解建低血容量性休克的容量復(fù)蘇問(wèn)題濟(jì)南解析

1、1會(huì)計(jì)學(xué)解建低血容量性休克的容量復(fù)蘇問(wèn)題濟(jì)解建低血容量性休克的容量復(fù)蘇問(wèn)題濟(jì)南解析南解析第1頁(yè)/共45頁(yè)低血容量和臟器灌注不足是低血容量和臟器灌注不足是導(dǎo)致危重患者臟器功能衰竭導(dǎo)致危重患者臟器功能衰竭的首要原因的首要原因第2頁(yè)/共45頁(yè)第3頁(yè)/共45頁(yè) I 750 30 輕度焦慮輕度焦慮 750-1500 15-30 100 下降下降 20-30 20-30 中度焦慮中度焦慮 1500-2000 30-40 120 下降下降 30-40 5-20 萎靡萎靡 2000 40 140 下降下降 40 無(wú)尿無(wú)尿 昏睡昏睡 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)低血容量休克復(fù)蘇中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)低血容量休克復(fù)蘇指

2、南指南(2007)分分 級(jí)級(jí)失血失血量量(ml)失血量失血量占血容占血容量比例量比例()心心率率血血壓壓呼呼吸吸頻頻率率尿量尿量(ml/h)神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)癥狀癥狀第4頁(yè)/共45頁(yè)恢復(fù)有效循環(huán)血容量恢復(fù)有效循環(huán)血容量?？焖俑咝У鼗謴?fù)血容量以快速高效地恢復(fù)血容量以防止防止MODS?；謴?fù)血液攜氧功恢復(fù)血液攜氧功能。能?；謴?fù)凝血機(jī)制?；謴?fù)凝血機(jī)制?；謴?fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。穩(wěn)定。第5頁(yè)/共45頁(yè)第6頁(yè)/共45頁(yè)生理鹽水生理鹽水分布：分布：25血管內(nèi)、血管內(nèi)、75血管外血管外血漿蛋白稀釋血漿蛋白稀釋、膠體滲透壓、膠體滲透壓下降下降重要臟重要臟器及組器及組織水腫織水腫高氯高氯性酸性酸中毒中毒

3、血乳酸血乳酸水平升水平升高高-等滲等滲液液乳酸林格液乳酸林格液+第7頁(yè)/共45頁(yè)第8頁(yè)/共45頁(yè)在實(shí)驗(yàn)性低血容量性休克的治在實(shí)驗(yàn)性低血容量性休克的治療研究中發(fā)現(xiàn)，療研究中發(fā)現(xiàn)，而用膠體而用膠體液復(fù)蘇者微循環(huán)灌注良好。液復(fù)蘇者微循環(huán)灌注良好。濃度太高或注入的速度過(guò)快易濃度太高或注入的速度過(guò)快易導(dǎo)致導(dǎo)致濃度過(guò)高的高滲鹽水可使組織細(xì)濃度過(guò)高的高滲鹽水可使組織細(xì)胞脫水從而引起胞脫水從而引起第9頁(yè)/共45頁(yè)過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)較低，但仍高于羥乙基淀粉。較低，但仍高于羥乙基淀粉。器官功能損害器官功能損害 發(fā)生毛細(xì)血管滲漏時(shí)，發(fā)生毛細(xì)血管滲漏時(shí)，白蛋白會(huì)漏出血管外白蛋白會(huì)漏出血管外而彌散至組織間質(zhì)中導(dǎo)致組織水腫

