麻醉失誤的防范及麻醉安全(第四軍醫(yī)大學-熊利澤)

1、第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院熊熊 利利 澤澤經(jīng)常保持微笑 對麻醉醫(yī)生的要求對麻醉醫(yī)生的要求F臨床麻醉不能有失誤臨床麻醉不能有失誤F病人安全、結果要好病人安全、結果要好F自己要求的標準要高自己要求的標準要高 麻醉藥要恰到好處（特殊病人）麻醉藥要恰到好處（特殊病人） 輸液也要恰到好處（特殊病人）輸液也要恰到好處（特殊病人）案案 例例F女，女，24歲，宮外孕，失血性休克歲，宮外孕，失血性休克F在某縣級醫(yī)院接受止血手術死亡在某縣級醫(yī)院接受止血手術死亡F醫(yī)患爭論的焦點：麻醉方法？醫(yī)患爭論的焦點：麻醉方法？ 醫(yī)方：所選醫(yī)方：所選KTM靜脈復合全麻靜脈復合全麻 家屬：當時選擇麻醉為腰麻家屬：當時

2、選擇麻醉為腰麻F當事麻醉士：當事麻醉士：“我忘記了！我忘記了！”F27歲男性，脛腓骨骨折手術腰麻后截癱！歲男性，脛腓骨骨折手術腰麻后截癱！F年輕女性剖腹產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛（年輕女性剖腹產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛（PCA）截癱?。┙匕c！F69歲男性，硬膜外下膽囊切除術至蛛網(wǎng)膜歲男性，硬膜外下膽囊切除術至蛛網(wǎng)膜麻醉，術后截癱（碳酸利多卡因）！麻醉，術后截癱（碳酸利多卡因）！ 病人和家屬的痛苦！病人和家屬的痛苦！F國際公認急性入院患者不良國際公認急性入院患者不良 事件發(fā)生率事件發(fā)生率3.516.6%F2004年全國入院患者年全國入院患者4668萬萬F醫(yī)療不良事件醫(yī)療不良事件163775萬例萬例F可避免不良事件可避免不良事件

3、65萬萬310萬萬Malpractice hot spots呼吸心跳驟停呼吸心跳驟停56例例王迪芬，等王迪芬，等. 2005年西部麻醉學論壇資料匯編年西部麻醉學論壇資料匯編 西安西安 2005：283病人安全是麻醉永恒的主題病人安全是麻醉永恒的主題F麻醉失誤原因麻醉失誤原因F麻醉失誤防范麻醉失誤防范法國衛(wèi)生部全國麻醉重大并發(fā)癥調(diào)查法國衛(wèi)生部全國麻醉重大并發(fā)癥調(diào)查l 198,103 198,103例麻醉例麻醉(1982)(1982)l 有關并發(fā)癥發(fā)生率有關并發(fā)癥發(fā)生率1/23871/2387l 麻醉所致死亡率麻醉所致死亡率1/13,2071/13,207l 并發(fā)癥常見：并發(fā)癥常見：老年、小兒、并

4、存多種疾患、急診、老年、小兒、并存多種疾患、急診、 手術時間冗長手術時間冗長l 術后呼吸抑制（術后呼吸抑制（50508282）是麻醉死亡最主要的原因）是麻醉死亡最主要的原因l 呼吸抑制發(fā)生在呼吸抑制發(fā)生在OR,PACUOR,PACU死亡率死亡率2929；在病房；在病房7070澳大利亞澳大利亞v麻醉死亡率麻醉死亡率60s、70s 、 80s和和90s分別分別為為15,500、110,000 、 126,000和和1/40,000 (Anesth Intensive Care 1997;25:51-9)v麻醉死亡中，麻醉死亡中，20屬低危病人屬低危病人 藥物逾量、準備不足藥物逾量、準備不足 選擇錯

5、誤、救治不力選擇錯誤、救治不力麻醉死亡率麻醉死亡率F英英 國國 1987年年 1/10,000F日日 本本 1999年年 0.43/10,000F加拿大加拿大 2001年年 0.6/10,000麻醉死亡率麻醉死亡率F美國美國 1980年年 2/10,000F美國美國 1999年年 1/200,000F美國美國 2002年年 1/13,000Lagasse RS. Anesthesiology 2002; 97: 1609-17.FNew York 郊區(qū)教學醫(yī)院郊區(qū)教學醫(yī)院(92-94) 37,924例麻醉例麻醉 圍術期死亡率圍術期死亡率1:332 麻醉死亡率麻醉死亡率1:12,641(0.79

