產(chǎn)前篩查技術(shù)原理和應(yīng)用

1、 產(chǎn)前篩查技術(shù)原理及應(yīng)用 銀川市婦幼保健院銀川市婦幼保健院 魏新亭魏新亭 出生缺陷發(fā)生率：出生缺陷發(fā)生率： 發(fā)達(dá)國家水平：發(fā)達(dá)國家水平：2-3%2-3% 我國的水平：我國的水平：4-6%4-6% 我國主要出生缺陷疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)估計(jì)為我國主要出生缺陷疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)估計(jì)為： 神經(jīng)管畸形：神經(jīng)管畸形：2 2億億 唐氏綜合征：唐氏綜合征：2020億億 先天性心臟?。合忍煨孕呐K病：130130億億 我國人口總數(shù)基數(shù)大，影響嚴(yán)重，僅胎兒心臟病就占分娩我國人口總數(shù)基數(shù)大，影響嚴(yán)重，僅胎兒心臟病就占分娩 活嬰的活嬰的8 8。 我國圍產(chǎn)期出生缺陷總發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，由我國圍產(chǎn)期出生缺陷總發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，由2000

2、2000年的年的109.79/109.79/萬上升至萬上升至20112011年的年的153.23/153.23/萬。萬。 目前胎兒出生缺陷的現(xiàn)狀目前胎兒出生缺陷的現(xiàn)狀 其中最多的：其中最多的： 第一位是先天性心臟病，每年約有第一位是先天性心臟病，每年約有2222萬例萬例 第二位是神經(jīng)管缺陷，每年約有第二位是神經(jīng)管缺陷，每年約有1010萬例萬例 第三位是唇腭裂，每年約有第三位是唇腭裂，每年約有5 5萬例萬例 還有唐氏綜合征，每年約有還有唐氏綜合征，每年約有3 3萬例萬例出生缺陷的原因 遺傳因素：基因突變、染色體異常、父母遺傳疾?。ㄐ呐K遺傳因素：基因突變、染色體異常、父母遺傳疾?。ㄐ呐K病、近親結(jié)婚

3、）和傳染?。ㄒ腋?、淋?。┎　⒔H結(jié)婚）和傳染?。ㄒ腋巍⒘懿。?環(huán)境因素：居住環(huán)境環(huán)境因素：居住環(huán)境 生物因素：弓形蟲、巨細(xì)胞、風(fēng)疹病毒等生物因素：弓形蟲、巨細(xì)胞、風(fēng)疹病毒等 化學(xué)因素：農(nóng)藥、污水、廢氣、酒精、吸煙及某些化學(xué)物化學(xué)因素：農(nóng)藥、污水、廢氣、酒精、吸煙及某些化學(xué)物品及重金屬（鉛、汞等）品及重金屬（鉛、汞等） 物理因素：如射線（物理因素：如射線（X X光）、輻射（電腦、手機(jī)）光）、輻射（電腦、手機(jī)） 藥物因素：藥品如激素類、鎮(zhèn)痛類、抗腫瘤類藥物藥物因素：藥品如激素類、鎮(zhèn)痛類、抗腫瘤類藥物 年齡因素：年齡因素：3535歲以上育齡婦女歲以上育齡婦女 營養(yǎng)因素：如缺乏營養(yǎng)因素：如缺乏VitB

4、1VitB1會(huì)導(dǎo)致先天性心臟??；缺乏葉酸會(huì)導(dǎo)致先天性心臟??；缺乏葉酸會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)管畸形；會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)管畸形；VitCVitC、VitEVitE缺乏會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)。缺乏會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)。產(chǎn)前篩查產(chǎn)前篩查是指通過簡便、經(jīng)濟(jì)和較少創(chuàng)傷性的檢測(cè)方法，是指通過簡便、經(jīng)濟(jì)和較少創(chuàng)傷性的檢測(cè)方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)某些懷疑有先天性缺陷和遺從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)某些懷疑有先天性缺陷和遺傳性疾病胎兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步明確診傳性疾病胎兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷，最大程度的減少異常胎兒的出生。斷，最大程度的減少異常胎兒的出生。產(chǎn)前篩查的缺陷性疾病產(chǎn)前篩查的缺陷性疾病唐氏綜合征唐氏綜合征 （Downs Syndrome DSDo

5、wns Syndrome DS） 21- 21-三體綜合征三體綜合征EdwardsEdwards綜合征綜合征 18- 18-三體綜合征三體綜合征神經(jīng)管缺陷（神經(jīng)管缺陷（neurl tube defects NTDsneurl tube defects NTDs） 開放性脊柱裂開放性脊柱裂 OSBOSB產(chǎn)前篩查方法和特點(diǎn)產(chǎn)前篩查方法和特點(diǎn)檢測(cè)方法檢測(cè)方法原原 理理特特 點(diǎn)點(diǎn)金標(biāo)法金標(biāo)法檢測(cè)膜預(yù)先包被了抗檢測(cè)膜預(yù)先包被了抗AFP(AFP(或或hCG)hCG)單克隆抗體，若標(biāo)本單克隆抗體，若標(biāo)本中存在中存在AFP(AFP(或或hCG)hCG)、則發(fā)生特異性結(jié)合反應(yīng)，形成抗、則發(fā)生特異性結(jié)合反應(yīng)，形成

