抗腫瘤藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理

1、抗腫瘤藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理抗腫瘤藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理聲明：本資料僅限于內(nèi)部培訓(xùn)使用。所有需用于公司外部或促銷目的，須首先獲得“促銷資料批準(zhǔn)”等公司相關(guān)醫(yī)學(xué)、法規(guī)政策部門的審核和批準(zhǔn)。內(nèi)容提要內(nèi)容提要l抗腫瘤藥物不良反應(yīng)概述抗腫瘤藥物不良反應(yīng)概述l抗腫瘤藥物不良反應(yīng)分類詳述抗腫瘤藥物不良反應(yīng)分類詳述抗腫瘤藥物的作用特點(diǎn)抗腫瘤藥物的作用特點(diǎn)l 在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)：在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)： 損傷機(jī)體代謝旺盛的器官組織損傷機(jī)體代謝旺盛的器官組織 損害解毒排泄器官損害解毒排泄器官 有些藥物選擇性的損傷某一特定的組織或器有些藥物選擇性的損傷某一特定的組織或器 官官抗腫瘤藥的不良反應(yīng)的分類抗腫瘤藥的不良

2、反應(yīng)的分類l 根據(jù)不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間不同，臨床上分為：根據(jù)不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間不同，臨床上分為：立即反應(yīng)：局部刺激、惡心、嘔吐、發(fā)燒、過(guò)敏立即反應(yīng)：局部刺激、惡心、嘔吐、發(fā)燒、過(guò)敏近期反應(yīng)：骨髓抑制、脫發(fā)、口腔炎近期反應(yīng)：骨髓抑制、脫發(fā)、口腔炎 、腹瀉、腹瀉 、臟、臟器損害器損害遠(yuǎn)期反應(yīng)：誘發(fā)腫瘤遠(yuǎn)期反應(yīng)：誘發(fā)腫瘤 、免疫功能抑制、不育、免疫功能抑制、不育不良反應(yīng)的分類不良反應(yīng)的分類l 根據(jù)不良反應(yīng)的發(fā)生部位根據(jù)不良反應(yīng)的發(fā)生部位血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)臟器損傷臟器損傷神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)皮膚及相關(guān)毒性皮膚及相關(guān)毒性局部反應(yīng)局部反應(yīng)Han T. Capital Medicin

3、e 2008.l血液系統(tǒng)毒性血液系統(tǒng)毒性l消化系統(tǒng)毒性消化系統(tǒng)毒性l過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)l臟器損傷臟器損傷l神經(jīng)系統(tǒng)毒性神經(jīng)系統(tǒng)毒性l皮膚及相關(guān)毒性皮膚及相關(guān)毒性l藥液外滲藥液外滲貧血貧血血小板減少血小板減少中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少血液系統(tǒng)毒性：骨髓抑制血液系統(tǒng)毒性：骨髓抑制l 常見(jiàn)的毒性反應(yīng)，約占常見(jiàn)的毒性反應(yīng)，約占90%l 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少 (最為常見(jiàn)最為常見(jiàn)) 多在用藥后第多在用藥后第2天開(kāi)始，天開(kāi)始，7-10天降至最低天降至最低 血小板減少血小板減少 貧血貧血l 作用藥物作用藥物低危藥物低危藥物高危藥物高危藥物VCR、博來(lái)霉素、博來(lái)霉素、DDP紫杉醇、紫杉醇、CB

4、P、米托蒽醌、米托蒽醌、IFO、長(zhǎng)春地辛、替尼泊苷、氮芥類長(zhǎng)春地辛、替尼泊苷、氮芥類直接死因：直接死因：嚴(yán)重感染和出血嚴(yán)重感染和出血腫瘤學(xué)周彩存等主編. 同濟(jì)大學(xué)出版社 2010年1月第一版.骨髓抑制評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)骨髓抑制評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(WHO)腫瘤學(xué)周彩存等主編. 同濟(jì)大學(xué)出版社 2010年1月第一版.0度度I度度II度度III度度IV度度血紅蛋白血紅蛋白(g/L)11095-10980-9465-7965白細(xì)胞白細(xì)胞(109/L)4.03.0-3.92.0-2.91.0-1.91.0粒細(xì)胞粒細(xì)胞(109/L)2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.90.5血小板血小板(109/L)10075-9

5、950-7425-4925出血出血無(wú)無(wú)瘀點(diǎn)瘀點(diǎn)輕度失血輕度失血明顯失血明顯失血嚴(yán)重失血嚴(yán)重失血骨髓抑制：貧血骨髓抑制：貧血l 貧血的治療貧血的治療促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素(EPO)阿法達(dá)貝汀阿法達(dá)貝汀輸血輸血l EPO：減少輸血，改善患者生：減少輸血，改善患者生活質(zhì)量活質(zhì)量 Hb10g/dL，且有癥狀，且有癥狀，EPO治療治療l 指征：指征：Hb8.5g/dL，且有氣，且有氣促、低血壓癥狀促、低血壓癥狀l 種類種類 濃縮紅細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞 全血全血腫瘤規(guī)范化診療指南于世英主編. 華中科技大學(xué)出版社 2009年7月第一版骨髓抑制：血小板減少骨髓抑制：血小板減少l 導(dǎo)致自發(fā)性出血導(dǎo)致自發(fā)性出血

