甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南(2)教案資料

1、甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南(2)四個(gè)學(xué)會(huì)共56位專家參加了編寫和審閱工作本著“立足國(guó)情、循證為本、求新求實(shí)、趨立足國(guó)情、循證為本、求新求實(shí)、趨同存異同存異”的原則，認(rèn)真總結(jié)了我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷治療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)充分汲取國(guó)際多個(gè)指南汲取國(guó)際多個(gè)指南和國(guó)內(nèi)各個(gè)學(xué)科現(xiàn)有指南的精華目前四個(gè)學(xué)科都能夠接受和認(rèn)可四個(gè)學(xué)科都能夠接受和認(rèn)可的指南實(shí)用性、公認(rèn)性、先進(jìn)性、時(shí)效性甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別細(xì)針穿刺活檢（FNAB）結(jié)果判定甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療的適應(yīng)證 共16個(gè)問(wèn)題、23條推薦建議以2009年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）的甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南為藍(lán)本參考2010年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）甲狀腺癌診治和隨訪指

2、南參考2010年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）/意大利臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AME）/歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)（ETA）甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南等權(quán)威文獻(xiàn)能夠反映本領(lǐng)域的最新進(jìn)展和普遍共識(shí)能夠反映本領(lǐng)域的最新進(jìn)展和普遍共識(shí)強(qiáng)度分級(jí)強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義推薦強(qiáng)度涵義A A強(qiáng)力推薦。強(qiáng)力推薦。，能夠改善健康的結(jié)局，能夠改善健康的結(jié)局，利大利大于弊于弊B B推薦。循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，推薦。循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊利大于弊C C推薦。推薦?；趯＜乙庖?jiàn)基于專家意見(jiàn)D D反對(duì)推薦。反對(duì)推薦?；趯＜乙庖?jiàn)基于專家意見(jiàn)E E反對(duì)推薦。循證證據(jù)良好，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮》磳?duì)推薦。循證證據(jù)良

3、好，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局康結(jié)局弊大于利弊大于利F F強(qiáng)力反對(duì)推薦。強(qiáng)力反對(duì)推薦。，不能改善健康結(jié)局或?qū)Γ荒芨纳平】到Y(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局于健康結(jié)局弊大于利弊大于利I I不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。推薦或反對(duì)推薦的循證不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。推薦或反對(duì)推薦的循證證據(jù)不足、缺乏或結(jié)果矛盾，證據(jù)不足、缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無(wú)法評(píng)判利弊無(wú)法評(píng)判l(wèi)增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫l腫瘤性結(jié)節(jié)腫瘤性結(jié)節(jié)良性腫瘤良性腫瘤惡性腫瘤惡性腫瘤l囊腫囊腫l炎癥性結(jié)節(jié)炎癥性結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變的散在病變雖能觸及、但在超聲檢查中未能證

4、實(shí)的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)體檢未能觸及、而在影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)甲狀腺意外結(jié)節(jié)”l一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率 觸診觸診: 3%-7%: 3%-7% 高分辨率高分辨率B B超超: 20%-76%: 20%-76% 尸檢尸檢: : 約約50%50%l女性，老年人，碘缺乏地區(qū)和頭頸部放射線檢查女性，老年人，碘缺乏地區(qū)和頭頸部放射線檢查治療史者甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率更高治療史者甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率更高l人一生中發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)性為人一生中發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)性為15%15%l絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良

5、性，惡性只占惡性只占5-15% %良惡性良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理不同對(duì)患者生存質(zhì)量（quality of life, QOL）的影響和涉及的醫(yī)療花費(fèi)也有顯著差異。甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的要點(diǎn)是良惡性鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的要點(diǎn)是良惡性鑒別。甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是 良惡性鑒別良惡性鑒別 （推薦級(jí)別（推薦級(jí)別A）大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周圍組織，出現(xiàn)壓迫癥狀聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等。童年期頭頸部放射線照射史童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；全身放射治療史放射治療史；有分化型甲狀腺癌甲狀腺癌（D

6、TC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征的既往史或家族史家族史；男性男性；結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速生長(zhǎng)迅速；伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變；伴吞咽困難或呼吸困難吞咽困難或呼吸困難；結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定；伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大頸部淋巴結(jié)病理性腫大。所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清促甲狀腺激素促甲狀腺激素（TSH）水平TSH水平低于正常，惡性的比例低于TSH水平正常或升高者。甲狀腺球蛋白甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白。多種甲狀腺疾病均可引起Tg升高，

