醫(yī)院感染管理標準操作規(guī)程SOP

1、醫(yī)院感染管理標準操作規(guī)程（SOP）消毒供應(yīng)中心（室）感染管理SOP工作質(zhì)量管理一、物品回收、分類1 .工作人員回收可重復(fù)使用后的醫(yī)療器械時，應(yīng)做好個人防護，戴口罩、帽子、手套。供應(yīng)室物品交換清單，記錄回收日期、科室、物品名稱等；2 .按照規(guī)定的路線由專人，用污物回收車或密閉容器等進行回收，用具每日清潔、消毒后備用；3 .分類應(yīng)在去污區(qū)的分類臺上進行，不得出現(xiàn)潔污交叉或物品逆流。二、物品清洗1 .手工清洗做好個人防護，戴防護手套、眼罩或面罩、穿防水衣或圍裙及戴袖套，戴帽子及穿防護鞋：在去污區(qū)專用的清洗池清洗，對于可拆卸的器械盡量拆開再沖洗；污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡2min以上后刷洗

2、，仔細刷洗螺紋、縫隙等處。刷子須在水面下操作，以免水滴飛濺形成氣溶膠污染環(huán)境；刷子的大小必須符合清洗器械的通道、零件、軸節(jié)和齒槽的尺寸，刷子太小，刷毛不能完全接觸管壁，刷洗不徹底；刷子太大，刷毛倒伏，降低清洗效果；清洗劑應(yīng)選用無泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗時操作人員的視線被擋?。皇止で逑春笥米詠硭?，接著用軟水漂洗。干燥后通過傳遞窗進入清潔包裝區(qū).2 .清洗機清洗分類后的物品應(yīng)放在清洗架上或籃筐內(nèi)清洗，不得摞放，器械軸節(jié)必須充分打開，容器類物品放在專用沖洗架上清洗，器械表面和容器內(nèi)面必須充分接觸水流；基本清洗過程為：沖洗-清洗劑清洗-漂洗-93c熱水消毒-（潤滑一干燥）。3 .超聲波清洗：

3、主要清洗細小管腔、針頭和較深溝槽的器械，清洗前用沖洗或擦拭的方法盡可能地將器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆蓋器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通過傳遞窗進入清潔包裝區(qū)。三、器械質(zhì)量檢查1 .目測：清洗質(zhì)量檢查：用肉眼觀察清洗后器械必須光潔如新，無殘留物質(zhì)，無血漬、銹漬、污漬、腐t斑點和水垢，不合格器械通過傳遞窗到去污區(qū)重新處理；器械功能檢查：檢查器械功能的完好性，靈活性、咬合性等，刀刃器械、穿刺針的鋒利度及器械是否干燥等；器械功能損毀或銹蝕嚴重，應(yīng)及時維修或報廢.2 .每月至少隨機抽查3-5個待滅菌包內(nèi)清洗物品的質(zhì)量，并記錄，不合格器械重新清洗;3 .各類器械清洗后，禁止采用放置在空氣

4、中自然干燥的方法。四、器械的包裝1 .包裝前檢查包布有無破洞；新包布使用前需洗滌去漿處理；重復(fù)使用的包布必須一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透；2 .盤、盒、碗類物品，應(yīng)單個包裝，包裝時應(yīng)才T開蓋子，多個包裝時，所有器皿的開口應(yīng)朝向同一個方向；摞放時，器皿間用吸濕毛巾、紗布或醫(yī)用吸水紙隔開，以利于蒸汽的穿透；3 .需要拆卸的器械應(yīng)拆卸，剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械必須撐開；管腔類物品盤繞放置，不可打折，接頭的開關(guān)應(yīng)打開，保持管腔通暢，以利滅菌因子接觸所有物體表面；4。器械包的重量不得超過7公斤，敷料包重量不超過5公斤。預(yù)真空和脈動壓力蒸汽滅菌器的物品包裝體積不得超30cmX30cmX50cm;下排氣蒸

5、汽滅菌器的物品包裝體積不得超過30cmX30cmx25cm：4 。滅菌物品包必須包裝嚴密，捆扎松緊適度，包外用化學指示膠帶貼封.高度危險性物品包內(nèi)放置化學指示卡；5 。滅菌包外應(yīng)注明物品名稱、數(shù)量、滅菌日期、有效日期、打包人或代號、查對人或代號.五、物品裝載1 .裝載時物品不要堆放，應(yīng)用專用的滅菌架或籃筐；各類物品應(yīng)按要求擺放，器械類包應(yīng)平放，盆盤碗類物品應(yīng)斜放或倒立，紡織類物品應(yīng)豎放，自動啟閉式篩孔容器應(yīng)平放，并打開篩孔；玻璃瓶等底部無孔的器吼物品應(yīng)倒立或側(cè)放；滅菌包內(nèi)容器開口應(yīng)一致，以利于蒸汽進入和空氣排出；滅菌包之間應(yīng)間隔一定距離O2。5cm）,以利蒸汽置換空氣；物品不能接觸滅菌器的內(nèi)壁

6、及門，以防止產(chǎn)生冷凝水；2 .盡量將同類物品同鍋滅菌（特別是自備包），不同類物品同鍋滅菌時，則以最難達到滅菌物品所需的溫度和時間為準，紡織類物品應(yīng)放在上層，金屬類物品應(yīng)放在下層。3 .裝載時消毒員記錄滅菌時間、鍋號、鍋次、科室名稱、滅菌包種類、數(shù)量等。4 .關(guān)閉啟封式容器篩孔；檢查包外化學指示膠帶變色情況，未達到或有疑問時，應(yīng)重新滅菌；5 .檢查滅菌包裝的的完整性、干燥情況，濕包和有明顯水漬的包應(yīng)視為滅菌失敗；6 .滅菌包掉落在地或誤放不潔處，應(yīng)視為污染。七、滅菌物品的儲存管理1。滅菌物品存放區(qū)應(yīng)由專人管理，按規(guī)定著裝，并注意手的衛(wèi)生，其他無關(guān)人員不得入內(nèi)；2。所有滅菌物品存放前應(yīng)仔細檢查，符

7、合要求才能進入滅菌物品存放區(qū)儲存；3。滅菌物品應(yīng)放在潔凈的櫥柜內(nèi)或存放架上；存放架（櫥）必須離地面2025cm,離天花板50cm,離墻5cm處儲存；4 .滅菌物品存放區(qū)應(yīng)清潔、干燥。溫度應(yīng)在20°C-24°C,相對濕度應(yīng)70%:5 .滅菌物品分類放置、位置固定、標識清楚，按有效期順序排列，嚴禁過期；6 .滅菌物品存放的有效期：在溫度20°C-240c濕度低于70%勺存放條件下，棉布包裝材料的無菌物品有效期為14天；未達到溫濕度要求為7天；醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品有效期為1個月；紙塑包裝、醫(yī)用無紡布、一次性醫(yī)用皺紋紙及硬質(zhì)容器的無菌物品有效期宜為6個月：7 .一