6、外周血小板計(jì)數(shù)外周血小板計(jì)數(shù)50109/L，引起皮膚或黏膜出血，引起皮膚或黏膜出血 外周血小板計(jì)數(shù)外周血小板計(jì)數(shù)20109/L，有自發(fā)性出血可能，有自發(fā)性出血可能l 治療方法：治療方法： 血小板成分輸血血小板成分輸血 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 IL-11：多效造血因子，誘導(dǎo)早期祖細(xì)胞分化：多效造血因子，誘導(dǎo)早期祖細(xì)胞分化 TPO：調(diào)節(jié)巨核細(xì)胞，分裂形成有功能的血小板：調(diào)節(jié)巨核細(xì)胞，分裂形成有功能的血小板肺癌診斷治療學(xué)石遠(yuǎn)凱主編. 人民衛(wèi)生出版社 2008年7月第一版.骨髓抑制：中性粒細(xì)胞減少骨髓抑制：中性粒細(xì)胞減少l 中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少 引起白細(xì)胞減少癥引起白細(xì)胞減少癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)

7、4000/mL)1 同時(shí)存在免疫功能抑制同時(shí)存在免疫功能抑制2l 中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱1 嚴(yán)重的并發(fā)癥嚴(yán)重的并發(fā)癥 診斷：中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱，排除癌性發(fā)熱診斷：中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱，排除癌性發(fā)熱 可并發(fā)重度感染，甚至死亡可并發(fā)重度感染，甚至死亡 常見(jiàn)并發(fā)感染：肺炎、敗血癥、腹膜炎常見(jiàn)并發(fā)感染：肺炎、敗血癥、腹膜炎 死亡率：死亡率：4%-21%粒細(xì)胞缺乏癥粒細(xì)胞缺乏癥500-1000/mL粒細(xì)胞減少癥粒細(xì)胞減少癥1800-2000/mL1肺癌診斷治療學(xué)石遠(yuǎn)凱主編. 人民衛(wèi)生出版社 2008年7月第一版.2腫瘤規(guī)范化診療指南于世英主編. 華中科技大學(xué)出版社 2009年7月第一

8、版發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少的治療發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少的治療 1l CSF(G-CSF和和GM-CSF)的使用規(guī)則的使用規(guī)則 初次化療者原則上不預(yù)防性應(yīng)用初次化療者原則上不預(yù)防性應(yīng)用CSF，出現(xiàn)概率超過(guò)，出現(xiàn)概率超過(guò)40%可考慮可考慮 初次化療中出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少并延遲化療進(jìn)行，下周期初次化療中出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少并延遲化療進(jìn)行，下周期化療時(shí)可預(yù)防性使用化療時(shí)可預(yù)防性使用CSF 建議化療后建議化療后1-3天內(nèi)（通常為天內(nèi)（通常為48小時(shí)后）開(kāi)始給予小時(shí)后）開(kāi)始給予G-CSF 劑量劑量5ug/kg，皮下注射，至中性粒細(xì)胞恢復(fù)，皮下注射，至中性粒細(xì)胞恢復(fù)/接近正常水平接近正常水平 不推薦常規(guī)使

9、用不推薦常規(guī)使用CFS來(lái)提高化療藥物劑量來(lái)提高化療藥物劑量l 針對(duì)病原體治療針對(duì)病原體治療 臨床指南建議，白細(xì)胞減少性發(fā)熱患者開(kāi)始發(fā)熱時(shí)，使用臨床指南建議，白細(xì)胞減少性發(fā)熱患者開(kāi)始發(fā)熱時(shí)，使用廣譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物腫瘤規(guī)范化診療指南于世英主編. 華中科技大學(xué)出版社 2009年7月第一版白細(xì)胞減少的處理方法白細(xì)胞減少的處理方法口服升白藥為主口服升白藥為主如利血生、鯊肝醇等如利血生、鯊肝醇等白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù) 109/L 3.0109/L 1.0109/L3.0109/L-4.0109/L皮下注射粒細(xì)胞、皮下注射粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞集落刺激因子巨噬細(xì)胞集落刺激因子使用升白藥外，可給予成分輸血，如白

10、細(xì)胞使用升白藥外，可給予成分輸血，如白細(xì)胞腫瘤規(guī)范化診療指南于世英主編. 華中科技大學(xué)出版社 2009年7月第一版血液毒性的小結(jié)血液毒性的小結(jié)l 根據(jù)外周血象進(jìn)行藥物劑量調(diào)整根據(jù)外周血象進(jìn)行藥物劑量調(diào)整 一般化療前后及過(guò)程中需監(jiān)測(cè)外周血像變化一般化療前后及過(guò)程中需監(jiān)測(cè)外周血像變化 必要時(shí)調(diào)整藥物劑量必要時(shí)調(diào)整藥物劑量l 提升血象提升血象 貧血明顯，可使用促紅細(xì)胞生成素皮下注射貧血明顯，可使用促紅細(xì)胞生成素皮下注射 血小板減少可使用白細(xì)胞介素血小板減少可使用白細(xì)胞介素-II或輸注血小板或輸注血小板l 防止感染防止感染 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0109/L時(shí)應(yīng)積極預(yù)防感染，時(shí)應(yīng)積極預(yù)防感染，1.0

11、109/L時(shí)，應(yīng)無(wú)菌隔離時(shí)，應(yīng)無(wú)菌隔離 已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀時(shí)，應(yīng)使用抗敏感抗生素已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀時(shí)，應(yīng)使用抗敏感抗生素l 防止出血：防止出血：有出血傾向者應(yīng)給予止血藥有出血傾向者應(yīng)給予止血藥除白血病外，當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)除白血病外，當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5109/L，血小板計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)10NALT/AST1.25N1.26-2.5N2.6-5N5.1-10N10N堿性磷酸酶堿性磷酸酶(AKP)1.25N1.26-2.5N2.6-5N5.1-10N10N口腔口腔正常正常疼痛、紅斑疼痛、紅斑紅斑、潰瘍紅斑、潰瘍可進(jìn)一般飲食可進(jìn)一般飲食潰瘍潰瘍只進(jìn)流食只進(jìn)流食不能進(jìn)食不能進(jìn)食惡心嘔吐惡心嘔吐無(wú)無(wú)惡

