術前肺功能評估

1、術前肺功能評估對患者預后的影響術前肺功能評估對患者預后的影響杭州市第一人民醫(yī)院杭州市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科重癥醫(yī)學科 劉長文劉長文術前肺功能臨床評價術前肺功能臨床評價 19世紀初世紀初,人們注意到減少大手術后并發(fā)癥人們注意到減少大手術后并發(fā)癥,才能提高患才能提高患者存活者存活 率率.事先作好預防措施事先作好預防措施,可減少或不發(fā)生并發(fā)癥可減少或不發(fā)生并發(fā)癥. 20世紀初世紀初,對需手術患者行肺功能檢查對需手術患者行肺功能檢查. 目前認識到目前認識到,術后肺功能下降與肺并發(fā)癥產生密切相關術后肺功能下降與肺并發(fā)癥產生密切相關. 患者能否耐受大手術患者能否耐受大手術,除考慮肺功能外還需與臨床其它除

2、考慮肺功能外還需與臨床其它因素綜合考虙因素綜合考虙.術前肺功能評估的目的 判斷患者呼吸系統(tǒng)的基本狀態(tài)。 預測術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）發(fā)生的可能性。 制訂圍術期改善呼吸功能的治療計劃。潛在的可以增加PPCs的因素手術部位: 胸腔或靠近膈肌手術時機: 急診手術或限期手術 手術時間: 3小時 年齡: 70歲心臟情況: 近期內心梗、慢性心衰等 肺部情況: 有阻塞性或限制性肺病 吸煙史: 長期吸煙或戒煙時間70歲 肥胖病人 胸部手術 上腹部手術 吸煙史 任何肺部疾病史肺功能測定內容 肺通氣功能 肺換氣功能（彌散功能） 心肺運動試驗肺容量定義平靜呼平靜呼氣未殘留在氣未殘留在肺內的氣體肺內的氣體量。量

3、。最大呼氣后最大呼氣后殘留在肺內殘留在肺內的氣體量。的氣體量。肺活量肺活量(VC):一次最大吸一次最大吸氣后完全呼出氣量。氣后完全呼出氣量。 一次呼吸的吸一次呼吸的吸 入氣體量或呼入氣體量或呼出量。出量。肺活量肺活量(VC)臨床意義臨床意義 正常值正常值:男性約男性約3500ml,女性女性2500ml, 肺活量百分比肺活量百分比=肺活量實測值肺活量實測值/肺活量預測值肺活量預測值X100% 判斷判斷: 肺活量百分比肺活量百分比80% 正常正常 肺活量百分比肺活量百分比6579% 輕度降低輕度降低 肺活量百分比肺活量百分比5064% 中度降低中度降低 肺活量百分比肺活量百分比3549% 重度降低

4、重度降低 肺活量百分比肺活量百分比35% 極嚴重降低極嚴重降低殘氣量殘氣量(RV)與肺總量與肺總量(TLC)的關糸的關糸 肺總量正常值肺總量正常值: 男性男性5000ml,女性女性3500ml. 殘殘/總比總比( RV/TCL%)正常值正常值25%判斷判斷: 殘殘/總比總比55% 極重度肺氣腫極重度肺氣腫肺的通氣功能肺的通氣功能 最大通氣量最大通氣量(maximal voluntary ventilation MVV) 最大的速度與幅度呼吸15秒鐘，呼出的總氣量乘以4，即為每分鐘最大通氣量。我國成年人正常男性約100升，女性約80升. MVV%=(MVV實測值實測值/ MVV預測值預測值)X1

5、00% 判斷判斷: MVV%80% 通氣功能正常通氣功能正常 MVV%6079% 通氣功能輕度降低通氣功能輕度降低 MVV%4059% 通氣功能中度降低通氣功能中度降低 MVV%39% 通氣功能重度降低通氣功能重度降低肺的通氣功能肺的通氣功能 用力肺活量用力肺活量(FVC):最大吸氣后以最快速度呼出的最大氣最大吸氣后以最快速度呼出的最大氣量量, 1秒用力呼氣容積秒用力呼氣容積(FEV1):指最大吸氣后以最快速度指最大吸氣后以最快速度1s用用力呼出的氣量力呼出的氣量, 目前認為目前認為FEV1/FVC是反映氣道阻塞的敏感指標是反映氣道阻塞的敏感指標: 輕度氣道阻塞輕度氣道阻塞: FEV1/FVC

6、70%, FEV180% 中度氣道阻塞中度氣道阻塞: FEV1/FVC70%, 30% FEV1 80% 重度氣道阻塞重度氣道阻塞: FEV1/FVC70%, 30% 55PaO2 (mmHg ) 6070 5060 50MVV%預計值預計值 5075 3350 70 5070 50 FEV1 (L) 1.01.5 0.51.0 0.5VC (L) 1.52.0 1.01.5 32mmHg,肺切除會有危險肺切除會有危險.運動時脈動脈壓運動時脈動脈壓 “好好”肺的壓力肺的壓力35mmHg,禁忌對壞肺切除禁忌對壞肺切除.運動時漂浮導管襄阻塞運動時漂浮導管襄阻塞 PaO245mmHg,肺切除高度危險