6、抗體體- -抗原復(fù)合物，并通過毛細(xì)作用遷移至檢測(cè)帶抗原復(fù)合物，并通過毛細(xì)作用遷移至檢測(cè)帶“T”T”帶和質(zhì)控帶帶和質(zhì)控帶“C”C”帶，從而分別出現(xiàn)不同顏色深度的粉帶，從而分別出現(xiàn)不同顏色深度的粉色帶。色帶。操作簡單、經(jīng)濟(jì)、操作簡單、經(jīng)濟(jì)、僅做定性、淘汰僅做定性、淘汰酶免法酶免法采用酶聯(lián)免疫技術(shù)（采用酶聯(lián)免疫技術(shù)（ELISAELISA），加樣孔包被抗體，樣品），加樣孔包被抗體，樣品初次孵育捕獲抗原，然后與偶合有辣根過初次孵育捕獲抗原，然后與偶合有辣根過 氧化物酶的氧化物酶的第二種抗體再次孵育，通過檢測(cè)顯色深度，得出該標(biāo)第二種抗體再次孵育，通過檢測(cè)顯色深度，得出該標(biāo)記物的濃度。記物的濃度。操作簡單、

7、可作定操作簡單、可作定量、較難質(zhì)控量、較難質(zhì)控化學(xué)發(fā)化學(xué)發(fā)光法光法將靈敏的化學(xué)發(fā)光或生物發(fā)光體系與特異的抗原抗體將靈敏的化學(xué)發(fā)光或生物發(fā)光體系與特異的抗原抗體免疫測(cè)定結(jié)合在一起，由于化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生的電子能級(jí)免疫測(cè)定結(jié)合在一起，由于化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生的電子能級(jí)處于激發(fā)態(tài)，通過躍遷釋放能量產(chǎn)生光子，導(dǎo)致發(fā)光處于激發(fā)態(tài)，通過躍遷釋放能量產(chǎn)生光子，導(dǎo)致發(fā)光現(xiàn)象，直接通過發(fā)光反應(yīng)測(cè)定標(biāo)記物?，F(xiàn)象，直接通過發(fā)光反應(yīng)測(cè)定標(biāo)記物。靈敏度高、安全性靈敏度高、安全性好、有效期長、光好、有效期長、光信號(hào)持續(xù)時(shí)間長、信號(hào)持續(xù)時(shí)間長、結(jié)果穩(wěn)定結(jié)果穩(wěn)定時(shí)間熒光時(shí)間熒光分辨法分辨法時(shí)間熒光分辨免疫使用雙位點(diǎn)熒光測(cè)定，由單克隆抗時(shí)間

8、熒光分辨免疫使用雙位點(diǎn)熒光測(cè)定，由單克隆抗體直接抗標(biāo)記物的抗原，與標(biāo)有銪或釤標(biāo)記的單克隆體直接抗標(biāo)記物的抗原，與標(biāo)有銪或釤標(biāo)記的單克隆抗體反應(yīng)，測(cè)定每管的熒光，得出該標(biāo)記物的濃度。抗體反應(yīng)，測(cè)定每管的熒光，得出該標(biāo)記物的濃度。鑭系元素獨(dú)特的熒光特性，提高檢測(cè)靈敏度。鑭系元素獨(dú)特的熒光特性，提高檢測(cè)靈敏度。操作簡單、定量、操作簡單、定量、靈敏、標(biāo)準(zhǔn)、熒光靈敏、標(biāo)準(zhǔn)、熒光信號(hào)持續(xù)時(shí)間長，信號(hào)持續(xù)時(shí)間長，結(jié)果穩(wěn)定，易質(zhì)控結(jié)果穩(wěn)定，易質(zhì)控 產(chǎn)前篩查的幾個(gè)概念產(chǎn)前篩查的幾個(gè)概念篩查不是確診性手段，確診手段具有危險(xiǎn)性無法篩查不是確診性手段，確診手段具有危險(xiǎn)性無法普查，篩查可以濃縮普查，篩查可以濃縮“危險(xiǎn)度

9、危險(xiǎn)度”以便進(jìn)一步確診以便進(jìn)一步確診檢查。篩查按照知情選擇、孕婦自愿的原則，醫(yī)檢查。篩查按照知情選擇、孕婦自愿的原則，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知篩查技術(shù)本身的局限性和結(jié)果的不務(wù)人員應(yīng)告知篩查技術(shù)本身的局限性和結(jié)果的不確定性。確定性。 中位數(shù)倍數(shù)（中位數(shù)倍數(shù)（MoMMoM）：指產(chǎn)前篩查中，孕婦個(gè)體的血清標(biāo)指產(chǎn)前篩查中，孕婦個(gè)體的血清標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果，是正常孕婦群在該孕周時(shí)血清標(biāo)志物濃志物的檢測(cè)結(jié)果，是正常孕婦群在該孕周時(shí)血清標(biāo)志物濃度中位數(shù)的多少倍。度中位數(shù)的多少倍。 檢出率：檢出率：通過篩查發(fā)現(xiàn)的經(jīng)過產(chǎn)前診斷證實(shí)的患篩查疾病通過篩查發(fā)現(xiàn)的經(jīng)過產(chǎn)前診斷證實(shí)的患篩查疾病的異常胎兒占分娩的患有被篩查疾病出生缺陷

