醫(yī)保服務(wù)協(xié)議培訓(xùn)

1、政策依據(jù) 根據(jù)中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法、人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)（人社部發(fā)201598 號(hào)）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（人社廳發(fā)2016139 號(hào)）、綿陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（綿府發(fā)20183 號(hào)）、綿陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（綿府發(fā)201715 號(hào)）、綿陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法（綿人社發(fā)20165 號(hào)）第一章 總 則 第一條第一條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真貫徹國(guó)家、省關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和綿陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法、綿陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法以及綿陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)改

2、等相關(guān)規(guī)定，保證參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。 第二條第二條 乙方提供醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象包括：綿陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、異地就醫(yī)的參保人員以及其他保障人員。 第三條第三條乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的范圍包括：門（急）診、住院、門診特殊疾病等醫(yī)療服務(wù)。乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門許可的診療科目和執(zhí)業(yè)范圍。 第四條第四條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)依照國(guó)家、省及綿陽(yáng)市有關(guān)的政策法規(guī)，正確行使職權(quán)。雙方有權(quán)監(jiān)督對(duì)方執(zhí)行相關(guān)政策法規(guī)和履行職責(zé)的情況，舉報(bào)或投訴對(duì)方工作人員的違法違規(guī)行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)明確參保人員的投訴渠道并公布，對(duì)參保人員維護(hù)合法權(quán)益、醫(yī)療

3、服務(wù)質(zhì)量等方面的投訴應(yīng)當(dāng)及時(shí)核實(shí)情況予以處理。 第五條第五條甲方應(yīng)及時(shí)向乙方通報(bào)醫(yī)保法規(guī)政策和管理制度、操作流程的變化情況，組織乙方開展與醫(yī)保管理有關(guān)的培訓(xùn)，接受乙方咨詢，按協(xié)議約定向乙方撥付應(yīng)當(dāng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用。 第六條第六條 乙方應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保管理服務(wù)部門，明確院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作，配備專（兼）職管理人員，嚴(yán)格履職盡責(zé)，開展醫(yī)保政策、知識(shí)的宣傳與培訓(xùn)，做好醫(yī)保管理工作。 協(xié)議履行期間，乙方的名稱、執(zhí)業(yè)地址、所有制形式、法定代表人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、診療科目、床位數(shù)、主要醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、銀行結(jié)算賬戶、醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)部門負(fù)責(zé)人等發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)在變更后 20 個(gè)工作日內(nèi)向甲方提供相關(guān)材料申

4、請(qǐng)變更；所有權(quán)發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)重新申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議。 第七條第七條甲方應(yīng)當(dāng)采取多種方式開展醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳，乙方應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)的顯要位置懸掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，公布社?；鸨O(jiān)督舉報(bào)電話，并向參保人員宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策、就醫(yī)結(jié)算流程及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等。甲乙雙方應(yīng)當(dāng)為參保人員提供相關(guān)的咨詢服務(wù)。 第八條第八條 甲方建立醫(yī)保醫(yī)師制度并及時(shí)維護(hù)本統(tǒng)籌地區(qū)為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)保醫(yī)師信息庫(kù)，對(duì)納入醫(yī)保醫(yī)師庫(kù)的醫(yī)務(wù)人員所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，甲方予以支付。乙方應(yīng)按要求向甲方提供醫(yī)保醫(yī)師信息，配合甲方對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行管理。乙方負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)。 第九條第九條 甲方通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)信息監(jiān)控系統(tǒng)等

5、方式對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控，定期或不定期開展監(jiān)督檢查，并將監(jiān)控和監(jiān)督檢查情況及時(shí)反饋給乙方。 乙方應(yīng)當(dāng)對(duì)甲方在監(jiān)督檢查中查閱參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問(wèn)當(dāng)事人等予以配合。對(duì)乙方提供的資料，甲方應(yīng)當(dāng)予以保密。乙方應(yīng)確保向甲方提供的資料和傳輸?shù)尼t(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。因提供不實(shí)資料、傳輸虛假數(shù)據(jù)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任由乙方承擔(dān)。 第十條第十條甲方可基于監(jiān)督檢查結(jié)果，對(duì)乙方的違約行為進(jìn)行處理。根據(jù)乙方違約情節(jié)和性質(zhì)的輕重，依據(jù)有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費(fèi)用、收取違約金、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等相應(yīng)方式處理。同時(shí)，對(duì)已支付的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用予以追回。第二章第二

6、章 診療服務(wù)診療服務(wù) 第十一條第十一條 乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)保和衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的要求，為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務(wù)。參保人員因病住院，原則上有可查的門診就診或檢查記錄方能辦理入院。 第十二條第十二條 參保人員住院就醫(yī)時(shí),乙方應(yīng)當(dāng)對(duì)其身份與社會(huì)保障卡（醫(yī)?？ǎ┻M(jìn)行核驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)證件無(wú)效、人證不符的，不得進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算；有騙保嫌疑的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告甲方；參保人員入院后，由所在住院科室的相關(guān)責(zé)任醫(yī)護(hù)人員將經(jīng)簽字確認(rèn)后的有效身份證明（件）存檔于病歷中。第二章第二章 診療服務(wù)診療服務(wù) 參保人員入院 3 日內(nèi)應(yīng)該及時(shí)辦理醫(yī)保入院手續(xù)，乙方登陸確認(rèn)完成后應(yīng)

