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文檔簡介
1、銀屑病國際疾病ICD10編碼:L40.9511 概述銀屑病(psoriasis)是常見、慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病,臨床可分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型四種類型。初發(fā)年齡1545歲居多,男女患病率差異不大。其發(fā)病機(jī)理目前不清。患者可為小面積的皮損,也可累及全身,同一患者銀屑病的類型也可在不同的時(shí)間發(fā)生轉(zhuǎn)變。治療藥物繁多,可控制病情, 減少皮損數(shù)量,盡可能維持長期緩解,但不能預(yù)防該病復(fù)發(fā)。2 診斷2.1 診斷依據(jù) 銀屑病的診斷主要依賴臨床,實(shí)驗(yàn)室檢查對其診斷意義較小。以下按尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型四種類型分別描述。 尋常型銀屑病臨床表現(xiàn):皮損特點(diǎn)是尋常型銀屑病的主要診斷依據(jù),表
2、現(xiàn)為廣泛或限局性分布的紅色丘疹、斑塊,上覆銀白色鱗屑;Auspitz征可為陽性。病程慢性,經(jīng)治療后皮損可消退,但皮損易于復(fù)發(fā)。特殊類型:急性點(diǎn)滴狀銀屑病:25mm直徑的鱗屑性丘疹,常在急性感染后突然發(fā)病;脂溢性銀屑病: 皮損為濕潤、略帶油膩性鱗屑的紅色斑疹或斑塊,常在銀屑病發(fā)病的典型部位或一些屈側(cè)部位發(fā)生;反向銀屑病:皺褶和一些屈側(cè)部位的濕潤、略帶油膩性鱗屑的紅色斑疹或斑塊;尿布銀屑?。簨雰耗虿紖^(qū)的銀屑病樣皮損。組織病理:典型的病理學(xué)改變對尋常型銀屑病的診斷有參考價(jià)值。病理學(xué)改變包括:角化過度伴角化不全,角化不全區(qū)可見Munro微膿腫,顆粒層明顯減少或消失,棘層增厚,表皮突向下延伸呈釘突狀;真
3、皮乳頭頂部呈杵狀,其上方棘層變薄,毛細(xì)血管擴(kuò)張充血,周圍可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等浸潤。血清學(xué)檢查:急性點(diǎn)滴狀銀屑病,血清抗鏈球菌溶血素(抗O)滴度常升高。 診斷標(biāo)準(zhǔn):目前對本病確診主要根據(jù)臨床表現(xiàn),病理學(xué)改變有助于提示本病,并與其他皮膚病相鑒別。診斷考前須知:本病主要從臨床上診斷,缺乏特異性的檢查方法。應(yīng)從皮損特點(diǎn)、病程方面進(jìn)行診斷,陽性的家族史有助于支持銀屑病診斷,病理學(xué)檢查有助于和其他疾病的鑒別診斷。 膿皰型銀屑病臨床表現(xiàn):泛發(fā)性膿皰型銀屑?。撼<毙园l(fā)病,在尋常型銀屑病皮損或無皮損的正常皮膚上迅速出現(xiàn)針尖至粟粒大小、淡黃色或黃白色的淺在性無菌性小膿皰,常密集分布,可融合形成片狀膿湖。常伴
4、寒戰(zhàn)、高熱等全身病癥,病情可自然緩解,但也可反復(fù)呈周期性發(fā)作;局限性膿皰型銀屑病:手掌及足跖對稱分布的紅斑根底上的小膿皰,成批發(fā)生,時(shí)輕時(shí)重,經(jīng)久不愈。組織病理:表皮棘層上部出現(xiàn)海綿狀膿皰Kogoj 微膿瘍對膿皰型銀屑病具有重要診斷意義。其余變化同尋常型銀屑病。血清學(xué)檢查:泛發(fā)性膿皰型銀屑病可有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。 診斷標(biāo)準(zhǔn):目前對本病確診主要根據(jù)臨床表現(xiàn),病理學(xué)改變有助于提示本病,并與其他皮膚病相鑒別。診斷考前須知:本病主要從臨床上診斷,缺乏特異性的檢查方法。應(yīng)從皮損特點(diǎn)、病程、患者全身病癥方面進(jìn)行診斷,病理學(xué)檢查有助于和其他疾病的鑒別診斷。 紅皮病型銀屑病臨床表現(xiàn):全身皮
5、膚彌漫性潮紅、浸潤腫脹,其間可有片狀正常皮膚皮島,伴大片或細(xì)糠狀狀脫屑,掌跖可呈手套或襪套樣脫屑,常伴有劇烈瘙癢??砂橛腥聿“Y如發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大等。病程較長,易復(fù)發(fā)。組織病理:具有尋常型銀屑病及慢性皮炎的病理特征。血清學(xué)檢查:如有發(fā)熱和淺表淋巴結(jié)腫大,可伴外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。診斷標(biāo)準(zhǔn):目前對本病確診主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、既往尋常型銀屑病病史來進(jìn)行診斷。診斷考前須知:本病主要從臨床上診斷,缺乏特異性的檢查方法。應(yīng)從皮損特點(diǎn)、病程、既往病史等方面進(jìn)行診斷。 關(guān)節(jié)病型銀屑病臨床表現(xiàn):除皮損外可出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變,任何關(guān)節(jié)均可受累,包括肘膝的大關(guān)節(jié),指、趾小關(guān)節(jié)、脊椎及骶髂關(guān)節(jié)??杀憩F(xiàn)為
6、關(guān)節(jié)腫脹和疼痛,活動受限,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸型,病程慢性。組織病理:關(guān)節(jié)病型銀屑病皮損病理表現(xiàn)與尋常型銀屑病相同。血清學(xué)檢查:如有發(fā)熱,可伴外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。類風(fēng)濕因子常陰性。診斷標(biāo)準(zhǔn):目前對本病確診主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、伴有銀屑病皮損來進(jìn)行診斷。診斷考前須知:本病主要從臨床上診斷。類風(fēng)濕因子陰性有助于排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。可行受累關(guān)節(jié)X線檢查,示軟骨消失、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)腔狹窄伴不同程度的關(guān)節(jié)侵蝕和軟組織腫脹。2.2 鑒別診斷2.2.1 尋常型銀屑病2.2.1.1 脂溢性皮炎 臨床表現(xiàn):皮損分布于脂溢性部位,如頭皮、 前額、眉弓、睫毛區(qū)、 鼻唇溝、胡須區(qū)、耳后等。鱗屑細(xì)小油膩呈黃色
7、,無點(diǎn)狀出血,皮損境界不清,毛發(fā)稀疏變細(xì)脫落,頭發(fā)不成束狀。實(shí)驗(yàn)室檢查:血細(xì)胞分析、尿液分析、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)等均在正常范圍。病理學(xué)表現(xiàn):常缺乏特征性,皮損活檢組織病理學(xué)常顯示毛囊漏斗部灶性海綿水腫,毛囊口“唇緣可見鱗屑及結(jié)痂,毛囊口及兩側(cè)表皮角化不全,其中有均一紅染的漿液及中性粒細(xì)胞。角化過度及角化不全構(gòu)成毛囊角栓。診斷措施:根據(jù)皮損特點(diǎn)和分布特征臨床上通??勺龀鲈\斷。對皮損分布廣泛、臨床不典型的患者可行病理學(xué)檢查。.2 二期梅毒疹臨床表現(xiàn):有不潔性交及硬下疳史,常發(fā)生于下疳消退后34周??沙霈F(xiàn)輕重不等的前驅(qū)病癥,掌跖部位暗銅紅色深在的浸潤斑具有特征性。??陀^病癥重而主觀