8、次性使用無菌醫(yī)療物品須去除外包裝后方能進入無菌物品存放區(qū)；入庫時檢查并應(yīng)記錄入庫日期、產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。8 .已火菌物品不得與未火菌物品混放八、滅菌物品的發(fā)放根據(jù)使用科室的需要，按照規(guī)定的路線由專人、封閉運送車或容器或加防塵罩進行發(fā)放，并作好發(fā)放時的記錄，包括物品發(fā)放日期、科室、物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、發(fā)放者、接受者等內(nèi)容。發(fā)放滅菌物品時應(yīng)注意：1 .發(fā)放前首先檢查包裝的完整性，包外化學指示膠帶變色情況，有效期或是否濕包.有疑問時，應(yīng)重新進行清洗包裝和滅菌處理；2 .發(fā)放滅菌物品的運送車、容器等工具應(yīng)每日清潔，有污染時消毒干燥后備用；3 .從滅菌物品

9、存放區(qū)發(fā)出的物品不能再退回存放區(qū)，可暫存于無菌物品發(fā)放處，盡快發(fā)放.過期滅菌物品須從存放區(qū)取出，重新進行清洗包裝和滅菌處理；4 .一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)由專人監(jiān)管，發(fā)放時應(yīng)檢查包裝是否符合要求，包括標記清楚、包裝無污漬、水漬、霉變、無破損、變形等；5 .定期進行一次性無菌醫(yī)療用品的盤點并記錄，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品，應(yīng)立即停止發(fā)放和使用，并通知相關(guān)部門追回.相關(guān)監(jiān)測一、壓力蒸汽滅菌器三大監(jiān)測1 .物理監(jiān)測（工藝監(jiān)測）：每鍋進行，連續(xù)記錄滅菌溫度、壓力、時間等，應(yīng)記錄臨界點的時間、溫度與壓力值；2 .化學監(jiān)測化學指示膠帶：將其粘貼于每一個待滅菌物品包外，通過觀察顏色的變化，判斷是否經(jīng)過滅菌處理，膠帶長

10、度不小于3個條紋；化學指示卡：放置在高危險性待滅菌物品包中央，卡的長度有標準對比色，通過觀察顏色的變化，判斷是否達到滅菌條件.B-D試驗：預(yù)真空和脈動真空壓力滅菌器每日開始滅菌前進行B-D測試，具體作法：（BD測試包由100%脫脂純棉布折疊成長30cm±2cm寬25cm±2cm高25cm-28cm大小的布包裹），將專門的BD測試紙，放入棉布測試包的中間；測試包的重量為4kg±5%或用一次性B-D測試包。BD測試包水平放于滅菌柜內(nèi)滅菌車的前底層，靠近柜門與排氣底前方；柜內(nèi)除測試包外無任何物品；1340C,3。54分鐘后，取出B-D測試紙觀察顏色變化，均勻一致變色，說

11、明冷空氣排除效果良好，滅菌可以使用；反之說明有冷空氣殘留，不能使用，需檢查B-D測試失敗原因，直至B-D測試合格后該鍋方可使用。對于新安裝和大修后的設(shè)備，B-D試驗合格后該鍋方可使用。3 .生物監(jiān)測每周監(jiān)測1次，采用嗜熱脂肪桿菌芽胞（ATCC795曬SSIK31SR株）對滅菌器的滅菌質(zhì)量進行生物監(jiān)測。檢測方法：將生物指示物置于標準試驗包中心部位，標準試驗包置于滅菌器排氣口，上方或生產(chǎn)廠家建議的滅菌器內(nèi)最難滅菌的部位，并設(shè)陽性對照，如不是自含式生物指示管還須設(shè)陰性對照。經(jīng)一個滅菌周期后，恒溫培養(yǎng)箱560C培養(yǎng)48小時（如用指示菌片按產(chǎn)品說明書執(zhí)行），嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片必須經(jīng)衛(wèi)生部批準，并在有效

12、期內(nèi)使用。特殊情況下（如有植人物）經(jīng)壓力蒸汽滅菌器快速監(jiān)測儀監(jiān)測3小時陰性，可放行使用。標準試驗包制作方法：由16條41cmx66cm全棉手術(shù)巾制成，將每條手術(shù)巾的長邊先折成3層，短邊折成2層然后疊放，制成23cmX23cmx15cm大小的測試包。結(jié)果判定：標準試驗包中心部位，預(yù)真空滅菌柜室內(nèi)的澳甲酚紫蛋白月東水培養(yǎng)基由紫色一紫色，對照組紫色一黃色，判定為滅菌合格。澳甲酚紫蛋白月東水培養(yǎng)基由紫色一黃色，對照組紫色一黃色時，判定滅菌過程不合格.二、環(huán)氧乙烷（EO）滅菌效果監(jiān)測1 .每次滅菌均應(yīng)進行程序監(jiān)測。每個滅菌物品用專用的紙塑袋（有變色條塊）相當于化學指示膠帶作用，作為滅菌過程的標志；包內(nèi)放

13、化學指示卡，作為滅菌效果的參考.2 .每鍋應(yīng)做生物監(jiān)測，采用枯草桿菌黑色變種芽胞（ATCC9372）,對壞氧乙烷滅菌器的滅菌質(zhì)量進行生物監(jiān)測。具體做法：將一生物指示劑放于一個20ml注射器內(nèi)，去掉針頭和針頭套，生物指示劑帶孔的塑料帽應(yīng)朝注射器針頭處，再將注射器芯放在原位（注意不要碰及生物指示物）；再用一條全棉小毛巾兩層包裹，一起放人一剝離式包裝袋內(nèi).生物指示劑的放置：放在被滅菌物品中間最難滅菌的部位。結(jié)果判定：在滅菌周期完成后立即將生物指示物從被滅菌物品中取出，經(jīng)供應(yīng)室環(huán)氧乙烷快速監(jiān)測儀監(jiān)測4小時陰性，可放行使用。反之不可放行使用?？莶輻U菌黑色變種芽胞菌片必須經(jīng)衛(wèi)生部批準，并在有效期內(nèi)使用.三

14、、過氧化氫低溫等離子體滅菌器滅菌效果監(jiān)測1 .生物監(jiān)測每周至少1次，選用對過氧化氫等離子耐受力強的嗜熱脂肪桿菌芽胞，使用標準菌株進行滅菌處理后，進行培養(yǎng)以測定滅菌效果。2 .檢測方法：必須使用專用的滅菌系統(tǒng)生物培養(yǎng)試劑來監(jiān)測機器的滅菌能力，將生物培養(yǎng)試劑放在滅菌袋里，放置在滅菌艙的零點部位，經(jīng)過一次滅菌循環(huán)后將待測菌株和培養(yǎng)基混合，560C恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)48小時,24和48小時各觀察一次結(jié)果.3 .結(jié)果判定：整個滅菌過程結(jié)束后，從滅菌艙內(nèi)取出生物檢測試劑，澳甲酚紫蛋白月東水培養(yǎng)基由紫色一紫色，對照組由紫色一螢色，判定為滅菌合格.澳甲酚紫蛋白月東水培養(yǎng)基,由紫色一黃色，對照組由紫色一黃色時，判定