7、及時(shí)將社會(huì)保障卡退回參保病人。如非甲方授權(quán)， 乙方不得以任何理由收集、滯留參保人員社會(huì)保障卡。 乙方在收治轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)查驗(yàn)其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，手續(xù)不全的應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知參保病人或家屬，手續(xù)齊備方可按規(guī)定辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。第二章第二章 診療服務(wù)診療服務(wù) 第十三條第十三條 乙方收治意外傷害參保人員住院時(shí)，首診醫(yī)生應(yīng)如實(shí)書寫醫(yī)療文書，詳細(xì)記錄外傷時(shí)間、地點(diǎn)和受傷原因等，并要求參保人員及時(shí)填寫綿陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷入院登記表。對(duì)于不屬于醫(yī)保支付范圍的，乙方應(yīng)告知參保人員，停止醫(yī)保結(jié)算，按自費(fèi)病人處理。第二章第二章 診療服務(wù)診療服務(wù) 第十四條第十四條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉

8、和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療；不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收治入院；不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院；為符合出院條件的參保人員及時(shí)辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應(yīng)當(dāng)自通知其出院之日起，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。第二章第二章 診療服務(wù)診療服務(wù) 第十五條第十五條 乙方應(yīng)當(dāng)為參保人員就醫(yī)建立病歷，并妥善保存?zhèn)洳?。門診與住院病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰， 化驗(yàn)、檢查須有結(jié)果分析。 乙方應(yīng)當(dāng)做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費(fèi)用清單等相吻合。 第十六條第十六條 乙方建立并執(zhí)行自費(fèi)項(xiàng)目參保人員知情確認(rèn)制度 （無(wú)民事行為能力人、限

9、制民事行為能力人等患者應(yīng)當(dāng)由其監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)）；不得要求住院參保人員到門診繳費(fèi)或藥店購(gòu)藥（自費(fèi)項(xiàng)目及國(guó)家談判藥品除外）；對(duì)參保人員醫(yī)保待遇造成影響的， 由乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第二章第二章 診療服務(wù)診療服務(wù) 第十七條第十七條 乙方應(yīng)當(dāng)保證參保人員知情權(quán)，向參保人員提供費(fèi)用查詢服務(wù)及住院費(fèi)用明細(xì)和結(jié)算清單，并承擔(dān)解釋責(zé)任。 第十八條第十八條 乙方應(yīng)當(dāng)充分利用參保人員在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的輔助檢查結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查，增加參保人員負(fù)擔(dān)。 乙方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員要求到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，乙方不得拒絕。外配處方應(yīng)當(dāng)書寫規(guī)范、字跡工整。第二章第二章 診療服務(wù)診療服務(wù) 第十九條第十九條 乙

10、方應(yīng)當(dāng)建立健全雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科制度，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)。確因醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，參保人員需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，乙方應(yīng)按甲方相關(guān)規(guī)定辦理。參保人員在住院期間需院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療的，乙方不得中途辦理出院結(jié)算手續(xù)。乙方對(duì)參保人員醫(yī)保待遇造成影響的，由乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 第二十條第二十條 乙方應(yīng)當(dāng)按相關(guān)政策為異地就醫(yī)參保人員提供合理的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算。異地參保人員的出院小結(jié)應(yīng)當(dāng)注明乙方的聯(lián)系方式。 甲方將乙方為異地參保人員醫(yī)療服務(wù)情況納入監(jiān)管和考核范圍。甲乙雙方應(yīng)當(dāng)配合異地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用情況。第二章第二章 診療服務(wù)診療服務(wù) 第二十一條第二十一條 乙方承擔(dān)甲方門診特殊疾?。òㄩT診慢性

11、病和門診特殊重癥疾?。╄b定職責(zé)的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本統(tǒng)籌區(qū)的門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，不得出具虛假的門診特殊疾病鑒定證明。 乙方應(yīng)當(dāng)制定門診特殊重癥疾病（或治療）的治療方案，確定相應(yīng)的科室及醫(yī)生為參保人員提供門診特殊重癥疾?。ɑ蛑委煟┽t(yī)療服務(wù)。第三章第三章 藥品和診療項(xiàng)目藥品和診療項(xiàng)目 第二十二條第二十二條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄以及四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng) 目目錄、四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄以及綿陽(yáng)市的支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供合理、必要的基本醫(yī)療服務(wù)。超出目錄和標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用，甲方不予支付。 乙方應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保目錄外項(xiàng)目使用分析評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格控制

12、自費(fèi)項(xiàng)目的使用比例，切實(shí)減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。第三章第三章 藥品和診療項(xiàng)目藥品和診療項(xiàng)目 第二十三條第二十三條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照藥品監(jiān)督、衛(wèi)生計(jì)生行政部門的規(guī)定，購(gòu)進(jìn)、使用、管理藥品和醫(yī)用材料，及時(shí)調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)，確保醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。 乙方應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定配備和使用基本藥物。四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品配備率要達(dá)到（95）%以上。目錄內(nèi)藥品使用率要達(dá)到（95）%以上。住院費(fèi)用中藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例：三級(jí)綜合醫(yī)院小于 30%、二級(jí)甲等綜合醫(yī)院小于 45%、二級(jí)乙等綜合醫(yī)院小于 55%、一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院小于 65%。其中甲類藥品占藥品總費(fèi)

