骨科常見風(fēng)險處理

1、骨科常見風(fēng)險處理（一）姓名：歐陽麗君點擊此處添加標(biāo)題脂肪栓塞下肢深靜脈血栓脂肪栓塞 脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrom， FES)是指嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是長骨骨折后24-48h出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙和瘀點，進(jìn)行性低氧血癥為特征的綜合征。與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及長骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨折病人及兒童。隨著骨折積極的開放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床表現(xiàn) 一)肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有征，伴有PaO2和和PCO2；胸部X線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為“

2、暴風(fēng)雪樣暴風(fēng)雪樣”改變改變，尤其在肺的上中部多見。 二)無頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識模糊、嗜睡、抽搐意識模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；、昏迷；三)皮膚粘膜出血點皮膚粘膜出血點。 其它癥狀： 1)心率120次min； 2)體溫39； 3)血小板計數(shù)150109L； 4)尿或痰中找到脂肪滴；5)視網(wǎng)膜栓塞； 6)難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。預(yù)防措施 1）在病人搶救中骨折需十分小心，正確處理骨折，在長骨骨折患者搬運和復(fù)位過程中強調(diào)有效的制動和輕柔的操有效的制動和輕柔的操作作。 2）早期制動早期制動能減少骨折端活動及組織再損傷，可降低FES發(fā)生率。 3）血容量被認(rèn)為是FES發(fā)生的基礎(chǔ)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時補充及時補充

3、血容量血容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。 4）骨折腫脹期應(yīng)有效抬高患肢抬高患肢，持續(xù)牽引。 5）藥物應(yīng)用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等治療 一、糾正休克：糾正休克：糾正低氧血癥休克狀態(tài)，補充有效血容量。 二、呼吸支持：呼吸支持：輕者可自愈，適當(dāng)呼吸支持。 1、對亞臨床脂栓，鼻管或面罩給氧，PaO2維持在70-80mmHg 2、重癥臨床脂栓 迅速建立通暢氣道，呼吸機治療。 三、三、減輕腦損傷：減輕腦損傷：頭部降溫；脫水療法；有條件可用高壓氧治療。 四、四、抗脂栓的藥物治療：抗脂栓的藥物治療：低分子右旋糖酐；腎上腺腺皮質(zhì)激素；抑肽酶；肝素；利尿劑；高滲葡萄糖液等等。

4、護(hù)理 (1)重視呼吸功能支持，保持呼吸道通暢：重視呼吸功能支持，保持呼吸道通暢：呼吸監(jiān)護(hù)有關(guān)全局，十分重要。保持呼吸道通暢。按病情需要予吸痰、給氧、高壓氧療、氣管插管、氣管切開、使用人工呼吸機等, 并做好相應(yīng)的護(hù)理。注意呼吸頻率、吸氧濃度、用持續(xù)高流量面罩吸氧，血氧飽和度維持在95%以上，面罩放置不宜全封閉，要留下透氣間隙，否則患者有胸悶加重的感覺。 (2)控制肺部感染控制肺部感染，及時吸痰，防止呼 吸道交叉感染和肺不張。 (3)減少脂肪進(jìn)入血流的機會：減少脂肪進(jìn)入血流的機會：肢體 固定要確切，盡量少搬動患者，進(jìn)行 各項操作時要輕柔。 (4)控制輸液速度：控制輸液速度：重癥脂肪栓塞綜合征患者由

5、于缺氧時間較長，腦、肺有不同程度的缺氧水腫表現(xiàn)，在維持足夠血容量糾正貧血的同時，要嚴(yán)格控制輸液速度，4060滴/分，以免加重病情。 （5）注意水及電解質(zhì)出入量平衡注意水及電解質(zhì)出入量平衡。嚴(yán)格24 h 液體出入量統(tǒng)計 （6）加強營養(yǎng)：加強營養(yǎng)：給予低脂肪、高蛋白、高糖、高維生素飲食，提高機體免疫力。 （7）心理護(hù)理：心理護(hù)理： 對清醒患者要做好解釋工作, 緩解緊張情緒,減輕心理壓力，使其積極配合治療 搶救時護(hù)士應(yīng)集中精力,鎮(zhèn)定自若,以有序、沉著自信的工作行為影響患者的情緒 （8）觀察用藥反應(yīng)：觀察用藥反應(yīng)：脂肪栓塞綜合征患者均需要應(yīng)用大劑量激素、廣譜抗菌素及能量蛋白等支持療法，護(hù)士要熟悉各種藥

6、物作用的不良反應(yīng)和配伍禁忌，注意觀察是否有應(yīng)激性潰瘍出血、肝腎功能損害和皮疹等。 （9）預(yù)防褥瘡：預(yù)防褥瘡：病情嚴(yán)重時，患者大小便失禁，應(yīng)及時給予更換被單、衣褲、擦澡，保持床單位清 潔干燥，使用氣墊床，受壓處皮膚定時給予按摩。 （10）高熱患者高熱患者給予冰枕、冰帽或冬眠療法以降 低腦細(xì)胞耗氧, 保持室內(nèi)清潔、安靜及合適的溫 度和濕度, 及時更換被汗?jié)竦囊路捅蝗臁?（11）患者病情允許的情況下 及時指導(dǎo)并鼓勵功能鍛煉。下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓 下肢深靜脈血栓（下肢深靜脈血栓（DVT）是臨床上常見的周）是臨床上常見的周圍血管疾病。圍血管疾病。 下肢深靜脈血栓是指血液在下肢深靜脈系下肢深靜脈