15、滅菌過程不合格。ICU工作人員感染管理SOP一、工作人員管理1 .工作服：可穿著普通工作服進入ICU,應(yīng)保持服裝的清潔，每周更換2-3次。接觸特殊病人如MRS艇染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，應(yīng)穿隔離衣。2 .口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時，或有體液噴濺可能時，無菌操作時應(yīng)戴口罩。3 .鞋套或更鞋：進人病室可以不換鞋。但所穿鞋子較臟（如雨天），酌情穿鞋套。不得穿露腳趾的拖鞋.4 .工作帽：一般性接觸病人時，不必戴帽子。無菌操作或可能會有體液噴濺時，必須戴帽子.5 .手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進行無菌操作時，須戴無菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排

16、泄物，或處理被它們污染的物品時，建議戴清潔手套。護理病人后要摘手套，護理不同病人或醫(yī)護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時要更換手套。特殊情況下如手部有傷口、給HlV/AIDS病人進行高危操作，應(yīng)戴雙層手套。6 .嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。7 .人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護人員。醫(yī)師和護士人數(shù)與ICU床位數(shù)之比必須為0.8l：l和2.53：1以上。8 .工作人員患感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應(yīng)避免接觸病人。9 .醫(yī)護每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識的培訓(xùn)，衛(wèi)生保潔人員應(yīng)接受消毒隔離知識和技能的培訓(xùn)。二、病人管理1 .應(yīng)將感染與非感染病人分開安置。2 .對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感

17、染，應(yīng)隔離于單獨房間。對于空氣傳播的感染，如開放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負壓病房。3 .對于MRSA泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，應(yīng)有醒目的標識，盡量隔離于單獨房間，如房間不足，將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置4 .對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，分組護理，固定人員。5 .接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于單間病房并有保護性隔離醒目標識.6 .醫(yī)務(wù)人員不可同時照顧負壓隔離室內(nèi)的病人和保護性隔離的病人。7 .如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高300。8 .重視病人的口腔護理。對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，采用洗必泰漱口或口腔沖洗,每日四次。三、探視管理1 .盡量減少不必要

18、的訪客探視。2 .若被探視者為隔離病人，建議穿訪客專用的清潔隔離衣。訪客著鞋較臟（如雨天）應(yīng)穿鞋套。3 .探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SAR湃，應(yīng)避免探視。4 .進入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開病室時，應(yīng)洗手或用酒精擦手液消毒雙手；5 .探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。6 .訪客有疑似或證實呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童，應(yīng)避免進入ICU探視。四、建筑布局要求1 .放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等，應(yīng)相對獨立。2 .每個ICU管理單元，至少配置1-2個單人房間，用于隔離病人.設(shè)置病床數(shù)量不宜過多

19、，以8到12張床位為宜。盡量多設(shè)為單問或分隔式病房.3 .ICU每病床使用面積不得少于15M2,床間距應(yīng)在1米以上；單人房間的每床使用面積不少于18Mfo4 .配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施。醫(yī)療區(qū)域建議每2張床設(shè)置1個洗手池，單人房間應(yīng)設(shè)置洗手池。采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式等非手接觸式水龍開關(guān)，并配備擦手紙等干手設(shè)施。每張病床旁須放置手部消毒裝置（酒精擦手液）1套.產(chǎn)房感染管理SOP一、建筑布局（一）布局流程嚴格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標志明確.限制區(qū)包括：正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；半限制區(qū)包括：更衣室、刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室、生活區(qū)；非限制區(qū)包括：產(chǎn)婦接

20、收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。遵守人流、物流，潔污通道分開的原則。（二）環(huán)境管理1 .產(chǎn)房周圍必須清潔，無污染源，與母嬰室和新生兒室鄰近，相對獨立。2 .產(chǎn)房內(nèi)墻壁、地面、天花板無裂隙，表面光滑，便于清潔與清毒.3 .產(chǎn)房內(nèi)物品必須保持清潔、整齊、無塵，定時通風換氣、空氣消毒4 .拖把、抹布分區(qū)專用，設(shè)有標志。5 .濕式打掃，產(chǎn)房內(nèi)地面、桌面、儀器和手術(shù)燈表面及其它物體表面每日用清水擦拭，被病人血液、體液污染時用1000mg/L含氯消毒液擦拭.6 .在連續(xù)兩臺分娩之間要清潔地面、臺面及其它物體表面，若有血跡或污染則用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，產(chǎn)床每次使用后更換床上用品，并使用消毒液擦

21、拭床單位。7 .每日接生后分娩室要終末消毒，地面受到病人排泄物、嘔吐物、分泌物污染時應(yīng)立即清潔，并用1000mg/L含氯消毒劑擦拭、拖地.8 .空調(diào)及空氣消毒器過濾板、過濾網(wǎng)定期清洗，保持清潔.9 .窗簾定期清洗，保持清潔。10。分娩中產(chǎn)生的廢棄物嚴格按醫(yī)療廢物管理條例及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二、人員管理1 .嚴格參觀、實習和陪護制度，最大限度地減少人員流動。2 .凡進入分娩室的工作人員，必須戴口罩、帽子、換鞋，鞋每日刷洗一次。3 .患呼吸道感染疾病或有化膿性傷口時，暫停產(chǎn)房工作。4 .待產(chǎn)人員進入產(chǎn)房更衣、換鞋，聽從工作人員的安排。5 .私人物品不得帶入分娩室內(nèi)。三、工作質(zhì)量（一）建立健全各項規(guī)章制

22、度：清潔衛(wèi)生制度、消毒滅菌制度、隔離制度、感染管理報告制度等。（二）無菌技術(shù)1 .接產(chǎn)前必須進行外科洗手。2 .保持無菌單及手術(shù)衣干燥，潮濕視為污染應(yīng)更換。3 .嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。4 .助產(chǎn)包內(nèi)備斷臍專用剪、結(jié)扎用品等，禁止斷臍器械與其他助產(chǎn)器械混用。5 .無菌物品標識明確、規(guī)范，無過期，按滅菌日期及有效時限依次排列，專柜放置。6 .無菌包、無菌紗布、無菌棉球開啟后保存時間不超過24小時；無菌持物鉗及容器干式保存，每臺一套,4-6小時更換1次.（三）消毒、滅菌1 .助產(chǎn)器械應(yīng)等同手術(shù)器械按照規(guī)范清洗、包裝、滅菌。2 .嬰兒臍帶結(jié)扎用品必需滅菌。3 .碘伏、酒精容器等每周更換、滅菌2次.

