急診分診的流程及技巧

1、1南醫(yī)大二附院東院急診科 齊美芳2課程安排o 急診分診的意義o 分診護士素質要求o 分診方法o 分診技巧o 影響急診分診的因素及對策3一、急診分診的意義o 急診分診是急診患者進入醫(yī)院的第一步，是施行搶救工作的開始。o 面對危重癥病人集中，病種復雜，多?？平徊?，工作難度大。正確的分診與有效的配合，直接關系到急診病人是否能得到及時有效的救治。4二、分診護士素質要求p 端莊、衣著整潔、精神飽滿、工作熱情周到p 應熟練掌握各種急癥的臨床意義p 具有與病人和家屬交談的技巧p 具有快速評估、快速診斷或下決定的能力p 需機智、禮貌、有主見，有控制現場和解決問題的能力p 有領導監(jiān)督和指揮的能力，并具有與各部門

2、協(xié)調、溝通的技巧p 熟悉醫(yī)院的政策和規(guī)章制度，能夠解答病人和家屬的詢問5三、分診方法p 評估p 診斷p 計劃p 實施p 評價6評估o 快速目測：是一種簡便快速的觀察方法?？梢詮牟∪说耐獗?、意識、皮膚、體位等進行觀察。o 傾聽主訴：分診護士傾聽病人和家屬訴說的病人主觀感覺和發(fā)病情況，分析了解病人來院急診的主要原因。o 分診問診：主訴、伴隨癥狀、有關的既往病史、服藥史、過敏史。o 體格檢查：執(zhí)行與病人的主訴和臨床表現有關的相應系統(tǒng)的體格檢查。如：腹痛病人，作腹部體征檢查。o 輔助檢查：根據需要選留標本及時送檢，安排急需檢查項目。護士應有預見能力，及時告之病人或家屬將必要的標本留下來送檢。7診斷病情

3、分級o 一級：如果不緊急救治病人，便會危及生命。卒死、劇烈胸痛、嚴重心律失常、嚴重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、中毒、老年復合傷等。o 二級：有潛在性生命危險。心、腦血管意外、嚴重骨折、腹痛持續(xù)36h以上、突發(fā)而劇烈頭痛、開放性創(chuàng)傷、兒童高熱抽搐等。o 三級：生命體征尚穩(wěn)定，但病情可能轉差。急性癥狀持續(xù)不緩解的病人，高熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、閉合性骨折等。o 四級：病情穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥。如慢性疾病急性發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)、小面積燒傷感染、輕度變態(tài)反應等。o 五級：病情不會轉差，可等候或門診診治。8計劃、實施o一級、二級的病人：分診護士應立即將病人送入搶救室或監(jiān)護室。并立即通知醫(yī)生及搶救護士進行搶救。搶救時

4、做到組織有序，忙而不亂。o三級、四級的病人：分診護士要分出輕重緩急，及時安排有序的就診。如果遇到重大搶救。急診醫(yī)生已經投入搶救。分診護士要向就診病人做好協(xié)調解釋工作，病情允許時可給病人做一些必要的檢查如測量體溫、脈搏、血壓，必要時給予吸氧等，以減少病人的等候時間，同時聯(lián)系二線醫(yī)生給予及時診治。o五級的病人：對這類病人我們要本著一切以病人為中心，方便病人的原則，在條件允許時也要盡量安排病人及時就診。9評價o 再次評估病人病情o 評價分診是否正確10四、分診技巧o SOAP公式o PQRST公式o 鑒別診斷11分診技巧 p SOAP公式 p S（subjective，主觀感受）：收集病人的主觀感受

5、資料，包括主訴及伴隨的癥狀。p O（bjective，客觀現象）：收集病人的客觀資料，包括體征及異常征象。p A（asses，估計）：將收集的資料進行綜合分析，得出初步判斷。p P（plan，計劃）：根據判斷結果，進行專科分診，按輕、重、緩、急有計劃地安排就診。12病例：病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下，被交警送入醫(yī)院。目前病人神志不清，頭上有一5cm左右的頭皮裂傷，出血不止，無呼吸困難、無腦脊液漏。o S（主訴）：病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下，被交警送入醫(yī)院。o O（觀察）：病人神志不清，頭上有一5cm左右的頭皮裂傷，出血不止，無呼吸困難、無腦脊液漏。o A（估計）：