6、/萬萬)FNew York市區(qū)教學醫(yī)院市區(qū)教學醫(yī)院(95-99) 146,548例麻醉例麻醉 圍術期死亡率圍術期死亡率1:632 麻醉死亡率麻醉死亡率1:13,322(0.75/萬萬)中國：無全國性麻醉意外調(diào)查v沈陽醫(yī)大沈陽醫(yī)大24年年82,406例麻醉例麻醉v術中停搏術中停搏52例例(0.6%)v顱腦、心胸和腹部手術占顱腦、心胸和腹部手術占73l武漢幾所醫(yī)院武漢幾所醫(yī)院405,604例麻醉例麻醉l死亡死亡159例，例，0.4%l普外普外41.5%，小兒，小兒18.2%，胸外，胸外15.7%l全麻死亡全麻死亡1(103/97002)，硬膜外，硬膜外0.47%(36/761960，骶管，骶管0(

7、0/3,364)l呼吸道原因呼吸道原因47.2%，休克，休克39%，輸血，輸血8.8%l手術開始前死亡占手術開始前死亡占10.7 術中術中56%，術后，術后 33.3%津巴布韋津巴布韋F34,533例麻醉例麻醉(1992)F圍術期死亡率圍術期死亡率1:388F麻醉相關死亡率麻醉相關死亡率1:388(25.77/萬萬) McKenzie A. S Afr Med J 1996;86(4):338-42F麻醉的死亡率麻醉的死亡率F麻醉失誤防范麻醉失誤防范Intraoperative factors found to affect mortalityFactorOdds ratioPAvailabi

8、lity of anesthesiologist0.4550.01No change of anesthesiologists0.4440.05Full time anesthetic nurse0.4080.01Two people at emergence0.6870.05Reversal of muscle relaxants0.10116歲歲 91%F非急診手術非急診手術 75%FASA I或或II 69%F全身麻醉全身麻醉 67%F女性病人女性病人 59% -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA

9、2002 meeting RCL 17546%由于下列系統(tǒng)問題引起：由于下列系統(tǒng)問題引起：（1）呼吸系統(tǒng)）呼吸系統(tǒng) 24%（2）儀器設備相關）儀器設備相關 10%（3）心血管系統(tǒng)）心血管系統(tǒng) 11% -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175F呼吸系統(tǒng)相關原因的意外最多見呼吸系統(tǒng)相關原因的意外最多見F且后果嚴重：且后果嚴重：85%死亡或腦損害死亡或腦損害F高賠償：平均高賠償：平均US$200,000F72%病人可預防病人可預防(SpO2 +PETCO2)F原因：通氣不足

10、原因：通氣不足(38%)、ET誤入食道誤入食道 (18%)和困難氣道和困難氣道(17%) -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175男，男，5歲，面部腫瘤歲，面部腫瘤神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷F至至1999年，年，610例例F占糾紛占糾紛15%（1990）和）和16%（1999）F主要：尺神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和腰骶神經(jīng)主要：尺神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和腰骶神經(jīng) -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002

11、 meeting RCL 175術后失明（非眼科手術）術后失明（非眼科手術）F罕見（罕見（1%)，后果嚴重，后果嚴重F潛在原因：中心視網(wǎng)膜動脈阻塞潛在原因：中心視網(wǎng)膜動脈阻塞(CRAO)、中、中心視網(wǎng)膜靜脈阻塞心視網(wǎng)膜靜脈阻塞(CRVO)、前視神經(jīng)缺血損、前視神經(jīng)缺血損害害(AION)、后視神經(jīng)缺血損害、后視神經(jīng)缺血損害(PION)、腦皮、腦皮層視覺通路損害等層視覺通路損害等 -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175術后失明（非眼科手術）術后失明（非眼科手術）34例分

12、析：例分析：PION：55% 平均年齡：平均年齡：54歲歲 AION：26% 體外循環(huán)：體外循環(huán)：23%俯臥脊柱手術：俯臥脊柱手術：59%術前因素：抽煙術前因素：抽煙(55%)、肥胖、肥胖(52%) 高血壓高血壓(44%)、動脈硬化、動脈硬化(41%)術中因素：長時間手術術中因素：長時間手術(平均平均9h)、失血、失血(平均平均2h) 控制性降壓控制性降壓(25%)兒科麻醉風險兒科麻醉風險F美國美國1,089,200小兒麻醉小兒麻醉F150例心跳驟停發(fā)生率例心跳驟停發(fā)生率1.4/10,000F主要特點主要特點: 心血管誘因上升心血管誘因上升(32% vs 13%) 嬰幼兒麻醉風險在增大嬰幼兒麻

13、醉風險在增大 注意約注意約1/3小兒術前健康小兒術前健康 -Morray JP et al. Anesthesiology, 2000;93:6-14小兒術中心跳驟停的主要原因小兒術中心跳驟停的主要原因F心臟疾病（術前未診斷）心臟疾?。ㄐg前未診斷）F困難氣道困難氣道F血容量不足血容量不足F吸入麻醉劑（氟烷）吸入麻醉劑（氟烷）F琥珀酰膽堿琥珀酰膽堿F局麻藥誤注血管內(nèi)局麻藥誤注血管內(nèi)F過敏反應過敏反應 Mason LJ. Pitfalls and problems in pediatric anesthesia, 2001 ASA Refresher Course Lectures 245麻醉失誤