23、4 .血壓計袖帶保持清潔，被血液、體液等污染時用含氯消毒劑浸泡消毒后使用.5 .氧氣濕化瓶一人一用，濕化液用滅菌水；用畢終末消毒，干燥保存?zhèn)溆谩? .剃毛刀應(yīng)使用一次性用品。(四)隔離技術(shù)1 .嚴格執(zhí)行標準預(yù)防措施，正確佩帶防護用品。2 .產(chǎn)婦分娩前應(yīng)進行HBVHCVHIV篩查，傳染病產(chǎn)婦安置在隔離分娩室分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程助產(chǎn)，用后物品及胎盤必須放入雙層黃包塑料袋內(nèi)密閉運送，按感染性醫(yī)療廢物處理，房間應(yīng)嚴格進行終末消毒處理。3 .接送產(chǎn)婦的平車保持清潔，隔離產(chǎn)婦平車專用，用后消毒。4 .臟被服應(yīng)有容器固定存放且不在產(chǎn)房內(nèi)清點，隔離病人被單、衣物分開處置。(五)加強醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，醫(yī)護人員熟

24、悉本科醫(yī)院感染管理制度，衛(wèi)生員能正確回答消毒液濃度及配制方法.新生兒病房感染管理SOP1 .布局合理，應(yīng)設(shè)普通病室、隔離病室、沐浴間、配奶間、奶具清洗間(區(qū))、治療室及處置室等。各室分開設(shè)置，潔污分開，各類物品消毒符合消毒技術(shù)規(guī)范要求。2 .嚴格限制進入新生兒病房人員，進入新生兒病房須更換清潔、專用工作服和工作鞋。3 .新生兒病房入口處、病室、治療室、配奶間、沐浴間、處置室等應(yīng)配置專用的洗手設(shè)施或快速手消毒劑。4 .進入新生兒病房及進行各種操作前后洗手或手消毒，操作時戴口罩和帽子。5 .嚴格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定，不得重復(fù)使用。6 .靜脈輸液現(xiàn)用現(xiàn)配。7 .新生兒病房環(huán)境：(1)

25、室內(nèi)溫度保持在22-26C(足月新生兒2226C、早產(chǎn)兒2428C),濕度保持在55%-65%。8 2)每天開窗通風，保持空氣新鮮，必要時使用動態(tài)空氣消毒機進行空氣消毒。采用層流凈化系統(tǒng)或動態(tài)空氣消毒器的，應(yīng)每天檢查設(shè)備的運行狀況，定期對設(shè)備進行清潔、維護并記錄.(3)桌面等物體表面應(yīng)保持清潔，每日擦拭，有血液等污染時1000mg/L含氯消毒劑進行局部消毒，作用30-60分鐘，再用清潔水擦拭干凈。(4)地面每天濕式清掃，保持清潔無塵。有血液等污染時1000mg/L含氯消毒劑進行局部消毒，作用3060分鐘，再用清潔水擦拭干凈。所有墻面、角落及天花板至少每月清掃1次，保持清潔無塵。(5)保暖箱與新

26、生兒輻射臺表面每日清潔，箱單一人一更換，床墊每周更換一次并暴曬或使用床單元消毒器消毒，有污染時隨時更換。連續(xù)使用的暖箱每周徹底消毒，消毒后至少間隔15分鐘方可安置新生兒入內(nèi)。保暖箱內(nèi)保濕用水每天更換無菌水。新生兒出箱后應(yīng)將保暖箱移出病室，采用250mg/L含氯消毒劑進行終末消毒。(6)床間距R1米。(7)遇特殊感染或傳染性疾病新生兒應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院，無定點醫(yī)院的，收住新生兒隔離病室，與正常新生兒隔離，懸掛病室及床邊隔離標識，物品專用，用后嚴格消毒.(8)新生兒室應(yīng)盡可能減少物品擺放，物品的擺放按照無菌、清潔、污染有序分開。(9)工作人員定期進行體檢，凡有傳染性疾病、流行性感冒、皮膚化膿性疾病

27、等暫停與新生兒接觸。(10)嚴格限制新生兒病房的探視，探視人員接觸新生兒前后應(yīng)洗手.患流行性感冒或皮膚化膿性疾病者謝絕探視.8.沐浴配奶管理(1)應(yīng)保持沐浴間清潔(2)沐浴水溫控制在38-41C,防止燙傷。(3)沐浴用品，如沐浴液、洗發(fā)液和爽身粉等，取用時應(yīng)采用非接觸式。(4)新生兒使用的眼藥水、藥膏均一嬰一用。(5)與早產(chǎn)兒和體重1000g的新生兒和須保護性隔離的新生兒皮膚接觸的毛衫、被套等布類應(yīng)清洗、壓力滅菌后方可使用，普通新生兒被服類高溫清洗。(6)配奶間、奶具清洗間分開設(shè)置，保持環(huán)境清潔；配奶容器、奶嘴、奶瓶等哺乳用品應(yīng)一用一清洗消毒，可采用熱力消毒。奶具清洗間配置足夠清洗水槽和冷熱自

28、來水血液透析中心(室)感染管理SOP一、建筑布局：布局合理，設(shè)有普通病人血液透析間(區(qū))、隔離病人血液透析間(區(qū))。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設(shè)置。二、人員管理：(一)醫(yī)護人員的管理1 .工作人員進入血液凈化室時應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、操作時戴口罩。2 .嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范3 .嚴格執(zhí)行無菌操作，并按照標準預(yù)防的原則，落實個人防護措施。4 .每年對工作人員進行HBVHCVHIV等經(jīng)血傳播疾病相關(guān)標志物的檢查和免疫注射。5 .加強醫(yī)護人員消毒滅菌知識和醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，提高個人防護和醫(yī)院感染控制意識。(二)患者的管理1 .患者應(yīng)更換清潔拖鞋后方能進入透析室，非

29、患者必須用品不得帶入透析室內(nèi)2 .在進行首次透析治療前及透析治療后每半年對患者進行經(jīng)血傳播疾病相關(guān)標志物的檢查，傳染患者透析在隔離凈化間內(nèi)進行，固定床位，專機透析，急診患者應(yīng)專機透析。3 .對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的患者，及時進行血培養(yǎng)和透析液培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。三、工作環(huán)境及質(zhì)量控制管理（一）環(huán)境管理：1 .保持室內(nèi)清潔、干燥，室內(nèi)每日通風換氣不少于2次，限制流動人員，治療和護理操作時禁止探視。2 .透析室地面、桌面、透析機表面等物體表面保持清潔；有血液、體液及分泌物污染時用500mg/L的含氯消毒液擦拭，床單、被套及枕套一人一用一更換，做到每班清場。（二）透析設(shè)備的使用管理1 .加