10、的出生兒比的異常胎兒占分娩的患有被篩查疾病出生缺陷的出生兒比例。例。 假陽性率：假陽性率：在篩查中為高風(fēng)險(xiǎn)孕婦但在產(chǎn)前診斷中未發(fā)現(xiàn)在篩查中為高風(fēng)險(xiǎn)孕婦但在產(chǎn)前診斷中未發(fā)現(xiàn)異常的孕婦在整個(gè)參與篩查人群中的比例。異常的孕婦在整個(gè)參與篩查人群中的比例。 PAPPA(PAPPA(妊娠相關(guān)血漿蛋白妊娠相關(guān)血漿蛋白A)A)Free hCG(Free hCG(游離游離 絨毛膜促性素絨毛膜促性素) )AFP(AFP(甲胎蛋白甲胎蛋白) ) uE3(uE3(非結(jié)合雌三醇非結(jié)合雌三醇) )抑制素抑制素A A 產(chǎn)前篩查的常用的血清學(xué)標(biāo)志物產(chǎn)前篩查的常用的血清學(xué)標(biāo)志物PAPPAPAPPA在孕婦體內(nèi)的變化原理在孕婦體內(nèi)

11、的變化原理 PAPP-APAPP-A是由胎盤衍生的一種大分子糖蛋白，妊娠是由胎盤衍生的一種大分子糖蛋白，妊娠期由胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞及蛻膜細(xì)胞分泌期由胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞及蛻膜細(xì)胞分泌 唐氏綜合征胎兒由于染色體異常，滋養(yǎng)層功能不唐氏綜合征胎兒由于染色體異常，滋養(yǎng)層功能不全，合成全，合成PAPP-APAPP-A能力降低。能力降低。 正常參考值正常參考值0.43MoM0.43MoMAFPAFP在孕婦體內(nèi)的變化原理在孕婦體內(nèi)的變化原理 AFPAFP和白蛋白是胎兒血液的正常蛋白成分，主要由胎兒肝和白蛋白是胎兒血液的正常蛋白成分，主要由胎兒肝臟合成，通過被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式向羊水和母血中傳遞臟合成，通過被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式

12、向羊水和母血中傳遞 正常孕婦血中的正常孕婦血中的AFPAFP會(huì)隨著胎兒的發(fā)育而逐步增高會(huì)隨著胎兒的發(fā)育而逐步增高 唐氏綜合征兒由于肝臟發(fā)育不全，唐氏綜合征兒由于肝臟發(fā)育不全，AFPAFP合成減少，所以母合成減少，所以母血中含量相應(yīng)減少，以血中含量相應(yīng)減少，以AFP0.7MoMAFP0.7MoM為診斷標(biāo)準(zhǔn)為診斷標(biāo)準(zhǔn) 在開放性神經(jīng)管缺損的情況下，在開放性神經(jīng)管缺損的情況下，AFPAFP從胎兒體內(nèi)大量漏出，從胎兒體內(nèi)大量漏出，羊水中增高，母血清中也顯著升高。羊水中增高，母血清中也顯著升高。影響母體血清影響母體血清AFPAFP變化因素變化因素 AFPAFP濃度變化受多種因素的影響：主要包括孕婦體重、孕

13、婦濃度變化受多種因素的影響：主要包括孕婦體重、孕婦健康狀況、多胎妊娠及種族等。健康狀況、多胎妊娠及種族等。 孕婦體重對(duì)母體血清孕婦體重對(duì)母體血清AFPAFP濃度影響較大。因此計(jì)算時(shí)如果不濃度影響較大。因此計(jì)算時(shí)如果不考慮孕婦體重對(duì)考慮孕婦體重對(duì)AFPAFP的影響，可能會(huì)低估神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。的影響，可能會(huì)低估神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。 患胰島素依賴性糖尿病孕婦的血清患胰島素依賴性糖尿病孕婦的血清AFPAFP值僅相當(dāng)于正常對(duì)照值僅相當(dāng)于正常對(duì)照組的組的60%60%，而這些孕婦生育先天性神經(jīng)管缺損胎兒的風(fēng)險(xiǎn)比，而這些孕婦生育先天性神經(jīng)管缺損胎兒的風(fēng)險(xiǎn)比正常對(duì)照組的高出正常對(duì)照組的高出1010倍以上。倍以上

14、。母體血清母體血清AFPAFP升高的其他原因升高的其他原因低估胎齡、多胎妊娠、死胎、先天性腎病、低估胎齡、多胎妊娠、死胎、先天性腎病、多囊腎、泌尿道阻塞、食道閉鎖、多囊腎、泌尿道阻塞、食道閉鎖、十二指腸梗塞、畸胎瘤、水囊狀淋巴管瘤、十二指腸梗塞、畸胎瘤、水囊狀淋巴管瘤、胎兒皮膚病、羊水過少、胎盤異常、胎兒皮膚病、羊水過少、胎盤異常、孕婦腫瘤以及多種胎兒染色體異常等。孕婦腫瘤以及多種胎兒染色體異常等。這是我們?cè)跈z測(cè)時(shí)應(yīng)該注意的。這是我們?cè)跈z測(cè)時(shí)應(yīng)該注意的。uE3uE3在孕婦體內(nèi)的變化原理在孕婦體內(nèi)的變化原理 uE3uE3是胎兒胎盤單位產(chǎn)生的主要雌激素。由胎兒腎上腺是胎兒胎盤單位產(chǎn)生的主要雌激素。