7、包括DTC（分化型甲狀腺癌分化型甲狀腺癌）、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等。因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。降鈣素降鈣素（Ct）由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）分泌。血清Ct 100pg/mL提示甲狀腺髓樣癌甲狀腺髓樣癌（MTC）。但是，MTC的發(fā)病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL時(shí)，診斷診斷MTC的特異性較的特異性較低低，因此不建議也不反對(duì)應(yīng)用血清Ct指標(biāo)篩查MTC。推薦推薦1-2：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清TSH水平水平（推薦級(jí)別（推薦級(jí)別A）推薦推薦1-3：不建議用：不建議用血清血清Tg來(lái)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性來(lái)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡

8、性（推薦級(jí)別（推薦級(jí)別F）推薦推薦1-4：不建議也不反對(duì)在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評(píng)估：不建議也不反對(duì)在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評(píng)估中使用血清中使用血清Ct檢測(cè)檢測(cè) （推薦級(jí)別（推薦級(jí)別I）高分辨率超聲高分辨率超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法首選方法對(duì)觸診懷疑，或是在X線、CT、磁共振或2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層成像（PET）檢查中提示的檢查中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)”，均應(yīng)行均應(yīng)行頸部超聲檢查頸部超聲檢查超聲可證實(shí)“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在是否真正存在確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實(shí)性或囊性）、形狀、大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實(shí)性或囊性）、形狀、邊界、包膜

9、、鈣化、血供和與周圍組織的關(guān)系邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織的關(guān)系等情況評(píng)估頸部區(qū)域有無(wú)淋巴結(jié)有無(wú)淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)l通?？捎|及的甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于通常可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1cm1cm；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至2mm2mm結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)l在體檢時(shí)未觸及結(jié)節(jié)者，在體檢時(shí)未觸及結(jié)節(jié)者，50%50%超聲檢查可超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)l體檢發(fā)現(xiàn)的孤立性結(jié)節(jié)中，體檢發(fā)現(xiàn)的孤立性結(jié)節(jié)中，50%50%超聲檢查超聲檢查為多發(fā)性結(jié)節(jié)為多發(fā)性結(jié)節(jié)某些超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別通過(guò)超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)超聲醫(yī)師

10、的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)近年來(lái)，彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術(shù)在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用日益增多，其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步研究純囊性結(jié)節(jié)；由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性。實(shí)性低回聲低回聲結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富血供豐富（TSH正常情況下）；結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；微小微小鈣化鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。如淋巴結(jié)呈圓形如淋巴結(jié)呈圓形邊界不規(guī)則或模糊邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均內(nèi)部回聲不均內(nèi)部出現(xiàn)鈣化內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清皮髓質(zhì)分界不清淋巴門消失或囊性變淋巴門消失或囊性變結(jié)節(jié)惡性變的特征

11、：結(jié)節(jié)惡性變的特征：l微小鈣化微小鈣化l結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則l結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)紊亂結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)紊亂 評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：三個(gè)特征三個(gè)特征特異性高特異性高，均達(dá)到，均達(dá)到80%80%，但，但敏感性較低敏感性較低，29%-77.5%29%-77.5%單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變?nèi)绻瑫r(shí)存在如果同時(shí)存在2 2種以上特征或種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中中出現(xiàn)其中一個(gè)特征時(shí)，診斷惡性病的敏感性可提高到一個(gè)特征時(shí)，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%87%-93%正常甲狀腺甲狀腺腺瘤甲狀腺癌甲狀腺混合性腫物甲狀腺實(shí)性占位（粗大鈣化）甲狀腺實(shí)性占位（微小鈣化）

12、推薦推薦1-5：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。（推薦級(jí)別聲檢查。（推薦級(jí)別A）推薦推薦1-6：超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的：超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。（推薦級(jí)別關(guān)。（推薦級(jí)別C）受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評(píng)估直徑直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)的甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個(gè)（或多個(gè)）結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時(shí)，甲狀腺131I或99mTc（高锝高锝）核素顯像可判斷某個(gè)結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能（“熱結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)”）?！盁峤Y(jié)節(jié)”絕大部分為良性，一般不需細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）。熱結(jié)節(jié)

13、熱結(jié)節(jié)10%甲狀腺核素掃描甲狀腺核素掃描“熱結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)”：放射性密度高于正常甲放射性密度高于正常甲狀腺組織狀腺組織“溫結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié)”：放射性密度和正常甲放射性密度和正常甲狀腺組織相近狀腺組織相近“涼結(jié)節(jié)涼結(jié)節(jié)”：放射性密度明顯低于放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織正常甲狀腺組織推薦推薦1-7：直徑：直徑1cm且伴有血清且伴有血清TSH降低降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或或99mTc核核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能自主攝取功能。（推薦級(jí)別（推薦級(jí)別A）在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和和MRI檢查檢查不優(yōu)于超聲不優(yōu)于超聲。擬行手術(shù)治療的甲狀腺