13、用比例三級(jí)綜合醫(yī)院不低于 15%；二級(jí)及以下醫(yī)院不低于 20%，自費(fèi)藥品占藥品總費(fèi)用比例 5%以下。第三章第三章 藥品和診療項(xiàng)目藥品和診療項(xiàng)目 第二十四條第二十四條 藥品及醫(yī)用材料應(yīng)當(dāng)保存真實(shí)完整的購(gòu)進(jìn)和使用記錄，并建立真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的購(gòu)銷存臺(tái)賬。藥品、醫(yī)用材料的購(gòu)進(jìn)記錄應(yīng)當(dāng)包含名稱、規(guī)格、劑型（型號(hào)）、產(chǎn)地、批準(zhǔn)文號(hào)、數(shù)量、價(jià)格等信息，確保其使用的可追溯性。乙方每年應(yīng)當(dāng)對(duì)藥品及醫(yī)用材料進(jìn)行盤存（每年不得低于兩次），完整準(zhǔn)確記錄盤存數(shù)量；賬目數(shù)量與實(shí)際存量相差百分之一以上的，應(yīng) 當(dāng)調(diào)查原因并詳細(xì)記錄。乙方應(yīng)分別于每年 1 月 15 日、7 月 15 日前將本院盤存情況（含財(cái)務(wù)、實(shí)物盤存資料）

14、報(bào)甲方備案；甲方應(yīng)當(dāng)對(duì)乙方盤存情況妥善保管，不得以任何形式泄露相關(guān)信息。第三章第三章 藥品和診療項(xiàng)目藥品和診療項(xiàng)目 第二十五條第二十五條 乙方對(duì)參保人員用藥應(yīng)當(dāng)遵循藥品說(shuō)明書，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)部分藥品的限定支付范圍并留存用藥依據(jù)便于甲方核查。超出藥品說(shuō)明書適應(yīng)癥或特殊限定范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)的費(fèi)用，甲方不予支付。 乙方工作人員開具西藥處方應(yīng)當(dāng)符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥、中藥飲片處方應(yīng)當(dāng)遵循中醫(yī)辨證施治原則和理法方藥。 乙方應(yīng)當(dāng)采取措施鼓勵(lì)醫(yī)師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；藥品目錄中每一最小分類下的同類藥品不疊加使用。 心腦血管病在急性期可根

15、據(jù)病情合理使用參麥、生脈、丹參、丹紅、血塞通等活血化瘀中成藥注射劑，病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后即可停藥，不能連續(xù)使用至出院。血栓通、血塞通等活血化瘀中成藥注射劑以及其他同類中成藥注射液，不能同時(shí)使用兩種或兩種以上。第三章第三章 藥品和診療項(xiàng)目藥品和診療項(xiàng)目 第二十六條第二十六條 乙方經(jīng)藥品主管部門批準(zhǔn)生產(chǎn)和使用的院內(nèi)制劑，價(jià)格主管部門核定價(jià)格的可按規(guī)定提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門批準(zhǔn)后方可納入醫(yī)保支付范圍，并限乙方內(nèi)部使用。 第二十七條第二十七條門診處方一般不得超過(guò) 7 日用量；急診處方一般不得超過(guò) 3 日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。行動(dòng)不便的不超過(guò)

16、2 周量的規(guī)定執(zhí)行?；几哐獕?、糖尿病等慢性疾病且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同一類藥物的，可放寬到一個(gè)月量。乙方應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方 3 次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出 警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù) 2 次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)，并向甲方備案。 第二十八條第二十八條參保人員出院帶藥急性病不得超過(guò)7 天量， 門診特殊疾病不超過(guò)一個(gè)月,所帶藥品應(yīng)與疾病治療有關(guān)（限口服藥和胰島素制劑），品種數(shù)不得超過(guò) 4 個(gè)。 不得帶檢查和治療項(xiàng)目出院。（手術(shù)患者術(shù)后換藥除外， 最長(zhǎng)不超過(guò) 10 天）。 第二十九條第二十九條乙方所使用的藥品、高值耗材原則上首選國(guó)產(chǎn)的、安全有效的。中醫(yī)、民族及物理

17、輔助治療類別每天共計(jì)不超過(guò) 4 種，每天每種不超過(guò) 1 次（同一項(xiàng)目不同部位按一次計(jì)算），超出上述標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用基金不予支付；治療部位和針刺的穴位都必須有相應(yīng)的醫(yī)囑和記錄。 第三十條第三十條 乙方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥占比、診療項(xiàng)目占比、衛(wèi)生材料占比等指標(biāo)管理，嚴(yán)格掌握各種藥品、檢查和治療項(xiàng)目使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。不得將特殊檢查項(xiàng)目（如 CT、MRI 等）等列為常規(guī)檢查，不得將臨床“套餐式”檢驗(yàn)作為常規(guī)檢查。應(yīng)建立特殊 檢查項(xiàng)目?jī)?nèi)部申請(qǐng)審核制度，有關(guān)資料存檔備查。特殊檢查項(xiàng)目 （、大型光機(jī)）主要診斷陽(yáng)性率檢查陽(yáng)性率三級(jí)醫(yī)院70，二級(jí)醫(yī)院50。住院檢查檢驗(yàn)費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)的比例不得超過(guò)公立醫(yī)院改革前的三年平均值。