12、心惡心短暫嘔吐短暫嘔吐嘔吐需治療嘔吐需治療難控制嘔吐難控制嘔吐腹瀉腹瀉無(wú)無(wú)短暫短暫(2d)不能難受、不能難受、需治療需治療血性腹瀉血性腹瀉便秘便秘?zé)o無(wú)輕度輕度中度中度重度、腹脹重度、腹脹腹脹、嘔吐腹脹、嘔吐腫瘤學(xué)周彩存等主編. 同濟(jì)大學(xué)出版社 2010年1月第一版.消化系統(tǒng)：惡心消化系統(tǒng)：惡心/嘔吐嘔吐 1l 進(jìn)展期腫瘤患者發(fā)生率進(jìn)展期腫瘤患者發(fā)生率約約21%-68%1l 可由功能性障礙或器質(zhì)性病變引起可由功能性障礙或器質(zhì)性病變引起1l 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制2 化療藥物直接作用于嘔吐中樞化療藥物直接作用于嘔吐中樞1化療藥物對(duì)消化道黏膜的嗜鉻細(xì)胞釋放過(guò)量化療藥物對(duì)消化道黏膜的嗜鉻細(xì)胞釋放過(guò)量5-HT

13、、多巴胺等神、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)經(jīng)遞質(zhì)2結(jié)合相應(yīng)受體，興奮迷走神經(jīng)將信號(hào)傳至中樞化學(xué)感受器誘發(fā)區(qū)結(jié)合相應(yīng)受體，興奮迷走神經(jīng)將信號(hào)傳至中樞化學(xué)感受器誘發(fā)區(qū)3進(jìn)一步傳到嘔吐中樞而導(dǎo)致嘔吐進(jìn)一步傳到嘔吐中樞而導(dǎo)致嘔吐1 臨床診療指南 腫瘤分冊(cè). 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 2005.2肺癌診斷治療學(xué)石遠(yuǎn)凱主編. 人民衛(wèi)生出版社 2008年7月第一版.惡心惡心/嘔吐的治療嘔吐的治療發(fā)生發(fā)生化療給藥化療給藥后后24小時(shí)小時(shí)處理處理可給予可給予 地塞米松地塞米松+胃復(fù)胃復(fù)安安發(fā)生發(fā)生化療前化療前2-3小時(shí)小時(shí)處理處理給予抗給予抗焦慮藥物焦慮藥物精神性嘔吐精神性嘔吐急性嘔吐急性嘔吐遲發(fā)性嘔吐遲發(fā)性嘔吐中等致吐化療方案中等

14、致吐化療方案處理：處理：恩丹西酮、恩丹西酮、地塞米松地塞米松輕度致吐化療方案輕度致吐化療方案處理：胃復(fù)安、丙處理：胃復(fù)安、丙氯拉嗪氯拉嗪高致吐化療方案高致吐化療方案處理：預(yù)先處理：預(yù)先恩丹西酮、恩丹西酮、地塞米松、甲強(qiáng)龍地塞米松、甲強(qiáng)龍臨床診療指南 腫瘤分冊(cè). 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 2005.消化系統(tǒng)：黏膜炎消化系統(tǒng)：黏膜炎l 引起黏膜炎的藥物引起黏膜炎的藥物 5-氟尿嘧啶、甲氨喋呤等氟尿嘧啶、甲氨喋呤等 大劑量化療藥物，依托泊苷、美法侖等大劑量化療藥物，依托泊苷、美法侖等l 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 化療開(kāi)始的化療開(kāi)始的2-4天天 藥物對(duì)分裂旺盛的口腔粘膜細(xì)胞的直接損傷藥物對(duì)分裂旺盛的口腔粘膜細(xì)胞的直接損

15、傷 繼發(fā)感染以及自體或異基因造血干細(xì)胞抑制的粘膜損傷繼發(fā)感染以及自體或異基因造血干細(xì)胞抑制的粘膜損傷l 治療治療 減輕疼痛減輕疼痛 加速修復(fù)：加速修復(fù)：GM-CSF漱口促進(jìn)愈合漱口促進(jìn)愈合 預(yù)防感染：氯己定、生理鹽水、過(guò)氧化氫、小蘇打等預(yù)防感染：氯己定、生理鹽水、過(guò)氧化氫、小蘇打等肺癌診斷治療學(xué)石遠(yuǎn)凱主編. 人民衛(wèi)生出版社 2008年7月第一版.消化系統(tǒng)：腹瀉消化系統(tǒng)：腹瀉l 引起腹瀉的藥物：如引起腹瀉的藥物：如5-氟尿嘧啶、氟尿嘧啶、CPT-11、EGFR-TKIl 機(jī)制機(jī)制1：化療對(duì)腸粘膜的急性損傷；白細(xì)胞低下繼發(fā)感染：化療對(duì)腸粘膜的急性損傷；白細(xì)胞低下繼發(fā)感染l 治療治療2 支持治療：支

16、持治療：調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡、調(diào)整飲食調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡、調(diào)整飲食 病因治療：病因治療：晚期癌癥患者多見(jiàn)偽膜性腸炎，臨床常用甲硝唑晚期癌癥患者多見(jiàn)偽膜性腸炎，臨床常用甲硝唑 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 吸收劑、吸附劑、粘膜保護(hù)劑、阿片劑、中草藥治療吸收劑、吸附劑、粘膜保護(hù)劑、阿片劑、中草藥治療 常用藥物：甲基纖維素、思密達(dá)、碳片、易蒙停、可待因常用藥物：甲基纖維素、思密達(dá)、碳片、易蒙停、可待因1肺癌診斷治療學(xué)石遠(yuǎn)凱主編. 人民衛(wèi)生出版社 2008年7月第一版.2 臨床診療指南 腫瘤分冊(cè). 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 2005.消化系統(tǒng)：便秘消化系統(tǒng)：便秘l 定義：定義：排便間隔排便間隔超過(guò)超過(guò)48小時(shí)小時(shí)