7、性肺切除高度危險性.彌散功能彌散功能 DL 50%,肺切除存在高度危險肺切除存在高度危險.MVV%預計值預計值 MVV%預計值預計值50%,肺切除存在高度危險肺切除存在高度危險肺功能檢測在肺手術中的應用和地位肺功能檢測在肺手術中的應用和地位術前肺功能檢查術前肺功能檢查, 是預測患者術后生存率及并發(fā)癥的敏感指標是預測患者術后生存率及并發(fā)癥的敏感指標pVC %50%,pMVV%50% 開胸手術的風險頗大開胸手術的風險頗大pFEV1%70% 無手術禁忌無手術禁忌,pMVV%6950% 慎重考慮慎重考慮.pMVV%4930% 保守或避免手術保守或避免手術,對肺切除手術危險性的術前評價對肺切除手術危險性

8、的術前評價 項目項目 安全安全 危險危險 非常危險非常危險 FEV1 (L) 1. 5 1. 0-1. 5 50 % 40 %-50 % 50 % 35 %-50 % 1. 0 0. 8-1. 0 60 % 50 %-60 % 60 50-60 50 PaCO2 (mmHg) 45預測開胸手術后并發(fā)癥最有意義預測開胸手術后并發(fā)癥最有意義的單項指標的單項指標n術后預計術后預計FEV1%（ppoFEV1%）;n計算公式如下：計算公式如下： ppoFEV1%=術前術前FEV1%（1-切除的功能性肺組織切除的功能性肺組織所占的百分數(shù)）所占的百分數(shù)）.要求要求PPO-FEV1%至少大于預計值的至少大于預

9、計值的33%.食管、賁門癌手術前肺功能評估與術后食管、賁門癌手術前肺功能評估與術后ARDS相關性探討相關性探討 術前重度肺功能受損的術前重度肺功能受損的26例患者中，術后隨即入例患者中，術后隨即入ICU15例發(fā)生例發(fā)生ARDS1例例(6 .67)。余。余11例末入例末入ICU病房，發(fā)生病房，發(fā)生ARD4例例(36.3)。MVV%預計值預計值60%, FEV1 1.0 .FEV1/FVC% 50n 重度肺功能受損的患者，術后應進行早期監(jiān)護治療重度肺功能受損的患者，術后應進行早期監(jiān)護治療.Tando.S et al Peri-operative risk factors for ALI after

10、 elective oesophagectomy Anesth 2005 ;86(%)633643肺功能檢測對心臟外科手術肺功能檢測對心臟外科手術患者預后的臨床評估患者預后的臨床評估術前術前468心臟外科手術患者心臟外科手術患者228例中度肺功能障礙的標準例中度肺功能障礙的標準FEV11.8 L、FEV165,MVV80. 呼吸機氣管插管時間顯著延長，術后住院天數(shù)呼吸機氣管插管時間顯著延長，術后住院天數(shù)顯著增加，兩組比較差別有顯著性顯著增加，兩組比較差別有顯著性(P80和和FEV1%65可作為評估心臟病人能否心臟可作為評估心臟病人能否心臟外科手術手術的重要指標之一，外科手術手術的重要指標之一，

11、肺功能測定對腹部手術風險肺功能測定對腹部手術風險及術后并發(fā)癥的評估作用及術后并發(fā)癥的評估作用Ferguson提出對以下病人必須進行術前肺功能評估：提出對以下病人必須進行術前肺功能評估：p胸部手術，胸部手術，p上腹部手術，上腹部手術，p有大量吸煙史和咳嗽病史，有大量吸煙史和咳嗽病史，p肥胖，肥胖，p年齡大于年齡大于70歲，歲，p有呼吸系統(tǒng)疾病。有呼吸系統(tǒng)疾病。腹部手術高危病人的肺功能狀態(tài)腹部手術高危病人的肺功能狀態(tài) 肺功能肺功能 高危病人高危病人通氣通氣呼吸頻率呼吸頻率 25次次/minFEV1 2.0LMVV% 0.4氣體交換氣體交換PaO2 mmHg 45mmHg(A-a)DO2 200mm

12、Hg腹部手術高危病人的肺功能狀態(tài)腹部手術高危病人的肺功能狀態(tài) 肺功能肺功能 高危病人高危病人循環(huán)循環(huán)ECG 心肌缺血心肌缺血HB 170g/L心肺儲備心肺儲備登樓試驗登樓試驗 一次一次45mmHg OR PaO260mmHg腹部手術術后可能需延長支持呼吸時間腹部手術術后可能需延長支持呼吸時間或難以脫離呼吸機或難以脫離呼吸機。FEV1% 50%FEV1/FVC50%MVV%50%圍術期改善肺功能減少PPCs措施 術前準備：盡早停止吸煙 戒煙后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降 48 h后碳氧血紅蛋白水平恢復正常 48 72 h后支氣管粘膜纖毛功能提高 1 2 w后痰液分泌減少 4 6 w后肺