18、轉(zhuǎn)檢不轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)檢不轉(zhuǎn)院 乙方因技術(shù)或設(shè)備原因不能夠開展的特殊檢查，可以實(shí)行“轉(zhuǎn)檢不轉(zhuǎn)院”，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，應(yīng)有轉(zhuǎn)檢醫(yī)囑及病程記錄和檢查結(jié)果，應(yīng)有科主任、醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)及患者本人或家屬的簽字，所涉及的費(fèi)用（執(zhí)行實(shí)施檢查醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)） 應(yīng)錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)作為當(dāng)次住院費(fèi)用按照政策規(guī)定結(jié)算。 第三十一條第三十一條 乙方應(yīng)建立特殊藥品、醫(yī)用材料（含植入類醫(yī)療器械）和診療項(xiàng)目?jī)?nèi)部審批制度，按國(guó)家、省、市醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握其適用范圍，并保存相關(guān)使用記錄。 第三十二條第三十二條 乙方經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生和價(jià)格主管部門批準(zhǔn)的新增收費(fèi)及調(diào)價(jià)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向甲方申請(qǐng)，并提交批準(zhǔn)文件和有關(guān)材料，甲方依據(jù)四川省基本醫(yī)療保

19、險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄審核并設(shè)置項(xiàng)目代碼，未經(jīng)同意的，其費(fèi)用甲方不予支付。 乙方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)的，應(yīng)執(zhí)行與公立醫(yī)院相同級(jí)別醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，甲方以不高于同級(jí)同類公立醫(yī)院醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與其結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。第四章第四章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算 第三十三條第三十三條 乙方應(yīng)當(dāng)按照省四川省和綿陽(yáng)市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)。未經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和價(jià)格主管部門批準(zhǔn)的項(xiàng)目不得收費(fèi)，不得套用、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。第四章第四章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算 第三十四條第三十四條 乙方應(yīng)按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定為參保人員即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在乙方就醫(yī)結(jié)算時(shí)，只需交納按規(guī)定應(yīng)

20、當(dāng)由參保人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，乙方應(yīng)當(dāng)開具專用票據(jù)。其余費(fèi)用由甲方按本協(xié)議向乙方支付。無(wú)特殊情況，乙方不得要求參保人員全額現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。乙方開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)的， 無(wú)正當(dāng)理由不得拒絕異地參保人員即時(shí)結(jié)算費(fèi)用。乙方因違反本協(xié)議相關(guān)規(guī)定，甲方按規(guī)定扣除的費(fèi)用應(yīng)由乙方承擔(dān)，不得轉(zhuǎn)嫁至參保人員負(fù)擔(dān)。第四章第四章 醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用的的結(jié)算結(jié)算 第三十五條第三十五條 乙方應(yīng)當(dāng)在每月 10 日之前將上月參保人員的結(jié)算信息和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)匯總表等資料報(bào)甲方，并按醫(yī)保規(guī)定留存相關(guān)資料備查。 第三十六條第三十六條 甲方可通過(guò)智能審核、人工抽審或組織第三方專家評(píng)審等方式對(duì)乙方申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，甲方發(fā)

21、現(xiàn)乙方申報(bào)費(fèi)用有不符合醫(yī)保支付規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知乙方并說(shuō)明理由。乙方可在 5 個(gè)工作日之內(nèi)向甲方申訴，逾期未申訴或申訴理由不充分的，甲方按本協(xié)議相關(guān)條款處理。 甲方可采取隨機(jī)抽查的方式對(duì)乙方申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，對(duì)抽審中查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用，甲方可按抽審比例放大后予以拒付。第四章第四章 醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用的的結(jié)算結(jié)算 第三十七條第三十七條甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定，甲方可實(shí)施總額預(yù)算付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）、按人頭付費(fèi)、按定額付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等付費(fèi)方式向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用。 甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)綿陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算情況，按照綿陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控

22、制實(shí)施辦法對(duì)乙方本年度醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)實(shí)行總額控制。 第三十八條第三十八條參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告甲方。在醫(yī)療糾紛處理未完結(jié)之前， 相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用甲方暫不予支付。經(jīng)鑒定確認(rèn)乙方有責(zé)任的，乙方責(zé)任范圍內(nèi)及后續(xù)治療醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。第五章第五章 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管 第三十九條第三十九條雙方應(yīng)當(dāng)充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱“監(jiān)控系統(tǒng)”）監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)。監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)乙方涉嫌違規(guī)、違約行為的，經(jīng)過(guò)甲方人工復(fù)審后,應(yīng)及時(shí)反饋乙方，乙方可在 5 個(gè)工作日內(nèi)提出申訴，逾期未申訴或申訴理由不充分的， 甲方按本協(xié)議相關(guān)條款處理。 第四十條第四十條 甲乙雙方按照國(guó)