4、甚至而彌散至組織間質(zhì)中導(dǎo)致組織水腫甚至ARDS。對(duì)血液及其它方面的影響對(duì)血液及其它方面的影響 白蛋白的應(yīng)用會(huì)引起纖維蛋白原下降、凝血白蛋白的應(yīng)用會(huì)引起纖維蛋白原下降、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。酶原時(shí)間延長(zhǎng)?；ㄙM(fèi)較大。花費(fèi)較大。液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇單純應(yīng)用白蛋白并不是單純應(yīng)用白蛋白并不是最佳的選擇最佳的選擇第10頁(yè)/共45頁(yè)血管活性和炎性介質(zhì)釋放血管活性和炎性介質(zhì)釋放 局部血管擴(kuò)局部血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加張，毛細(xì)血管通透性增加 蛋白漏出蛋白漏出，水流出增加，水流出增加 組織水腫組織水腫（失血，創(chuàng)傷，重癥感染等（失血，創(chuàng)傷，重癥感染等原因）原因）第11頁(yè)/共45頁(yè)白蛋白白蛋白第12頁(yè)/共45頁(yè)l血液血液

5、復(fù)蘇早期階段，復(fù)蘇早期階段，主張補(bǔ)充血液主張補(bǔ)充血液以使以使HCT30%，主要是為了增加血液的主要是為了增加血液的挾氧能力，改善組織氧合。挾氧能力，改善組織氧合。病情穩(wěn)定后應(yīng)病情穩(wěn)定后應(yīng)適當(dāng)限制輸血。適當(dāng)限制輸血。Hebert等對(duì)等對(duì)838例患者采用例患者采用限制限制性輸血性輸血(Hb70g/L)和和開(kāi)放性輸血開(kāi)放性輸血(Hb100g/L)兩種方案進(jìn)行對(duì)比，兩種方案進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示結(jié)果顯示限制輸血組死亡率限制輸血組死亡率(8.7)顯著低于開(kāi)放組顯著低于開(kāi)放組(16.1)，P=0.03。1 .Hebert PC, Wells G, Blaychman MA, et al. A 1 .Heber

6、t PC, Wells G, Blaychman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999,340:409-17J Med 1999,340:409-17。2.Vincent J

7、L, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemia 2.Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002,12:14991506JAMA 2002,12:14991506。第13頁(yè)/共45頁(yè)過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)-發(fā)生率為發(fā)生率為5.3，并且有致命，并且有致命性休克發(fā)生。性休克發(fā)生。腎功能損害腎功能損害-在脫水和

8、在脫水和/或腎灌注不全的或腎灌注不全的患者中，引起腎小管的阻塞?；颊咧?，引起腎小管的阻塞。對(duì)血液方面的影響對(duì)血液方面的影響對(duì)凝血功能有影響對(duì)凝血功能有影響，主要因?yàn)榭梢詼p少血小板粘附、降低，主要因?yàn)榭梢詼p少血小板粘附、降低血漿纖維蛋白原及血漿纖維蛋白原及因子、因子、及及因子因子。右旋醣酐的代謝會(huì)升高血糖。右旋醣酐的代謝會(huì)升高血糖。對(duì)肺有直接的毒性作用。對(duì)肺有直接的毒性作用。第14頁(yè)/共45頁(yè) 羥乙基淀粉過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低于白蛋羥乙基淀粉過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低于白蛋白，為白，為0.085%，且反應(yīng)較輕，通常無(wú)，且反應(yīng)較輕，通常無(wú)需特殊處理。需特殊處理。腎功能損害腎功能損害 相對(duì)安全、用量較大。相對(duì)安全、

9、用量較大。羥乙基淀粉是從玉米中提取的支鏈淀粉羥乙基淀粉是從玉米中提取的支鏈淀粉，經(jīng)羥乙基化而成，由于它來(lái)自綠色植，經(jīng)羥乙基化而成，由于它來(lái)自綠色植物是一種環(huán)保型血漿代用晶。物是一種環(huán)保型血漿代用晶。第15頁(yè)/共45頁(yè)對(duì)血液及其它方面的影響對(duì)血液及其它方面的影響 對(duì)凝血因子有輕度抑制作用，另外擴(kuò)對(duì)凝血因子有輕度抑制作用，另外擴(kuò)容導(dǎo)致凝血因子相對(duì)稀釋?zhuān)蚨鴷?huì)影容導(dǎo)致凝血因子相對(duì)稀釋?zhuān)蚨鴷?huì)影響凝血功能，但相對(duì)響凝血功能，但相對(duì)右旋醣酐要右旋醣酐要輕的輕的多。多。羥乙基淀粉對(duì)糖尿患者不禁忌。羥乙基淀粉對(duì)糖尿患者不禁忌。羥乙基淀粉對(duì)肝、肺無(wú)副作用。羥乙基淀粉對(duì)肝、肺無(wú)副作用。第16頁(yè)/共45頁(yè)第三代第

