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文檔簡介
1、“7.23”“7.23”甬溫動車追尾事故甬溫動車追尾事故給我們的安全警示給我們的安全警示王建華 “7.23”甬溫動車追尾事故的情況大家都已經(jīng)了解了不少,雖然現(xiàn)在事故的原因還沒有徹底調(diào)查清楚,但是,既然事故發(fā)生了就一定有它的道理。不管最終的原因如何,它都會對我們的安全管理工作產(chǎn)生一定的警示作用。 從事故后的報道中可以看出,對于動車和高速列車存在的安全隱患各級領(lǐng)導(dǎo)都是清楚的,中央領(lǐng)導(dǎo)和國務(wù)院曾經(jīng)多次要求鐵道部必須確保高鐵的運行安全。按照常規(guī):鐵道部領(lǐng)導(dǎo)肯定也會多次要求各鐵路局必須確保安全;各鐵路局肯定也會多次要求所屬機務(wù)段、總調(diào)度室等部門必須確保安全;所屬部門肯定也會制定相應(yīng)的安全管理制度,如當(dāng)列
2、車出現(xiàn)故障時“鐵路系統(tǒng)的調(diào)度和應(yīng)急溝通制度”等,采用一些確保安全的技術(shù)保障措施如“自動閉塞系統(tǒng)”、“自動防撞系統(tǒng)”等。所以,鐵路部門的上上下下肯定都認(rèn)為一定不會出現(xiàn)事故。既然各級領(lǐng)導(dǎo)都很重視,都在提要求,為什么還會發(fā)生事故呢?安全事故又會對企業(yè)產(chǎn)生那為什么還會發(fā)生事故呢?安全事故又會對企業(yè)產(chǎn)生那些影響呢?些影響呢?例一、吉化例一、吉化“2005.11.13”特大爆炸特大爆炸事故及事故及松花江特別重大水污染事件松花江特別重大水污染事件: 2005年11月13日下午2時至3時左右在中國吉林省吉林市中石油所屬的吉林石化公司101雙苯廠一個化工車間發(fā)生的連續(xù)爆炸,有5人死亡,另有1人失蹤、2人重傷、2
3、1人輕傷,數(shù)萬居民緊急疏散。爆炸導(dǎo)致松花江江面上產(chǎn)生一條長達80公里的污染帶,主要由苯和硝基苯組成。污染帶通過哈爾濱市,該市經(jīng)歷長達五天的停水,是一起工業(yè)災(zāi)難。 事故處理結(jié)果:事故處理結(jié)果:國家環(huán)??偩志珠L解振華因污染事件提出辭職,獲國務(wù)院批準(zhǔn)12月5日,中國石油天然氣集團免去吉林石化分公司總經(jīng)理、黨委書記于力的職務(wù)。雙苯廠廠長申東明、苯胺二車間主任王芳也被免職,接受調(diào)查。712月6日,吉林市主管安全及環(huán)保工作的副市長王偉被發(fā)現(xiàn)死于家中,死因未明。爆炸后,王偉曾赴現(xiàn)場指揮搶險救災(zāi),并向媒體強調(diào)該次爆炸并沒有造成污染。812月9日,哈爾濱二十多家飯店和浴池聯(lián)名起訴吉林石化公司。聯(lián)名起訴書代表黑龍
4、江人民要求吉林石化負(fù)責(zé)治理松花江的清污費用,并賠償各企業(yè)、商戶在哈爾濱大停水期間造成的損失。92006年11月,國務(wù)院同意給予中石油集團公司副總經(jīng)理、黨組成員、中石油股份公司高級副總裁段文德行政記過處分,給予吉化分公司董事長、總經(jīng)理、黨委書記于力、吉化分公司雙苯廠廠長申東明等9名企業(yè)責(zé)任人員行政撤職、行政降級、行政記大過、撤銷黨內(nèi)職務(wù)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告等黨紀(jì)政紀(jì)處分;同意給予吉林省環(huán)保局局長、黨組書記王立英行政記大過、黨內(nèi)警告處分,給予吉林市環(huán)保局局長吳揚行政警告處分。10例二、例二、2010年年7月月16日大連輸油管日大連輸油管道爆炸事故。道爆炸事故。 2010年7月16日晚間18時左右,大連新