23、家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的相關(guān)規(guī)定，共同管控醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及醫(yī)?；鸢踩鄥f(xié)調(diào)。第五章第五章 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管 第四十一條第四十一條甲方或受甲方委托的具備資質(zhì)的機(jī)構(gòu)可定期、不定期對(duì)乙方執(zhí)行醫(yī)保政策和履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，乙方應(yīng)當(dāng)予以配合，并準(zhǔn)確完整提供醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)。乙方為異地參保人員提供聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療服務(wù)的，甲方應(yīng)實(shí)施監(jiān)督檢查，乙方的違約行為按本協(xié)議相關(guān)條款處理。 第四十二條第四十二條按照省醫(yī)保聯(lián)動(dòng)監(jiān)管工作要求，其他統(tǒng)籌地區(qū)委托甲方對(duì)乙方實(shí)行監(jiān)督檢查或稽核調(diào)查的，乙方應(yīng)予以配合。 第四十三條第四十三條 乙方應(yīng)建立院內(nèi)醫(yī)療費(fèi)

24、用分析制度，合理科學(xué)分解各項(xiàng)指標(biāo)，每季度第一個(gè)月向甲方說(shuō)明上季度醫(yī)療費(fèi)用的管控情況。第五章第五章 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管 第四十四條第四十四條 按照四川省醫(yī)保聯(lián)動(dòng)監(jiān)管要求，其他統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)乙方（含科室、醫(yī)務(wù)人員）作出暫停結(jié)算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議、不購(gòu)買乙方科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)的處理時(shí)，甲方可同步執(zhí)行。 第四十五條第四十五條 乙方應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部科室和醫(yī)務(wù)人員的管理，制定費(fèi)用管控具體措施，探索建立醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)管理辦法，促使其提供合理診療服務(wù)，不得采用“開單費(fèi)”等不當(dāng)激勵(lì)方式，嚴(yán)防過(guò)度醫(yī)療。第五章第五章 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管 第四十六條第四十六條 乙方為異地參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用相關(guān)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)與

25、本地保持基本一致，通過(guò)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地次均住院費(fèi)用不得超過(guò)本地就醫(yī)參保人員的 15%。 第四十七條第四十七條乙方應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行嚴(yán)格管理，嚴(yán)控服 務(wù)不足，保證服務(wù)質(zhì)量和參保人利益，不得因指標(biāo)管控推諉拒收病人；不得將超過(guò)指標(biāo)控制的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員自費(fèi)。 第四十八條第四十八條乙方的參保人員住院率、門診住院比、結(jié)算人次、次均住院費(fèi)用、日均住院費(fèi)用、藥品檢查等占總費(fèi)用比例、參保人員個(gè)人自費(fèi)自負(fù)率等指標(biāo)應(yīng)當(dāng)符合考核標(biāo)準(zhǔn)（考核標(biāo)準(zhǔn)另發(fā)）。第五章第五章 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管 第四十九條第四十九條 甲方建立參保人員滿意度評(píng)價(jià)制度，對(duì)乙方提供醫(yī)保服務(wù)的態(tài)度、技術(shù)水平和醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。參保人員

26、滿意度可由甲方委托第三方進(jìn)行。 第五十條第五十條 甲方根據(jù)醫(yī)保政策和本協(xié)議的約定對(duì)乙方進(jìn)行定期或不定期考核，考核結(jié)果與年終清算、次年總額分配、分級(jí)管理和協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。甲方對(duì)乙方提供的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)與本地就醫(yī)服務(wù)一并進(jìn)行年度考核。第五章第五章 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管第五十一條第五十一條 甲方可按照考核辦法對(duì)乙方進(jìn)行年度考核排名，乙方排名居后的，甲方結(jié)合實(shí)際情況，確定次年是否與乙方續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。第五十二條第五十二條 甲方可對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)違約行為、醫(yī)療費(fèi)用的對(duì)比分析情況、醫(yī)?？己私Y(jié)果等向相關(guān)部門、參保單位、參保人員和公眾媒體等進(jìn)行通報(bào)。第六章第六章 信息系統(tǒng)信息系統(tǒng) 第五十三條第五十三條

27、乙方應(yīng)當(dāng)指定部門及專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息管理，明確工作職責(zé)，合理設(shè)置管理權(quán)限，并將專職管理人員名單報(bào)甲方備案。甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。 第五十四條第五十四條 乙方應(yīng)當(dāng)按本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，配備醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)相關(guān)的設(shè)施設(shè)備，經(jīng)甲方驗(yàn)收系統(tǒng)合格后實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接；乙方與甲方連接的信息系統(tǒng)在與其他外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)時(shí)要采用有效的安全隔離措施，保證乙方的網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離。乙方需要因升級(jí)、硬件損壞等原因重新安裝本地系統(tǒng)時(shí)，須到甲方備案，并經(jīng)甲方重新驗(yàn)收后方可與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接。 未經(jīng)甲方批準(zhǔn)，乙方不得擅自將不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用納入申報(bào)