17、，糞便硬而不易排除，糞便硬而不易排除，糞便在結(jié)腸內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水分含量過(guò)低糞便在結(jié)腸內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水分含量過(guò)低l 治療治療 全胃腸道動(dòng)力藥物，嗎丁啉、普瑞博思等全胃腸道動(dòng)力藥物，嗎丁啉、普瑞博思等 導(dǎo)瀉藥，刺激分泌，減少吸收；不可長(zhǎng)期濫用導(dǎo)瀉藥，刺激分泌，減少吸收；不可長(zhǎng)期濫用 潤(rùn)滑性瀉藥潤(rùn)滑性瀉藥(石蠟油石蠟油) 鹽類瀉藥鹽類瀉藥(硫酸鎂、氫氧化鎂硫酸鎂、氫氧化鎂) 刺激性瀉藥刺激性瀉藥(番瀉葉、大黃、緩瀉藥番瀉葉、大黃、緩瀉藥) 灌腸，較為有效及安全灌腸，較為有效及安全 開(kāi)塞露肛注、甘油栓肛注、肥皂水灌腸等開(kāi)塞露肛注、甘油栓肛注、肥皂水灌腸等臨床診療指南 腫瘤分冊(cè). 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 2

18、005.l血液系統(tǒng)毒性血液系統(tǒng)毒性l消化系統(tǒng)毒性消化系統(tǒng)毒性l過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)l臟器損傷臟器損傷l神經(jīng)系統(tǒng)毒性神經(jīng)系統(tǒng)毒性l皮膚及相關(guān)毒性皮膚及相關(guān)毒性l藥液外滲藥液外滲過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)l 以以L-ASP（左旋門冬酰胺酶）、紫杉類（左旋門冬酰胺酶）、紫杉類(PTX和和TXT)、抗癌抗生素、抗癌抗生素(BLM，PYM和和ADM)、鬼臼、鬼臼類類(VM-26和和VP-16)和和DDP等較多見(jiàn)等較多見(jiàn)l LOHP易引起較為特殊的冷過(guò)敏易引起較為特殊的冷過(guò)敏l PTX主要由于賦形劑引發(fā)，發(fā)生率為主要由于賦形劑引發(fā)，發(fā)生率為39%過(guò)敏反應(yīng)的處理過(guò)敏反應(yīng)的處理l 注意監(jiān)測(cè)，做好急救準(zhǔn)備注意監(jiān)測(cè)，做好急救準(zhǔn)

19、備l 需行過(guò)敏性試驗(yàn)，觀察需行過(guò)敏性試驗(yàn)，觀察l 預(yù)處理：應(yīng)用預(yù)處理：應(yīng)用PTX前應(yīng)常規(guī)給予前應(yīng)常規(guī)給予l LOHP用藥用藥2天內(nèi)避免接觸冷刺激；發(fā)生喉痙攣時(shí)天內(nèi)避免接觸冷刺激；發(fā)生喉痙攣時(shí)除應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素外，必要時(shí)應(yīng)緊急氣管插除應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素外，必要時(shí)應(yīng)緊急氣管插管或切開(kāi)管或切開(kāi)肺損傷肺損傷肝損傷肝損傷泌尿系統(tǒng)毒性泌尿系統(tǒng)毒性腎腎/膀胱膀胱心血管損傷心血管損傷與高血壓與高血壓l血液系統(tǒng)毒性血液系統(tǒng)毒性l消化系統(tǒng)毒性消化系統(tǒng)毒性l過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)l臟器損傷臟器損傷l神經(jīng)系統(tǒng)毒性神經(jīng)系統(tǒng)毒性l皮膚及相關(guān)毒性皮膚及相關(guān)毒性l藥液外滲藥液外滲評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(WHO)腫瘤學(xué)周彩存等主編. 同

20、濟(jì)大學(xué)出版社 2010年1月第一版.0度度I度度II度度III度度IV度度腎腎 尿素氮、血尿酸尿素氮、血尿酸1.25N1.26-2.5N2.6-5N5.1-10N10N 肌酐肌酐1.25N1.26-2.5N2.6-5N5.1-10N10N 蛋白尿蛋白尿無(wú)無(wú)+，0.3g/L腎病綜合癥腎病綜合癥 血尿血尿無(wú)無(wú)鏡下血尿鏡下血尿嚴(yán)重血尿嚴(yán)重血尿嚴(yán)重血尿、嚴(yán)重血尿、血塊血塊泌尿道梗阻泌尿道梗阻肺肺正常正常癥狀輕微癥狀輕微活動(dòng)后活動(dòng)后呼吸困難呼吸困難休息時(shí)休息時(shí)吸困難吸困難需完全臥床需完全臥床心臟節(jié)律心臟節(jié)律正常正常竇性心動(dòng)過(guò)速，竇性心動(dòng)過(guò)速，休息時(shí)心率休息時(shí)心率110/min單灶單灶PVC，房性心律失常

21、房性心律失常多灶性多灶性PVC室性心律室性心律失常失常 心功能心功能正常正常 無(wú)癥狀，但有無(wú)癥狀，但有異常心臟體征異常心臟體征有暫時(shí)心功能有暫時(shí)心功能不全癥狀，不全癥狀，但無(wú)需治療但無(wú)需治療有心功能有心功能不全癥狀，不全癥狀，治療有效治療有效有心功能不有心功能不全癥狀，全癥狀，治療無(wú)效治療無(wú)效 心包炎心包炎無(wú)無(wú)有心包積液有心包積液無(wú)癥狀無(wú)癥狀有癥狀，但有癥狀，但不需抽水不需抽水心包壓塞心包壓塞需抽水需抽水心包填塞心包填塞需手術(shù)需手術(shù)臟器損傷：肺損傷臟器損傷：肺損傷l 發(fā)生率發(fā)生率2%-40%，大部分，大部分3%左右左右1l 引起肺損傷的藥物引起肺損傷的藥物早發(fā)型肺損傷早發(fā)型肺損傷遲發(fā)型肺損傷遲