30、強透析液制備輸入過程的質(zhì)量控制。定期監(jiān)測消毒劑有效濃度；消毒劑配制和保存方法適當，有效含量準確.盛放消毒劑的容器定期消毒或滅菌。2 .每透析一人次應(yīng)根據(jù)透析機的型號和要求進行清洗消毒3 .定期對透析用水、透析液等進行細菌學監(jiān)測和內(nèi)毒素檢測。4 .禁止一次性使用的透析器、管路重復(fù)使用，可重復(fù)使用的透析器按照血液透析器復(fù)用操作規(guī)范合理復(fù)用；急診透析患者、HBVHIV陽性患者使用的透析器不可復(fù)用。（三）水處理系統(tǒng)的維護與消毒：水處理設(shè)備包括前處理、反滲機，前處理包括沙濾裝置、除鐵裝置、吸附裝置、過濾器、離子交換裝置等。1 .水處理系統(tǒng)必須進行日常維護.在細菌超過50CFU/ml或內(nèi)毒素超過1EU/m

31、l應(yīng)提前進行干預(yù)并監(jiān)測水質(zhì)。提倡在供水管路中安裝內(nèi)毒素過濾器。水處理系統(tǒng)維護的主要包括：反滲機和供水管路的清洗、消毒；前處理的再生與更換；反滲膜的清洗與更換。2 .根據(jù)設(shè)備的要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗、消毒并登記，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理。沙濾器每周多次或每天進行反沖，防止沙濾器阻塞，影響出水壓力和過濾器。3 水處理系統(tǒng)消毒應(yīng)該包括反滲機本身和供水系統(tǒng)，建議至少每6月進行一次。手術(shù)室感染管理SOP一、布局流程根據(jù)功能和消毒隔離要求區(qū)域劃分為限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)，遵守人流、物流，潔污通道分開的原則.二、環(huán)境管理1 .手術(shù)室內(nèi)物品必須保持清潔、整齊，物面無塵，地面無碎屑、無污跡.2 .每日手術(shù)開

32、始前和結(jié)束后，對手術(shù)間各種設(shè)施、儀器等物體表面及地面采用濕式打掃.術(shù)中被血液或體液污染應(yīng)及時用含氯消毒劑擦拭。3 .不同區(qū)域、不同手術(shù)間的保潔工具(拖布、抹布)應(yīng)分開使用。4 .接送病人應(yīng)用交換車，并保持清潔。5 .潔凈手術(shù)室凈化系統(tǒng)應(yīng)在手術(shù)前30分鐘開啟，接臺手術(shù)前應(yīng)自凈30分鐘.6 .潔凈手術(shù)間每周清洗回風口及濾網(wǎng)，設(shè)備層有專人管理，定期更換過濾網(wǎng)7 .術(shù)中產(chǎn)生的廢棄物嚴格按醫(yī)療廢物管理條例及有關(guān)規(guī)定三、人員管理1 .手術(shù)人員經(jīng)專用通道、更換洗手衣、褲、鞋，戴口罩、帽子后方可進入手術(shù)間。2 .患有上呼吸道感染、皮膚化膿性感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)當限制進入手術(shù)室。3 .除參與手術(shù)的醫(yī)生

33、、護士、麻醉師外，應(yīng)限制其他人員進入手術(shù)室?？刂茀⒂^人員，按指定手術(shù)間參觀手術(shù)，不得隨意走動和出入，應(yīng)與手術(shù)者和手術(shù)無菌臺保持30cm以上的距離.4 .實施手術(shù)者應(yīng)認真執(zhí)行外科手消毒法，嚴格抗行無菌技術(shù)操作規(guī)程。穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套后方可觸及無菌物品和無菌區(qū)域；不應(yīng)在手術(shù)者背后傳遞器械和用物，墜落在手術(shù)器械臺面以下的器械和物品應(yīng)當視為污染。四、手術(shù)器械及物品的管理1 .所有進入潔凈區(qū)的物品、設(shè)備，均應(yīng)拆除外包裝，擦拭干凈方可進入。2 .無菌手術(shù)器械及物品管理3 1)手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，耐溫、耐濕物品首選高壓蒸汽滅菌方法，不能用高壓滅菌的物品應(yīng)采用低溫滅菌，盡量減少使用化學消毒劑浸

34、泡滅菌法。4 2)無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范要求。3.使用后器械清洗消毒管理(1)使用后手術(shù)器械密閉送供應(yīng)室統(tǒng)一處置。(2)使用后腔鏡器械的清洗消毒滅菌必須符合內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范的有關(guān)要求。五、特殊感染手術(shù)處置要求1 .氣性壞疽、骯毒體及其他突發(fā)事件原因不明等感染視為特殊感染性手術(shù)。安排在隔離手術(shù)間(最好負壓)進彳T,有“隔離”標志，禁止參觀。2 .手術(shù)人員進入必須穿隔離衣，戴手套。進入手術(shù)間后，不得隨意出入。3 .手術(shù)間物品盡可能準備齊全，不用的物品術(shù)前移出手術(shù)間。巡回護士應(yīng)安排2人,其中1人負責手術(shù)間外物品供應(yīng).4 .盡量使用一次性敷料，用后焚燒處理。布單用后經(jīng)有效浸泡

35、消毒后送洗。lOOOmg/L消毒劑擦拭.使5 .手術(shù)結(jié)束后，地面、墻壁、儀器、設(shè)備等物表用含有效氯用后的器械用含有效氯2000mg/L消毒劑就地浸泡30分鐘后行常規(guī)處理。各種瓶、桶等用lOOOmg/L含氯消毒劑浸泡30-60分鐘。6 .所有人員離開手術(shù)間時，應(yīng)將隔離衣、手套等脫放在手術(shù)間內(nèi)，就地浸泡消毒，更換清潔拖鞋、帽子等。7 .負壓手術(shù)間手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)運轉(zhuǎn)負壓15分鐘后再擦拭消毒，達到自凈要求后方可進行下一手術(shù)。8 .非負壓手術(shù)間用過氧乙酸熏蒸法對空氣進行消毒，密閉24小時后方可將各種物品移出手術(shù)間，徹底通風后做空氣監(jiān)測，合格后方可再次使用。滅菌內(nèi)鏡清洗消毒滅菌感染管理SOP一、工作人員防

36、護要求1 .穿好工作服，戴帽子，口罩。2 .穿戴好防滲透圍裙，袖套，手套，必要時戴眼鏡罩或防護面罩二、滅菌內(nèi)鏡清洗滅菌流程1：將榛兼沏逾醇現(xiàn)輯懿佯鄢相較全詢詢在器臃情輸濡部，2-5未洗鴦神部及唐旌的禪吸用醉施液箍浦藕曾道管腔。1理；發(fā)現(xiàn)謂洗,亦可多酶+超聲次完）火菌內(nèi)鏡使用力四、注意小1.醫(yī)療布陶使O2、蒙止颯羋五、內(nèi)鏡消4.流動水或軟水漂洗雨并擦干。L兄惘飪團4J惘1%舊木廿?？旒与径?%火困中丹快加01 .不適于陰繇清照302%戊二醛浸泡R10小時。2 2%580!1、3消毒器?2%|儂鮑瀛他讖密理城漫洗，再用無國紗"剋更晚壕迎明坐。一_“一J4.戊二醛春度也儂承笈沖并記錄，每