10、三代HES(萬(wàn)汶萬(wàn)汶)與第二代與第二代HES(賀斯賀斯)均同屬中分子量低均同屬中分子量低取代組產(chǎn)品，取代組產(chǎn)品，由由HES200/0.5降為降為HESl30/0.4，在體內(nèi)降解更快，在體內(nèi)降解更快，并減少了對(duì)凝血和腎功能，并減少了對(duì)凝血和腎功能的影響，故萬(wàn)汶可用于中到的影響，故萬(wàn)汶可用于中到重度腎功能不全患者。重度腎功能不全患者。第17頁(yè)/共45頁(yè)白蛋白、羥乙基淀粉、右旋醣酐白蛋白、羥乙基淀粉、右旋醣酐各輸入各輸入1000ml1000ml，分別可擴(kuò)容：，分別可擴(kuò)容：6%右旋醣酐右旋醣酐790ml。6%羥乙基淀粉羥乙基淀粉710ml。5白蛋白白蛋白490ml。第18頁(yè)/共45頁(yè)第19頁(yè)/共45頁(yè)

11、 容量容量效應(yīng)足以維持效應(yīng)足以維持 46h。 安全安全有效。有效。 不會(huì)不會(huì)出現(xiàn)血漿或組織蓄積出現(xiàn)血漿或組織蓄積。 完全完全經(jīng)過(guò)腎清除。經(jīng)過(guò)腎清除。 不會(huì)與血管外間隙不會(huì)與血管外間隙產(chǎn)生平產(chǎn)生平衡。衡。 對(duì)對(duì)凝血功能和重要臟器影凝血功能和重要臟器影響最小。響最小。 National Research Council USA，1963第20頁(yè)/共45頁(yè)VoluvenVoluven第21頁(yè)/共45頁(yè)萬(wàn)汶萬(wàn)汶 6%Kohler(1982)，Metcalf(1954)，Gruber(1962)，Shoemarker(1996)相相對(duì)對(duì)血血容容量量(%)輸入后輸入后(h)良好的良好的擴(kuò)容效果擴(kuò)容效果第2

12、2頁(yè)/共45頁(yè)萬(wàn)汶組的毛細(xì)萬(wàn)汶組的毛細(xì)血管滲漏顯著血管滲漏顯著低于生理鹽水低于生理鹽水組和對(duì)照組，組和對(duì)照組，說(shuō)明萬(wàn)汶較晶說(shuō)明萬(wàn)汶較晶體液能更有效體液能更有效的停留在血管的停留在血管內(nèi)，維持了容內(nèi)，維持了容量和微循環(huán)灌量和微循環(huán)灌注，同時(shí)減輕注，同時(shí)減輕組織水腫組織水腫(P 右旋右旋糖酐糖酐白蛋白白蛋白羥乙羥乙基淀粉?；矸?。19911992年，法國(guó)年，法國(guó)49家醫(yī)院，前瞻性多家醫(yī)院，前瞻性多中心關(guān)于過(guò)敏反應(yīng)的中心關(guān)于過(guò)敏反應(yīng)的研究，共研究，共19593例。例。過(guò)敏原因：明膠：過(guò)敏原因：明膠：組胺釋放；組胺釋放；右旋糖右旋糖酐：酐：抗原抗體反應(yīng)抗原抗體反應(yīng)；羥乙基淀粉：羥乙基淀粉：尚尚未報(bào)道。