5、港附近中石油一條輸油管道起火爆炸。事故未造成人員傷亡,但大連附近海域至少50平方公里的海面被原油污染。為什么我們總是聽到中石油出事故,較少為什么我們總是聽到中石油出事故,較少聽到中石化出事故:聽到中石化出事故: 原因就是由于中石油原因就是由于中石油12.2312.23開縣天然開縣天然氣井噴事故造成了重大人員和財產(chǎn)損失,氣井噴事故造成了重大人員和財產(chǎn)損失,國家安監(jiān)局將中石油列為了安全重點監(jiān)管國家安監(jiān)局將中石油列為了安全重點監(jiān)管企業(yè),至今無法脫身。企業(yè),至今無法脫身。 2003年12月23日夜,重慶市開縣高橋鎮(zhèn),由川東石油鉆探公司承鉆的中國石油天然氣集團公司西南油氣田分公司川東北氣礦羅家16H井在
6、起鉆時,突然發(fā)生井噴,富含硫化氫的氣體從鉆井噴出達30米高程,失控的有毒氣體隨空氣迅速擴散,導(dǎo)致在短時間內(nèi)發(fā)生大面積災(zāi)害。事故造成243人死亡、4000多人受傷,疏散轉(zhuǎn)移6萬多人,9.3萬多人受災(zāi)。 6名被告人均犯重大責(zé)任事故罪被判刑,中國石油天然氣集團公司總經(jīng)理馬富才引咎辭職。 所以一旦出了事故:所以一旦出了事故:百姓很遭殃,影響很惡劣。領(lǐng)導(dǎo)很生氣,后果很嚴(yán)重。百姓很遭殃,影響很惡劣。領(lǐng)導(dǎo)很生氣,后果很嚴(yán)重。 現(xiàn)在,我們繼續(xù)從安全管理的角度來探討7.23甬溫動車追尾事故發(fā)生的主要原因。一、一、HSE管理體系回顧管理體系回顧 1、為什么要建立、為什么要建立HSE管理體系?管理體系? 風(fēng)險是時時
7、刻刻的存在著,發(fā)生了事故后果又很風(fēng)險是時時刻刻的存在著,發(fā)生了事故后果又很嚴(yán)重,所以要采取有效的措施來防范風(fēng)險,減少嚴(yán)重,所以要采取有效的措施來防范風(fēng)險,減少事故的發(fā)生,于是就推廣了事故的發(fā)生,于是就推廣了HSE管理體系。管理體系。 建立建立HSE體系的目的(也就是安全管理的目的)體系的目的(也就是安全管理的目的)就是為了就是為了降低風(fēng)險降低風(fēng)險,減少事故的發(fā)生。,減少事故的發(fā)生。 現(xiàn)在來看看事故發(fā)生的幾個階段:現(xiàn)在來看看事故發(fā)生的幾個階段: 存在存在風(fēng)險風(fēng)險 引發(fā)引發(fā)事件事件 發(fā)生發(fā)生事故事故 造成造成重大重大人員傷亡人員傷亡和和財產(chǎn)損失財產(chǎn)損失及及惡劣的影響惡劣的影響 (1)風(fēng)險風(fēng)險:就是
8、存在發(fā)生特定危害事件的可能性及后果,它是客觀存在的。如:動車追如:動車追尾。尾。無論本次事故發(fā)不發(fā)生都是客觀存在的無論本次事故發(fā)不發(fā)生都是客觀存在的。 (2)事件事件:可能導(dǎo)致事故的情況,但沒有造成傷害、死亡或損失。如:以往可能就有過因受到雷擊等原因造成動如:以往可能就有過因受到雷擊等原因造成動車停車的情況,但因為措施的當(dāng)沒有產(chǎn)生嚴(yán)重車停車的情況,但因為措施的當(dāng)沒有產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。事件是發(fā)生事故的苗頭的后果。事件是發(fā)生事故的苗頭 (3)事故事故:已經(jīng)造成了死亡、疾病、傷害等發(fā)生的情況。防范事故的辦法:防范事故的辦法: 風(fēng)險識別(危害識別)風(fēng)險識別(危害識別)消減措施消減措施 認(rèn)真實認(rèn)真實施施