37、周更換L次，濃度不合格應(yīng)立即;快。5.33人困。|己及監(jiān)督管理用的利毒養(yǎng)流動水清出先消毒登規(guī)定，1.適于壓制蒸渣湎的除幽僻憒黑!遞廊麒砥姬、滅菌內(nèi)內(nèi)的儲養(yǎng)2.按內(nèi)鏡誦噱帔物崛懶州時間。1 .建立內(nèi)鏡火2 .定期對內(nèi)鏡國的清洗女璃登記。1.不適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件，也可采用等離子體低溫滅菌法。消毒液進7般啕|魁資妄監(jiān)叫管理辦法索證，使用按說明書。3.每月對火國后內(nèi)鏡及油彳牛進行生物學監(jiān)惻。1 .不適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件，還可采用其他內(nèi)鏡滅菌器滅菌。2 .滅菌器依照消毒管理辦法索證。使用說明書。消毒內(nèi)鏡的清洗消毒管理SOP一、清洗消毒內(nèi)鏡時工作人員防護要求1 .穿工作服、戴帽子、口罩；

38、2 .穿戴防水服或防滲透圍裙、袖套、手套、戴防護面罩。二、消毒內(nèi)鏡清洗消毒操作流程（一）送洗1 .內(nèi)鏡使用后立即用清潔紗布擦拭內(nèi)鏡插入部，并反復(fù)送氣、送水10秒鐘；2 .關(guān)閉內(nèi)鏡圖像處理機器電源；3 .蓋上防水帽；4 .置于內(nèi)鏡存放盒或運送車送至清洗室清洗.（二）測漏1 .內(nèi)鏡輕放于水槽內(nèi)；2 .再次檢查防水帽是否蓋緊；3 .連接測漏器進行內(nèi)鏡測漏，在清洗消毒前確保內(nèi)鏡無滲漏。（三）初洗1 .在流動水下徹底沖洗，用紗布反復(fù)擦洗鏡身，同時將操作部清洗干凈；2 .取下活檢入口閥門、吸引器按鈕、送氣送水按鈕進行清洗，高壓水槍沖洗內(nèi)鏡各孔道；3 .用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導(dǎo)光軟管的吸引器管道（吸引

39、器管道分別從45度、90度刷洗），刷洗時必須兩頭見刷頭，并洗凈刷頭上的污物；4 .正確安裝內(nèi)鏡清洗專用按鈕，將全自動灌流器中的注液口與內(nèi)鏡口連接，輕觸全自動灌流器的“啟動"鍵，對內(nèi)鏡進行充分的清洗；5 .硬式內(nèi)鏡的軸節(jié)部、彎曲部、管腔內(nèi)用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時注意避免劃傷鏡面；6 .清洗紗布一次性使用，清洗刷一用一消毒.（四）酶洗1 .根據(jù)多酶液的比例正確的配置；2 .將帶有全自動灌流器的內(nèi)鏡及各類按鈕擦干后置于多酶洗液，內(nèi)鏡進行全自動灌流；3 .硬式內(nèi)鏡拆卸后部件用超聲清洗機清洗5-10分鐘；4 .每清洗一條內(nèi)鏡更換多酶洗液。（五）次洗1 .將帶有全自動灌流器的內(nèi)鏡及各類按鈕擦干后

40、置于次清洗槽內(nèi)，內(nèi)鏡進行全自動灌流5分鐘；2 .徹底沖洗硬式內(nèi)鏡各部件，管腔用高壓水槍徹底沖洗；3 .充分清洗內(nèi)鏡外表面及內(nèi)腔，去除殘留的多酶。（六）消毒1 .將帶有全自動灌流器的內(nèi)鏡及各類按鈕擦干后置于消毒液中，內(nèi)鏡進行全自動灌流。非全浸式內(nèi)鏡的操作部,必須用清水擦拭后再用75駐醇擦拭消毒；2 .硬式內(nèi)鏡全部浸入消毒液中，管腔內(nèi)充分注入消毒液；3 .胃、腸鏡、喉鏡2%戊二醛消毒時間不少于10分鐘；支氣管鏡消毒時間不少于20分鐘；結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后消毒時間不少于45分鐘；當日不再使用的內(nèi)鏡應(yīng)當延長消毒時間至30分鐘。使用酸性氧化電位水進行內(nèi)鏡消毒，按衛(wèi)生行政部門批準的使

41、用說明書進行。（七）末洗1 .更換手套；2 .將帶有全自動灌流器的內(nèi)鏡及各類按鈕擦干后置于末洗槽內(nèi)，內(nèi)鏡進行全自動灌流；3 .卸下內(nèi)鏡清洗專用按鈕及全自動灌流器；4 .硬式內(nèi)鏡消毒后，管腔用高壓水槍徹底沖洗。（八）干燥1 .將內(nèi)鏡及各類按鈕置于內(nèi)鏡干燥臺，用高壓氣槍干燥各孔道：2 .內(nèi)鏡鏡身用酒精紗布擦干；3 .每日診療結(jié)束用75%酒精或潔凈空氣吹氣干燥。（九）備用1 .每日診療結(jié)束將干燥后的軟式內(nèi)鏡儲存于專用潔凈柜或鏡房內(nèi)，垂直自然懸掛；硬式內(nèi)鏡儲存于專用容器內(nèi)；2 .每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘，沖洗、干燥后，方可

42、用于病人診療。使用酸性氧化電位水進行內(nèi)鏡消毒，按衛(wèi)生行政部門批準的使用說明書進行.（十）附件清洗與消毒內(nèi)鏡附件（活檢鉗、細胞刷、切開刀、導(dǎo)絲等）使用后，按上述程序隨內(nèi)鏡清洗消毒流程進行初洗一加酶超聲一漂洗一干燥-按要求包裝一消毒或滅菌-備用.三、軟式內(nèi)鏡清洗消毒機操作步驟按規(guī)范索證，使用按說明書。程序應(yīng)具備：機器自檢一預(yù)清洗一酶洗一漂洗一消毒一漂洗一酒精注入-干燥.四、內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)施及儲存設(shè)施消毒吸引瓶、吸引管、注水瓶及連接管消毒：每日診療結(jié)束用500mg/L有效氯消毒液消毒30分鐘，消毒后用無菌流動水徹底沖洗干凈，刷洗干凈、干燥備用。清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、消毒槽：每日診療結(jié)束經(jīng)充分刷洗后