28、結(jié)算范圍。第六章第六章 信息系統(tǒng)信息系統(tǒng) 第五十五條第五十五條乙方應(yīng)妥善保管好 PSAM 卡密鑰，嚴(yán)格按照 PSAM 卡密鑰申領(lǐng)單填寫使用人、使用地、使用設(shè)備進(jìn)行使用， 不得轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人，不得改變使用場(chǎng)地和設(shè)備；解除或終止協(xié)議時(shí)，應(yīng)及時(shí)將 PSAM 卡交回甲方。因 PSAM 卡管理使用不當(dāng)造成的損失由乙方自行承擔(dān)。 第五十六條第五十六條 甲方按照國(guó)家和四川省要求建立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料，以及疾病病種、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)療設(shè)備等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容涉及乙方的，乙方應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確真實(shí)提供。第六章第六章 信息系統(tǒng)信息系統(tǒng) 第五十七條第五十七條甲方依據(jù)相關(guān)文件精神要

29、求更新的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)及時(shí)通知乙方，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)更新維護(hù)本地系統(tǒng)。乙方的基本情況、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、藥品和醫(yī)用材料等新增、變更信息應(yīng)及時(shí)維護(hù)至甲方信息系統(tǒng)。 第五十八條第五十八條 甲方建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，乙方信息系統(tǒng)應(yīng)有效與之對(duì)接，配合甲方將醫(yī)保智能監(jiān)控（或?qū)徍耍┮?guī)則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)。設(shè)定智能監(jiān)控（或?qū)徍耍┮?guī)則時(shí)，甲方應(yīng)征求乙方的意見(jiàn)，規(guī)則確定后要告知乙方。第六章第六章 信息系統(tǒng)信息系統(tǒng) 第五十九條第五十九條乙方應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)生（護(hù)理）工作站，保證醫(yī)囑 （護(hù)理）記錄的可追溯性。甲方的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可延伸到乙方的醫(yī)生工作（護(hù)理）站和藥品、醫(yī)用材料、試劑等購(gòu)銷存管理系統(tǒng)時(shí)，乙方應(yīng)

30、當(dāng)予以配合，不得拒絕。 第六十條第六十條 乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，不得人為篡改作假。參保人員發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)傳輸至甲方信息系統(tǒng)。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)與政策不一致，乙方應(yīng)立即暫停結(jié)算并將相關(guān)情況告知甲方。第六章第六章 信息系統(tǒng)信息系統(tǒng) 第六十一條第六十一條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守綿陽(yáng)市信息系統(tǒng)安全管理的相關(guān)規(guī)定，制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行。雙方應(yīng)協(xié)調(diào)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全工作，保障網(wǎng)絡(luò)暢通、系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行， 確保數(shù)據(jù)傳輸高效、參保人員結(jié)算方便快捷，保證參保人員基本信息和結(jié)算信息的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和安全性。雙方不得隨意泄露參保人員參保就醫(yī)

31、信息。 第六十二條第六十二條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保人員就醫(yī)的，須及時(shí)通知對(duì)方且啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。因信息系統(tǒng)故障暫時(shí)不能結(jié)算的，乙方應(yīng)做好解釋工作，待故障排除后再行結(jié)算。如故障導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法結(jié)算的，乙方可實(shí)行手工結(jié)算，甲方應(yīng)當(dāng)予以支持。第七章第七章 違約責(zé)任違約責(zé)任 第六十三條第六十三條 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門督促甲方整改： 1.未及時(shí)告知乙方醫(yī)保政策和管理制度、操作流程變化情況的； 2.未按本協(xié)議規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的； 3.工作人員違反社會(huì)保險(xiǎn)工作人員紀(jì)律規(guī)定的； 4.未對(duì)乙方盤存情況妥善保管，導(dǎo)致相關(guān)信息泄露的；

32、 5.其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為。第七章第七章 違約責(zé)任違約責(zé)任 第六十四條第六十四條 乙方有下列違約情形但未造成醫(yī)?；饟p失的，甲方提出警告，并限期整改；經(jīng)警告、限期整改后仍不改正的，甲方視情節(jié)嚴(yán)重給予約談主要負(fù)責(zé)人、通報(bào)批評(píng)、暫停撥付、停機(jī)整改處理。 1.未按本協(xié)議要求落實(shí)管理措施的； 2.醫(yī)療費(fèi)用異常增長(zhǎng)過(guò)快的； 3.未按要求辦理費(fèi)用結(jié)算的； 4.考核指標(biāo)超標(biāo)準(zhǔn)的； 5.未按要求及時(shí)錄入當(dāng)日費(fèi)用的； 6.符合刷卡條件而不允許參保人員使用醫(yī)?？ň歪t(yī)的； 7.乙方?jīng)]有定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和考核的； 8.未及時(shí)處理參保人員投訴和社會(huì)監(jiān)督反映問(wèn)題的；第七章第七章 違約責(zé)任違約