15、由胎兒腎上腺皮質(zhì)和肝臟提供前體物質(zhì)，最后由胎盤合成的一種重皮質(zhì)和肝臟提供前體物質(zhì)，最后由胎盤合成的一種重要雌激素，它以游離形式直接由胎盤分泌進(jìn)入母體循要雌激素，它以游離形式直接由胎盤分泌進(jìn)入母體循環(huán)。環(huán)。 于孕于孕7-97-9周開始，在中孕期母體血清中周開始，在中孕期母體血清中E3E3水平隨孕周增水平隨孕周增加而上升。加而上升。 在唐氏妊娠母血中由于胎兒的腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不良，在唐氏妊娠母血中由于胎兒的腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不良，導(dǎo)致導(dǎo)致uE3uE3的前體的前體-硫酸脫氫表雄酮的合成減少，從而硫酸脫氫表雄酮的合成減少，從而使使uE3uE3表現(xiàn)為較同孕周正常水平降低，一般為表現(xiàn)為較同孕周正常水平降低，一般

16、為0.7MoM0.7MoM。 HCGHCG在孕婦體內(nèi)的變化原理在孕婦體內(nèi)的變化原理 HCGHCG是由胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞合成和分泌，有是由胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞合成和分泌，有和和兩個(gè)亞基，兩個(gè)亞基，其中其中亞基具有特殊氨基酸序列，用于檢測(cè)可提高特異性。亞基具有特殊氨基酸序列，用于檢測(cè)可提高特異性。 中期妊娠（中期妊娠（15-2015-20周，即唐氏綜合征的篩查時(shí)間段），正周，即唐氏綜合征的篩查時(shí)間段），正常孕婦的血中常孕婦的血中HCGHCG水平已下降為維持量。水平已下降為維持量。 唐氏征兒的胎盤成熟較正常胎兒為晚，有可能停留在胚胎唐氏征兒的胎盤成熟較正常胎兒為晚，有可能停留在胚胎發(fā)育初期發(fā)育初期，所以，所以

17、HCGHCG水平升高，如水平升高，如2.5MoM2.5MoM考慮唐氏綜合考慮唐氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)；征風(fēng)險(xiǎn)；free hCGfree hCG增高還應(yīng)考慮有無增高還應(yīng)考慮有無FGRFGR、流產(chǎn)、流產(chǎn)、PIHPIH、胎盤慢性灌注不足等；如胎盤慢性灌注不足等；如0.25MoM0.25MoM考慮考慮18-18-三體、三體、13-13-三三體綜合征。體綜合征。抑制素抑制素A A在孕婦體內(nèi)的變化原理在孕婦體內(nèi)的變化原理 抑制素抑制素A A是個(gè)二聚體的糖蛋白，其來源可能是胎盤是個(gè)二聚體的糖蛋白，其來源可能是胎盤的合體滋養(yǎng)層的合體滋養(yǎng)層 在孕在孕10-1210-12周時(shí)升高并達(dá)到高峰，在孕周時(shí)升高并達(dá)到高峰，在孕15

18、-2515-25周形周形成一個(gè)穩(wěn)定狀態(tài)，唐氏征兒的抑制素成一個(gè)穩(wěn)定狀態(tài)，唐氏征兒的抑制素A A升高升高 有資料顯示抑制素有資料顯示抑制素A A在唐氏兒母體血清水平為在唐氏兒母體血清水平為1.79MOM1.79MOM，假陽性率，假陽性率5%5%胎兒頸項(xiàng)透明帶（胎兒頸項(xiàng)透明帶（NTNT）的檢查）的檢查產(chǎn)前篩查流程圖產(chǎn)前篩查流程圖 檢測(cè)血清檢測(cè)血清標(biāo)志物濃度標(biāo)志物濃度風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算：信息錄入風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算：信息錄入產(chǎn)篩風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件產(chǎn)篩風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件染色體核型分析染色體核型分析超聲診斷超聲診斷產(chǎn)前篩查工作程序產(chǎn)前篩查工作程序 由經(jīng)過專門培訓(xùn)的并具有資質(zhì)的人員承擔(dān)由經(jīng)過專門培訓(xùn)的并具有資質(zhì)的人員承擔(dān) 孕孕15-201

19、5-20周進(jìn)行周進(jìn)行 對(duì)自愿產(chǎn)前篩查的孕婦對(duì)自愿產(chǎn)前篩查的孕婦 收集病史收集病史 簽署知情同意書簽署知情同意書 確定孕周確定孕周 采集外周血采集外周血 測(cè)定血清學(xué)指標(biāo)測(cè)定血清學(xué)指標(biāo) 計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn) 解釋篩查報(bào)告解釋篩查報(bào)告 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行遺傳咨詢對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行遺傳咨詢 對(duì)同意介入性產(chǎn)前診斷者進(jìn)行產(chǎn)前診斷對(duì)同意介入性產(chǎn)前診斷者進(jìn)行產(chǎn)前診斷 隨訪妊娠結(jié)局隨訪妊娠結(jié)局產(chǎn)前篩查知情同意原則產(chǎn)前篩查知情同意原則.知情知情 孕婦對(duì)所患疾病的發(fā)病率了解孕婦對(duì)所患疾病的發(fā)病率了解 孕婦對(duì)所患疾病的診療方法了解孕婦對(duì)所患疾病的診療方法了解 孕婦對(duì)所患疾病的預(yù)防措施了解孕婦對(duì)所患疾病的預(yù)防措施了解.選擇