43、，用500mg/L有效氯消毒液消毒30分鐘。消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。清水沖凈、備用.專用潔凈柜或鏡房：每日保持清潔干燥。五、內(nèi)鏡清洗與消毒注意事項1 .醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設(shè)備，必須符合消毒管理辦法的規(guī)定；2 .內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應(yīng)當使用計時器控制；3 .禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗。六、內(nèi)鏡清洗消毒登記及監(jiān)督管理1 .內(nèi)鏡清洗消毒每日必須做好登記工作，登記內(nèi)容包括：日期、病人姓名、內(nèi)鏡編號、清洗消毒起止時間、操作人員簽名等事項；2 .醫(yī)院感染管理科定期對內(nèi)鏡消毒液、消毒后內(nèi)鏡及附件進行生物學監(jiān)測，并對內(nèi)鏡使用和清洗消毒質(zhì)量進行監(jiān)督管理.ICU

44、醫(yī)院感染目標性監(jiān)測SOP一、監(jiān)測對象被監(jiān)測患者必須是住進ICU滿48h的患者；與ICU感染率計算有關(guān)的感染必須是發(fā)生在ICU,即患者住進ICU時，該感染不存在也不處于潛伏期，患者轉(zhuǎn)出ICU到其他病房后48小時內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染，感染日期為轉(zhuǎn)出ICU日期。二、監(jiān)測方法（一）前期準備工作：監(jiān)測開始前向微生物室、ICU主任說明監(jiān)測的意義和方法，取得支持與配合；對ICU醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)，使其掌握正確的監(jiān)測方法。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測方法：1 .醫(yī)院感染專職人員每日到ICU跟蹤觀察，具體觀察：工作人員操作情況，同時觀察使用某些高危器械的情況、醫(yī)院感染發(fā)生情況、病原微生物的送檢情況以及抗菌藥物的使

45、用情況。2 .醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)方法：ICU醫(yī)生觀察每位ICU監(jiān)測患者（患者轉(zhuǎn)出后由醫(yī)院感染專職人員繼續(xù)跟蹤調(diào)查48小時），重點關(guān)注留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和使用呼吸機的患者，對發(fā)生醫(yī)院感染的患者做出診斷。并在此基礎(chǔ)上做好以下表格的登記工作。3 ICU患者發(fā)生感染時填寫“醫(yī)院感染病例登記表”（見附件1）。4 每周一次根據(jù)“ICU監(jiān)測患者臨床病情分類標準及分值”（見附件3）對正彳在ICU患者進行臨床病情等級評定，并記錄于“月度ICU患者各危險等級人數(shù)表"（見附件4）3 .ICU護士每日晨8時（或統(tǒng)一規(guī)定一時間）登記“ICU患者日志"（見附件2）;密切觀察患者病情變化。4 .IC

46、U醫(yī)生掌握正確使用導(dǎo)管指征、方法；在發(fā)生或懷疑感染時及時留送微生物標本，并選擇合理的治療方案。5 .院感染專職人員每天或每周檢查“ICU患者日志”（見附件2）登記，f#況，避免遺漏。6 .院感染專職人員負責監(jiān)測資料的整理、匯總及分析（三）數(shù)據(jù)資料的整理、匯總及分析應(yīng)由專責人員負責，每日核實數(shù)據(jù)資料，如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，及日查找原因，并采取措施，逐步完善監(jiān)測方法；每3個月對監(jiān)測指標進行匯總小結(jié)，以便發(fā)現(xiàn)問題，不斷提高數(shù)據(jù)收集的準確性.匯總分析應(yīng)包括如下監(jiān)測數(shù)據(jù)指標：器械使用率:尿道插管患者日數(shù)尿道插管應(yīng)用率（。）=動靜脈插管應(yīng)用率（%。呼吸機應(yīng)用率（%。）累外患者住院日數(shù)他用呼吸機日數(shù)累計患者住院日

47、數(shù)使用呼吸機日數(shù)X1000X1000X1000X1000總器械應(yīng)用率（%。）=累計患者住院日數(shù)7 .床日感染率與器械相關(guān)感染率：由多口T汕小小/感染患者數(shù)（感染患者例次禁八二患者日感染率（0）=x1000累計患者蟋酬鬻患者中泌尿道感染人數(shù)尿道插管相關(guān)泌尿道發(fā)病率（。）=_X1000動矗酬譽被馨怖處染人數(shù)動靜脈插管相管血流發(fā)病率（0）=X1000使思博iMt憩靜膿才市餐風數(shù)呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率（0）=-X10003-以處于危險因素中患者數(shù)計算感染率：累計患者使用呼吸機日數(shù)病例感染率（）=感染患者數(shù)（或感染例次數(shù)）X10004 .平均住院時間：平均住院里見帶譚脩褥!麻級。ICU患者總住院日數(shù)平均住

48、院時間=5 .感染率的調(diào)正：當月新進ICU患者數(shù)+（當月第1天患者數(shù)一下月第l天患者數(shù)）/2根據(jù)ICU患者病情進行感染率調(diào)正后，方能進行不同ICU間感染率的比較.每月分4次（每周一次，時間相對固定），對當時住在ICU的患者按“ICU監(jiān)測患者臨床病情分類標準及分值”（見附件3）進行臨床病情等級評定。在每次評定后記錄各等級（A、日CD、E）的患者數(shù)。在評定時，按當時患者的病情進行評定，與過去的情況以及將來可能出現(xiàn)的情況無關(guān)，并非所有被監(jiān)測的患者均受到評定，為了方便，每月定為4周。將評定結(jié)果記入“ICU月報表”中，然后計算被監(jiān)測ICU患者的平均病情嚴重程度。每周根據(jù)臨床病情分類標準評定的患者總分值調(diào)

49、正感染率=（四）監(jiān)測信息資ICU感染率平均病情嚴重程度（分）二每周參加評定的ICU患者總數(shù)1 .將ICU患者的調(diào)正感染率與相同等級兄弟醫(yī)院、省內(nèi)或全國監(jiān)測資料進行比較.感染率顯著增高，應(yīng)查找引起感染原因；感染率顯著降低，應(yīng)進一步完善調(diào)查方法。2 .及時反饋監(jiān)測資料：每3個月將匯總分析的監(jiān)測指標反饋給被監(jiān)測ICU,使臨床醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)院感染的發(fā)生和危險因素情況，以主動采取控制措施，并完善監(jiān)測方法。3 .根據(jù)監(jiān)測指標情況，發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)院感染危險因素和薄弱環(huán)節(jié)，制定醫(yī)院感染的預(yù)防控制干預(yù)措施，組織實施，并監(jiān)測實施效果。手術(shù)部位感染目標性檢測SOP一、監(jiān)測目的1 .監(jiān)測外科手術(shù)部位感染率及外科手術(shù)醫(yī)生