8、病癥輕。實(shí)驗(yàn)室檢查:血細(xì)胞分析、尿液分析、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)等均在正常范圍。非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn),包括性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)(VDRL),血清不加熱的反響素試驗(yàn)(USR),快速血漿反響素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)。梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn),包括熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)(FTA-ABS)、梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)(TPHA)陽性。海洛因可使非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)出現(xiàn)假陽性。某些結(jié)締組織病患者、少數(shù)孕婦及老人非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)可假陽性。病理學(xué)表現(xiàn):表皮角化過度,真皮乳頭有中性多形核白細(xì)胞浸潤,真皮深層血管周圍有單核細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。診斷措施:疑心本病需做梅毒血清學(xué)檢查,并應(yīng)詢問患者是否
9、有不潔性交史??蛇m當(dāng)行病理學(xué)檢查。其他實(shí)驗(yàn)室檢查有助于排除因其他結(jié)締組織病等而導(dǎo)致非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)出現(xiàn)假陽性的疾病。2.2.1.3 扁平苔蘚 臨床表現(xiàn):多角形扁平丘疹,呈紫紅色或紫藍(lán)色,外表有蠟樣光澤。液體石蠟涂拭外表后,用放大鏡觀察可見灰白色具有光澤的小點(diǎn)及淺細(xì)的網(wǎng)狀條紋,稱Wickham紋,為本病特征性損害。約半數(shù)患者可有粘膜損害。實(shí)驗(yàn)室檢查:血細(xì)胞分析、尿液分析、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)等均在正常范圍。病理學(xué)表現(xiàn):表現(xiàn)為表皮角化過度,顆粒層楔形增生,棘層不規(guī)那么肥厚,表皮突呈“鋸齒狀,基內(nèi)幕胞液化變性,真皮上部有以淋巴細(xì)胞為主的致密帶狀浸潤,真皮乳頭層可見紅染的膠樣小
10、體及噬黑素細(xì)胞。診斷措施:疑心本病需作病理學(xué)檢查。2.2.1.4 玫瑰糠疹臨床表現(xiàn):四肢近端及軀干的多數(shù)斑疹,呈玫瑰紅色,圓形或橢圓形,外表有少許細(xì)碎糠狀鱗屑。皮損長軸與皮紋走向一致。多見于中青年,春秋季節(jié)多見,有自限性。實(shí)驗(yàn)室檢查:血細(xì)胞分析、尿液分析、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)等均在正常范圍。病理學(xué)表現(xiàn):輕度角化過度,楔形灶性角化不全,棘層輕度肥厚,灶性海綿水腫,重者形成水皰,在炎癥浸潤處尤為明顯,表皮內(nèi)有游走的淋巴細(xì)胞,甚至可形成小膿瘍,真皮淺層血管周圍稀疏淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤,偶可見嗜酸性細(xì)胞,真皮乳頭水腫。診斷措施:根據(jù)皮損特點(diǎn)和分布特征臨床上通??勺龀鲈\斷。對臨床不典型
11、的患者可行病理學(xué)檢查。 膿皰型銀屑病.1 角層下膿皰性皮病臨床表現(xiàn):好發(fā)于中年女性,病因不明,主要侵犯腋下、腹股溝、乳房下、軀干及四肢近側(cè)屈面等處,膿皰呈卵圓形,皰壁松弛,周圍可有紅暈,吸收或破裂后,留下薄痂、鱗屑,一般無自覺病癥,慢性良性經(jīng)過,反復(fù)發(fā)作。實(shí)驗(yàn)室檢查:血細(xì)胞分析、尿液分析、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)等均在正常范圍。擴(kuò)展至全身時(shí),可有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。病理學(xué)表現(xiàn):角層下膿皰,內(nèi)有多數(shù)中性粒細(xì)胞,少數(shù)嗜酸性細(xì)胞,膿皰下方的棘細(xì)胞層內(nèi)有少量中性粒細(xì)胞浸潤,輕度海綿水腫, 皰內(nèi)可見少許棘層松解細(xì)胞,真皮血管周中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少許嗜酸性細(xì)胞浸潤。診斷措
12、施:根據(jù)皮損特點(diǎn)和分布特征和臨床經(jīng)過上通??勺龀鲈\斷。對臨床不典型的患者可行病理學(xué)檢查。.2 Reiter病臨床表現(xiàn):初發(fā)為跖部的膿皰,結(jié)痂或角化明顯。常不伴疼痛,可伴發(fā)Reiter病的其他表現(xiàn)尿道炎、關(guān)節(jié)炎、結(jié)合膜炎、強(qiáng)直性脊柱炎。實(shí)驗(yàn)室檢查:隨Reiter病的嚴(yán)重度可有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。血沉可升高。其他尿液分析、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)等均在正常范圍。病理學(xué)表現(xiàn):同膿皰型銀屑病,為表皮棘層上部出現(xiàn)Kogoj微膿瘍。診斷措施:疑心本病需作病理學(xué)檢查、 需要檢測患者的HLA-B27、 可進(jìn)行椎骨和腰骶部X線平片檢查、可行血細(xì)胞分析及血沉檢查。 紅皮病型銀屑病2.
13、2.3.1 毛發(fā)紅糠疹 臨床表現(xiàn):以紅斑鱗屑、毛囊角化性丘疹及掌跖角化為特征。泛發(fā)性毛發(fā)紅糠疹可表現(xiàn)為廣泛的紅斑,鱗屑,可累及全身。與銀屑病的皮損鑒別是:即使在大片紅斑鱗屑性皮損中,有時(shí)多可以見到正常皮島;??梢砸姷矫倚郧鹫?,特別是在近端指背、腕伸側(cè)及股部,常可以見到掌跖增厚、角化。實(shí)驗(yàn)室檢查:血細(xì)胞分析、尿液分析、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)等均在正常范圍。病理學(xué)表現(xiàn):表皮角化過度,點(diǎn)狀角化不全,毛囊角栓,棘層肥厚,基內(nèi)幕胞輕度液化變性,真皮上層血管周圍輕度炎細(xì)胞浸潤。診斷措施:根據(jù)皮損特點(diǎn)和分布特征臨床上通??勺龀鲈\斷、對皮損分布廣泛、臨床不典型的患者可行病理學(xué)檢查。2.3.3.
