創(chuàng)傷性ED的診治

1、創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性EDED的診治的診治CIA- 3 -20120801 -248 創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性EDED定義與分類定義與分類n定義定義：n由于外傷或外科手術(shù)損傷陰莖勃起相關(guān)神經(jīng)及血管后，導(dǎo)致的陰莖勃起功能障礙。n分類：分類：n外傷相關(guān)性ED：腦外傷、脊髓外傷、骨盆外傷、陰莖外傷等。n手術(shù)相關(guān)性ED：腦部手術(shù)、脊髓手術(shù)、膀胱及前列腺根治性切除術(shù)、直腸癌根治性手術(shù)、尿道手術(shù)等。創(chuàng)傷性ED的病理生理 神經(jīng)神經(jīng)靜脈靜脈動(dòng)脈動(dòng)脈創(chuàng)傷創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后ED發(fā)病率發(fā)病率 n脊髓外傷：n發(fā)達(dá)國(guó)家為310000，美國(guó) 10000例/年 新發(fā)SCI病例。n男性占82%，大部分年齡在30歲以下，平均為26歲，正處于性功能活躍期。

2、n國(guó)外SCI患者ED發(fā)生率25-47%，國(guó)內(nèi)為36.03%，嚴(yán)重影響患者及配偶的生活質(zhì)量。n骨盆骨折：n中國(guó)交通事故傷殘：2007年327209起：死亡81649人，受傷 380442人。n生產(chǎn)安全事故： 2009年上半年：186775起，死亡36370人。傷者未報(bào)，10？ 100？n ED發(fā)生率：30%n 與骨盆骨折類型相關(guān)：TILE ABCn 功能恢復(fù)：18個(gè)月，1-2年n前列腺癌根治術(shù)后：n最常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥尿失禁和EDnED發(fā)生率10%-100%。nEF恢復(fù)比例6-86%。外傷相關(guān)性外傷相關(guān)性ED創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后ED診斷診斷n病史nIIEFn體格檢查n實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查nNPT+AVS-RIGI

3、SCANn神經(jīng)檢查nCDDUn陰莖海綿體造影n動(dòng)脈造影（可選）n尿動(dòng)力（可選）n尿道評(píng)估（可選）外傷相關(guān)性外傷相關(guān)性ED創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后ED診斷診斷 n病史。nIIEF。n體格檢查：n重點(diǎn)了解脊髓損傷平面和程度，包括：一般情況、體型及第二性征、心血管系統(tǒng)疾?。òㄑ獕汉托穆实龋约跋轮┣闆r，下肢血供情況，如足背動(dòng)脈搏動(dòng)如足背動(dòng)脈搏動(dòng)等）。n球海綿體反射、提睪肌反球海綿體反射、提睪肌反射射（腰骶12節(jié)病變，一側(cè)反射減弱或者消失見(jiàn)于錐體束損害 ）。外傷相關(guān)性外傷相關(guān)性ED創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后ED診斷診斷 n實(shí)驗(yàn)室檢查：n血、尿、血糖、血脂及肝、腎功能。n內(nèi)分泌檢查項(xiàng)目包括激素五項(xiàng)、糖耐量檢測(cè)、甲狀腺功能測(cè)

4、定及腎上腺功能測(cè)定等。 外傷相關(guān)性外傷相關(guān)性ED創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后ED診斷診斷 n陰莖勃起功能檢查：應(yīng)用陰莖硬度測(cè)試儀n儀器設(shè)備：Rigiscan Plus或NEVA等。n類型：nNPTnAVS+RIGISCANn意義：意義：n鑒別心理性和器質(zhì)性勃起功能障礙。鑒別心理性和器質(zhì)性勃起功能障礙。n無(wú)勃起反應(yīng)者，提示完全性神經(jīng)功能損傷。無(wú)勃起反應(yīng)者，提示完全性神經(jīng)功能損傷。n有部分勃起者，提示部分性神經(jīng)功能損傷。有部分勃起者，提示部分性神經(jīng)功能損傷。nNPT+PDE5-I，觀察，觀察PDE5-I療效。療效。nAVS+PDE5-I，觀察，觀察PDE5-I療效。療效。外傷相關(guān)性外傷相關(guān)性ED創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后ED診