20、選擇 知情選擇，自愿的原則知情選擇，自愿的原則 孕婦同意或不同意均應(yīng)在知情同孕婦同意或不同意均應(yīng)在知情同 意書上簽字意書上簽字 每個(gè)孕婦都有生先天性癡呆兒（唐氏綜合癥）和神經(jīng)每個(gè)孕婦都有生先天性癡呆兒（唐氏綜合癥）和神經(jīng)管缺陷兒的可能，衛(wèi)生部關(guān)于管缺陷兒的可能，衛(wèi)生部關(guān)于產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法附件附件5 5，明確要求各地區(qū)開展產(chǎn)前篩查工作。所以對(duì)每一，明確要求各地區(qū)開展產(chǎn)前篩查工作。所以對(duì)每一個(gè)適宜做產(chǎn)前篩查孕婦都要履行完全告知的義務(wù)，對(duì)于個(gè)個(gè)適宜做產(chǎn)前篩查孕婦都要履行完全告知的義務(wù)，對(duì)于個(gè)別堅(jiān)決不同意做產(chǎn)篩的孕婦及配偶要以書面告知形式通知?jiǎng)e堅(jiān)決不同意做產(chǎn)篩的孕婦及配偶要以書

21、面告知形式通知其本人不做產(chǎn)篩可能生出先天性癡呆兒和神經(jīng)管缺陷兒的其本人不做產(chǎn)篩可能生出先天性癡呆兒和神經(jīng)管缺陷兒的可能。告知書（存根）要長期存檔，其他省市已有以可能。告知書（存根）要長期存檔，其他省市已有以“告告知不全知不全”名義提出訴訟賠償損失的案例。名義提出訴訟賠償損失的案例。篩查資料和標(biāo)本的采集篩查資料和標(biāo)本的采集 資料采集資料采集 - - 孕婦姓名孕婦姓名 - - 出生日期出生日期 - - 采血日期采血日期 - - 孕齡孕齡 - - 體重體重 - - 民族民族/ /種族種族 - - 末次月經(jīng)、月經(jīng)周期末次月經(jīng)、月經(jīng)周期 - - 孕婦是否吸煙孕婦是否吸煙 - - 本次妊娠是否為雙胎或多胎

22、本次妊娠是否為雙胎或多胎 - - 孕婦是否患有胰島素依賴型糖尿病孕婦是否患有胰島素依賴型糖尿病 - - 既往是否有染色體異?；蛏窠?jīng)管缺陷等異既往是否有染色體異?；蛏窠?jīng)管缺陷等異常妊娠史、唐氏家族史常妊娠史、唐氏家族史 - - 孕婦通信地址及聯(lián)系電話孕婦通信地址及聯(lián)系電話血標(biāo)本的采集血標(biāo)本的采集按照無菌操作常規(guī)，用靜脈穿刺術(shù)采取孕婦空腹按照無菌操作常規(guī)，用靜脈穿刺術(shù)采取孕婦空腹靜脈血靜脈血2mL2mL3mL3mL，收集于真空干燥采血管中。，收集于真空干燥采血管中。在采血管標(biāo)簽上寫明患者姓名、標(biāo)本編號(hào)、采血在采血管標(biāo)簽上寫明患者姓名、標(biāo)本編號(hào)、采血日期。標(biāo)本編號(hào)應(yīng)采用唯一編號(hào)，應(yīng)與產(chǎn)前篩查日期。標(biāo)

23、本編號(hào)應(yīng)采用唯一編號(hào)，應(yīng)與產(chǎn)前篩查申請(qǐng)單及采血工作登記冊(cè)上的編號(hào)一致。申請(qǐng)單及采血工作登記冊(cè)上的編號(hào)一致。標(biāo)本的貯存和運(yùn)送標(biāo)本的貯存和運(yùn)送 盛有血液標(biāo)本的采血管靜置于室溫下（盛有血液標(biāo)本的采血管靜置于室溫下（18182828）約）約0.5h0.5h2h2h，待其凝集后迅速離心分離得到血清。，待其凝集后迅速離心分離得到血清。 產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室與采血點(diǎn)不在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)者，應(yīng)離心分離產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室與采血點(diǎn)不在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)者，應(yīng)離心分離血清，以血清形式運(yùn)送標(biāo)本。血清標(biāo)本運(yùn)輸過程中應(yīng)避免高血清，以血清形式運(yùn)送標(biāo)本。血清標(biāo)本運(yùn)輸過程中應(yīng)避免高溫。溫。 血清標(biāo)本應(yīng)在血清標(biāo)本應(yīng)在4488溫度下保存，不可超過溫度

24、下保存，不可超過6 6天；天；-20-20以以下保存不可超過下保存不可超過3 3月；長期保存應(yīng)在月；長期保存應(yīng)在-70-70，避免反復(fù)凍融。，避免反復(fù)凍融。標(biāo)本的接收標(biāo)本的接收 接受標(biāo)本時(shí)，核對(duì)編號(hào)及申請(qǐng)單信息無誤后，檢查血清質(zhì)量，接受標(biāo)本時(shí)，核對(duì)編號(hào)及申請(qǐng)單信息無誤后，檢查血清質(zhì)量，保證標(biāo)本符合實(shí)驗(yàn)條件。實(shí)驗(yàn)開始前應(yīng)再次核對(duì)標(biāo)本編號(hào)與保證標(biāo)本符合實(shí)驗(yàn)條件。實(shí)驗(yàn)開始前應(yīng)再次核對(duì)標(biāo)本編號(hào)與患者姓名，檢查產(chǎn)前篩查申請(qǐng)單的相關(guān)信息及知情同意書?；颊咝彰?，檢查產(chǎn)前篩查申請(qǐng)單的相關(guān)信息及知情同意書。并做好簽名。并做好簽名。 產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室應(yīng)符合臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證的要求，應(yīng)用定產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室應(yīng)符合臨床實(shí)驗(yàn)