9、避免事故避免事故 實際上我們?nèi)粘I钪型际沁@樣做的。實際上我們?nèi)粘I钪型际沁@樣做的。 例如:出去喝酒例如:出去喝酒 理想的狀態(tài)是理想的狀態(tài)是: 風(fēng)險識別風(fēng)險識別(有可能喝醉等)(有可能喝醉等)消減措施消減措施(不喝、(不喝、少喝、只喝啤酒及中途逃跑等)少喝、只喝啤酒及中途逃跑等)認(rèn)真實施認(rèn)真實施(堅決按照原則辦)(堅決按照原則辦)避免了事件或事故的發(fā)避免了事件或事故的發(fā)生生(沒有喝多,安安全全的回家了)(沒有喝多,安安全全的回家了) 可能發(fā)生的情況:可能發(fā)生的情況: A A哥們、安全狀態(tài)哥們、安全狀態(tài): :認(rèn)識到有可能喝醉(風(fēng)險識別) 消減措施(父母囑咐別喝、老婆教育少喝、領(lǐng)導(dǎo)要求不
10、行就喝啤酒等)認(rèn)真實施(在家聽父母的、出門聽老婆的、酒桌上聽領(lǐng)導(dǎo)的)避免了事件或事故的發(fā)生(皆大歡喜) B B哥們、發(fā)生了事件:哥們、發(fā)生了事件:認(rèn)識到有可能喝醉(風(fēng)險識別) 消減措施(父母囑咐別喝、老婆教育少喝、領(lǐng)導(dǎo)要求不行就喝啤酒等)實施不嚴(yán)格實施不嚴(yán)格(本來控制的挺好,最后架不住哥們勸喝醉了)發(fā)生了事件(話多了、摔跤了,沒有負(fù)傷,被送回家了) C C哥們、發(fā)生了事故:哥們、發(fā)生了事故:認(rèn)識到有可能喝醉(風(fēng)險識別)消減措施(父母囑咐別喝、老婆教育少喝、領(lǐng)導(dǎo)要求不行就喝啤酒等)實施不嚴(yán)格實施不嚴(yán)格(該喝就喝,來者不拒,最后喝醉了)發(fā)生了事故(話多了、沒有人管、摔跤把腿摔斷了然后住院了) 本次
11、動車追尾事故就是因為雖本次動車追尾事故就是因為雖然認(rèn)識到了風(fēng)險,但沒有把風(fēng)險然認(rèn)識到了風(fēng)險,但沒有把風(fēng)險控制好造成了控制好造成了D3115臨時停車事臨時停車事件,事件發(fā)生后又因為應(yīng)急處理件,事件發(fā)生后又因為應(yīng)急處理混亂最終演變成了重大事故混亂最終演變成了重大事故。2、什么是、什么是HSE管理體系?管理體系? HSE管理體系是一種管理體系是一種(在事前對風(fēng)險進行分析,確定其自身活動可能發(fā)生的危害和后果,從而采取有效的防范手段和控制措施防止其發(fā)生,以便減少可能引起的人員傷害、財產(chǎn)損失和環(huán)境污染的)有效管理有效管理模式。模式。3、HSE管理體系的主要內(nèi)容管理體系的主要內(nèi)容 領(lǐng)導(dǎo)承諾、方針目標(biāo)和責(zé)任
12、組織機構(gòu)、職責(zé) 風(fēng)險評價和隱患治理 承包商承包商和供應(yīng)商的管理和供應(yīng)商的管理 裝置(設(shè)施)設(shè)計與裝置(設(shè)施)設(shè)計與建設(shè)建設(shè) 運行與維修維修 變更管理和應(yīng)急應(yīng)急管理管理 檢查和監(jiān)督事故的處理和預(yù)防審核、評審和持續(xù)改進。 二、依據(jù)二、依據(jù)HSE管理體系來剖析管理體系來剖析7.23事故原因事故原因 1、事故發(fā)生在HSE體系的那個環(huán)節(jié)?(逐條分析) 從事故發(fā)生的情況分析,問題主要出在以下環(huán)節(jié): 一一是承包商和供應(yīng)商的設(shè)備缺陷是承包商和供應(yīng)商的設(shè)備缺陷(信號控制系統(tǒng)不正常、車輛的自動警示系統(tǒng)不工作等,承包商是中國鐵路通信信號集團); 二是裝置設(shè)計存在缺陷二是裝置設(shè)計存在缺陷(用于保證一個區(qū)間只存在一列動