14、2 藥物性皮炎臨床表現(xiàn):有用藥史,常見藥物為別嘌呤醇、磺胺類藥物、金劑、苯妥英類藥物、苯巴比妥米那、異煙肼、酰胺咪嗪、氨苯砜、托普霉素、米諾環(huán)素、尼飛地平、碘劑。皮損表現(xiàn)為泛發(fā)性的紅斑脫屑,可伴發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室檢查:血細(xì)胞分析可有白細(xì)胞總數(shù)增高,分類中性偏高,外周血嗜酸性粒細(xì)胞比值、絕對值升高。肝功能可有谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶升高。其他尿液分析、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)等可在正常范圍。病理學(xué)表現(xiàn):表皮基底層液化變性、真皮淺層單一核細(xì)胞浸潤、有時(shí)可以見到嗜酸性粒細(xì)胞。診斷措施:需詳細(xì)詢問用藥史、可適當(dāng)行病理學(xué)檢查、外周血細(xì)胞分析、肝腎功檢查。2.3.3.3 惡性淋巴瘤包括蕈樣肉芽腫、Sz
15、ary綜合征、Hodgkin氏病、白血?。号R床表現(xiàn):蕈樣肉芽腫可以表現(xiàn)為泛發(fā)性脫屑性紅皮病,有時(shí)可伴有皮膚異色癥樣改變,其間可見色素沉著,甚至可以見到浸潤的腫瘤結(jié)節(jié)。Szary綜合征可表現(xiàn)為泛發(fā)性脫屑性紅皮病,伴有劇烈瘙癢、獅樣面容、脫發(fā)、掌跖角化過度和甲營養(yǎng)不良。Hodgkin氏病也可表現(xiàn)為泛發(fā)性脫屑性紅皮病,常伴有淋巴結(jié)腫大、脾大、肝腫大。白血病多為淋巴細(xì)胞性白血病除表現(xiàn)為泛發(fā)性脫屑性紅皮病外,常伴有脾大及淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查:Szary綜合征血細(xì)胞中可有細(xì)胞核高度卷曲的Szary細(xì)胞。外周血中絕對值超過1000或比值高于10%的Szary細(xì)胞是診斷Sezary綜合征的標(biāo)準(zhǔn)。淋巴細(xì)胞性白
16、血病有外周血淋巴細(xì)胞絕對值和比值的升高。其他,蕈樣肉芽腫、Hodgkin氏病的血細(xì)胞、尿液分析、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)等可在正常范圍。 影響實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的藥物 所有可能影響血細(xì)胞分析、尿液分析、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)等藥物均可能導(dǎo)致假陽性結(jié)果。影響實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的疾病 所有可能的全身性疾病和代謝性疾病等均可影響本病實(shí)驗(yàn)室結(jié)果假陽性。病理學(xué)表現(xiàn):蕈樣肉芽腫:表皮內(nèi)有親表皮性蕈樣肉芽腫細(xì)胞。聚集一起稱Pautrier微膿瘍。真皮內(nèi)有各種細(xì)胞的浸潤,在浸潤細(xì)胞中可以找到較大的MF細(xì)胞,浸潤細(xì)胞對CD5、CD3、CD4、CD8和HLA-DR均呈陽性反響。65%84%的病例TCR基
17、因重排。Szary綜合征:組織學(xué)改變同蕈樣肉芽腫,浸潤細(xì)胞CD2+,CD3+,CD5+,CD45RO+,CD8-和CD30-,CD4/CD8大于 10。Hodgkin氏?。赫嫫ど畈亢推は陆M織內(nèi)沿血管或附屬器周圍見結(jié)節(jié)狀或彌漫性瘤細(xì)胞浸潤。R-S細(xì)胞有診斷價(jià)值:細(xì)胞體積大,直徑2040um ,胞漿界限清楚,胞質(zhì)豐富、透明,有兩個(gè)以上的胞核,形態(tài)相同,緊貼在一起,又稱鏡影細(xì)胞;巨核或多核R-S細(xì)胞的胞核巨大,扭曲、重疊、分葉。免疫組化為CD30+,CD45-,CD15+。淋巴細(xì)胞性白血病:根據(jù)白血病亞型的不同而不同。診斷措施:根據(jù)皮損特點(diǎn)、病程、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等表現(xiàn)進(jìn)行診斷、疑心淋巴瘤應(yīng)行病
18、理學(xué)和免疫組化檢查、疑心蕈樣肉芽腫可作TCR基因重排。 關(guān)節(jié)病型銀屑病2.2.4.1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 臨床表現(xiàn):類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)改變類似于關(guān)節(jié)病型銀屑病,但多侵犯近端小關(guān)節(jié),對稱性進(jìn)行性加重。無銀屑病皮損。實(shí)驗(yàn)室檢查:血細(xì)胞分析、尿液分析、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)等均在正常范圍。血沉常升高。診斷措施:主要依賴臨床表現(xiàn)、 疑心本病可作類風(fēng)濕因子檢查、可行受累關(guān)節(jié)的X線檢查。2.2.4.2 Reiter病關(guān)節(jié)改變臨床表現(xiàn):關(guān)節(jié)有腫脹、疼痛,受累關(guān)節(jié)多為承重性下肢大關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)?;颊叱S袕?qiáng)直性脊柱炎的改變。跟腱及足底筋膜也可能受累。實(shí)驗(yàn)室檢查:血細(xì)胞分析可有白細(xì)胞總數(shù)增高,分類中性偏
19、高。腸道細(xì)菌學(xué)檢查志賀菌、沙門菌及耶爾森菌可為陽性。尿道分泌物檢查沙眼衣原體可為陽性。其他尿液分析、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)等可在正常范圍。診斷措施:疑心本病需作病理學(xué)檢查、需要檢測患者的HLA-B27、可進(jìn)行椎骨和腰骶部X線平片檢查、可行血細(xì)胞分析及血沉檢查。2.3 臨床分型 尋常型銀屑病 膿皰型銀屑病 關(guān)節(jié)病型銀屑病 紅皮病型銀屑病2.4 其他無3 治療3.1 康復(fù)措施 門診治療:尋常型銀屑病皮損面積小的患者,可采取門診治療。 住院治療:對尋常型銀屑病皮損累及面積較大、既往治療療效不佳、或行走不便不適合于門診治療的患者,需住院治療;泛發(fā)性膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀
20、屑病需住院治療。3.2 一般治療 提倡樂觀生活態(tài)度;保持健康生活方式; 防止精神緊張、失眠等;向患者解釋清楚銀屑病的疾病特點(diǎn)和治療現(xiàn)狀,講明銀屑病不傳染,不發(fā)生惡性改變。戒煙酒,防止服用氯喹、非甾體類抗炎藥NSAID、阿的平、及含鋰的藥物,如果可能,防止服用腎上腺素受體阻斷劑、ACE抑制劑。3.3 外科治療對于急性點(diǎn)滴狀銀屑病或慢性進(jìn)行期銀屑病患者,必要時(shí)可切除扁桃體。3.4 活動無3.5 飲食提倡平衡膳食,不盲目“忌口。3.6 其他經(jīng)典物理療法 Goeckerman療法:傳統(tǒng)的方法是,外涂2%5%粗制煤焦油軟膏,3/d或用其它方法,務(wù)使藥物能保存在皮膚外表,24h后擦去,繼用焦油沐浴,接著照