22、發(fā)型肺損傷癥狀表現(xiàn)癥狀表現(xiàn)相關(guān)藥物相關(guān)藥物癥狀表現(xiàn)癥狀表現(xiàn)相關(guān)藥物相關(guān)藥物急性間質(zhì)性急性間質(zhì)性肺炎綜合癥肺炎綜合癥MTX、BCNU、MIT、BLM、紫杉醇等、紫杉醇等非特異性間質(zhì)性肺炎非特異性間質(zhì)性肺炎 EGRF-TKI CTX、IFO、MMC、BLM、氟拉達(dá)濱等、氟拉達(dá)濱等非心源性非心源性肺水腫綜合癥肺水腫綜合癥Ara-C、吉西他濱、多西他賽、吉西他濱、多西他賽、IL-2、全反式維、全反式維A酸等酸等肺靜脈阻塞性疾病肺靜脈阻塞性疾病CTX、BLM、MMC、BCNU等等急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫癥癥全反式維全反式維A酸、酸、BLM、BCNU、CTX-4細(xì)支氣管閉塞性炎癥合細(xì)支氣管閉塞性炎癥合并極

23、化性肺炎并極化性肺炎(BOOP)-肺結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)BLM1肺癌診斷治療學(xué)石遠(yuǎn)凱主編. 人民衛(wèi)生出版社 2008年7月第一版.2 臨床診療指南 腫瘤分冊(cè). 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 2005.肺損傷的治療肺損傷的治療l 一旦診斷應(yīng)停止應(yīng)用引起肺損傷的藥物，據(jù)肺損傷類型選擇針對(duì)性一旦診斷應(yīng)停止應(yīng)用引起肺損傷的藥物，據(jù)肺損傷類型選擇針對(duì)性處理方式處理方式l 低流量吸氧，低流量吸氧，有低氧血癥時(shí)及時(shí)應(yīng)用呼氣末正壓通氣支持有低氧血癥時(shí)及時(shí)應(yīng)用呼氣末正壓通氣支持l 激素激素 甲強(qiáng)龍：甲強(qiáng)龍：劑量劑量80-1000mg/d，大劑量沖擊，持續(xù)，大劑量沖擊，持續(xù)3-5日逐漸減量日逐漸減量(用于嚴(yán)重低氧血癥者用于嚴(yán)重低氧血癥者

24、)l 其他對(duì)癥支持治療其他對(duì)癥支持治療 非甾體類抗炎藥物：阿司匹林、非甾體類抗炎藥物：阿司匹林、2受體激動(dòng)劑福莫特羅、受體激動(dòng)劑福莫特羅、 抗自由基治療藥物：維生素、谷胱甘肽、腺苷等抗自由基治療藥物：維生素、谷胱甘肽、腺苷等 細(xì)胞保護(hù)劑：氨磷汀、牛磺酸等細(xì)胞保護(hù)劑：氨磷汀、?；撬岬?益氣養(yǎng)陰、活血化瘀類中藥，已酮可可堿、川穹嗪等益氣養(yǎng)陰、活血化瘀類中藥，已酮可可堿、川穹嗪等l 肺移植肺移植肺癌診斷治療學(xué)石遠(yuǎn)凱主編. 人民衛(wèi)生出版社 2008年7月第一版.臟器損傷：肝損傷臟器損傷：肝損傷l 引起肝損傷的抗癌藥物及其代謝產(chǎn)物引起肝損傷的抗癌藥物及其代謝產(chǎn)物 CTX、多柔比星、阿糖胞苷、多柔比星、阿

25、糖胞苷、MTX等等l 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肝細(xì)胞功能障礙肝細(xì)胞功能障礙 表現(xiàn)為一過(guò)性的血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，嚴(yán)重者可產(chǎn)生脂肪浸潤(rùn)表現(xiàn)為一過(guò)性的血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，嚴(yán)重者可產(chǎn)生脂肪浸潤(rùn)和膽汁郁積，一般停藥后可恢復(fù)和膽汁郁積，一般停藥后可恢復(fù) 靜脈閉塞性肝病靜脈閉塞性肝病 表現(xiàn)為表現(xiàn)為 血清肝酶顯著增高、腹水、肝腫大和肝性腦病血清肝酶顯著增高、腹水、肝腫大和肝性腦病 慢性肝纖維化慢性肝纖維化 多次接受化療或大劑量化療后可出現(xiàn)多次接受化療或大劑量化療后可出現(xiàn)腫瘤學(xué)周彩存等主編. 同濟(jì)大學(xué)出版社 2010年1月第一版.肝損傷的治療肝損傷的治療l 正確選擇化療藥物，并在化療期間及結(jié)束后檢測(cè)肝功能，正確選擇化