6、病人有明確顱腦外傷，是否還有顱骨骨折、顱內損傷需要神經外科檢查。o P（計劃）：立即送入急診手術室，止血。呼叫外科醫(yī)生進行處理。（1級）13分診技巧p PQRST公式：適用于疼痛的病人。p P（Provoke，誘因）：疼痛發(fā)生的誘因及加重與緩解的因素。p Q（quality，性質）：疼痛的性質，如絞痛、鈍痛、電擊樣、刀割樣、針刺樣、燒灼樣等。p R（radiate，放射）：有否放射痛，向哪些部位放射。p S（severity，程度）：疼痛的程度如何，若把無痛到不能忍受的疼痛用1一10的數字來比喻，相當于哪個數的程度。p T（time，時間）：疼痛開始、持續(xù)、終止的時間。14患者，男，34歲。飽

7、餐后出現腹痛，伴惡心、嘔吐，疼痛似刀絞一樣，彎腰時疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛劇烈但勉強忍受，如果用數字110表示，病人說自己的疼痛“大約相當于8”。以往曾有2次類似發(fā)作，每次均在飽餐后，持續(xù)時間不等。o P（誘因）：飽餐后出現腹痛，伴惡心、嘔吐，彎腰時疼痛加重。o Q（性質）：疼痛似刀絞一樣o R（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。o S（程度）：疼痛劇烈但勉強忍受，病人說自己的疼痛“大約相當于8”。o T（時間）：以往曾有2次類似發(fā)作，每次均在飽餐后，持續(xù)時間不等。o A（估計）：可能是急性膽囊炎。15鑒別診斷p 呼吸困難p 腹痛p 胸痛p 嘔血和黑便16呼吸困難分診

8、要點p 吸氣性呼吸困難p 呼氣性呼吸困難p 混合性呼吸困難p 中樞神經性呼吸困難p 精神性呼吸困難17腹 痛 腹痛是最常見的癥狀之一，它涉及多科的疾病，急性腹痛發(fā)病急，變化快，病情重，需盡快診斷，及時治療，一旦延誤診斷后果嚴重，甚至可危及生命。18腹痛分診要點根據發(fā)病緩急1、突然發(fā)作性劇痛伴病情迅速惡化：提示空腔 器官穿孔、臟器破裂和血管意外2、突然發(fā)作性劇痛：如膽絞痛、腎絞痛3、突然發(fā)作性疼痛并迅速加重：如急性胰腺炎、小腸扭轉、異位妊娠及卵泡囊腫破裂4、疼痛逐漸發(fā)作并漸進加劇：如腹腔感染、腹膜炎、闌尾炎等19根據腹痛性質1、持續(xù)性痛（鈍痛、銳痛、刺痛）：如急性胰腺炎、急性闌尾炎、肝膽疾患、肝

9、癌等2、陣發(fā)性疼痛：如腸絞痛、腎絞痛等3、持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重：常見于急性胰腺炎，為炎癥合并梗阻所致4、鉆頂樣痛陣發(fā)性發(fā)作:呈輾轉不安：常見于膽道蛔蟲癥5、間歇性痙攣性疼痛或突發(fā)加重：如胃腸炎；如周期性變化逐漸加重，間歇時疼痛減輕，考慮小腸機械性梗阻、急性胰腺炎、腎絞痛。20根據腹痛部位常見腹痛部位與疾病關系如下：1、右上腹痛：見于肝膽疾患，也可見于右膈 胸膜炎等2、中上腹及臍部痛：常見于胃、十二指腸的 各種病變、急性胰腺炎，急性出血壞死性腸炎3、左上腹部痛：可見于脾臟各種病變 （脾破裂）、左膈胸膜炎等21根據腹痛部位4、側腹部腹痛（腰部）：腎、輸尿管的 各種病變5、右下腹痛：常見于急性闌尾炎

10、、 右側嵌頓性腹股溝疝或股疝 右側卵巢、輸卵管病變6、下腹痛：常見于急性盆腔炎、異位妊娠破裂 痛經等22根據腹痛部位7、左下腹痛：常見于急性乙狀結腸炎癥、左側嵌頓性腹股溝疝或股疝，左側卵巢、輸卵管病變8、部位不定或彌漫性腹痛：腹內病變常見的有腹膜炎、急性腸穿孔、腸梗阻等 ，腹外病變常見的有糖尿病酮癥酸中毒等9、放射痛、局部轉移痛：如膽囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下；典型闌尾炎可由上腹痛轉至臍周，再轉移至右下腹；輸尿管結石絞痛，疼痛可向側腹、腹股溝和會陰部放射23伴隨癥狀：闌尾炎、膽囊炎、化膿型膽管炎常伴發(fā)熱，肝膽疾病常伴黃疸，急性腹腔內出血常伴休克，血尿多見于腎、輸尿管結石等根據誘因或加重因素