13、車的車輛的有線自動閉塞設(shè)備沒有起到應(yīng)有作用); 三是維修環(huán)節(jié)問題:三是維修環(huán)節(jié)問題:停電后修理人員自認(rèn)為很快就可以修好,沒有及時向總調(diào)度室匯報。 四是應(yīng)急管理形同虛設(shè)四是應(yīng)急管理形同虛設(shè):對于遭遇雷電造成動車停電的事件,鐵路部門肯定早就有應(yīng)急處置預(yù)案,比如:如何盡快搶修并保證區(qū)間的閉塞,動車司機如何與總調(diào)度室保持多種聯(lián)系以便確保不出現(xiàn)追尾等。比如當(dāng)D3115出現(xiàn)故障停車時,“應(yīng)急溝通制度”里肯定有司機必須及時與總調(diào)度室聯(lián)系的規(guī)定,即使其它專用通訊設(shè)備都出現(xiàn)了故障,最起碼還有手機嗎。但是,一切都沒有發(fā)揮作用。2、在這四個環(huán)節(jié)里,為什么會出現(xiàn)、在這四個環(huán)節(jié)里,為什么會出現(xiàn)問題?問題? 為了消除已經(jīng)
14、識別出的各種安全風(fēng)險,在安全管理體系的每一個環(huán)節(jié)實際上都有一套制度、規(guī)定和程序。 比如:為了安裝上合格的設(shè)備,鐵路部門一定有一套完善的承包商管理規(guī)定,但結(jié)果是:因為種種原因(此處刪去一百個字,原因你懂的)花費數(shù)億元安裝的信號系統(tǒng)存在缺陷、自動報警系統(tǒng)工作不正常; 為了保證裝置設(shè)計是安全有效的,一定也有檢測和實驗標(biāo)準(zhǔn),但結(jié)果是:為了獻禮、為了遮丑搞大躍進,不按照規(guī)定的時間調(diào)試車輛,國外的高鐵必須不載客試運行6-9個月,而京滬高鐵只試運行了一個月。 另外,應(yīng)急維修管理辦法,臨時停電應(yīng)急預(yù)案等也一定是完善的,但是,肯定沒有認(rèn)真的執(zhí)行。 為什么會出現(xiàn)問題,結(jié)論: 安全管理體系是完善的,規(guī)定、制度也是切
15、實可行的,但安全管理體系是完善的,規(guī)定、制度也是切實可行的,但制度是靠人來執(zhí)行的,再完善的制度制度是靠人來執(zhí)行的,再完善的制度人人不去好好的執(zhí)行,不去好好的執(zhí)行,那么一切就都是浮云了。那么一切就都是浮云了。 總而言之,是總而言之,是貫徹制度的人貫徹制度的人出現(xiàn)了問題。出現(xiàn)了問題。三、三、7.23甬溫動車追尾事故對中心甬溫動車追尾事故對中心安全工作的啟示安全工作的啟示 前面我們對7.23甬溫動車追尾事故發(fā)生的原因進行了分析,從中也受到了很多的啟示,那就是: 找準(zhǔn)重點監(jiān)管環(huán)節(jié),抓好現(xiàn)場、管好承包商,扎找準(zhǔn)重點監(jiān)管環(huán)節(jié),抓好現(xiàn)場、管好承包商,扎扎實實落實好各項安全制度扎實實落實好各項安全制度。 1、