26、療藥物，并在化療期間及結(jié)束后檢測(cè)肝功能，隨時(shí)給予對(duì)癥處理，嚴(yán)重者可換藥、停藥或調(diào)整劑量隨時(shí)給予對(duì)癥處理，嚴(yán)重者可換藥、停藥或調(diào)整劑量磺溴酞鈉磺溴酞鈉(BSP)儲(chǔ)留百分率儲(chǔ)留百分率(45min)血清膽紅素血清膽紅素(umol/L)其他肝功能其他肝功能參數(shù)參數(shù)藥物劑量調(diào)整藥物劑量調(diào)整蒽環(huán)類蒽環(huán)類其他其他91551.35N25%50%肝功能障礙化療藥物劑量調(diào)整表肝功能障礙化療藥物劑量調(diào)整表腫瘤學(xué)周彩存等主編. 同濟(jì)大學(xué)出版社 2010年1月第一版.泌尿系統(tǒng)毒性：腎毒性泌尿系統(tǒng)毒性：腎毒性/化學(xué)性膀胱炎化學(xué)性膀胱炎l 臨床癥狀臨床癥狀 輕度：血肌酐升高、輕微蛋白尿、或鏡下血尿輕度：血肌酐升高、輕微蛋白

27、尿、或鏡下血尿 嚴(yán)重：少尿、無(wú)尿、急性腎衰、尿毒癥嚴(yán)重：少尿、無(wú)尿、急性腎衰、尿毒癥l 腎毒性腎毒性 用藥時(shí)即刻出現(xiàn)用藥時(shí)即刻出現(xiàn) DDP、大劑量、大劑量MTX等等 長(zhǎng)期應(yīng)用或停藥后發(fā)生長(zhǎng)期應(yīng)用或停藥后發(fā)生 MMC、環(huán)己亞硝脲等、環(huán)己亞硝脲等l 化學(xué)性膀胱炎化學(xué)性膀胱炎 膀胱內(nèi)灌注化療藥物或膀胱內(nèi)灌注化療藥物或生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 CTX/IFO代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物腫瘤學(xué)周彩存等主編. 同濟(jì)大學(xué)出版社 2010年1月第一版.泌尿系統(tǒng)毒性的治療泌尿系統(tǒng)毒性的治療l 老年患者慎用腎毒性藥物老年患者慎用腎毒性藥物l DDP單次劑量單次劑量40mg/m2時(shí)，化療前后均需水化，尿量每日時(shí)，化療前后均

28、需水化，尿量每日100ml/hl 大劑量大劑量MTX靜脈滴注，應(yīng)堿化尿液，防止腎小管損傷靜脈滴注，應(yīng)堿化尿液，防止腎小管損傷 別嘌呤醇防止高尿酸血癥別嘌呤醇防止高尿酸血癥 使用使用IFO和大劑量和大劑量CTX時(shí)，必須同用美司鈉，減少血尿發(fā)生時(shí)，必須同用美司鈉，減少血尿發(fā)生l 腎功能差者需減量或停藥腎功能差者需減量或停藥肌酐清除率肌酐清除率ml(min1.73)血清肌酐血清肌酐(umol/L)尿素氮尿素氮(mmol/L)藥物劑量調(diào)整藥物劑量調(diào)整DDPMTX其他藥物其他藥物70132.67.14100%100%100%70-50132.6-176.87.14-17.8550%50%75%176.8

29、17.85-25%50%腫瘤學(xué)周彩存等主編. 同濟(jì)大學(xué)出版社 2010年1月第一版.臟器損傷：心血管損傷臟器損傷：心血管損傷l 預(yù)防為主，化療前仔細(xì)評(píng)價(jià)心臟功能預(yù)防為主，化療前仔細(xì)評(píng)價(jià)心臟功能l 化療藥物化療藥物 多柔比星、紫杉醇、多柔比星、紫杉醇、CTX等等 蒽環(huán)類抗癌藥物對(duì)心臟毒性最大蒽環(huán)類抗癌藥物對(duì)心臟毒性最大l 心臟毒性分類心臟毒性分類急性毒性急性毒性慢性毒性慢性毒性一過(guò)性心電圖改變一過(guò)性心電圖改變?nèi)绺]性心動(dòng)過(guò)速、如竇性心動(dòng)過(guò)速、S-T段與段與T波的改變波的改變 與劑量關(guān)系不大，出現(xiàn)與消失均較快，與劑量關(guān)系不大，出現(xiàn)與消失均較快，不必停藥不必停藥不可逆的不可逆的“心肌病綜合癥心肌病綜合

30、癥”呈充血性心衰現(xiàn)象呈充血性心衰現(xiàn)象腫瘤學(xué)周彩存等主編. 同濟(jì)大學(xué)出版社 2010年1月第一版.心血管損傷的治療心血管損傷的治療 1l 預(yù)防為主，化療前仔細(xì)評(píng)價(jià)心臟功能預(yù)防為主，化療前仔細(xì)評(píng)價(jià)心臟功能l 用藥推薦用藥推薦 阿霉素累積劑量阿霉素累積劑量500mg/m2 老人、老人、15歲以下兒童、有心臟病史及縱隔或左側(cè)乳腺接受既往放歲以下兒童、有心臟病史及縱隔或左側(cè)乳腺接受既往放療患者療患者 ADM總劑量總劑量350mg/m2 合用氨磷汀減輕反應(yīng)合用氨磷汀減輕反應(yīng) 給予一定量心肌營(yíng)養(yǎng)藥，維生素給予一定量心肌營(yíng)養(yǎng)藥，維生素E、維生素、維生素B6、維生素、維生素B12等等腫瘤學(xué)周彩存等主編. 同濟(jì)大

31、學(xué)出版社 2010年1月第一版.心血管損傷的治療心血管損傷的治療 2l 警戒警戒 同用同用CTX、放線菌素、放線菌素D、MMC、赫賽?。涸黾有呐K毒性、赫賽?。涸黾有呐K毒性 聯(lián)用恩環(huán)類易誘發(fā)聯(lián)用恩環(huán)類易誘發(fā)/加重慢性心功能衰竭加重慢性心功能衰竭l 心律失常的治療心律失常的治療 使用異搏定、乙胺碘呋酮使用異搏定、乙胺碘呋酮l 心衰的治療心衰的治療 能量合劑、洋地黃強(qiáng)心片、利尿劑、低鈉飲食能量合劑、洋地黃強(qiáng)心片、利尿劑、低鈉飲食腫瘤學(xué)周彩存等主編. 同濟(jì)大學(xué)出版社 2010年1月第一版.高血壓高血壓l 抗血管生成類靶向治療藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)抗血管生成類靶向治療藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)l 高血壓的總體治療原