21、射紫外線UVB亞紅斑量。近年來該方案雖有所簡化或改變,但根本原理和以往的方案大致相同。適用范圍:適用于尋常型銀屑病。 考前須知:煤焦油的副作用包括影響美觀、刺激性接觸性皮炎、毛囊炎、光敏感。目前無確鑿證據(jù)證明人體外用的致癌性。療程:無明確的療程。評價(jià):為一種高效的治療方案。 Ingram療法:正規(guī)的Ingram療法24h療法是在煤焦油浴后照射紫外線,接著再外涂0.20.5%蒽林糊劑Lassar糊劑。蒽林糊劑也可用低濃度0.010.10%。近年來該方法已少用。適用范圍:適用于尋常型銀屑病。 考前須知:蒽林的副作用包括影響美觀和對皮膚的刺激作用,應(yīng)防止蒽林外用于銀屑病皮損周圍正常皮膚。療程:無明確
22、的療程。評價(jià):為一種高效的治療方案。4 藥物治療4.1 藥物治療原那么 銀屑病的治療目的在于控制病情,延緩向全身開展的進(jìn)程,減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等病癥,穩(wěn)定病情,防止復(fù)發(fā),盡量防止副作用,提高患者生活質(zhì)量。治療過程中與患者溝通并對患者病情進(jìn)行評估是治療的重要環(huán)節(jié)。中重度銀屑病患者單一治療不明顯時(shí),應(yīng)給予聯(lián)合、輪換或續(xù)貫治療。應(yīng)遵循以下治療原那么:正規(guī):強(qiáng)調(diào)使用目前皮膚科科學(xué)界公認(rèn)的治療藥物和方法;平安:各種治療方法均應(yīng)以確保患者的平安為重要、不能為追求近期療效而發(fā)生嚴(yán)重不良反響,不應(yīng)使患者在無醫(yī)生指導(dǎo)的情況下,長期應(yīng)用對其健康有害的方法;個(gè)體化:在選擇治療方案時(shí),要全面考慮患者的病情、
23、需要、耐受度、經(jīng)濟(jì)承受能力、既往治療史及藥物的不良反響等,綜合、合理的選擇制定治療方案。 4.2 藥物選擇4.2.1 選擇藥物4.2.1.1 潤膚劑或保濕劑:神經(jīng)酰胺,乳酸,尿素,甘油,凡士林,透明質(zhì)酸4.2.1.2 焦油類:煤焦油,松餾油,糖餾油,黑豆餾油4.2.1.3 角質(zhì)松解劑:水楊酸4.2.1.4 糖皮質(zhì)激素(外用):醋酸氫化可的松,甲潑尼龍,氫化可的松,地塞米松,曲安奈德,特戊酸氟美松,糠酸氟米松,膚氫松,戊酸倍他米松,哈西奈德,丙酸氯倍他索,鹵米松,二弗拉松4.2.1.5 糖皮質(zhì)激素(系統(tǒng)用藥):氫化可的松,潑尼松,甲基潑尼松龍,地塞米松,甲基強(qiáng)的松龍,倍他米松4.2.1.6 維生
24、素D3衍生物:卡泊三醇4.2.1.7 維A酸類:阿維A酸,阿維A酯,他扎羅汀4.2.1.8 外用免疫調(diào)節(jié)劑:他克莫司,吡美莫司4.2.1.9 抗生素:青霉素G鉀鹽,青霉素G鈉鹽,芐星青霉素G4.2.1.10 免疫抑制劑:甲氨喋呤,環(huán)孢素A,羥基脲,霉酚酸酯,來氟米特4.2.1.11 生物性免疫抑制劑:阿法賽特,阿達(dá)木,益賽普4.2.1.12 免疫球蛋白4.2.1.13 維生素類藥物:維生素C,維生素A,維生素D,維生素K,維生素B12 藥品說明.1 潤膚劑或保濕劑如神經(jīng)酰胺、乳酸、尿素、甘油、凡士林、透明質(zhì)酸用法用量 適量外用,2/d。不良反響 偶見皮膚刺激和過敏反響。禁忌 對本品過敏者。考前
25、須知 防止接觸眼睛和其他黏膜如口、鼻等;用藥部位如有燒灼感、瘙癢、紅腫等情況應(yīng)停藥,并將局部藥物洗凈;用后應(yīng)擰緊瓶蓋。藥物相互作用 如與其他藥物同時(shí)使用可能會發(fā)生藥物相互作用,詳情請咨詢醫(yī)師或藥師。替代藥物 神經(jīng)酰胺、乳酸、尿素、甘油、凡士林、透明質(zhì)酸。藥理作用 使角質(zhì)蛋白溶解變性,增進(jìn)角質(zhì)層水合作用,從而使皮膚柔軟,防止干裂。.2 煤焦油用法用量 適量外用,2/d。不良反響 偶見接觸性皮炎、毛囊炎等不良反響。焦油制品可致刺痛和燒灼感,較常見的有輕度刺痛感,光致敏作用。有令人不快的氣味,常沾染皮膚、毛發(fā)和衣服,不易洗除。禁忌 對煤焦油或其他焦油過敏者禁用;不可應(yīng)用于兒童??记绊氈?不宜應(yīng)用于急
26、性炎癥、開放性傷口或皮膚感染;用藥部位在72h內(nèi)應(yīng)防止日光照射,并防止接觸眼睛;封包治療或應(yīng)用量過多可使病損加劇對點(diǎn)滴狀及膿皰性銀屑病患者尤甚,或引起毛囊炎;對任何焦油不耐受者對本品亦不耐受。藥物相互作用 與光敏藥物共用可加劇光線敏感作用。不得與甲氧沙林或三甲沙林合用。 替代藥物 松餾油、糖餾油、黑豆餾油。藥理作用 煙煤干餾而得的一種黑色粘稠的油狀液,內(nèi)含有苯、酚、萘、蒽等。抑制表皮細(xì)胞合成DNA的有絲分裂活動,而使其增生速率恢復(fù)正常。在某些增生疾病中抑制皮膚增生,具防腐、抗瘙癢、抗寄生蟲、抗真菌、抗細(xì)菌、抗角質(zhì)促成、抗棘層增生和血管收縮作用。作為促角質(zhì)新生劑,本品低濃度有促角質(zhì)新生作用,高濃
27、度那么有角層剝離作用。.3 水楊酸用法用量 2%10%濃度,每日外涂12次。對于較厚的痂皮,涂藥后可封包過夜。不良反響 本品可引起接觸性皮炎。大面積使用吸收后可出現(xiàn)水楊酸全身中毒病癥,如頭暈、神志模糊、呼吸急促、持續(xù)性耳鳴、劇烈或持續(xù)頭痛。禁忌 對本品過敏反響者禁用??记绊氈?有糖尿病、四肢周圍血管疾患使用高濃度軟膏應(yīng)慎重。防止在生殖器部位、粘膜、眼睛和非病區(qū)皮膚應(yīng)用。炎癥和感染的皮損上勿使用;本品可經(jīng)皮膚吸收,不宜長期使用,不宜作大面積應(yīng)用,并應(yīng)注意水楊酸鹽的毒性表現(xiàn)如胃腸道不適、頭昏、耳鳴和心理障礙;水楊酸遇鐵呈紫色,遇銅呈綠色。多種金屬離子能促使水楊酸氧化為醌式結(jié)構(gòu)的有色物質(zhì),故本品的配
28、制及貯存時(shí),禁與金屬器皿接觸。藥物相互作用 與皮質(zhì)類固醇合用可增加后者對皮膚的穿透力,從而增加療效;與地蒽酚合用可增加后者的穩(wěn)定性,防止地蒽酚氧化;與外用痤瘡制劑或含有脫皮藥物制劑如過氧化苯甲酰、雷瑣辛或維A酸類等合用可引起或加重皮膚刺激作用。替代藥物 無藥理作用 濃度不同藥理作用各異。1%3%濃度具有角質(zhì)促成作用,可使皮膚角質(zhì)層恢復(fù)正常,同時(shí)有止癢作用;5%10%具有角質(zhì)溶解作用,通過溶解細(xì)胞間粘結(jié)物而減少角質(zhì)層細(xì)胞間粘附,或通過降低角質(zhì)層的pH值而提高水合作用和軟化作用導(dǎo)致角質(zhì)松解而脫屑。.4 外用糖皮質(zhì)激素用法用量 局部適量外用,2/d。不良反響 長期大量使用可繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染,局部可
29、發(fā)生痤瘡、酒渣樣皮炎、皮膚萎縮及毛細(xì)血管擴(kuò)張,并可有瘙癢、色素沉著、顏面紅斑、創(chuàng)傷愈合障礙等反響。偶見過敏反響。 禁忌 真菌性或病毒性皮膚病禁用,對皮質(zhì)類固醇過敏者禁用。考前須知 兒童、孕婦和哺乳期婦女應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用;不得用于皮膚破潰處;防止接觸眼睛和其他黏膜如口、鼻等;用藥部位如有燒灼感、紅腫等情況應(yīng)停藥,并將局部藥物洗凈,必要時(shí)向醫(yī)師咨詢;不宜大面積、長期使用,用藥1周后病癥未緩解,請咨詢醫(yī)師。藥物相互作用 如與其他藥物同時(shí)使用可能會發(fā)生藥物相互作用,詳情請咨詢醫(yī)師或藥師。替代藥物 醋酸氫化可的松,甲潑尼龍,氫化可的松,地塞米松,曲安奈德,特戊酸氟美松,糠酸氟米松,膚氫松,戊酸倍他米松