11、有不潔食物史為腸道疾患；胃穿孔多為飯后腹痛；空腹腹痛多見于十二指腸潰瘍；脂肪餐及酒后（暴飲暴食）后，多見于急性胰腺炎、膽道和膽囊疾患；膽囊炎膽石癥腹痛常在夜間發(fā)作。24胃、十二指腸穿孔 有潰瘍病史，多在飯后發(fā)生。上腹部突然發(fā)生劇烈持續(xù)疼痛，伴上腹壓痛、腹肌緊張及反跳痛。隨后可擴散至全腹，全腹可呈板狀腹，被動體位，深呼吸受限，腸鳴音消失，肝濁音界可消失，并出現移動性濁音。嚴重者出現休克，X線透視有時可見膈下游離氣體25急性膽囊炎、膽石癥 多見于中年女性，常在飽餐油膩食物后誘發(fā)。起病急，多位于右上腹持續(xù)疼痛伴陣發(fā)性加重，可發(fā)射至右肩肩胛下區(qū)，右上腹有壓痛及肌緊張，常有莫菲氏征陽性，伴有惡心、嘔吐、

12、發(fā)熱及黃疸，超聲波檢查有助于診斷26急性胰腺炎 常在酗酒或暴飲暴食后發(fā)生。為上腹中部持續(xù)性劇痛，可向左腰背部放射，上腹部有壓痛，嚴重者有肌緊張，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱。血清及尿淀粉酶增高為診斷的重要依據。27膽道蛔蟲 可有吐蟲史，起病急，表現上腹劍突下鉆頂樣劇痛，病人可輾轉不安，忽起忽止，停止時平靜如常。查體上腹劍突下有深壓痛，無肌緊張，體征與劇痛不平行。常有惡心、嘔吐或吐出蛔蟲。28急性闌尾炎 無明顯誘因，多先表現為上中腹鈍痛，后轉移至右下腹持續(xù)性疼痛，逐漸加重，可伴惡心、嘔吐。查體右下腹麥氏點有明顯壓痛，嚴重者已累及腹膜壁層，可出現肌緊張及反跳痛，外周血白細胞數升高。29急性機械性腸梗阻 多為

13、上腹或臍周陣發(fā)性絞痛，伴有反復嘔吐、腹脹，無排氣排便，腹部可見腸型，腸鳴音亢進或有氣過水聲。絞窄性梗阻（影響腸壁血液循環(huán)）腹痛為持續(xù)性，可伴有腹膜刺激征，有休克表現。部分性腸梗阻則癥狀較輕，可有排氣排便。X線腹部透視可見腸管內積氣和液平。30腹部閉合性損傷 常見于肝、脾破裂。有外傷史，多起病急，肝、脾部位即右上腹或左上腹有鈍痛，伴肌緊張。內出血至腹腔時，可有移動性濁音，內出血量多時可伴有休克。腹腔穿刺可抽出不凝血。31宮外孕破裂 見于育齡期婦女，有停經史。起病突然，腹痛先在患側下腹，繼之全腹，以下腹痛為主，有下墜感，呈持續(xù)性伴陣發(fā)加重 。查體下腹部有明顯壓痛伴肌緊張，子宮有早孕征，宮頸舉痛，后

14、穹隆飽滿，觸痛明顯，若在后穹隆穿刺可抽出不凝的血。32腎、輸尿管結石 起病突然，疼痛位于患側腰部，沿輸尿管向下放射，可至會陰部，常伴血尿。病人痛苦不安，面色蒼白、大汗甚至虛脫。腎區(qū)叩擊痛。33胸 痛o 肺栓塞o 主動脈夾層o ACS34胸 痛o 屬外科診治o （1）胸痛局限于胸壁上，有紅腫疼痛可能為局部炎癥。o （2）急性創(chuàng)傷后引起胸痛，變動體位時疼痛加劇，有反常呼吸運動，可能是肋骨骨折。o （3）胸骨后疼痛，進食吞咽加重，可能為食管縱隔病變。35胸 痛o 屬呼吸科診治 如青壯年勞累后突然胸痛、呼吸困難，可能為自發(fā)性氣胸。o 屬皮膚科診治 如病人劇烈胸部灼痛、沿一側肋間神經分布，表面皮膚有水皰