5、斷診斷 n神經(jīng)肌電圖檢查：n陰莖感覺(jué)閾生物值測(cè)定(penile biothesiometry)：可評(píng)價(jià)體神經(jīng)傳人路徑的損害，對(duì)ED的診斷具有重要參考意義；n陰莖背神經(jīng)軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential of the dorsal nerve of penis，DNSEP)：陰部誘發(fā)電位對(duì)ED 的診斷最為重要，可為判斷脊髓運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束的功能狀態(tài)提供客觀依據(jù)；n球海綿體反射潛伏期測(cè)定(bulbocavernosus reflex lateney，BCR-LT)：可間接了解反射弧的完整性。反射的潛伏期、陰莖背神經(jīng)的體感誘發(fā)電位或兩者配合可進(jìn)一步明確勃起功能障

6、礙的病因。n意義：間接提示損傷位置和程度。外傷相關(guān)性外傷相關(guān)性ED創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后ED診斷診斷 nCDDU：nICI+血管超聲。nAVSn意義：n了解動(dòng)脈供血。n了解白膜閉塞功能。n提示病情發(fā)展及嚴(yán)重程度。異質(zhì)回聲。n評(píng)價(jià)ICI的治療效果。外傷相關(guān)性外傷相關(guān)性ED創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后ED診斷診斷 n陰莖海綿體造影：nICI+造影n意義：n了解白膜閉塞功能。n了解靜脈漏的位置，提示治療方案。外傷相關(guān)性外傷相關(guān)性ED創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后ED診斷診斷n尿動(dòng)力學(xué)檢查：n意義：n了解膀胱功能情況，主要檢查膀胱逼尿肌功能，可提示相應(yīng)神經(jīng)功能受損情況。n間接提示勃起功能神經(jīng)功能受損。外傷相關(guān)性外傷相關(guān)性ED創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后ED診斷

7、診斷n尿道評(píng)估n尿道造影n膀胱尿道鏡檢n意義：n了解有無(wú)尿道狹窄n一期行尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)檢查診斷的意義n明確明確ED的病因的病因：神經(jīng)性、血管性、心理性或混合性n指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療：不同病因的ED治療效果不同創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性EDED的病因分析的病因分析n2005年年8月月-2009年年6月共收治創(chuàng)傷性月共收治創(chuàng)傷性ED患者患者67例，例，平均年齡平均年齡32歲（歲（18-64歲）歲）n平均受傷時(shí)間平均受傷時(shí)間38（3-144）個(gè)月）個(gè)月 n骨盆骨折骨盆骨折56例（例（84%），顱腦或脊柱外傷），顱腦或脊柱外傷11例例（16%）nIIEF-5評(píng)分、評(píng)分、AVS-Rigiscan、NPT、神經(jīng)肌電圖、神經(jīng)肌

8、電圖、CDDU 彭靖，袁亦銘，張志超，高冰等。脊柱或骨盆損傷后陰莖勃起功能障礙的病因分析 中華泌尿外科雜志 2011,32(10):708-710.創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性EDED的病因分析的病因分析n器質(zhì)性器質(zhì)性ED 62例，心理性例，心理性ED 5例例n骨盆骨折骨盆骨折 n神經(jīng)性 24例（43%）n動(dòng)脈性 22例（39%）n靜脈性 10例（18%） n脊髓外傷脊髓外傷n神經(jīng)性 11例 （100%）創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后ED治療原則治療原則盡早關(guān)注。盡早關(guān)注。盡早評(píng)估（傷后盡早評(píng)估（傷后6個(gè)月內(nèi)）。個(gè)月內(nèi)）。盡早干預(yù)。盡早干預(yù)。創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后ED治療措施治療措施n醫(yī)生（骨科、泌尿科、男科）的認(rèn)知（手術(shù)、醫(yī)生（骨科、

9、泌尿科、男科）的認(rèn)知（手術(shù)、nNOS+eNOS）。）。n患者（患者、家屬及伴侶）的認(rèn)知。患者（患者、家屬及伴侶）的認(rèn)知。n盡量減少醫(yī)源性損傷，盡量保留勃起相關(guān)神經(jīng)功能。盡量減少醫(yī)源性損傷，盡量保留勃起相關(guān)神經(jīng)功能。n早期使用早期使用PDE5抑制劑、真空負(fù)壓裝置、尿道內(nèi)給抑制劑、真空負(fù)壓裝置、尿道內(nèi)給藥、陰莖海綿體藥物注射，可規(guī)律（藥、陰莖海綿體藥物注射，可規(guī)律（計(jì)劃治療計(jì)劃治療）應(yīng)）應(yīng)用，可聯(lián)合應(yīng)用。用，可聯(lián)合應(yīng)用。n保守治療無(wú)效的情況下，在充分處理尿道狹窄的情保守治療無(wú)效的情況下，在充分處理尿道狹窄的情況下，可應(yīng)用陰莖勃起裝置植入術(shù)。況下，可應(yīng)用陰莖勃起裝置植入術(shù)。創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后ED的治療的治