30、,哈西奈德,丙酸氯倍他索,鹵米松,二弗拉松。藥理作用 糖皮質(zhì)激素類藥物,外用具有抗炎、抗過敏、止癢及減少滲出作用,能抑制結(jié)締組織的增生,降低毛細(xì)血管壁和細(xì)胞膜的通透性,減少炎性滲出量,抑制組胺及其他毒性物質(zhì)的形成和釋放。.5 系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素用法用量 按說明常規(guī)用量。不良反響 糖皮質(zhì)激素在應(yīng)用生理劑量替代治療時(shí)無明顯不良反響,不良反響多發(fā)生在應(yīng)用藥藥理劑量時(shí),而且與療程、劑量、用藥種類、用法及給藥途徑等有密切關(guān)系。如本品關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射引起的全身性不良反響較少較輕,常見不良反響有以下幾類:長程使用可引起醫(yī)源性庫欣綜合征面容和體態(tài)、體重增加、下肢浮腫、紫紋、易出血傾向、創(chuàng)口愈合不良、痤瘡、月經(jīng)紊亂、
31、肱或股骨頭缺血性壞死、骨質(zhì)疏松及骨折包括脊椎壓縮性骨折、長骨病理性骨折、肌無力、肌萎縮、低鉀血綜合征、胃腸道刺激惡心、嘔吐、胰腺炎、消化性潰瘍或穿孔,兒童生長受到抑制、青光眼、白內(nèi)障、良性顱內(nèi)壓升高綜合征、糖耐量減退和糖尿病加重;患者可出現(xiàn)精神病癥:欣快感、沖動、譫妄、不安、定向力障礙,也可表現(xiàn)為抑制。精神病癥由易發(fā)生與患慢性消耗性疾病的人及以往有過精神不正常者;并發(fā)感染為腎上腺皮質(zhì)激素的主要不良反響。以真菌、結(jié)核菌、葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌和各種皰疹病毒為主;糖皮質(zhì)激素停藥綜合征。有時(shí)患者在停藥后出現(xiàn)頭暈、昏厥傾向、腹痛或背痛、低熱、食欲減退、惡心、嘔吐、肌肉或關(guān)節(jié)疼痛、頭疼、乏力、軟弱
32、,經(jīng)仔細(xì)檢查如能排除腎上腺皮質(zhì)功能減退和原來疾病的復(fù)發(fā),那么可考慮為對糖皮質(zhì)激素的依賴綜合征。禁忌 嚴(yán)重的精神病史,活動性胃、十二指腸潰瘍,新近胃腸吻合術(shù)后,較重的骨質(zhì)疏松,明顯的糖尿病,嚴(yán)重的高血壓,未能用抗菌藥物控制的病毒、細(xì)菌、霉菌感染。 考前須知 誘發(fā)感染:在激素作用下,原來已被控制的感染可活動起來,最常見者為結(jié)核感染復(fù)發(fā)。在某些感染時(shí)應(yīng)用激素可減輕組織的破壞、減少滲出、減輕感染中毒病癥,但必須同時(shí)用有效的抗生素治療、密切觀察病情變化,在短期用藥后,即應(yīng)迅速減量、停藥;對診斷的干擾:糖皮質(zhì)激素可使血糖、血膽固醇和血脂肪酸、血鈉水平升高、使血鈣、血鉀下降;對外周血象的影響為淋巴細(xì)胞、真核
33、細(xì)胞及嗜酸、嗜堿細(xì)胞數(shù)下降,多核白細(xì)胞和血小板增加,后者也可下降;長期大劑量服用糖皮質(zhì)激素可使皮膚試驗(yàn)結(jié)果呈假陰性,如結(jié)核菌素試驗(yàn)、組織胞漿菌素試驗(yàn)和過敏反響皮試等;還可使甲狀腺131I攝取率下降,減弱促甲狀腺激素TSH對TSH釋放素TRH刺激的反響,使TRH興奮實(shí)驗(yàn)結(jié)果呈假陽性。干擾促黃體生成素釋放素LHRH興奮試驗(yàn)的結(jié)果;使同位素腦和骨顯像減弱或稀疏;以下情況應(yīng)慎用:心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情緒不穩(wěn)定和有精神病傾向、全身性真菌感染、青光眼、肝功能損害、眼單純性皰疹、高脂蛋白血癥、高血壓、甲減此時(shí)糖皮質(zhì)激素作用增強(qiáng)、重癥肌無力、骨質(zhì)疏松、胃潰瘍、胃炎或食管炎、腎功能損害或結(jié)石、
34、結(jié)核病等。隨訪檢查:長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者,應(yīng)定期檢查血糖、尿糖或糖耐量試驗(yàn),尤其是糖尿病或糖尿病傾向者;小兒應(yīng)定期檢測生長和發(fā)育情況;眼科檢查,注意白內(nèi)障、青光眼或眼部感染的發(fā)生;血清電解質(zhì)和大便隱血;高血壓和骨質(zhì)疏松的檢查,尤以老年人為然。藥物相互作用 非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥可加強(qiáng)其致潰瘍作用;可增強(qiáng)對乙酰氨基酚的肝毒性;與兩性霉素B或碳酸酐酶抑制劑合用,可加重低鉀血癥,長期與碳酸酐酶抑制劑合用,易發(fā)生低血鈣和骨質(zhì)疏松;與蛋白質(zhì)同化激素合用,可增加水腫的發(fā)生率,使痤瘡加重;與抗膽堿能藥如阿托品長期合用,可致眼壓增高;三環(huán)類抗抑郁藥可使其引起的精神病癥加重;與降糖藥如胰島素合用時(shí),因可使糖尿病患者血
35、糖升高,應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降糖藥劑量;甲狀腺激素可使其代謝去除率增加,故甲狀腺激素或抗甲狀腺藥與其合用,應(yīng)適當(dāng)調(diào)整后者的劑量;與避孕藥或雌激素制劑合用,可加強(qiáng)其治療作用和不良反響;與強(qiáng)心苷合用,可增加洋地黃毒性及心律紊亂的發(fā)生;與排鉀利尿藥合用,可致嚴(yán)重低鉀血,并由于水鈉潴留而減弱利尿藥的排鈉利尿效應(yīng);與麻黃堿合用,可增強(qiáng)其代謝去除;與免疫抑制劑合用,可增加感染的危險(xiǎn)性,并可能誘發(fā)淋巴瘤或其他淋巴細(xì)胞增生性疾病;可增加異煙肼在肝臟代謝和排泄,降低異煙肼的血藥濃度和療效;可促進(jìn)美西律在體內(nèi)代謝,降低血藥濃度;與水楊酸鹽合用,可減少血漿水楊酸鹽的濃度;與生長激素合用,可抑制后者的促生長作用。替代藥物 氫化
36、可的松,潑尼松,甲基潑尼松龍,地塞米松,甲基強(qiáng)的松龍,倍他米松。藥理作用 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物。具有抗炎、抗過敏和抑制免疫等多種藥理作用。糖皮質(zhì)激素減輕和防止組織對炎癥的反響,從而減輕炎癥的表現(xiàn);防止或抑制細(xì)胞中介的免疫反響,延遲性的過敏反響,并減輕原發(fā)免疫反響的擴(kuò)展。.6 卡泊三醇用法用量 早、晚適量外用,2/d。不良反響 少數(shù)患者可能有暫時(shí)性局部刺激,極少數(shù)患者可能發(fā)生面部皮炎。禁忌 對本品過敏者或鈣代謝失調(diào)者應(yīng)禁用??记绊氈?可能對面部皮膚有刺激作用,故不宜直接用于面部。涂藥后應(yīng)小心洗去手上殘留之藥物。妊娠婦女慎用。每周用藥不可超過100g或60ml。藥物相互作用 禁止與水楊酸制劑合用。
37、替代藥物 維生素D3。藥理作用 卡泊三醇是維生素D3的衍生物,能抑制皮膚細(xì)胞角朊細(xì)胞的過度增生和誘導(dǎo)其分化,從而使銀屑病皮膚細(xì)胞的增生及分化異常得以糾正。同時(shí)對免疫系統(tǒng)細(xì)胞具有免疫抑制作用,可能通過調(diào)節(jié)角朊細(xì)胞、淋巴細(xì)胞產(chǎn)生和釋放細(xì)胞因子而發(fā)揮免疫作用。.7 阿維A酸用法用量 1050mg/d 口服,1/d。不良反響 主要和常見的不良反響為維生素A過多綜合癥樣反響;皮膚:瘙癢、感覺過敏、光過敏、紅斑、枯燥、鱗屑、甲溝炎等;粘膜:唇炎、鼻炎、口干等;眼:眼枯燥、結(jié)膜炎等;肌肉骨胳:肌痛、背痛、關(guān)節(jié)痛、骨增生等;神經(jīng)系統(tǒng):頭痛、步態(tài)異常、顱內(nèi)壓升高、耳鳴、耳痛等;其它:疲勞、厭食、食欲改變、惡心、
