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1、 初診門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求與示例 1.就診時(shí)間和科別:每次患者就診時(shí)應(yīng)填寫(xiě)就診日期(年,月,日)和就診科別。急、危、重癥患者應(yīng)注明就診時(shí)間(年,月,日,時(shí),分),時(shí)間按12h計(jì)。 2.主訴:患者本次就診的主要癥狀(體征)及其持續(xù)時(shí)間。 3.病史:現(xiàn)病史要點(diǎn)突出(包括本次患病的起病日期,主要癥狀,伴隨癥狀,病情變化,鑒別診斷內(nèi)容,他院診治情況及療效),簡(jiǎn)訴與本病有關(guān)的過(guò)去史,個(gè)人史及家族史。要突出重點(diǎn),言簡(jiǎn)意明,術(shù)語(yǔ)規(guī)范,不列標(biāo)題。 4.體格檢查:包括一般情況和重要臟器的檢查,重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。 5.實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查或會(huì)診記錄。 6.初步診斷:分行列出,按主要的、急性的
2、、本科的疾病在先,次要的、慢性的、他科的疾病在后依次排列。不可以癥狀代替診斷,盡量避免使用“待診”。如暫時(shí)不能明確,可在病名后加“?”。 7.處理意見(jiàn)(1)寫(xiě)在病歷紙的左半部分,按化驗(yàn)、特殊檢查、專(zhuān)科會(huì)診、處方、注意事項(xiàng)及給假等順序書(shū)寫(xiě)。(2)治療方法記錄應(yīng)分行列出,藥品應(yīng)記錄藥名,劑量,用法;需做過(guò)敏實(shí)驗(yàn)者應(yīng)注明。8.診治醫(yī)師應(yīng)簽全名于右下方,要簽全名,字跡工整,易辨認(rèn)。需上級(jí)醫(yī)師審核簽名者應(yīng)在署名醫(yī)師左側(cè)劃?rùn)M線相隔。 初診病歷示例: 病歷記錄 就診醫(yī)院:玉山博愛(ài)醫(yī)院 就診科室:兒科 就診時(shí)間:2015年12月13日10時(shí)12分 主訴:發(fā)熱、流涕3d,伴咽痛2d。 現(xiàn)病史:患兒3d前外出受雨
3、淋后出現(xiàn)發(fā)熱,流清涕,體溫波動(dòng)在38-39之間,近2d出現(xiàn)咽痛,曾服用“退燒藥”2d,效果不明顯,精神尚好,食欲減退。無(wú)咳嗽氣喘及嘔吐腹瀉,小便正常。 既往史:既往身體健康,無(wú)慢性疾病。 體檢:體溫38,脈搏108次/min,一般情況好,咽部充血,扁桃體度腫大,雙肺呼吸音清晰,未聞及明顯干濕性 啰音,心律整,心率108次/min,腹軟,無(wú)壓痛。肝脾肋下未及。 輔助檢查:血常規(guī) 胸透 診斷:上呼吸道感染 處理: 1.清開(kāi)靈顆粒24包,1包,tid 2.布洛芬混懸液60ml,5ml,pm 3.利巴韋林顆粒50mg*36包,100mg,tid 李* 門(mén)診病歷處置流程 醫(yī)院印制格式統(tǒng)一內(nèi)容規(guī)范的門(mén)診病
4、歷歷。病人到相關(guān)科室就診,由醫(yī)生在門(mén)診病歷記 錄診治經(jīng)過(guò)及簽名辦理入院的病人,門(mén)診病歷存入住院病歷中,出院后交由病人自行保管。未辦理入院的病人,門(mén)診病歷由患者自行保管或持門(mén)診病歷治療。 復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)要求與示例 1.病史:主要記錄上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。應(yīng)特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因,避免用“病情同前”的記錄字樣。2.體檢:著重記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新出現(xiàn)的陽(yáng)性體征。3.需補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查項(xiàng)目。4.診斷無(wú)變化者可寫(xiě)“同上”或不再填寫(xiě),有改變者應(yīng)寫(xiě)補(bǔ)充或修正診斷。5.處理措施要求與初診要求相同,提出下一步的治療方案。簽名同初診。6.需要住院的患者,應(yīng)寫(xiě)明理由及所送專(zhuān)科,并填寫(xiě)門(mén)診記錄。復(fù)診病歷示例: 病歷記錄 就診醫(yī)院:玉山博愛(ài)醫(yī)院 就診科室:兒科 就診時(shí)間:2015年12月14日10時(shí)12分 診斷及處理: 經(jīng)12月13日處理后,體溫下降,流涕及咽痛減輕,食欲增加,無(wú)咳嗽,無(wú)嘔吐及腹瀉。 體檢:一般情況好,咽部充血及扁桃體腫大減輕,
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