32、則高血壓的總體治療原則 給予靶向藥物之前先控制原發(fā)性高血壓給予靶向藥物之前先控制原發(fā)性高血壓 血壓監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè) 抗高血壓藥物的積極治療非常重要抗高血壓藥物的積極治療非常重要藥物藥物1/2級(jí)級(jí)3/4級(jí)級(jí)貝伐單抗貝伐單抗11%1%索拉非尼索拉非尼17%4%舒尼替尼舒尼替尼12%17%1. Veronese ML, et al. J Chin Oncol, 2006;24:1263-1268. 2. Sica DA, J Clin Oncol, 2006;24:1329-1331. 高血壓的治療高血壓的治療l 根據(jù)現(xiàn)有指南的可選方法根據(jù)現(xiàn)有指南的可選方法 (如如2009年加拿大高血壓指南年加拿大高血

33、壓指南) ACEI或或ARB(尤其存在蛋白尿時(shí)尤其存在蛋白尿時(shí))： 賴諾普利、替米沙坦、纈沙坦賴諾普利、替米沙坦、纈沙坦 二氫吡啶二氫吡啶 鈣離子通道阻滯劑：氨氯地平鈣離子通道阻滯劑：氨氯地平 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 -阻滯劑：阿替洛爾、奈必洛爾阻滯劑：阿替洛爾、奈必洛爾 需注意抗高血壓藥物的代謝途徑是否與抗腫瘤藥物有相互作用需注意抗高血壓藥物的代謝途徑是否與抗腫瘤藥物有相互作用l血液系統(tǒng)毒性血液系統(tǒng)毒性l消化系統(tǒng)毒性消化系統(tǒng)毒性l臟器損傷臟器損傷l神經(jīng)系統(tǒng)毒性神經(jīng)系統(tǒng)毒性l皮膚及相關(guān)毒性皮膚及相關(guān)毒性l性功能性功能/生殖障礙生殖障礙l藥液外滲藥液外滲神經(jīng)系統(tǒng)毒性神經(jīng)系統(tǒng)毒性l 放療、化療均可引起放

34、療、化療均可引起l 評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0度度I度度II度度III度度IV度度神志情況神志情況清醒清醒短暫嗜睡短暫嗜睡嗜睡時(shí)間不到嗜睡時(shí)間不到清醒的清醒的50%嗜睡時(shí)間嗜睡時(shí)間多于清醒的多于清醒的50%昏迷昏迷周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)正常正常感覺(jué)異常感覺(jué)異常和和(或或)腱反射減弱腱反射減弱嚴(yán)重感覺(jué)異常嚴(yán)重感覺(jué)異常和和(或或)輕度無(wú)力輕度無(wú)力不能耐受的感覺(jué)不能耐受的感覺(jué)異常和異常和(或或)顯著顯著運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓癱瘓腫瘤學(xué)周彩存等主編. 同濟(jì)大學(xué)出版社 2010年1月第一版.中樞神經(jīng)毒性中樞神經(jīng)毒性外周神經(jīng)毒性外周神經(jīng)毒性感受器毒性感受器毒性急性：腦膜炎急性：腦膜炎 慢性：腦白質(zhì)病、慢性：腦白質(zhì)病、記憶

35、力下降和癡呆等記憶力下降和癡呆等 末梢神經(jīng)、腦神經(jīng)末梢神經(jīng)、腦神經(jīng)和自主神經(jīng)損害和自主神經(jīng)損害視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和平衡系統(tǒng)毒性平衡系統(tǒng)毒性化療引起的神經(jīng)毒性化療引起的神經(jīng)毒性引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性的常見(jiàn)藥物引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性的常見(jiàn)藥物 1l 鉑類鉑類 順鉑：劑量限制性毒性順鉑：劑量限制性毒性 奧利沙鉑奧利沙鉑作用機(jī)制作用機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)間出現(xiàn)時(shí)間/劑量劑量急性毒性急性毒性累及累及A類有髓傳入神經(jīng)纖維類有髓傳入神經(jīng)纖維表面細(xì)胞膜表面電壓門控鈉離子表面細(xì)胞膜表面電壓門控鈉離子通道導(dǎo)致其失活，鈉離子內(nèi)流增加通道導(dǎo)致其失活，鈉離子內(nèi)流增加周圍神經(jīng)敏感性和周圍神經(jīng)敏感性和興奮性增加造成興奮性增加造

36、成痛性病變和感覺(jué)過(guò)敏痛性病變和感覺(jué)過(guò)敏 藥后幾小時(shí)發(fā)生藥后幾小時(shí)發(fā)生 高峰高峰48-72小時(shí)小時(shí)慢性毒性慢性毒性抑制脊髓后感覺(jué)神經(jīng)元內(nèi)抑制脊髓后感覺(jué)神經(jīng)元內(nèi)DNA的的合成進(jìn)而影響蛋白合成造成感覺(jué)神合成進(jìn)而影響蛋白合成造成感覺(jué)神經(jīng)元細(xì)胞器的形態(tài)變化和功能受損經(jīng)元細(xì)胞器的形態(tài)變化和功能受損 上下肢麻木，末梢感覺(jué)減退上下肢麻木，末梢感覺(jué)減退或感覺(jué)喪失；嚴(yán)重時(shí)影響肢或感覺(jué)喪失；嚴(yán)重時(shí)影響肢體功能、精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙體功能、精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙多出現(xiàn)于蓄積劑量多出現(xiàn)于蓄積劑量780-850mg/m2時(shí)時(shí)肺癌診斷治療學(xué)石遠(yuǎn)凱主編. 人民衛(wèi)生出版社 2008年7月第一版.奧利沙鉑的毒性分類奧利沙鉑的毒性分類引起神經(jīng)系統(tǒng)毒