38、腹痛等;實(shí)驗(yàn)室異常:可見谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、甘油三酯、膽紅素、尿酸、網(wǎng)織紅細(xì)胞等短暫性輕度升高;也可見高密度脂蛋白、白血球及磷、鉀等電解質(zhì)減少。繼續(xù)治療或停止用藥,改變可恢復(fù)。禁忌 有生殖毒性,孕婦、哺乳期婦女及兩年內(nèi)有生育愿望的婦女禁用??记绊氈?育齡婦女在用阿維A期間及停藥2年內(nèi)都要采取避孕措施,即要停藥2年后才可以考慮懷孕;肝、腎功能不全,維生素A過高癥,高血脂癥。糖尿病、肥胖癥、酗酒及脂類代謝障礙者慎用;副作用比擬大,不建議長時(shí)間服用連續(xù)半年以上。如果因?yàn)榧膊≡蛐枰L時(shí)間服用,請定期檢查肝功能和有無骨異常。藥物相互作用 不能與四環(huán)素、甲氨喋呤、維生素A及其它維甲酸類藥
39、物并用,以防止副作用。替代藥物 阿維A酯、他扎羅汀。藥理作用 阿維A屬于第二代維甲酸,是依曲替酯的代謝物,具有調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞和其他細(xì)胞的增殖和分化功能,調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的終末分化,使其平均體積減少,降低角質(zhì)層的粘聚力,損傷其滲透屏障作用,使皮膚失水增加,同時(shí)可抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖。抑制皮脂分泌作用,可使皮脂腺的基內(nèi)幕胞成熟過程延長,皮脂腺細(xì)胞數(shù)目減少,皮脂腺中增殖細(xì)胞的比例下降,導(dǎo)致皮脂合成減少。對體液免疫及細(xì)胞免疫均有影響,低劑量有免疫刺激作用,高劑量有免疫抑制作用,可輔助抗體產(chǎn)生,增強(qiáng)同種異體移植反響,增加皮膚中郎格罕氏細(xì)胞數(shù)目,并能抑制淋巴細(xì)胞增殖。抗炎作用可使中性粒細(xì)胞游走
40、受到抑制,能損傷單核細(xì)胞的功能,抑制花生四烯酸及其代謝物的產(chǎn)生,抑制中性粒細(xì)胞產(chǎn)生白三烯及氧化物陰離子,阻礙溶酶體的釋放,并能抑制皮膚中膠原酶及明膠酶的產(chǎn)生。可以使銀屑病及角質(zhì)化疾病表皮細(xì)胞的增殖、分化及異常角化趨于正?;?8 他扎羅汀用法用量 外用,每晚臨睡前半小時(shí)將適量本品涂于患處,涂抹面積不能超過體外表積的20%。不良反響 主要為皮膚反響,表現(xiàn)為瘙癢、灼熱、刺痛、紅斑、刺激感、皮膚疼痛、濕疹、脫屑、皮炎、開裂、浮腫、脫色、出血和枯燥等。禁忌 孕婦、哺乳期婦女及近期有生育愿望的婦女禁用;對本品或其他維甲酸類藥物過敏者禁用。考前須知 育齡婦女在開始他扎羅汀凝膠治療前2周內(nèi),必須進(jìn)行血清或尿
41、液妊娠試驗(yàn),確認(rèn)為妊娠試驗(yàn)陰性后,在下次正常月經(jīng)周期的第2d或第3d開始治療。在治療前,治療期間和停止治療后一段時(shí)間內(nèi),必須使用有效的避孕方法。治療期間,如發(fā)生妊娠,應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系,共同討論對胎兒的危險(xiǎn)性及是否繼續(xù)妊娠等;防止藥物與眼睛、口腔和粘膜接觸,并盡量防止藥物與正常皮膚接觸。如果與眼接觸,應(yīng)用水徹底沖洗;如出現(xiàn)瘙癢等皮膚刺激作用,盡量不要搔抓,可涂少量潤膚劑;嚴(yán)重時(shí),應(yīng)停用本品或隔天使用一次;本品不宜用于急性濕疹類皮膚??;治療期間,要防止在陽光下過多暴露;涂抹面積超過體外表積20%的平安性資料尚未建立。藥物相互作用 患者在同時(shí)服用具有光敏性藥物時(shí)例如四環(huán)素、氟喹諾酮、酚噻嗪、磺胺,應(yīng)
42、小心使用;應(yīng)防止同時(shí)使用能使皮膚變枯燥的藥物和化裝品。替代藥物 吡美莫司。藥理作用 皮膚外用的類維生素A的前體藥,具有調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞分化和增殖等作用。在大多數(shù)生物系統(tǒng)中通過快速的脫酯作用而被轉(zhuǎn)化為活性形式即他扎羅汀的同源羧酸,該活性產(chǎn)物可相對選擇性地與維A酸受體的和亞型結(jié)合。.9 他克莫司 用法用量 適量外用,2/d。不良反響 局部病癥,如皮膚燒灼感灼熱感 、刺痛、疼痛或瘙癢。禁忌 對他克莫司或制劑中任何其他成分有過敏史的患者禁用本品??记绊氈?局部病癥最常見于使用本品的最初幾天,通常會隨著受累皮膚好轉(zhuǎn)而消失。應(yīng)用0.1%濃度的本品治療時(shí),90%的皮膚燒灼感持續(xù)時(shí)間介于2min3h之間,90%的
43、瘙癢病癥持續(xù)時(shí)間介于之間;不推薦使用本品治療Netherton綜合征患者,因?yàn)榭赡軙黾铀四镜娜硇晕?;本品對彌漫性紅皮病患者治療的平安性尚未建立;本品不能用于口服,防止藥物與眼睛、口腔和粘膜接觸。藥物相互作用 如與其他藥物同時(shí)使用可能會發(fā)生藥物相互作用,詳情請咨詢醫(yī)師或藥師。替代藥物 吡美莫司。藥理作用 免疫抑制性大環(huán)內(nèi)酯類 作用機(jī)制 在分子水平,本品的作用似乎是由細(xì)胞質(zhì)內(nèi)與之結(jié)合的蛋白FKBPl2介導(dǎo)的。FKBPl2使得本品進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),并形成復(fù)合物,該復(fù)合物競爭性地與鈣調(diào)素特異性地結(jié)合并抑制鈣調(diào)素,后者介導(dǎo)T細(xì)胞內(nèi)鈣依賴性抑制性信號傳遞系統(tǒng),從而阻止一系列淋巴因子基因轉(zhuǎn)錄。 藥效作用
44、 體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)證明,本品是強(qiáng)效的免疫抑制劑。本品抑制細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞的形成,移植排斥反響主要是由后者引起。該藥抑制T細(xì)胞活化及TH細(xì)胞依賴性的B細(xì)胞增殖, 以及淋巴因子的生成如白細(xì)胞介素2,白細(xì)胞介素3及干擾素,以及白細(xì)胞介素2受體的表達(dá)。.10 吡美莫司用法用量 適量外用,2/d。不良反響 最常見的不良事件是局部用藥反響,常出現(xiàn)燒灼感,刺激、搔癢和紅斑,毛囊炎。也可發(fā)生癤、膿皰瘡、單純皰疹、帶狀皰疹、單純皰疹皮炎皰疹樣濕疹、傳染性軟疣、皮膚乳頭狀瘤和皮膚色素異常色素沉著缺乏,色素沉著過度,罕見過敏反響。禁忌 對吡美莫司或其它巨內(nèi)酰胺類藥物過敏或?qū)θ魏我环N賦形劑過敏者禁用考前須知 長期應(yīng)用的平安性
45、尚未確立;使用局部神經(jīng)鈣蛋白抑制劑包括吡美莫司乳膏治療的患者,罕見出現(xiàn)惡性腫瘤例如皮膚和淋巴瘤的報(bào)道,但其與使用本品的因果關(guān)系尚未確立,不能用于可能存在惡性腫瘤或癌前病變的皮膚部位;進(jìn)行治療前,應(yīng)去除治療部位的感染灶。當(dāng)出現(xiàn)皮膚單純皰疹病毒感染時(shí),應(yīng)暫時(shí)中止在感染部位使用吡美莫司乳膏,待病毒感染去除前方可重新使用;應(yīng)防止藥物接觸眼睛和粘膜。如果不慎用于這些部位,應(yīng)徹底擦去乳膏,并用水沖洗。藥物相互作用 如與其他藥物同時(shí)使用可能會發(fā)生藥物相互作用,詳情請咨詢醫(yī)師或藥師。替代藥物 他克莫司藥理作用 吡美莫司是親脂性抗炎性的子囊霉素巨內(nèi)酰胺的衍生物,可選擇性地抑制T細(xì)胞及巨噬細(xì)胞產(chǎn)生和釋放前炎癥細(xì)胞