25、室質(zhì)量保證的要求，應(yīng)用定量檢測(cè)系統(tǒng)，而非半定量或定性檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)。應(yīng)選擇獲得量檢測(cè)系統(tǒng)，而非半定量或定性檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)。應(yīng)選擇獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市使用的產(chǎn)前篩查設(shè)備、試國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市使用的產(chǎn)前篩查設(shè)備、試劑盒和風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算軟件。劑盒和風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算軟件。篩查項(xiàng)目告知后簽訂知情同意書篩查項(xiàng)目告知后簽訂知情同意書 要肯定篩查的意義：篩查后要肯定篩查的意義：篩查后DSDS的發(fā)生至少從人群的的發(fā)生至少從人群的1/8001/800降低到降低到1/2000-1/2600.1/2000-1/2600. 說明篩查低風(fēng)險(xiǎn)不能完全排除說明篩查低風(fēng)險(xiǎn)不能完全排除DSDS的可能：即使在醫(yī)務(wù)人員的可能

26、：即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，篩已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，篩查低風(fēng)險(xiǎn)者仍然會(huì)有約查低風(fēng)險(xiǎn)者仍然會(huì)有約0.3%DS0.3%DS風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)不接受產(chǎn)前篩查的孕婦，要避免發(fā)生對(duì)不接受產(chǎn)前篩查的孕婦，要避免發(fā)生“未告知未告知”糾紛，糾紛，病歷有孕婦放棄篩查記錄。病歷有孕婦放棄篩查記錄。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)1 1. .實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的母血清指標(biāo)可選擇下列任一種，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的母血清指標(biāo)可選擇下列任一種，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)結(jié)合孕婦的年齡、孕周、體重等資料。結(jié)合孕婦的年齡、孕周、體重等資料。 二聯(lián)法：血清甲胎蛋白（二聯(lián)法：血清甲胎蛋白（AFPAFP）血

27、清人絨毛膜促性腺激素）血清人絨毛膜促性腺激素游離游離亞基（亞基（Free -HCGFree -HCG）或者）或者AFPAFP血清人絨毛膜促性腺血清人絨毛膜促性腺激素（激素（HCGHCG）。）。 三聯(lián)法：三聯(lián)法：AFPAFPFree -HCGFree -HCG血清游離雌三醇（血清游離雌三醇（uE3uE3）或者）或者AFPAFPHCGHCGuE3uE3。實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制 每次實(shí)驗(yàn)應(yīng)根據(jù)相應(yīng)試劑盒的要求做標(biāo)準(zhǔn)曲線或校準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)每次實(shí)驗(yàn)應(yīng)根據(jù)相應(yīng)試劑盒的要求做標(biāo)準(zhǔn)曲線或校準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)曲線、做質(zhì)控品測(cè)定，以評(píng)估該批次實(shí)驗(yàn)測(cè)定結(jié)果的可靠曲線、做質(zhì)控品測(cè)定，以評(píng)估該批次實(shí)驗(yàn)測(cè)定結(jié)果的可靠性。性。 每年應(yīng)參

28、加每年應(yīng)參加1 12 2次衛(wèi)生部指定機(jī)構(gòu)的室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃，并取次衛(wèi)生部指定機(jī)構(gòu)的室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃，并取得合格證書。連續(xù)得合格證書。連續(xù)3 3年不參加或者未取得室間質(zhì)評(píng)合格證書年不參加或者未取得室間質(zhì)評(píng)合格證書的產(chǎn)前篩查視為質(zhì)量控制不合格。的產(chǎn)前篩查視為質(zhì)量控制不合格。 我院自我院自20072007年開始參見衛(wèi)生部室間質(zhì)控，每年都取得了完年開始參見衛(wèi)生部室間質(zhì)控，每年都取得了完全合格的好成績。全合格的好成績。篩查檢出率要求篩查檢出率要求目標(biāo)疾病 二聯(lián) 三聯(lián) 四聯(lián)檢出率假陽性率檢出率假陽性率檢出率假陽性率21三體60%8%70%5%80%5%18三體80%5%85%5%85%1%ONTD85%5%85%

29、5%85%5%產(chǎn)前篩查結(jié)果評(píng)價(jià)及臨床意義產(chǎn)前篩查結(jié)果評(píng)價(jià)及臨床意義 結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià) 將測(cè)得的將測(cè)得的HCGHCG、AFPAFP、uE3uE3三個(gè)標(biāo)記物的濃度結(jié)合孕婦體重、三個(gè)標(biāo)記物的濃度結(jié)合孕婦體重、年齡、準(zhǔn)確孕周等來綜合計(jì)算出各自的年齡、準(zhǔn)確孕周等來綜合計(jì)算出各自的MOMMOM值和胎兒的值和胎兒的2121三體、三體、1818三體和三體和OSBOSB各自的合并風(fēng)險(xiǎn)率各自的合并風(fēng)險(xiǎn)率 中孕三聯(lián)篩查的臨床意義中孕三聯(lián)篩查的臨床意義 唐氏兒：唐氏兒：HCGHCGAFPAFPuE3 uE3 18 18三體兒：三體兒： uE3 uE3 AFP AFP HCG HCG NTD NTD：AFPAFP2.5