10、療 n心理咨詢和行為調(diào)整：n積極應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷，擺脫應(yīng)激。n伴侶雙方同知、同治。n康復(fù)訓(xùn)練：n生物反饋治療聯(lián)合自我會(huì)陰部肌肉鍛煉。外傷相關(guān)性外傷相關(guān)性ED創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后ED的治療的治療n口服藥物治療：nPDE5抑制劑：萬(wàn)艾可、艾力達(dá)、希愛(ài)力n對(duì)神經(jīng)性ED的治療效果好于血管性EDn對(duì)于NPT或AVS-Rigiscan有反應(yīng)患者，PDE5抑制劑的治療效果更好，更有利于勃起功能的恢復(fù)。nICI、尿道內(nèi)給藥n真空負(fù)壓裝置、體外反搏n顯微外科陰莖血管重建術(shù)n陰莖假體植入外傷相關(guān)性外傷相關(guān)性ED他達(dá)拉非用于脊髓外傷引起ED患者的多中心臨床試驗(yàn)n法、德、意、西班牙法、德、意、西班牙4 4國(guó)多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)

11、照試驗(yàn)國(guó)多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)n186186例創(chuàng)傷性脊柱損傷（例創(chuàng)傷性脊柱損傷（SCISCI）引起的）引起的EDED患者患者Giuliano F, et al. Arch Neurol. 2007; 64(11): 1584-1592.他達(dá)拉非治療顯著改善了主要療效指標(biāo)IIEF和SEP2/3Giuliano F, et al. Arch Neurol. 2007; 64(11): 1584-1592.組間差異，P0.001IIEF勃起功能部分評(píng)分回答是的患者%他達(dá)拉非治療組IIEF-EF恢復(fù)正常的患者比例明顯更高n基線時(shí)，IIEF-EF評(píng)分低于26分的分布為他達(dá)拉非組96.5%，安慰

12、劑組97.7%n治療12周后，IIEF-EF評(píng)分低于26分的患者恢復(fù)正常的比例分別為54%和11.6%（P0.001）Giuliano F, et al. Arch Neurol. 2007; 64(11): 1584-1592.患者比例患者比例 %他達(dá)拉非治療顯著改善患者的GAQGiuliano F, et al. Arch Neurol. 2007; 64(11): 1584-1592.回答是的患者比例回答是的患者比例 %GAQ1：治療方案是否改善了你的勃起？GAQ2：治療是否改善了你進(jìn)行性生活的能力？*與安慰劑相比，P0.001他達(dá)拉非耐受性良好頭痛頭痛尿路感染尿路感染上腹痛上腹痛肌肉強(qiáng)

13、直肌肉強(qiáng)直安慰劑安慰劑n=44他達(dá)拉非他達(dá)拉非n=1421211332300 Guiliano F,et al. Arch Neurol,2007;64(11):1584-1592 他達(dá)拉非用于SCI后ED患者的長(zhǎng)期療效n研究分為2期以評(píng)估他達(dá)拉非治療合并ED的SCI患者的療效和安全性n共有103例患者入組，中位隨訪時(shí)間為33.6個(gè)月.1期根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)挑選103名患者REF分級(jí)4周導(dǎo)入期SEP2/3評(píng)估：SEP2/3回答是50%IIEF(15)勃起功能部分評(píng)分26SEP2/3: YES=75%他達(dá)拉非20mg，持續(xù)4周反應(yīng)者IIEF（ED）=26SEP2-3:是=75%研究中排除29名患

14、者（27名無(wú)反應(yīng)者，2名副反應(yīng)）2期38名患者：每6個(gè)月隨訪一次SEP2-3IIEF1531名患者完成研究36名患者：每6個(gè)月隨訪一次SEP2-3IIEF1534名患者完成研究是是Lombardi G, et al. J Sex Med. 2009; 6(2): 535-543.他達(dá)拉非長(zhǎng)期治療有效改善患者的勃起功能、滿意度（IIEF15）（10mg組）Lombardi G, et al. J Sex Med. 2009; 6(2): 535-543.中位值中位值與基線相比，與基線相比，P 0.001他達(dá)拉非長(zhǎng)期治療有效改善患者的勃起功能（SEP2/3）（10mg組）Lombardi G, e