33、責(zé)任 9.參保人員因病住院，無(wú)門診就診或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院記錄的； 10.推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療的； 11.要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院的； 12.未保障參保人員知情同意權(quán)，不向其提供費(fèi)用明細(xì)清單（紙質(zhì)或電子）、出院病情證明等資料或不履行知情同意手續(xù)的； 13.未按規(guī)定建立藥品、醫(yī)用材料進(jìn)銷存臺(tái)賬；不能提供藥品、材料、設(shè)備等進(jìn)、銷、存資料的；醫(yī)保藥品庫(kù)、診療目錄庫(kù)等管理不規(guī)范的；未按要求備案藥品及醫(yī)用材料盤存情況的； 14.計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)未達(dá)到甲方管理規(guī)范要求的，或未按甲方提供的接口規(guī)范進(jìn)行程序開放和改造的，或未及時(shí)、準(zhǔn)確、完整錄入并上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)的；第七章第七章 違約

34、責(zé)任違約責(zé)任 15.未經(jīng)甲方允許，修改服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)配置、HIS 收費(fèi)系統(tǒng)中關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)的； 16.未按照醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄等管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行對(duì)碼及維護(hù)的； 17.參保人員住院就醫(yī)時(shí)，未對(duì)其身份與醫(yī)保憑證（包括但不限于社會(huì)保障卡、醫(yī)?？ǖ龋┻M(jìn)行核驗(yàn)的； 18.未按病歷書寫基本規(guī)范、處方管理辦法等規(guī)定書寫醫(yī)療文書的； 19.其它違反社會(huì)保障、衛(wèi)計(jì)、藥監(jiān)、物價(jià)等管理規(guī)定，未造成基金損失的；第七章第七章 違約責(zé)任違約責(zé)任 第六十五條第六十五條 乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中有下列情形之一的，甲方對(duì)乙方提出警告，并限期整改；甲方拒付違規(guī)費(fèi)用，已經(jīng)支付的予以追回（違規(guī)費(fèi)用指乙方違反相

35、關(guān)政策或本協(xié)議規(guī)定行為產(chǎn)生的費(fèi)用總額，以下簡(jiǎn)稱違規(guī)費(fèi)用） 1.因乙方原因造成參保人員個(gè)人賬戶資金損失的； 2.違反處方管理辦法的規(guī)定開具處方，造成基金損失的； 3.因違反醫(yī)保信息系統(tǒng)管理的有關(guān)規(guī)定，造成損失的； 4.將基本醫(yī)療保險(xiǎn)等基金應(yīng)當(dāng)支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員個(gè)人自費(fèi)的； 5.乙方的名稱、醫(yī)療服務(wù)范圍等發(fā)生變更，或者因亡故、退休、正常調(diào)動(dòng)等原因變更法定代表人，未在變更后20個(gè)工作日內(nèi)向甲方履行變更備案手續(xù)的；第七章第七章 違約責(zé)任違約責(zé)任 第六十六條第六十六條 乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中有下列情形之一的，甲方將對(duì)乙方提出警告，并限期整改；甲方拒付違規(guī)費(fèi)用，已經(jīng)支付的予以追回，并視情節(jié)輕重要求

36、乙方按違規(guī)費(fèi)用 1-2 倍的金額承擔(dān)違約金。 1.參保人員出院帶藥超量，帶檢查或治療項(xiàng)目出院的（手術(shù)患者術(shù)后換藥除外，最長(zhǎng)不超過(guò)10天）； 2.未經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門批準(zhǔn)將院內(nèi)制劑納入醫(yī)保支付范圍的； 3.違反用藥管理規(guī)定，超適應(yīng)癥、無(wú)指征、超療程或超劑量用藥等，造成基金損失的；第七章第七章 違約責(zé)任違約責(zé)任 4.發(fā)生重復(fù)、分解、過(guò)度、超限制范圍等違規(guī)診療行為的； 5、使用物理、中醫(yī)及民族輔助治療違反本協(xié)議規(guī)定的； 6.無(wú)指征或重復(fù)檢查，造成基金損失的； 7.發(fā)生重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取、自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用或超前記費(fèi)行為的； 8.乙方提供的票據(jù)、費(fèi)用清單、處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果及病程記錄等不

37、吻合的； 9.未經(jīng)甲方同意將新增收費(fèi)及調(diào)價(jià)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍的； 10.未按照醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄等管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行對(duì)碼及維護(hù)，造成基金損失的； 11.其它違反社會(huì)保障、衛(wèi)計(jì)、藥監(jiān)、物價(jià)等管理規(guī)定， 違規(guī)費(fèi)用占乙方上月基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總額比例低于0.1%（含）的。第七章第七章 違約責(zé)任違約責(zé)任 第六十七條第六十七條乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中有下列情形之一的，甲方將對(duì)乙方提出警告，并限期整改；甲方拒付違規(guī)費(fèi) 用，已經(jīng)支付的予以追回，并視情節(jié)輕重要求乙方按違規(guī)費(fèi)用 3-4 倍的金額承擔(dān)違約金。 1.不配合甲方監(jiān)督、管理，不及時(shí)按甲方要求提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資料的； 2.藥品、醫(yī)用材料進(jìn)銷存臺(tái)帳