30、MOM2.5MOM產(chǎn)前篩查影響因素產(chǎn)前篩查影響因素 母親年齡母親年齡 母親年齡和唐氏兒發(fā)生率關(guān)系最為明顯，其發(fā)生率隨孕婦母親年齡和唐氏兒發(fā)生率關(guān)系最為明顯，其發(fā)生率隨孕婦年齡增加而增加，年齡增加而增加，3535歲唐氏兒發(fā)生率急劇上升歲唐氏兒發(fā)生率急劇上升 妊娠周齡妊娠周齡 末次月經(jīng)推算法：經(jīng)期規(guī)則適用末次月經(jīng)推算法：經(jīng)期規(guī)則適用 超聲波檢查胎兒雙頂徑（超聲波檢查胎兒雙頂徑（BPDBPD）：當(dāng)兩種方法計(jì)算誤差超）：當(dāng)兩種方法計(jì)算誤差超過過1010天的，則以天的，則以BPDBPD為準(zhǔn)；不足為準(zhǔn)；不足1010天的兩法皆可天的兩法皆可 超聲波檢查胎兒頭臀長度（超聲波檢查胎兒頭臀長度（CRLCRL）：目

31、前最正確方法，可）：目前最正確方法，可對(duì)妊娠周齡進(jìn)行最終確認(rèn)對(duì)妊娠周齡進(jìn)行最終確認(rèn)產(chǎn)前篩查影響因素產(chǎn)前篩查影響因素 母親體重：母親體重： 過重血容量增大，三種物質(zhì)被稀釋；過低被濃縮，校正公過重血容量增大，三種物質(zhì)被稀釋；過低被濃縮，校正公式對(duì)所測(cè)值校正式對(duì)所測(cè)值校正 糖尿病：糖尿?。焊蓴_干擾AFPAFP測(cè)定值測(cè)定值 吸煙者：吸煙者：Free Free hCGhCG降低降低3%3%；uE3uE3降低降低23%23%；AFPAFP升高升高3%3% 多胎妊娠：多胎妊娠：孕婦血清生化指標(biāo)增高孕婦血清生化指標(biāo)增高 人種：人種：例如孕早期白種人的例如孕早期白種人的Free Free hCGhCG濃度較亞洲

32、人和非濃度較亞洲人和非洲裔加勒比人分別高洲裔加勒比人分別高4%4%和和21%21%；黑人婦女孕中期；黑人婦女孕中期AFPAFP高高22%22%，F(xiàn)ree Free hCGhCG增高增高12%12%；而亞洲婦女孕中期；而亞洲婦女孕中期AFPAFP則降低則降低6%6%高風(fēng)險(xiǎn)召回、咨詢、產(chǎn)前診斷高風(fēng)險(xiǎn)召回、咨詢、產(chǎn)前診斷高風(fēng)險(xiǎn)的界定高風(fēng)險(xiǎn)的界定 建議將如下篩查指標(biāo)作為唐氏高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，進(jìn)行胎兒染色建議將如下篩查指標(biāo)作為唐氏高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，進(jìn)行胎兒染色體核型分析體核型分析 1.1.孕婦年齡孕婦年齡3535歲歲 2.2.唐氏風(fēng)險(xiǎn)唐氏風(fēng)險(xiǎn)1/2701/270 3.18 3.18三體風(fēng)險(xiǎn)三體風(fēng)險(xiǎn)1/3501/35

33、0 建議將如下篩查指標(biāo)作為建議將如下篩查指標(biāo)作為ONTDONTD高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，進(jìn)行胎兒高分高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，進(jìn)行胎兒高分辨超聲檢查辨超聲檢查 AFP MOM2.5AFP MOM2.5 在篩查中，高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的陽性率可能占整個(gè)篩查人群的在篩查中，高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的陽性率可能占整個(gè)篩查人群的5-5-10%10% 但其中真正異常的胎兒的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦占但其中真正異常的胎兒的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦占1-1.4%1-1.4%，由于篩查，由于篩查的局限性，并不是的局限性，并不是100%100%異常胎兒均表現(xiàn)出為高風(fēng)險(xiǎn)異常胎兒均表現(xiàn)出為高風(fēng)險(xiǎn) 因此在產(chǎn)前篩查中應(yīng)告知：孕婦有漏檢的可能并叫孕婦簽因此在產(chǎn)前篩查中應(yīng)告知：孕婦有漏檢的可能并叫孕

34、婦簽字同意，以減少醫(yī)療糾紛字同意，以減少醫(yī)療糾紛高風(fēng)險(xiǎn)召回、咨詢和產(chǎn)前診斷高風(fēng)險(xiǎn)召回、咨詢和產(chǎn)前診斷對(duì)于篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，由產(chǎn)科產(chǎn)前篩查醫(yī)生和對(duì)于篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，由產(chǎn)科產(chǎn)前篩查醫(yī)生和/ /或遺傳咨詢?nèi)藛T解釋篩查結(jié)果，并向其介紹進(jìn)一步檢查或或遺傳咨詢?nèi)藛T解釋篩查結(jié)果，并向其介紹進(jìn)一步檢查或診斷的方法，由孕婦知情選擇診治方案診斷的方法，由孕婦知情選擇診治方案 。2.2.對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦建議行胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，產(chǎn)前診對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦建議行胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，產(chǎn)前診斷率宜斷率宜80%80%。3.3.篩查出的高風(fēng)險(xiǎn)病例，在未進(jìn)行產(chǎn)前診斷之前，不應(yīng)為孕篩查出的高風(fēng)險(xiǎn)病例，在未進(jìn)行產(chǎn)前診