15、t al. J Sex Med. 2009; 6(2): 535-543.研究結(jié)束時(shí)回答研究結(jié)束時(shí)回答“是是”的患者的患者%與基線相比，與基線相比，P 6個(gè)月時(shí)開(kāi)始接受康復(fù)個(gè)月時(shí)開(kāi)始接受康復(fù)治療、治療、PGE1+罌粟堿罌粟堿+酚妥拉明劑量酚妥拉明劑量50 單位、年齡單位、年齡60歲、出現(xiàn)歲、出現(xiàn)1血管性共病血管性共病 手術(shù)相關(guān)性手術(shù)相關(guān)性ED根治性前列腺切除術(shù)后根治性前列腺切除術(shù)后EDn推薦推薦nRP術(shù)中盡量保留海綿體神經(jīng)并盡量減少對(duì)海綿體神經(jīng)的損術(shù)中盡量保留海綿體神經(jīng)并盡量減少對(duì)海綿體神經(jīng)的損傷，包括鉗夾、電凝、止血等等。傷，包括鉗夾、電凝、止血等等。n建議采用夜間陰莖勃起和硬度試驗(yàn)指導(dǎo)建議

16、采用夜間陰莖勃起和硬度試驗(yàn)指導(dǎo)PDE5-I（如果患者（如果患者可以達(dá)到勃起硬度）或可以達(dá)到勃起硬度）或ICI（如果患者不能達(dá)到勃起硬度）（如果患者不能達(dá)到勃起硬度）早期陰莖康復(fù)治療。早期陰莖康復(fù)治療。n建議術(shù)后早期開(kāi)始陰莖勃起功能的康復(fù)或恢復(fù)治療。建議術(shù)后早期開(kāi)始陰莖勃起功能的康復(fù)或恢復(fù)治療。nVED治療應(yīng)該重視。治療應(yīng)該重視。nVED、PDE5-Is、ICI、PGE1尿道內(nèi)給藥可早期規(guī)律尿道內(nèi)給藥可早期規(guī)律（計(jì)（計(jì)劃治療）劃治療）應(yīng)用。應(yīng)用。n康復(fù)治療不一定能夠改善這些患者的勃起功能；但康復(fù)治療不一定能夠改善這些患者的勃起功能；但是，卻可能會(huì)預(yù)防是，卻可能會(huì)預(yù)防RP術(shù)后非常常見(jiàn)的陰莖縮短。術(shù)

17、后非常常見(jiàn)的陰莖縮短。 手術(shù)相關(guān)性手術(shù)相關(guān)性ED他達(dá)拉非在RP后ED患者中的多中心研究Montorsi F, et al. J Urol. 2004; 172(3): 1036-1041. 在加拿大、德國(guó)等在加拿大、德國(guó)等7個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家33家中家中心進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)心進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照平行組研究照平行組研究 入選前入選前12-48個(gè)月行個(gè)月行BNSRRP的確的確定為術(shù)后發(fā)生定為術(shù)后發(fā)生ED的患者隨機(jī)接受的患者隨機(jī)接受他達(dá)拉非他達(dá)拉非20 mg或安慰劑治療或安慰劑治療12周周 主要終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：IIEF評(píng)分、評(píng)分、SEP2和和 SEP3回答回答“是是”的患者百分比自的患者百分比自基線的改變基線的改變他達(dá)拉非治療顯著改善RP后患者的IIEF勃起功能評(píng)分相比安慰劑，P0.001術(shù)后陰莖勃起亞組：基線進(jìn)行性嘗試時(shí)SEP1回答“是”的比例至少50%的患者（即陰莖能夠獲得一些增大） 術(shù)后陰莖勃起亞組患者所有患者研究結(jié)束時(shí)IIEF勃起功能部分評(píng)分均值Montorsi F, et al. J Urol. 2004; 172(3): 1036-1041.他達(dá)拉非治療顯著改善RP后患者的勃起功能相比安慰劑，P0.001SEP3SEP2研究結(jié)束時(shí)回答研究結(jié)束時(shí)回答“是是”的患者的患者%Montorsi F, et al