46、因子及介質(zhì)。吡美莫司與macrophilih-12有高親和性,可抑制鈣依賴性磷脂酶,因此可通過阻斷早期細(xì)胞因子轉(zhuǎn)錄而抑制T細(xì)胞活化。吡美莫司對表皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的生長無影響。皮膚炎癥的動物模型中,局部或系統(tǒng)性用藥后,吡美莫司表現(xiàn)出強(qiáng)抗炎活性。.11 青霉素G鉀鹽用法用量 320萬 U,靜脈滴注,2次/日,連用57d。不良反響 過敏反響:青霉素過敏反響較常見,包括蕁麻疹等各類皮疹、白細(xì)胞減少、間質(zhì)性腎炎、哮喘發(fā)作等和血清病型反響;過敏性休克偶見,一旦發(fā)生,必須就地?fù)尵龋枰员3謿獾罆惩?、吸氧及使用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等治療措施;毒性反響:少見,但靜脈滴注大劑量本品或鞘內(nèi)給藥時(shí),可因腦
47、脊液藥物濃度過高導(dǎo)致抽搐、肌肉陣攣、昏迷及嚴(yán)重精神病癥等青霉素腦病。此種反響多見于嬰兒、老年人和腎功能不全患者;赫氏反響和治療矛盾:用青霉素治療梅毒、鉤端螺旋體病等疾病時(shí)可由于病原體死亡致病癥加劇,稱為赫氏反響;治療矛盾也見于梅毒患者,系治療后梅毒病灶消失過快,而組織修補(bǔ)相對較慢或病灶部位纖維組織收縮,阻礙器官功能所致;二重感染:可出現(xiàn)耐青霉素金葡菌、革蘭陰性桿菌或念珠菌等二重感染;腎功能不全患者應(yīng)用大劑量青霉素鉀可導(dǎo)致高鉀血癥。禁忌 有青霉素類藥物過敏史或青霉素皮膚試驗(yàn)陽性患者禁用??记绊氈?應(yīng)用本品前需詳細(xì)詢問藥物過敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn),皮試液為每1ml含500U青霉素,皮內(nèi)注射0.0
48、50.1ml,經(jīng)20min后,觀察皮試結(jié)果,呈陽性反響者禁用。必須使用者脫敏后應(yīng)用,應(yīng)隨時(shí)作好過敏反響的急救準(zhǔn)備;對一種青霉素過敏者可能對其他青霉素類藥物、青霉胺過敏,有哮喘、濕疹、枯草熱、蕁麻疹等過敏性疾病患者應(yīng)慎用本品;青霉素水溶液在室溫不穩(wěn)定,20U/ml青霉素溶液30放置24h效價(jià)下降56%,青霉烯酸含量增加200倍,因此應(yīng)用本品須新鮮配制;大劑量使用本品時(shí)應(yīng)定期檢測電解質(zhì);對診斷的干擾:應(yīng)用青霉素期間,以硫酸銅法測定尿糖時(shí)可能出現(xiàn)假陽性,而用葡萄糖酶法那么不受影響;大劑量靜脈滴注本品可出現(xiàn)血鉀測定值增高;本品可使血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。 藥物相互作用 氯霉素、紅
49、霉素、四環(huán)素類、磺胺類可干擾本品活性,故不宜同瓶滴注;丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺藥減少青霉素的腎小管分泌而延長本品的血清半衰期。青霉素可增強(qiáng)華法林的抗凝作用。本品與重金屬,特別是銅、鋅、汞呈配伍禁忌;青霉素靜脈輸液中參加頭孢噻吩、林可霉素、四環(huán)素、萬古霉素、琥乙紅霉素、兩性霉素B、去甲腎上腺素、間羥胺、苯妥英鈉、鹽酸羥嗪、丙氯拉嗪、異丙嗪、維生素B族、維生素C族等后將出現(xiàn)渾濁;本品與氨基糖苷類抗生素同瓶滴注可導(dǎo)致兩者抗菌活性降低,因此不能置同一容器內(nèi)給藥。替代藥物 青霉素G鈉鹽。藥理作用 青霉素對溶血性鏈球菌等鏈球菌屬、肺炎鏈球菌和不產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌具有良好抗菌作用。對腸球菌
50、有中等度抗菌作用。淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌、白喉棒狀桿菌、炭疽芽孢桿菌、牛型放線菌、念珠狀鏈桿菌、李斯特菌、鉤端螺旋體和梅毒螺旋體對本品敏感。本品對流感嗜血桿菌和百日咳鮑特氏菌亦具一定抗菌活性,其他革蘭陰性需氧或兼性厭氧菌對本品敏感性差。本品對梭狀芽孢桿菌屬、消化鏈球菌厭氧菌以及產(chǎn)黑色素?cái)M桿菌等具良好抗菌作用,對脆弱擬桿菌的抗菌作用差。青霉素通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成而發(fā)揮殺菌作用。.12 甲氨喋呤用法用量 2.57.5mg,口服,每12h 口服1次,每周連服3次。不良反響 胃腸道反響,包括口腔炎、口唇潰瘍、咽喉炎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化道出血。食欲減退常見,偶見偽膜性或出血性腸炎等;肝功能
51、損害,包括黃疸、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等增高;大劑量應(yīng)用時(shí),由于本品和其它代謝產(chǎn)物沉積在腎小管而致高尿酸血癥腎病,此時(shí)可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、尿少、氮質(zhì)血癥甚至尿毒癥;長期用藥可引起咳嗽、氣短、肺炎或肺纖維化;骨髓抑制:主要引起白細(xì)胞和血小板減少,尤以應(yīng)用大劑量或長期口服小劑量后,引起明顯骨髓抑制,貧血和血小板下降而致皮膚或內(nèi)臟出血;脫發(fā)、皮膚發(fā)紅、瘙癢或皮疹、后者有時(shí)為對本品的過敏反響;在白細(xì)胞低下時(shí)可并發(fā)感染。禁忌 對本品高度過敏的患者??记绊氈?本品的致突變性,致畸性和致癌性較烷化劑為輕,但長期服用后,有潛在的導(dǎo)致繼發(fā)性腫瘤的危險(xiǎn);對生殖功能的影響,雖也較烷化劑類抗癌藥為
52、小,但確可導(dǎo)致閉經(jīng)和精子減少或缺乏,尤其是長期應(yīng)用較大劑量后。但一般多不嚴(yán)重,有時(shí)呈不可逆性;全身極度衰竭、惡液質(zhì)或并發(fā)感染及心肺肝腎功能不全時(shí),禁用本品,周圍血象如白細(xì)胞低于3500/mm3或血小板低于50 000/mm3時(shí)不宜用;有腎病史或發(fā)現(xiàn)腎功能異常時(shí),禁用大劑量甲氨喋呤療法,未準(zhǔn)備好解救藥四氫葉酸鈣CF,未充分進(jìn)行液體補(bǔ)充或堿化尿液時(shí),也不能用大劑量甲氨喋呤療法;大劑量甲氨蝶呤易致嚴(yán)重副反響,須經(jīng)住院并可能隨時(shí)監(jiān)測其血藥濃度時(shí)才能謹(jǐn)慎使用;為了減輕腎臟毒性,可口服碳酸氫鈉或乙酰唑胺,可增加甲氨喋呤的排出,保持尿液堿性;兒童長期維持用藥可有骨質(zhì)疏松,還可出現(xiàn)無明顯原因的急性可逆性肺炎,
53、典型表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣短、周圍血酸性粒細(xì)胞增多和肺斑片狀浸潤。 藥物相互作用 乙醇和其他對肝臟有損害藥物,如與本品同用,可增加肝臟的毒性;由于用本品后可引起血液中尿酸的水平增多,在痛風(fēng)或高尿酸血癥患者應(yīng)相應(yīng)增加別嘌呤醇等藥劑量;本品可增加抗血凝作用,甚至引起肝臟凝血因子的缺少或和血小板減少癥,同此與其他抗凝藥同用時(shí)宜謹(jǐn)慎;與保泰松和磺胺類藥物同用后,因與蛋白質(zhì)結(jié)合的競爭,可能會引起本品血清濃度的增高而導(dǎo)致毒性反響的出現(xiàn);口服卡那霉素可增加口服本品的吸收,而口服新霉素那可減少其吸收;與弱有機(jī)酸和水楊酸鹽等同用,可抑制本品的腎排泄而導(dǎo)致血清藥濃度增多,同此應(yīng)酌情減少用量;氨苯喋啶,乙胺嘧啶等藥物均