13、未報(bào)道。Laxenare MC，Ann Fr Aresch Reanim1994，301-310第24頁(yè)/共45頁(yè)HES 450/0.7HES 200/0.6HES 40/0.5HES 70/0.5HES 200/0.5HES 130/0.4 (萬(wàn)汶萬(wàn)汶)干擾逐漸減少干擾逐漸減少萬(wàn)汶對(duì)萬(wàn)汶對(duì)血小板血小板和凝血和凝血功能影功能影響最小響最小分子量分子量/取代級(jí)取代級(jí)第25頁(yè)/共45頁(yè)19名不同程度非無(wú)尿的腎功能不全患者，以肌名不同程度非無(wú)尿的腎功能不全患者，以肌酐清除率酐清除率50ml/min為分界，來(lái)觀(guān)察萬(wàn)汶對(duì)腎功為分界，來(lái)觀(guān)察萬(wàn)汶對(duì)腎功能的影響，結(jié)果顯示，即使嚴(yán)重腎功能不全能的影響，結(jié)果顯示

14、，即使嚴(yán)重腎功能不全(肌肌酐清除率酐清除率1530ml/min)，萬(wàn)汶也可以安全使用，萬(wàn)汶也可以安全使用。萬(wàn)汶可用在每日尿量。萬(wàn)汶可用在每日尿量400ml的腎功能不全的的腎功能不全的患者?；颊?。Jungheinnich et al.Anesth Analg2002 Sep,95(3):544-551第26頁(yè)/共45頁(yè) 晶體晶體 膠體膠體優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 費(fèi)用低費(fèi)用低 擴(kuò)容力強(qiáng)，血擴(kuò)容力強(qiáng)，血管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng) 對(duì)腎功影響小對(duì)腎功影響小 更易改善更易改善微循環(huán)微循環(huán) 足量可恢復(fù)血容量足量可恢復(fù)血容量 易減輕內(nèi)皮細(xì)易減輕內(nèi)皮細(xì)胞腫脹胞腫脹 用量用量小小缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 20%停留在血管內(nèi)停留在血

15、管內(nèi) 使腎小球?yàn)V使腎小球?yàn)V過(guò)率下降過(guò)率下降 在血管內(nèi)僅在血管內(nèi)僅45min左右左右 干擾凝干擾凝血血 血漿凝血因子、血小板血漿凝血因子、血小板 和血球壓積下降和血球壓積下降 間質(zhì)水腫的危險(xiǎn)間質(zhì)水腫的危險(xiǎn)第27頁(yè)/共45頁(yè)第28頁(yè)/共45頁(yè)Rivers等評(píng)價(jià)了等評(píng)價(jià)了EGDT與常規(guī)與常規(guī)治療的差別。治療的差別。EGDT組死亡率組死亡率為為30.5%，而常規(guī)治療組為，而常規(guī)治療組為46.5%(P=0.009)。這個(gè)研究采這個(gè)研究采用用SvcO270%為標(biāo)準(zhǔn)，為標(biāo)準(zhǔn)，EGDT組為組為95%，常規(guī)治療組為，常規(guī)治療組為60%，開(kāi)始復(fù)蘇的開(kāi)始復(fù)蘇的6h內(nèi)內(nèi)EGDT組患組患者接受的液體更多者接受的液體更多

16、(5 VS 3.5L)，并且使用，并且使用RBC也多也多(64 vs 18.5)。 第29頁(yè)/共45頁(yè)液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液晶體溶液(如生理鹽水、等如生理鹽水、等滲平衡鹽溶液滲平衡鹽溶液)和膠體溶液和膠體溶液(如白蛋白、血液和人工膠如白蛋白、血液和人工膠體液體液)。由于。由于因此不推薦用于液體復(fù)因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。蘇治療。第30頁(yè)/共45頁(yè)由于晶體液比較容易獲得，因此由于晶體液比較容易獲得，因此,在液體復(fù)蘇的早期，在液體復(fù)蘇的早期，可以先快速輸可以先快速輸入部分晶體液，入部分晶體液，以盡快改善重要臟以盡快改善重要臟器的灌注不足，防止臟器損害的進(jìn)器的灌注不足