37、性的常見(jiàn)藥物引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性的常見(jiàn)藥物 2l 植物堿植物堿 長(zhǎng)春新堿、伊曲康唑、長(zhǎng)春瑞濱長(zhǎng)春新堿、伊曲康唑、長(zhǎng)春瑞濱 外周：劑量限制性毒性外周：劑量限制性毒性 中樞：抗利尿激素分泌異常綜合癥中樞：抗利尿激素分泌異常綜合癥l 紫杉醇類紫杉醇類 外周神經(jīng)毒性外周神經(jīng)毒性 臨床特征臨床特征(多見(jiàn)于給藥多見(jiàn)于給藥48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)) 肢端呈手套肢端呈手套-襪子狀麻木、灼熱感，震動(dòng)感下降，深腱反射消失襪子狀麻木、灼熱感，震動(dòng)感下降，深腱反射消失運(yùn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損動(dòng)神經(jīng)受損 600mg/m2可引起急性腦病可引起急性腦病肺癌診斷治療學(xué)石遠(yuǎn)凱主編. 人民衛(wèi)生出版社 2008年7月第一版.神經(jīng)系統(tǒng)毒性的影響因素與治療

38、方法神經(jīng)系統(tǒng)毒性的影響因素與治療方法l 影響因素影響因素 患者基本特點(diǎn)，性別年齡、煙酒嗜好等患者基本特點(diǎn)，性別年齡、煙酒嗜好等 腫瘤情況、有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)的受侵、副腫瘤綜合癥、電解質(zhì)混亂等腫瘤情況、有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)的受侵、副腫瘤綜合癥、電解質(zhì)混亂等 有無(wú)合并癥有無(wú)合并癥 綜合治療計(jì)劃的安排如放化療聯(lián)合、聯(lián)合化療方案等綜合治療計(jì)劃的安排如放化療聯(lián)合、聯(lián)合化療方案等l 治療方法治療方法 預(yù)防和明確診斷，控制合并癥與腫瘤預(yù)防和明確診斷，控制合并癥與腫瘤 使用藥物使用藥物 抗氧化劑抗氧化劑*、細(xì)胞因子類受體彌補(bǔ)內(nèi)源性、細(xì)胞因子類受體彌補(bǔ)內(nèi)源性NGF分泌不足分泌不足 白血病抑制因子、離子通道阻滯劑白血病抑制因子

39、、離子通道阻滯劑(卡馬西平、乙琥胺卡馬西平、乙琥胺)肺癌診斷治療學(xué)石遠(yuǎn)凱主編. 人民衛(wèi)生出版社 2008年7月第一版.*維生素維生素E、谷胱甘肽、細(xì)胞保護(hù)劑氨磷汀、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂、谷胱甘肽、細(xì)胞保護(hù)劑氨磷汀、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂皮疹皮疹手足綜合癥手足綜合癥脫發(fā)脫發(fā)瘙癢瘙癢皰疹皰疹l血液系統(tǒng)毒性血液系統(tǒng)毒性l消化系統(tǒng)毒性消化系統(tǒng)毒性l過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)l臟器損傷臟器損傷l神經(jīng)系統(tǒng)毒性神經(jīng)系統(tǒng)毒性l皮膚及相關(guān)毒性皮膚及相關(guān)毒性l藥液外滲藥液外滲皮膚及相關(guān)毒性皮膚及相關(guān)毒性l 化療藥物引起的皮膚毒性化療藥物引起的皮膚毒性 局部：發(fā)生于藥物注射部位周圍組織；靜脈炎、疼痛、紅斑和局部組織局部：發(fā)生于藥物

40、注射部位周圍組織；靜脈炎、疼痛、紅斑和局部組織壞死等等壞死等等 全身：脫發(fā)、皮疹、瘙癢、皮炎及皮膚色素沉著全身：脫發(fā)、皮疹、瘙癢、皮炎及皮膚色素沉著l 以以EGFR為靶點(diǎn)的靶向藥物為靶點(diǎn)的靶向藥物(如：吉非替尼、厄洛替尼、西妥昔單抗如：吉非替尼、厄洛替尼、西妥昔單抗)常常引起皮膚及相關(guān)毒性常常引起皮膚及相關(guān)毒性0度度I度度II度度III度度IV度度皮膚皮膚正常正常紅斑紅斑干性脫皮，干性脫皮，水皰，瘙癢水皰，瘙癢濕性皮炎，濕性皮炎，潰瘍壞死潰瘍壞死剝脫性剝脫性皮炎皮炎評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(WHO)腫瘤學(xué)周彩存等主編. 同濟(jì)大學(xué)出版社 2010年1月第一版.皮膚及相關(guān)毒性：皮疹皮膚及相關(guān)毒性：皮疹l EGFR-TKIs常見(jiàn)，發(fā)生率：常見(jiàn)，發(fā)生率：45%-100%l 治療藥物治療藥物 局部皮質(zhì)激素局部皮質(zhì)激素 應(yīng)用于治療早期或抗生素之后應(yīng)用于治療早期或抗生素之后 局部免疫調(diào)節(jié)劑局部免疫調(diào)節(jié)劑 吡美莫司吡美莫司-鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑 口服半合成四環(huán)素類抗生素口服半合成四環(huán)素類抗生素 多西環(huán)素和米諾環(huán)素多西環(huán)素和米諾環(huán)素 抗金黃色葡萄球菌活性抗金黃色葡萄球菌活性腫瘤學(xué)周彩存