7、血栓是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。流障礙的一種疾病。DVT分型和臨床表現(xiàn) 周圍型：小腿周圍型：小腿 中央型：髂骨中央型：髂骨 混合型：周圍型向近心側(cè)發(fā)展、中央型向混合型：周圍型向近心側(cè)發(fā)展、中央型向遠(yuǎn)心側(cè)發(fā)展遠(yuǎn)心側(cè)發(fā)展DVT的分型和臨床表現(xiàn)中央型中央型混合型混合型周圍型周圍型血栓局限于小腿深靜血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，脹疼痛和壓痛，Homans征（征（+），即），即將足背屈使腓腸肌緊將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。張時，可激發(fā)疼痛。血栓局限于髂股靜脈血栓局限于髂股靜脈

8、，表現(xiàn)為患肢腫脹、，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈程的壓痛，可有靜脈曲張。曲張。血栓彌漫于整條患肢血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。，病人行走較困難?？鼓委熆鼓委熃槿敕派渲委熃槿敕派渲委熑芩ㄖ委熑芩ㄖ委熓中g(shù)治療手術(shù)治療普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素華法林華法林通過激活纖溶酶原達(dá)通過激活纖溶酶原達(dá)到溶栓的目的。臨床到溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。尿鏈激酶和尿激酶。尿

9、激酶應(yīng)用較廣泛。激酶應(yīng)用較廣泛。取栓術(shù)只適用于發(fā)病7天以內(nèi)。通過介入放射手通過介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療內(nèi)溶栓治療適應(yīng)癥：中央型適應(yīng)癥：中央型或混合型患者或混合型患者患肢護(hù)理患肢護(hù)理一般護(hù)理一般護(hù)理溶栓的護(hù)理溶栓的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理預(yù)防預(yù)防護(hù)理護(hù)理一般護(hù)理一般護(hù)理飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)絕對臥床絕對臥床患肢抬高患肢抬高嚴(yán)禁按摩嚴(yán)禁按摩環(huán)境舒適環(huán)境舒適注意保暖注意保暖避免患肢穿刺避免患肢穿刺 患肢護(hù)理患肢護(hù)理室溫保持在25左右注意患肢保暖 ?；贾苿?不得按摩或做劇烈運動 。正確使用彈力繃帶。每日定時對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程

10、度及感覺、足動脈搏動情況。測量雙下肢同一平面的周長并記錄。靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對象，并不宜點滴大量高滲糖，少用造影劑 。抬高患肢：急性期囑患者臥床休息并抬高患肢2030，以利靜脈回流，減輕水腫。溶栓的護(hù)理 配合醫(yī)生定期血常規(guī)和血凝四項的檢查。 應(yīng)用靜脈留置針可減輕反復(fù)穿刺。 觀察口腔、鼻腔、消化道、陰道有無出血。 觀察切口有無滲血，引流液量、顏色和性質(zhì)。 觀察患者的意識、瞳孔反應(yīng)、有無嘔吐，防止顱內(nèi)出血。并發(fā)癥的護(hù)理 肺栓塞是下肢靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼感等癥狀時，需警惕肺栓塞的可能，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并予支持性護(hù)理，如生命體征監(jiān)護(hù)、高流量氧氣吸入（5

11、L/min）、建立靜脈通路等，同時安慰患者，讓患者絕對臥床休息，減少搬動和翻身，避免劇烈咳嗽 。預(yù)防 戒煙戒煙,控制原發(fā)疾病控制原發(fā)疾病 。 偏癱患者避免患側(cè)輸液。偏癱患者避免患側(cè)輸液。 盡量避免下肢輸液。盡量避免下肢輸液。 盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物。盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物。 避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺 。 穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道。穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道。 盡量減少扎止血帶的時間。盡量減少扎止血帶的時間。 推廣普及留置套管針。推廣普及留置套管針。 高危人群術(shù)后常規(guī)抗凝治療。高危人群術(shù)后常規(guī)抗凝治療。 盡

12、量避免術(shù)后無指征應(yīng)用止血藥。盡量避免術(shù)后無指征應(yīng)用止血藥。 加強評估，做好高危人群宣教加強評估，做好高危人群宣教 。 抬高下肢，早期活動，促進(jìn)靜脈血液回流抬高下肢，早期活動，促進(jìn)靜脈血液回流 對大手對大手術(shù)后的病人，應(yīng)抬高下肢術(shù)后的病人，應(yīng)抬高下肢2030，下肢遠(yuǎn)端，下肢遠(yuǎn)端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過度屈曲，影響高于近端，盡量避免膝下墊枕，過度屈曲，影響靜脈回流。鼓勵病人深呼吸及咳嗽。對高危因素靜脈回流。鼓勵病人深呼吸及咳嗽。對高危因素或高凝狀態(tài)的病人，最有效的預(yù)防方法是增加活或高凝狀態(tài)的病人，最有效的預(yù)防方法是增加活動量。鼓勵病人早期下床活動，術(shù)后動量。鼓勵病人早期下床活動，術(shù)后24h就應(yīng)開始就應(yīng)開始做下肢抬高訓(xùn)練。不能下床者，應(yīng)鼓勵并督促病做下肢抬高訓(xùn)練。不能下床者，應(yīng)鼓