35、斷之前，不應(yīng)為孕婦做終止妊娠的處理。婦做終止妊娠的處理。4.4.產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例的轉(zhuǎn)診，產(chǎn)前診產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例的轉(zhuǎn)診，產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)應(yīng)在孕斷機(jī)構(gòu)應(yīng)在孕2222周內(nèi)進(jìn)行篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例的后續(xù)診斷。周內(nèi)進(jìn)行篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例的后續(xù)診斷。高風(fēng)險(xiǎn)召回、咨詢和產(chǎn)前診斷高風(fēng)險(xiǎn)召回、咨詢和產(chǎn)前診斷關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)率結(jié)果關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)率結(jié)果不要反復(fù)論證陽性以排除假陽性不要反復(fù)論證陽性以排除假陽性重視陰性結(jié)果假陰性比假陽性后果嚴(yán)重重視陰性結(jié)果假陰性比假陽性后果嚴(yán)重要重視要重視Free beta-hCGFree beta-hCG值增高者值增高者并不是并不是Free beta-hCGFree be

36、ta-hCG值越高，值越高，DSDS的風(fēng)險(xiǎn)越高的風(fēng)險(xiǎn)越高在排除其他疾病可能性后，要注意隨訪。與升高有關(guān)的疾病有：在排除其他疾病可能性后，要注意隨訪。與升高有關(guān)的疾病有： 自然流產(chǎn)增加自然流產(chǎn)增加 小于胎齡兒小于胎齡兒 妊娠期高血壓綜合征妊娠期高血壓綜合征 早產(chǎn)早產(chǎn) 胎兒畸形胎兒畸形 胎盤早剝胎盤早剝 IUGIUG、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒黃疸、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒黃疸高風(fēng)險(xiǎn)召回、咨詢和產(chǎn)前診斷高風(fēng)險(xiǎn)召回、咨詢和產(chǎn)前診斷 篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦需電話通知，并在篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦需電話通知，并在 3 3 日內(nèi)召回日內(nèi)召回 再次核對(duì)孕齡，并做詳細(xì)的遺傳咨詢?cè)俅魏藢?duì)孕齡，并做詳細(xì)的遺傳咨詢對(duì)不能準(zhǔn)

37、確判定孕齡的，需經(jīng)對(duì)不能準(zhǔn)確判定孕齡的，需經(jīng) B B 超超 BPD BPD 確定孕周確定孕周 對(duì)對(duì) 18 18 或或 21 21 三體高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，建議行羊膜腔穿刺術(shù)三體高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，建議行羊膜腔穿刺術(shù)術(shù)前做血常規(guī)與凝血功能檢查術(shù)前做血常規(guī)與凝血功能檢查B B 超詳細(xì)檢查（包括羊水量）超詳細(xì)檢查（包括羊水量）告知羊膜腔穿刺風(fēng)險(xiǎn)（簽署知情同意書）告知羊膜腔穿刺風(fēng)險(xiǎn)（簽署知情同意書） 流產(chǎn)率流產(chǎn)率 1% 1% 有不成功的可能有不成功的可能B B 超引導(dǎo)下穿刺超引導(dǎo)下穿刺 在在2121個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告細(xì)胞遺傳診斷結(jié)果個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告細(xì)胞遺傳診斷結(jié)果CVSCVS取絨毛取絨毛AMNIOCENTESISAMN

38、IOCENTESIS羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺臍血穿刺臍血穿刺高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的處理高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的處理對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦要專人負(fù)責(zé)通知，并在對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦要專人負(fù)責(zé)通知，并在7 7日內(nèi)召回，召回率達(dá)日內(nèi)召回，召回率達(dá)100%100%。再次核對(duì)孕齡，對(duì)不能準(zhǔn)確判定孕齡的需經(jīng)再次核對(duì)孕齡，對(duì)不能準(zhǔn)確判定孕齡的需經(jīng)B B超測(cè)超測(cè)BPD/CRLBPD/CRL對(duì)染色體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，建議行羊膜腔穿刺術(shù)。對(duì)染色體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，建議行羊膜腔穿刺術(shù)。對(duì)對(duì)NTDNTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，建議行高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，建議行B B超產(chǎn)前診斷并密切觀察胎兒發(fā)育情況，還超產(chǎn)前診斷并密切觀察胎兒發(fā)育情況，還可建議孕婦行羊膜腔穿刺后做乙酰膽堿酯酶的檢查，以排除閉合性神可建議孕婦行羊膜腔穿刺后做乙酰膽堿酯酶的檢查，以排除閉合性神經(jīng)管畸形及隱性脊柱裂可能。經(jīng)管畸形及隱性脊柱裂可能。篩查高風(fēng)險(xiǎn)，提示胎兒發(fā)生篩查高風(fēng)險(xiǎn)，提示胎兒發(fā)生DSDS的可能性為的可能性為3-5%3-5%。對(duì)于篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，。對(duì)于篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，在未作出明確診斷前不得隨意建議孕婦終止妊娠。在未作出明確診斷前不得隨意建議孕婦終止妊娠。對(duì)不接受產(chǎn)前診斷的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，要避免發(fā)生對(duì)不接受產(chǎn)前