14、的原因麻醉失誤的原因(1) 麻醉準備不充分麻醉準備不充分 條件不具備：條件不具備： 臂叢臂叢 硬膜外麻醉硬膜外麻醉 臂叢臂叢 局麻藥中毒局麻藥中毒 無搶救麻醉機！無搶救麻醉機！麻醉失誤的原因麻醉失誤的原因(2) 麻醉選擇不當麻醉選擇不當 時機選擇不當：容量、電解質(zhì)和酸堿未糾正時機選擇不當：容量、電解質(zhì)和酸堿未糾正 并存重要臟器功能未改善并存重要臟器功能未改善 嬰幼兒呼吸系統(tǒng)感染未控制嬰幼兒呼吸系統(tǒng)感染未控制 方法選擇不當：嚴重休克病人行椎管內(nèi)阻滯方法選擇不當：嚴重休克病人行椎管內(nèi)阻滯 疑有氣管插管困難行快速誘導疑有氣管插管困難行快速誘導 藥物選擇不當：哮喘病人應用致組胺釋放藥藥物選擇不當：哮喘

15、病人應用致組胺釋放藥 休克病人應用丙泊酚休克病人應用丙泊酚 人員選擇不當人員選擇不當: : 水平低者負責危重病麻醉水平低者負責危重病麻醉麻醉失誤的原因麻醉失誤的原因(3) 麻醉操作失誤麻醉操作失誤 氣管插管誤入食道或一側支氣管氣管插管誤入食道或一側支氣管 硬膜外導管置入硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外導管置入硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔 局麻藥注入血管中毒局麻藥注入血管中毒 臂叢阻滯致全脊麻臂叢阻滯致全脊麻 操作損傷：牙齒、脊神經(jīng)操作損傷：牙齒、脊神經(jīng)麻醉失誤的原因（麻醉失誤的原因（4） 麻醉管理不當麻醉管理不當 呼吸抑制，呼吸道不通暢呼吸抑制，呼吸道不通暢 未及時處理低血壓未及時處理低血壓/心率慢心率慢 未嚴

16、密監(jiān)測病人未嚴密監(jiān)測病人 過分依賴監(jiān)測儀過分依賴監(jiān)測儀 未掌握麻醉機、呼吸機性能未掌握麻醉機、呼吸機性能 術后拔管時機不當術后拔管時機不當(高年資高年資）麻醉失誤的原因（麻醉失誤的原因（5 5） 人為原因人為原因v責任心不強責任心不強v專業(yè)知識欠專業(yè)知識欠v性格的缺陷性格的缺陷麻醉失誤的原因（麻醉失誤的原因（6） 責任心不強責任心不強氣管導管扭折、脫管、接頭斷開氣管導管扭折、脫管、接頭斷開鈉石灰開關鈉石灰開關/鈉石灰罐無鈉石灰鈉石灰罐無鈉石灰用藥錯誤：用藥錯誤：司可林司可林/氟杜、氟杜、付腎付腎/麻黃堿、麻黃堿、酒精酒精/糖鹽水、糖鹽水、普魯卡因復合液普魯卡因復合液/5GS抽煙抽煙/上廁所上廁

17、所/吃飯吃飯氣體連接錯誤氣體連接錯誤麻醉失誤的原因（麻醉失誤的原因（7） 專業(yè)知識欠缺專業(yè)知識欠缺 “藝高人膽大藝高人膽大”、“無知更膽大無知更膽大”v 硬外穿刺：勇敢往前進硬外穿刺：勇敢往前進v 硬外聯(lián)合腰麻：硬外聯(lián)合腰麻：L1間隙以上穿刺間隙以上穿刺!v 漢肌松，不給呼吸支持漢肌松，不給呼吸支持v 硬外肌松不佳，琥珀膽堿硬外肌松不佳，琥珀膽堿v 危重病人：照樣硬外常規(guī)危重病人：照樣硬外常規(guī)麻醉失誤的原因（麻醉失誤的原因（8） 專業(yè)知識欠缺專業(yè)知識欠缺n 知識面窄：類風濕關節(jié)炎病人全麻問題知識面窄：類風濕關節(jié)炎病人全麻問題n What is 巴米爾？巴米爾？n 阿斯匹林硬外前應停多久？（阿斯