16、結(jié)合中心安全工作實際找準(zhǔn)重點監(jiān)管環(huán)節(jié) 領(lǐng)導(dǎo)承諾、方針目標(biāo)和責(zé)任組織機構(gòu)、職責(zé) 風(fēng)險評價和隱患治理風(fēng)險評價和隱患治理承包商承包商和供應(yīng)商的管理的管理 裝置(設(shè)施)設(shè)計與建設(shè) 運行與維修變更管理和應(yīng)急管理檢查和監(jiān)督事故的處理和預(yù)防審核、評審和持續(xù)改進。 在HSE管理體系的各個環(huán)節(jié)中,對于中心的安全工作影響較大的主要是現(xiàn)場的風(fēng)險評價和隱患治理現(xiàn)場的風(fēng)險評價和隱患治理及承包商的管理承包商的管理兩項。2.如何把這兩項工作抓好如何把這兩項工作抓好(1 1)加強作業(yè)現(xiàn)場的風(fēng)險識別)加強作業(yè)現(xiàn)場的風(fēng)險識別(危害識別):(危害識別):本著“一切事故都是可以預(yù)防的一切事故都是可以預(yù)防的”原則,通過危害識別找出危害
17、因素,采取正確有效的防范措施,把事故消除在萌芽狀態(tài)。(2)采取有效的措施來確保承包商按照要求辦采取有效的措施來確保承包商按照要求辦理各項安全資料理各項安全資料為了確保承包商都能夠按照中心的要求準(zhǔn)備并提供各項安全資料,一方面要為承包商提供“安全資料辦理告知書安全資料辦理告知書”和資料樣本讓他們知道該準(zhǔn)備什么資料,同時業(yè)務(wù)部門要嚴(yán)格把關(guān),安全部門要嚴(yán)格審核,通不過安全部門審核的承包商業(yè)務(wù)部門不退押金。只要業(yè)務(wù)部門和安全科相互配合,就可以有效的確保承包商按照要求辦理各項安全資料。 (3 3)、落實好)、落實好“重點現(xiàn)場雙重監(jiān)管制度重點現(xiàn)場雙重監(jiān)管制度”和和“重點現(xiàn)重點現(xiàn)場領(lǐng)導(dǎo)帶班制度場領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”
18、確?,F(xiàn)場安全規(guī)定的執(zhí)行確?,F(xiàn)場安全規(guī)定的執(zhí)行 各種安全管理制度主要是要靠安全科和業(yè)務(wù)部門的同志來落實的,不能事事都靠領(lǐng)導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé)就是提出要求,指明方向,具體的現(xiàn)場工作還是要靠基層的同志門來做。既然領(lǐng)導(dǎo)安排咱們管這個事情,咱們就要扎扎實實的落實好落實好“重點現(xiàn)場重點現(xiàn)場雙重監(jiān)管制度雙重監(jiān)管制度”和和“重點現(xiàn)場領(lǐng)導(dǎo)帶班制度重點現(xiàn)場領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”以確?,F(xiàn)場各項以確?,F(xiàn)場各項安全規(guī)定的執(zhí)行安全規(guī)定的執(zhí)行,保證安全,保證安全,讓領(lǐng)導(dǎo)放心。絕不能因為咱們做具體工作的同志不負(fù)責(zé)任而出現(xiàn)事故,影響中心的大局。 (4 4)、要密切關(guān)注需要特殊作業(yè)的零星物資和設(shè)備發(fā))、要密切關(guān)注需要特殊作業(yè)的零星物資和設(shè)備發(fā)貨現(xiàn)場的安全隱患貨現(xiàn)場的安全隱患在中心的日常工作中,零星物資和設(shè)備的發(fā)貨幾乎是天天存在的。其中,需要動用吊車、抓管機、氧氣切割等
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