50、感染專率；2 .建立外科手術(shù)部位感染監(jiān)測數(shù)據(jù)的比較體系；3.評價控制效果，有效降低外科手術(shù)部位感染。二、監(jiān)測對象及手術(shù)類型的選擇外科各類擇期和急診手術(shù).各醫(yī)院可根據(jù)本單位情況選擇，實際床位數(shù)小于500、500-999、大于999的醫(yī)院，每月監(jiān)測的手術(shù)臺數(shù)建議分別達到50臺、100臺、200臺以上，如醫(yī)院所做手術(shù)的臺數(shù)未達到以上數(shù)目時，可對以上手術(shù)操作全部進行監(jiān)測。三、監(jiān)測指標手術(shù)部位感染率，各類手術(shù)切口感染專率，不同危險指數(shù)手術(shù)部位感染率，外科手術(shù)醫(yī)生感染專率和外科手術(shù)醫(yī)生調(diào)整感染專率。四、監(jiān)測方法（一）監(jiān)測開始前對手術(shù)室及相關(guān)科室的負責人說明該項目的意義和方法，取得支持和配合。對參與項目監(jiān)測

51、科室的醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，明確各級人員的職責和任務(wù)，正確掌握外科手術(shù)部位感染的定義以及正確采集手術(shù)部位感染標本的方法。（二）調(diào)查與登記1 .醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每天到病房了解患者實施手術(shù)情況，每個手術(shù)患者均需填寫“手術(shù)切口調(diào)查表”.2 .監(jiān)測表格信息來源手術(shù)患者的信息可從手術(shù)預(yù)約單或病室護士交班報告本獲取；患者一般情況根據(jù)入院記錄和體溫單、手術(shù)信息根據(jù)麻醉記錄單和手術(shù)記錄單，抗菌藥物使用情況根據(jù)醫(yī)囑單獲得的信息，以及專職人員現(xiàn)場和追蹤調(diào)查所得的信息。3 .巡視手術(shù)患者，與醫(yī)生約定換藥時間，或參與科室查房了解切口愈合情況及醫(yī)院感染發(fā)生的情況。4 .醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)方法同醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，在調(diào)查中

52、要特別注意手術(shù)患妻術(shù)后發(fā)熱是否38C,切口是否發(fā)紅、有無分泌物，切口敷料變化，應(yīng)用抗菌藥物的情況，是否提前拆線引流，切口分泌物流出情況.5 .填寫手術(shù)部位感染監(jiān)測表。手術(shù)部位感染監(jiān)測表見附表1；手術(shù)操作名稱及代碼見附表2;根據(jù)ASA（美國麻醉醫(yī)生協(xié)會）病情分級可將病情分為I、II、III、Iv、V級，ASA評分見附表3。（備注：各醫(yī)院可根據(jù)實際使用的統(tǒng)1t軟件決定監(jiān)測登記表內(nèi)容）6 .每個手術(shù)患者需建立出院后追蹤檔案?；颊叱鲈簳r告知一旦切口出現(xiàn)異常，及時與感染控制組聯(lián)系。無植入物手術(shù)患者術(shù)后追蹤30天,有植入物者術(shù)后追蹤一年?；颊叱鲈汉笸晟频怯涃Y料，并匯總統(tǒng)計.五、相關(guān)指標的計算（一）手術(shù)部位

53、感染率觀察期間內(nèi)某種手術(shù)患者的手術(shù)部位感染數(shù)手術(shù)一部位感染率=X100觀察期間內(nèi)某種手術(shù)患者數(shù)（二）各類手術(shù)切口感染專率觀察期間某類手術(shù)切口感染患者數(shù)某類工本切H感染工00%觀察期間某類手術(shù)患者總數(shù)（三）不同危險指數(shù)手術(shù)部位感染率指定手術(shù)一定危險指數(shù)患者的手術(shù)部位感染數(shù)感染率=X100%指定手術(shù)一定危險指數(shù)患者的手術(shù)數(shù)（四）外科手術(shù)醫(yī)生感染專率的計算與調(diào)整由于每位手術(shù)醫(yī)生手術(shù)患者的醫(yī)院感染的危險因素不同，這些危險因素影響感染的概率，因此必須進行危險因素調(diào)整后才能進行相互間的比較，進行危險因索調(diào)整時主要考慮手術(shù)患者的狀態(tài)（ASA評分）、手術(shù)時間的長短及切口類型，手術(shù)患者危險因素的評分標準見附表4

54、。1 .外科手術(shù)醫(yī)生感染專率某醫(yī)生在該時期手術(shù)部位感染患者數(shù)某外科手術(shù)醫(yī)生感染專率=X100%某醫(yī)生在某時期時行的手術(shù)患者數(shù)2 .不同危險指數(shù)等級的外科醫(yī)生感染專率危險指數(shù)等級的外科醫(yī)生感染及專率（）某醫(yī)生對某危險指數(shù)等級患者手術(shù)的感染例數(shù)危險指數(shù)等級-M生感染專率（%一）=x100某醫(yī)生對某危險指數(shù)等級患者手術(shù)例數(shù)匯危險指數(shù)等級X手術(shù)例數(shù)平均危險指數(shù)等級=手術(shù)例數(shù)總和某醫(yī)生的感染專率醫(yī)生調(diào)整感染專率（）=某醫(yī)生的平均危險指數(shù)等級六、數(shù)據(jù)的整理、分析、比較及反饋1 .專人負責，認真填寫，避免遺漏，及時整理完善數(shù)據(jù)。2 .如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，及時查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法）,并采取改

55、善措施.3 .每季度小結(jié)，不斷提高監(jiān)測數(shù)據(jù)收集的準確性，將調(diào)查數(shù)據(jù)向有關(guān)人員匯報，向各手術(shù)醫(yī)生通報其本人的感染專率。4 .各醫(yī)院可與湖南省或全國醫(yī)院監(jiān)控網(wǎng)數(shù)據(jù)進行比較，評價自己的工作成效，并確定下一步工作目標.附表1:醫(yī)院感染病例登記表感染科別：登記日期：年月日調(diào)查者：病人基本情況病人編碼：病歷號：病人姓名：性別：男口、女口年齡：歲月天入院日期：年月日出院日期：年月曰床位號：疾病轉(zhuǎn)歸：治愈口、好轉(zhuǎn)口、無變化口、變化口、死亡口與死亡關(guān)系：直接口、間接口、無關(guān)口ICU:是口、否口ICU科別：內(nèi)科口、外科口感染性疾病病程：診斷依據(jù)：手術(shù)名稱急診川手術(shù)開始時間手術(shù)結(jié)束時間醫(yī)生麻醉方法切口是/否手術(shù)：是口、否口愈合情況甲/乙/丙1 .手術(shù)時間錄入格式：yyyy年mmMdd日hh時mmbss秒2 .麻醉方法：1。全麻、2.復(fù)合麻醉、3.硬膜外麻、4.其它、5。無3 .切