18、匹林硬外前應停多久？（Plt 正常）正常）n SPO2 下降的原因？（貧血！）下降的原因？（貧血！）n 維持血壓的目的是什么？（維持血壓的目的是什么？（Balance)麻醉失誤的原因（麻醉失誤的原因（9） 性格的缺陷性格的缺陷v 要有自信心要有自信心v 過分自信不應該過分自信不應該v 自己跟自己過意不去自己跟自己過意不去具體實例（具體實例（1 1） a.90kg男性，男性，T9硬外穿刺損傷神經(jīng)根硬外穿刺損傷神經(jīng)根 b.男，男，27歲，硬外氣腫致截癱歲，硬外氣腫致截癱 c.硬外硬外導管斷入硬膜外腔導管斷入硬膜外腔(10cm) d.硬外穿刺致硬外血腫（硬外穿刺致硬外血腫（32歲女性）歲女性）具體實

19、例（具體實例（2 2） 拔管過早拔管過早 呼吸道不暢呼吸道不暢 缺缺O(jiān)2，心臟停搏，心臟停搏具體實例（具體實例（3 3）F女，女，33歲，無痛人流歲，無痛人流F丙泊酚丙泊酚(Propofol)麻醉麻醉F本次無麻醉醫(yī)生在場本次無麻醉醫(yī)生在場F結果病人呼吸抑制死亡結果病人呼吸抑制死亡只有小手術只有小手術, 沒有小麻醉沒有小麻醉具體實例（具體實例（4 4）硬膜外麻醉硬膜外麻醉2Lidocaine 5ml+10ml0.75%Bupivacaine 10ml氟杜氟杜1/21/2呼吸停止呼吸停止F麻醉的死亡率麻醉的死亡率F麻醉失誤原因麻醉失誤原因失誤的防范失誤的防范v 提高安全意識提高安全意識v 執(zhí)行規(guī)章

20、制度執(zhí)行規(guī)章制度v 熟悉設備性能熟悉設備性能v 提高自身素質(zhì)提高自身素質(zhì)v 養(yǎng)成良好思維養(yǎng)成良好思維防范措施（防范措施（1 1）提高安全意識提高安全意識v 病人安全是首位病人安全是首位v 手術有大小手術有大小/麻醉無大小麻醉無大小v 麻痹是安全的大敵麻痹是安全的大敵v 重視人員基本素質(zhì)重視人員基本素質(zhì)防范措施（防范措施（2 2）嚴格執(zhí)行規(guī)章制度嚴格執(zhí)行規(guī)章制度術前防視術前防視/術前討論術前討論嚴格掌握適應證嚴格掌握適應證嚴格按操作常規(guī)嚴格按操作常規(guī)要準備麻醉機要準備麻醉機查對和交接查對和交接術后隨防術后隨防防范措施（防范措施（3 3） 掌握設備性能掌握設備性能麻醉機：麻醉機： Penlon：緊

21、閉時呼氣末正壓：緊閉時呼氣末正壓/氣體流量氣體流量 Drager：貯氣囊，要有氣貯氣囊，要有氣監(jiān)測儀：監(jiān)測儀：#項目越多越有保障項目越多越有保障 (ECG、SPO2、BP、ETCO2) #各項指標的含義各項指標的含義 #局限性局限性 步槍與導彈步槍與導彈上海市上海市F血壓血壓F心電圖心電圖FSPO2FETCO2防范措施（防范措施（4 4）提高自身素質(zhì)提高自身素質(zhì)v人是最主要的人是最主要的v有準備的頭腦有準備的頭腦v保持清醒頭腦保持清醒頭腦v有聰明的頭腦有聰明的頭腦加強人才培養(yǎng)加強人才培養(yǎng)F科室工作關鍵靠人才科室工作關鍵靠人才F人才是培養(yǎng)出來的！人才是培養(yǎng)出來的！F要給培養(yǎng)和學習機會要給培養(yǎng)和學

22、習機會F要注意分層次培養(yǎng)！要注意分層次培養(yǎng)！要有目標和追求 防范措施（防范措施（5 5）加強學習、培養(yǎng)良好思維加強學習、培養(yǎng)良好思維v學習使人思考學習使人思考/謙虛謙虛/進步進步v一定注意理論聯(lián)系實際一定注意理論聯(lián)系實際v抓主要矛盾和關鍵問題抓主要矛盾和關鍵問題v綜合分析，作正確決定綜合分析，作正確決定西京醫(yī)院有定期培訓制度西京醫(yī)院有定期培訓制度病例討論：每周三下午病例討論：每周三下午5PM專題講座：每周四下午專題講座：每周四下午5PM讀書報告：每周二下午讀書報告：每周二下午5:30只有學習才能知道自己的不足只有學習才能知道自己的不足臨床思維的培養(yǎng)臨床思維的培養(yǎng)F出現(xiàn)問題先考慮最常見的原因出現(xiàn)問題先考慮最常見的原因F要掌握麻醉中各種危象的處理要掌握麻醉中各種危