17、，防止臟器損害的進(jìn)一步加重。同時(shí)迅速準(zhǔn)備膠體液并一步加重。同時(shí)迅速準(zhǔn)備膠體液并輸入。如果有條件，也可以在補(bǔ)入輸入。如果有條件，也可以在補(bǔ)入晶體液的同時(shí)補(bǔ)入膠體液。晶體液的同時(shí)補(bǔ)入膠體液。晶膠體晶膠體液的比例一般主張為液的比例一般主張為24:1。晶體晶體液應(yīng)盡量使用平衡液，液應(yīng)盡量使用平衡液，對(duì)嚴(yán)重休克對(duì)嚴(yán)重休克患者，患者，可以酌情使用高滲鹽水，如可以酌情使用高滲鹽水，如7.5%NaCl。第31頁(yè)/共45頁(yè)創(chuàng)口早期形成的血小板栓很脆弱，創(chuàng)口早期形成的血小板栓很脆弱，大量輸大量輸液會(huì)使全身血壓升高，超越局部血管收縮液會(huì)使全身血壓升高，超越局部血管收縮對(duì)血小板栓的保護(hù)機(jī)制而將其沖走；大量對(duì)血小板栓的

18、保護(hù)機(jī)制而將其沖走；大量輸液還會(huì)使凝血因子稀釋及血液粘稠度下輸液還會(huì)使凝血因子稀釋及血液粘稠度下降，加重出血。降，加重出血。Bickell等對(duì)等對(duì)598例外傷性低例外傷性低血壓患者，進(jìn)行立即輸液和進(jìn)手術(shù)室后再血壓患者，進(jìn)行立即輸液和進(jìn)手術(shù)室后再補(bǔ)液的對(duì)比研究，補(bǔ)液的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)延遲補(bǔ)液者死亡率發(fā)現(xiàn)延遲補(bǔ)液者死亡率低低(30比比38)，臟器功能不全少，臟器功能不全少(23比比30)，且住院時(shí)間短。因此且住院時(shí)間短。因此應(yīng)在止血前適應(yīng)在止血前適當(dāng)控制輸液，當(dāng)控制輸液，將將MVP維持在較低水平維持在較低水平(5060mmHg)即可即可 。Prough DS, Svensen C. Perioper

19、ative fuid management. IARS 2002 Review Course Lectures:84-91。 第32頁(yè)/共45頁(yè)Hebert et al.， N Engl J Med.， 1999 n= 838第33頁(yè)/共45頁(yè)準(zhǔn)確的液體復(fù)蘇準(zhǔn)確的液體復(fù)蘇對(duì)于挽救患者對(duì)于挽救患者的生命，防止相關(guān)并發(fā)癥癥非的生命，防止相關(guān)并發(fā)癥癥非常重要，但至目前還不能準(zhǔn)確常重要，但至目前還不能準(zhǔn)確的評(píng)估的評(píng)估血容量，血容量，不能準(zhǔn)確評(píng)估不能準(zhǔn)確評(píng)估組織灌注，組織灌注，不能準(zhǔn)確證明不能準(zhǔn)確證明液體液體的過(guò)負(fù)荷，的過(guò)負(fù)荷，不能準(zhǔn)確證明不能準(zhǔn)確證明低血低血容量，容量，還不能闡明還不能闡明液體復(fù)蘇的液