38、不能做到賬賬相符、賬實(shí)相符的； 3.未有效核驗(yàn)參保人員醫(yī)保就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的；第七章第七章 違約責(zé)任違約責(zé)任 4.掛床住院、分解住院、將不符合入院指針的參保人員收治入院的； 5.未按照病種結(jié)算適用范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行上報(bào)、結(jié)算編碼，造成結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)偏高的情況； 6.將打架斗毆、醫(yī)療事故等醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用（含后續(xù)治療費(fèi)用）記入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的； 7.滯留符合出院條件的參保人員繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的； 8.搭車開藥或檢查的； 9.違反醫(yī)保目錄管理規(guī)定，超限定范圍支付的； 10.其它違反社會(huì)保障、衛(wèi)計(jì)、藥監(jiān)、物價(jià)等管理規(guī)定， 違規(guī)費(fèi)用占乙方上月基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總額比例為0.1%

39、-0.3%（含）的。第七章第七章 違約責(zé)任違約責(zé)任 第六十八條第六十八條乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中有下列情形之一的，甲方將對(duì)乙方提出警告，并限期整改；甲方拒付違規(guī)費(fèi) 用，已經(jīng)支付的予以追回，并要求乙方按違規(guī)費(fèi)用 5 倍的金額承擔(dān)違約金。 1.超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)；將科室或房屋承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)， 并以乙方名義開展醫(yī)療服務(wù)；為無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供結(jié)算的； 2.以醫(yī)保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告和促銷活動(dòng)，誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)的； 3.出具虛假證明材料，造成基金損失的；第七章第七章 違約責(zé)任違約責(zé)任 4.將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的費(fèi)用（包括但不限于藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用

40、材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品等）串換為醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用，套取基金支付的； 5.乙方提供的票據(jù)、費(fèi)用清單、處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果及病程記錄等與實(shí)際使用情況不一致的； 6.虛記醫(yī)療費(fèi)用的；第七章第七章 違約責(zé)任違約責(zé)任 7.乙方將甲方按規(guī)定扣除的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁至參保人員負(fù)擔(dān)的； 8.其它違反社會(huì)保障、衛(wèi)計(jì)、藥監(jiān)、物價(jià)等管理規(guī)定， 違規(guī)費(fèi)用占乙方上月基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總額比例大于0.3%（不含）的或造成嚴(yán)重社會(huì)影響的。第七章第七章 違約責(zé)任違約責(zé)任 第六十九條第六十九條乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中有下列情形之一的，甲方按本協(xié)議第六十七條、第六十八條處理后，并視情節(jié)輕重進(jìn)行暫停部分或全部醫(yī)保服務(wù)資

41、格 1-6 個(gè)月。 1.不配合甲方監(jiān)督、管理，不及時(shí)按甲方要求提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資料； 2.協(xié)助他人冒名頂替就醫(yī)的； 3.將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的費(fèi)用（包括但不限于藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品）串換為醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用，套取基金支付的；第七章第七章 違約責(zé)任違約責(zé)任 4.乙方提供的票據(jù)、費(fèi)用清單、處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果及病程記錄等與實(shí)際使用情況不一致的； 5.掛床住院、分解住院、將不符合入院指針的參保人員收治入院的； 6.串通參保人員隱瞞真實(shí)病情(包括但不限于外傷受傷經(jīng)過(guò)等）的； 7.虛記醫(yī)療費(fèi)用的； 8滯留符合出院條件的參保人員繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的；第七章第七

42、章 違約責(zé)任違約責(zé)任 9.超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)；將科室或房屋承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)， 并以乙方名義開展醫(yī)療服務(wù)；為無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供結(jié)算的； 10.以醫(yī)保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告和促銷活動(dòng)，誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)的； 11.出具虛假證明材料，造成基金損失的； 12.乙方將甲方按規(guī)定扣除的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁至參保人員負(fù)擔(dān)的； 13.其他造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)重?fù)p失或造成嚴(yán)重社會(huì)影響的；第七章第七章 違約責(zé)任違約責(zé)任 第七十條第七十條 乙方有下列違約情形之一的，甲方可對(duì)乙方作出解除協(xié)議處理，對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回。 1.暫停醫(yī)療服務(wù)期間未及時(shí)、有效進(jìn)行整改的； 2.以偽造

43、或篡改處方、醫(yī)療文書、票據(jù)或憑證、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或其他方式，騙取套取醫(yī)?；鸬模?3.協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì) 3 次被暫停協(xié)議的； 4.協(xié)議期內(nèi)為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；第七章第七章 違約責(zé)任違約責(zé)任 5.違反社會(huì)保障、衛(wèi)計(jì)、藥監(jiān)、物價(jià)等管理規(guī)定造成惡劣影響的； 6.違反本協(xié)議其他條款約定造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)重?fù)p失或惡劣社會(huì)影響的； 7.被吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照等； 8.其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)行為。第七章第七章 違約責(zé)任違約責(zé)任第八章第八章 附附 則則 第七十二條第七十二條 協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)和政策有調(diào)整的，應(yīng)按新的規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)雙方協(xié)商，可對(duì)本協(xié)議進(jìn)行修改和補(bǔ)充，其效力與本協(xié)議同等。 第七十三條第七十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)