15、，可能為帶狀皰疹。o 其他分診 如惡性腫瘤肺癌、縱隔腫瘤也可引起不同程度的胸痛，并伴有相應癥狀。36嘔血 由于上消化道（屈氏韌帶以上）急性出血、胃內或反流入胃內的血液經口腔嘔出，稱為嘔血。嘔血一般伴有黑便，但黑便不一定都伴有嘔血。嘔血和黑便是上消化道出血的特征性表現。37嘔血的分診要點出血量的估計，判斷病情危重程度 出血量的估計出血程度 癥狀 血壓 脈搏 尿量 出血量 占全身總血量輕度 皮膚蒼白 正常 正?；蛏钥?減少 500 10-15 頭暈、發(fā)冷中度 眩暈口渴 下降 100-110 明顯減少 800-1000 20重 度 煩躁不安 顯著下降 120 尿少或無尿 1500 3038嘔血與咯血

16、的區(qū)別 嘔血 咯血 顏色 咖啡色、暗紅色 偶有鮮色 鮮紅色血內混有物 食物殘渣或胃液 泡沫及痰出血方式 嘔出 咯出伴隨癥狀 上腹部不適 喉部胸悶咳嗽 惡心嘔吐 黑便 常伴隨 無（吞下血液后可有）病史 消化系統(tǒng)疾病病史 呼吸系統(tǒng)疾病病史39假性嘔血、黑便的鑒別 鼻、咽、口腔等部位出血后吞下，如鼻衄、拔牙出血及食用禽、畜的血液引起黑便。 口服某些藥物，如鐵劑、炭劑或某些中藥等可使大便呈黑色但無光澤，便潛血試驗陰性。40五、影響急診分診的因素及對策 因素1.急診分診護士的綜合素質2.急診分診中易發(fā)生的問題41 急診護士的綜合素質，直接影響搶救的效果。o 要求具有護師資格并有5年以上急診臨床工作經驗，

17、并經過急診分診培訓的專業(yè)護士o 分診護士尚需具備以下能力和素質:42o （1）具有多科的醫(yī)療護理知識和對病情發(fā)展的預見能力o （2）應有一定的協(xié)調能力o （3）需要掌握良好的溝通技巧43o （1）具有多科的醫(yī)療護理知識和對病情發(fā)展的預見能力o （2）有一定的協(xié)調能力o （3）需要掌握良好的溝通技巧44o 分診護士擔負著兩重重要的職能對疾病的初略判斷和急診患者的專科取向o 分診護士需要在對病情初步判斷的基礎上將患者迅速移交?？漆t(yī)生，同時需通知相關護理人員配合。因此，分診護士必須具備一定的組織協(xié)調能力 45o （1）具有多科的醫(yī)療護理知識和對病情發(fā)展的預見能力o （2）應有一定的協(xié)調能力o （3）

18、需要掌握良好的溝通技巧46o 1 1） 運用得體的稱呼語是護患交往的起點。o 2） 語言通俗易懂，避免使用專業(yè)術語因為 o 病人來源于各個不同社會層次。o 3） 禁用刺激性、沖突性語言 。俗話說“ 良言一句三冬暖， 惡語傷人六月寒”如“腹瀉”和“拉肚子”。有些人聽不懂“腹瀉”而說“拉肚子”就明白了。如：對年長者可以長輩稱呼，如“李老”、“大伯”“爺爺、奶奶”；對年輕人及中年人可稱之為“先生或小姐、女士”等。47o 分診護士溝通的主要方式是語言性溝通o 分診護士要有換位思考的習慣，靈活運用保護性和安慰性語言o 注重非語言交流所起的重要作用 我科電話禮貌用語：你好，急診，有什么可以幫您48五、影響急診分診的因素及對策1.急診分診護士的綜合素質2.急診分診中易發(fā)生的問題因素49o 1 1急診護理服務不到位急診護理服務不到位o 2 2患者及家屬對醫(yī)護人員依賴性大患者及家屬對醫(yī)護人員依賴性大o 3 3工作責任心不強而誤診工作責任心不強而誤診o 4 4急診分診臺面臨各類咨詢急診分診臺面臨各類咨詢o 5 5患者急于就診的心理患者急于就診的心理50五、影響急診分診的因素及對策1.急診分診護士的綜合素質2.急診分診中易發(fā)生的問題因素51對策o 1樹立“以病人為中心”的服務理念o 2接診的言行o 3加強臨床專業(yè)知識學習o 4培養(yǎng)優(yōu)良的工作作風o 5急診室合理布局，彈性安排工作52o 分