14、結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT或MRI檢查顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，協(xié)助制定手術(shù)方案。CT檢查中應(yīng)盡量避免使用含碘造影劑。以免影響術(shù)后可能進(jìn)行的131I顯像檢查和131I治療，18F-FDG PET顯像能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)并非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)18F-FDG PET都是陽(yáng)性（敏感性）（敏感性）某些良性結(jié)節(jié)也會(huì)攝取18F-FDG（特異性）（特異性）因此，單純依靠單純依靠18F-FDG PET顯像不能準(zhǔn)確鑒別顯像不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性推薦推薦1-8：不建議不建議將將CT、MRI和和18F-FDG PET作作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。為評(píng)

15、估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。 （推薦級(jí)別（推薦級(jí)別E）FNAB診斷甲狀腺癌敏感度敏感度 83%（65-98%） 特異度特異度 92%（72-100%）陽(yáng)性預(yù)測(cè)率陽(yáng)性預(yù)測(cè)率 75%（50-96%） 假陰性率 5%（1-11%）假陽(yáng)性率 5%（0-7%）FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤術(shù)前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案靈敏度靈敏度(Sn)：診斷試驗(yàn)陽(yáng)性的病例占全部病例的比例，也稱為：診斷試驗(yàn)陽(yáng)性的病例占全部病例的比例，也稱為真陽(yáng)性率真陽(yáng)性率 。是。是將實(shí)際有病的人正確地判為患者的能力將實(shí)際有病的人正確地判為患者的能力。 Sn=a/(a+c)特異度特異

16、度(Sp)：診斷試驗(yàn)陰性的受試者占全部無(wú)病受試者的比例，：診斷試驗(yàn)陰性的受試者占全部無(wú)病受試者的比例，也稱為真陰性率。也稱為真陰性率。是將實(shí)際無(wú)病的人正確地判為非患者的能力是將實(shí)際無(wú)病的人正確地判為非患者的能力。 Sp=d/(b+d)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(+Pv) ：是指篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者正確判斷患目標(biāo)疾病的百分比。是指篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者正確判斷患目標(biāo)疾病的百分比。即如果診斷試驗(yàn)陽(yáng)性，試驗(yàn)本身正確的概率。即如果診斷試驗(yàn)陽(yáng)性，試驗(yàn)本身正確的概率。 +Pv=a/(a+b)* *100%特異度越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高?；疾÷试礁撸?yáng)性預(yù)測(cè)值越高。特異度越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高。患病率越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高。 凡直徑凡

17、直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查檢查但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：核素顯像為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)”超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)純囊性的結(jié)節(jié)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)直徑1cm1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNABFNAB檢查檢查 鑒別結(jié)節(jié)良惡性最可靠、最有價(jià)值的診鑒別結(jié)節(jié)良惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法斷方法 懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNABFNAB 結(jié)節(jié)的良惡性與結(jié)節(jié)的良惡性與結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)的大小大小無(wú)關(guān)無(wú)關(guān)結(jié)節(jié)是否可結(jié)節(jié)是否可觸及觸及無(wú)關(guān)無(wú)關(guān)結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)單發(fā)或多發(fā)無(wú)關(guān)無(wú)關(guān)結(jié)節(jié)是否結(jié)節(jié)是

18、否合并囊性合并囊性變無(wú)關(guān)變無(wú)關(guān)病史病史查體查體B B超超結(jié)節(jié)本身的特征結(jié)節(jié)本身的特征 微小鈣化微小鈣化 邊緣不規(guī)則邊緣不規(guī)則 血流信號(hào)紊亂血流信號(hào)紊亂 低回聲結(jié)節(jié)低回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)u 侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉腺周圍的肌肉u 伴頸部淋巴結(jié)腫大，特別是伴頸部淋巴結(jié)腫大，特別是淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號(hào)紊亂鈣化，或血流信號(hào)紊亂甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)無(wú)高功能的表現(xiàn)無(wú)高功能的表現(xiàn)甲狀腺自身免疫抗體弱陽(yáng)性甲狀腺自身免疫抗體弱陽(yáng)性甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查甲狀腺細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)指導(dǎo)進(jìn)一步的治療指導(dǎo)進(jìn)一步的治