20、體復(fù)蘇的正確速率。正確速率。監(jiān)測(cè)下列指標(biāo)可能監(jiān)測(cè)下列指標(biāo)可能有助于指導(dǎo)液體復(fù)蘇。有助于指導(dǎo)液體復(fù)蘇。第34頁(yè)/共45頁(yè)實(shí)驗(yàn)室數(shù)值：實(shí)驗(yàn)室數(shù)值：監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)Hb、HCT及及動(dòng)脈血?dú)狻?dòng)脈血?dú)?。DO2的監(jiān)測(cè)：的監(jiān)測(cè)：DO2600m1/min，患者存活率高，但患者存活率高，但DO2只能判定體只能判定體循環(huán)的循環(huán)的DO2，不能反映微循環(huán)的，不能反映微循環(huán)的DO2，故不能用來(lái)判定組織的氧合。，故不能用來(lái)判定組織的氧合。ScvO2和血乳酸鹽的監(jiān)測(cè)：和血乳酸鹽的監(jiān)測(cè)： ScvO2和血乳酸鹽可作為和血乳酸鹽可作為DO2的間的間接指標(biāo)接指標(biāo)ScvO270和血乳酸鹽和血乳酸鹽2mmol，患者住院時(shí)間明顯縮短，患者住院

21、時(shí)間明顯縮短，但發(fā)病率和死亡率與對(duì)照組無(wú)但發(fā)病率和死亡率與對(duì)照組無(wú)明顯差別。明顯差別。第35頁(yè)/共45頁(yè)臨床指標(biāo)：臨床指標(biāo)：BP、P、R和小便量和小便量，患者末梢，患者末梢 循環(huán)情況等。循環(huán)情況等。CVP和和PAWP監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)：準(zhǔn)確估計(jì)心臟準(zhǔn)確估計(jì)心臟前后負(fù)荷，前后負(fù)荷，指導(dǎo)液體復(fù)蘇。指導(dǎo)液體復(fù)蘇。胃腸粘膜胃腸粘膜pH的監(jiān)測(cè)：用的監(jiān)測(cè)：用測(cè)定胃腸測(cè)定胃腸粘膜內(nèi)粘膜內(nèi)pH(pHi)和血乳酸鹽來(lái)評(píng)估液和血乳酸鹽來(lái)評(píng)估液體復(fù)蘇效果，準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于體復(fù)蘇效果，準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于DO2，pHi7.32是死亡早期的預(yù)后指標(biāo)。是死亡早期的預(yù)后指標(biāo)。第36頁(yè)/共45頁(yè)液體復(fù)蘇中晶體液和膠體液應(yīng)該液體復(fù)蘇中晶體液和膠體液應(yīng)

22、該配合使用，配合使用，但要進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)但要進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。液體復(fù)蘇的核心目的：液體復(fù)蘇的核心目的：快速高快速高效地恢復(fù)血容量以防止重要臟器效地恢復(fù)血容量以防止重要臟器進(jìn)一步損害乃至發(fā)生進(jìn)一步損害乃至發(fā)生MODS。膠體液具有擴(kuò)容力強(qiáng)，血管內(nèi)停膠體液具有擴(kuò)容力強(qiáng)，血管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，在休克的液體復(fù)留時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，在休克的液體復(fù)蘇中蘇中效果優(yōu)于晶體液。效果優(yōu)于晶體液。第37頁(yè)/共45頁(yè)第38頁(yè)/共45頁(yè)在實(shí)驗(yàn)性低血容量性休克的治在實(shí)驗(yàn)性低血容量性休克的治療研究中發(fā)現(xiàn)，療研究中發(fā)現(xiàn)，而用膠體而用膠體液復(fù)蘇者微循環(huán)灌注良好。液復(fù)蘇者微循環(huán)灌注良好。濃度太高或注入的速度過(guò)快易濃度太高或注入的速度過(guò)快易導(dǎo)致導(dǎo)致濃度過(guò)高的高滲鹽水可使組織細(xì)濃度過(guò)高的高滲鹽水可使組織細(xì)胞脫水從而引起胞脫水從