54、有抗葉酸作用,如與本品同用可增加其毒副作用;與氟尿嘧啶同用,或先用氟尿嘧啶后用本品,均可產(chǎn)生拮抗作用,但如先用本品,46h后再用氟尿嘧啶那么可產(chǎn)生協(xié)同作用,同樣本品如與左旋門冬酰胺酶合用也可導(dǎo)致減效,如用后者10d后或于本品用藥后24h內(nèi)給左旋門冬酰胺酶,那么可增效而減少對胃腸道和骨髓的毒副作用。有報(bào)道如在用本品前24h或10min后用阿糖胞苷,可增加本品的抗癌活性。本品與放療或其他骨髓抑制藥同用時(shí)宜謹(jǐn)慎。替代藥物 硫唑嘌呤藥理作用 通過對二氫葉酸復(fù)原酶的抑制而到達(dá)阻礙腫瘤細(xì)胞DNA的合成,而抑制腫瘤細(xì)胞的生長與繁殖。MTX 對二氫葉酸復(fù)原酶具有高度的親和力,與其結(jié)合后阻止二氫葉酸復(fù)原酶為四氫
55、葉酸,后者在嘌呤,嘧啶核苷酸生物合成過程中起一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)移作用。故本藥使脫氧尿苷酸不能形成脫氧胸苷酸,使生物合成受阻,而嘌呤核苷酸,及某些蛋白質(zhì)的合成也因此受阻。.13 環(huán)孢素A用法用量 2.55mg/kg/d,口服,2/d。不良反響 環(huán)孢素的不良反響通常與劑量相關(guān),降低劑量即可減輕。不良反響發(fā)生的范圍通常在所有適應(yīng)癥的患者中相同,但嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率存在差異。由于器官移植受者的起始劑量較高,反響時(shí)間較長,故相比其它適應(yīng)癥患者,在他們中發(fā)生不良反響的時(shí)機(jī)較多且較嚴(yán)重。 在移植受者和葡萄膜炎和腎病綜合患者中應(yīng)用環(huán)孢素時(shí),重要的平安性方法是使用特異的單克隆抗體測定環(huán)孢素的全血濃度;腎臟:在治療的最
56、初幾周內(nèi)可以出現(xiàn)血漿肌酐和尿素氮水平的增高,這是最常見和最嚴(yán)重的不良反響。這些腎臟功能的改變是劑量依賴性的并且是可逆的,當(dāng)劑量減少時(shí),會恢復(fù)。因?yàn)榇嬖谀I臟衰竭的危險(xiǎn)性,因此在使用本品時(shí)要密切檢測腎臟功能。長期使用的腎移植患者,環(huán)孢素可以導(dǎo)致腎臟的結(jié)構(gòu)性改變?nèi)玳g質(zhì)纖維化,這需要與慢性排斥反響相鑒別;心血管系統(tǒng):常見動脈高血壓,因此在使用本品時(shí)要定期檢測血壓,根據(jù)需要選擇檢測的方法;罕見缺血性心臟病;神經(jīng)系統(tǒng)和感覺器官:常見震顫,無力,頭痛,下身感覺消失特別是手足的燒灼感通常在治療的第一周;少見抽搐;罕見運(yùn)動神經(jīng)元病,不同程度的腦疾,意識模糊,意識障礙有時(shí)昏迷,視聽障礙,運(yùn)動失調(diào),皮質(zhì)盲,耳聾,癱
57、瘓偏癱、四肢癱,共濟(jì)失調(diào)、激越和睡眠障礙;偶見視力損害伴乳頭水腫,也可繼發(fā)于腦部的假性腫瘤良性顱內(nèi)高壓BIH。如果出現(xiàn)BIH病癥,需要檢查病人,確認(rèn)診斷后,要減少劑量,必要時(shí)停藥以防止出現(xiàn)永久性視力傷害;肝臟和胃腸道:常見齒齦增生,輕度的可逆的血脂升高,胃腸功能紊亂食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、胃炎、胃腸炎;少見胃潰瘍,體重增加,血糖高,尿酸高,痛風(fēng),高血鉀的發(fā)生或加重,低鎂血癥;罕見胰腺炎;個(gè)案報(bào)告結(jié)腸炎;皮膚:常見多毛;少見痤瘡、皮疹、過敏性皮膚反響;罕見紅斑,瘙癢;肌肉骨骼系統(tǒng):罕見白細(xì)胞減少;偶見血小板減少伴微血管性溶血性貧血和腎臟衰竭溶血尿毒綜合癥;免疫系統(tǒng):可以增加淋巴增生性疾病和惡
58、性腫瘤的發(fā)生率特別是皮膚。發(fā)生的頻率取決于免疫抑制的程度和持續(xù)的時(shí)間,而與免疫抑制劑的種類無關(guān)。長期使用本品的病人應(yīng)該密切監(jiān)測,特別是合用幾種大劑量免疫抑制劑時(shí)。因?yàn)檫@樣有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的淋巴增生性疾病和實(shí)體瘤,可能使得預(yù)后很差。在一些銀屑病的患者中使用環(huán)孢素會出現(xiàn)良性的淋巴增生性疾病和B細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤,立即停藥可消失。細(xì)菌,寄生蟲,病毒,真菌感染的發(fā)生危險(xiǎn)增加,常為時(shí)機(jī)病原體。由于這種感染證明為致命的,因此需要相應(yīng)的預(yù)防和治療措施。在這幾種免疫抑制藥物合并長期使用的時(shí)候尤為重要;其它:少見水腫,可逆性的月經(jīng)失調(diào),停經(jīng)。個(gè)別葡萄膜炎患者發(fā)生眼和其他部位的出血。罕見高熱,男子女性型乳房,潮熱。禁
59、忌 對環(huán)孢素及其任何賦形劑過敏者;腎功能不全、未控制的高血壓、未控制的感染、和已確診的任何類型的惡性腫瘤史??记绊氈?處方醫(yī)師應(yīng)具有免疫抑制療法的經(jīng)驗(yàn),并能對患者進(jìn)行必要的隨訪包括定期體檢、測量血壓以及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)。移植受者應(yīng)在實(shí)驗(yàn)室條件和醫(yī)療設(shè)備充足的醫(yī)院內(nèi)接受治療。負(fù)責(zé)治療和隨訪的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)擁有完整的患者資料;轉(zhuǎn)換至其它環(huán)孢素制劑的有關(guān)危險(xiǎn):一旦開始本品的治療,假設(shè)試圖由本品轉(zhuǎn)換至其它環(huán)孢素口服制劑,由于兩類制劑的生物利用度相差極大,故在轉(zhuǎn)換前,必須作適當(dāng)?shù)沫h(huán)孢素血藥濃度、血清肌酐以及血壓測定。但假設(shè)由環(huán)孢素微乳化膠囊轉(zhuǎn)換至環(huán)孢素微乳化口服液,那么不必作此類測定,因?yàn)檫@兩種制劑的生物利用度是相
60、等的;與其它免疫抑制劑合用:除了皮質(zhì)激素外,本品不應(yīng)與其它免疫抑制劑合用。盡管某些中心對移植受者聯(lián)合用硫唑嘌呤和皮質(zhì)激素,或其它免疫抑制劑均為小劑量,以期減少對腎功能或腎組織的不良作用。假設(shè)采用聯(lián)合用藥,那么切記此法可能造成免疫抑制過度,會導(dǎo)致感染時(shí)機(jī)增加和淋巴瘤的發(fā)生;環(huán)孢素血濃度的測定:測定全血環(huán)孢素濃度時(shí),建議采用一種特異性的單克隆抗體。此外,高效液相色譜法也用于測定母藥也可應(yīng)用。假設(shè)測定血漿或血清中的藥物濃度,那么應(yīng)采用一種標(biāo)準(zhǔn)的別離時(shí)間和溫度方法。在對于肝移值病例早期血藥監(jiān)測中,應(yīng)單獨(dú)采用特異性單克隆抗體,或者同時(shí)采用特異性和非特異性單克隆抗體平行測定法,以確保所用試劑具有適當(dāng)?shù)拿庖?/p>
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