術(shù)后譫妄與認(rèn)知功能障礙 王嬌

1、內(nèi)容內(nèi)容譫妄的定義及原因譫妄的預(yù)防和治療認(rèn)知功能障礙的定義及原因認(rèn)知功能障礙的預(yù)防和治療譫妄（譫妄（Delirium）8%-74%1-3Days定義（定義（definition）根據(jù)美國(guó)精神病協(xié)會(huì)DSM-IV標(biāo)準(zhǔn):一種急性大腦功能障礙牛津詞典：大腦功能失調(diào)導(dǎo)致的一種紊亂的精神狀態(tài)。表現(xiàn)為語(yǔ)無(wú)倫次，幻覺(jué)，情緒極度激動(dòng)，狂躁。譫妄譫妄重要特點(diǎn)1.精神狀態(tài)的改變：明顯的注意力不集中，對(duì)周?chē)h(huán)境的識(shí)別能力下降。2.急性發(fā)病(數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi))，一天之內(nèi)病情常見(jiàn)波動(dòng)3.不是因?yàn)橄惹按嬖诘陌V呆而出現(xiàn)認(rèn)知的改變或知覺(jué)紊亂。譫妄譫妄簡(jiǎn)單分型a.emergence delirium:全麻蘇醒期，身體不自主的運(yùn)動(dòng)，

2、對(duì)語(yǔ)言指令無(wú)反應(yīng)。b. interval delirium：術(shù)后24-72hrs,一段清醒期之后，易于POCD混淆譫妄譫妄welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience臨床表現(xiàn)1.機(jī)能亢進(jìn)型：精神激動(dòng)，易激惹，坐立不安，有攻擊性2.機(jī)能減退型：嗜睡，普遍的心理活動(dòng)減慢；術(shù)后較常見(jiàn)，但因?yàn)樾g(shù)后鎮(zhèn)靜可能被忽視，最高的死亡率。（高發(fā)生率低識(shí)別率）3.混合型譫妄譫妄發(fā)病機(jī)制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)損傷神經(jīng)遞質(zhì)異常能量代謝異常神經(jīng)細(xì)胞膜損傷外源性毒素下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸的異常

3、細(xì)胞因子譫妄譫妄一般具有自愈性持續(xù)數(shù)月，延長(zhǎng)住院時(shí)間，費(fèi)用昂貴。死亡率高（5年死亡率：70% vs35%）有數(shù)據(jù)顯示：術(shù)后譫妄可加快老年癡呆患者認(rèn)知功能的退化譫妄譫妄原因原因不可干預(yù)的原因不可干預(yù)的原因：高齡，文化水平低,認(rèn)知功能受損，抑郁，多種并存疾病，體質(zhì)衰弱，酒精濫用史，有譫妄病史，手術(shù)的類(lèi)型（器官移植，心臟大血管、整形、胸部手術(shù)）可干預(yù)的原因可干預(yù)的原因: 氧供、低血壓（有爭(zhēng)論），睡眠以及失血情況，疼痛。譫妄譫妄睡眠：譫妄與睡眠紊亂有關(guān) 手術(shù)和藥物破壞睡眠-覺(jué)醒周期；術(shù)后譫妄的患者夜間睡眠時(shí)間減少，覺(jué)醒更頻繁。一項(xiàng)小樣本量研究顯示：術(shù)后第三天給予光療 （bright light the

4、rapy) 可降低術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)原因原因譫妄譫妄鎮(zhèn)靜藥物:抗膽堿藥物和苯二氮卓類(lèi)老年患者對(duì)中樞性抗膽堿藥（阿托品，東莨菪堿）特別敏感；兩項(xiàng)大樣本前瞻性研究顯示：鎮(zhèn)靜深度相當(dāng)時(shí)，苯二氮卓類(lèi)右旋美托嘧啶鎮(zhèn)靜深度研究顯示：BIS值80vs50-譫妄46%vs20%原因原因譫妄譫妄炎癥炎癥：健康老年患者術(shù)前存在炎癥感染并不預(yù)示術(shù)后發(fā)生譫妄，但對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折的老年患者，C反應(yīng)蛋白的血清濃度具有預(yù)示意義.疼痛：疼痛：與術(shù)后譫妄有關(guān)，適當(dāng)術(shù)后鎮(zhèn)痛（硬膜外or靜脈，口服阿片類(lèi)或使用非阿片類(lèi),哌替啶）,原因譫妄譫妄（預(yù)防和治療）（預(yù)防和治療）預(yù)防：良好的術(shù)后管理（及時(shí)診斷、治療、停用）， 心理咨詢(xún)和老年病房治療：

5、藥物氟哌啶醇氟哌啶醇：術(shù)前低劑量可降低高?；颊咦d妄的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，不降低發(fā)病率。靜脈給予0.51mg可達(dá)到良好的治療效果。非典型的抗精神病藥物：氯氮平術(shù)后認(rèn)知功能障礙術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperative Cognitive Dysfunction)老年患者在手術(shù)后常出現(xiàn)認(rèn)知功能改變，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格的改變及記憶受損。這種手術(shù)后出現(xiàn)的精神活動(dòng)、人格、社交能力以及認(rèn)知能力的變化就被統(tǒng)稱(chēng)為POCD (postoperative cognitive dysfunction，POCD)。定義（定義（definition）術(shù)后認(rèn)知功能障礙術(shù)后認(rèn)知功能障礙231心臟手術(shù)術(shù)后POCD的

6、發(fā)生率較非心臟手術(shù)高，而且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。在術(shù)后幾天內(nèi)測(cè)試認(rèn)知功能，經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)明顯的功能障礙；在手術(shù)結(jié)束后隨著時(shí)間延長(zhǎng)，POCD發(fā)生率下降;對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)，持續(xù)的POCD是一個(gè)主要的術(shù)后問(wèn)題，增加了術(shù)后的死亡率。術(shù)后POCD與日常生活能力的下降有關(guān)。術(shù)后認(rèn)知功能障礙術(shù)后認(rèn)知功能障礙不可干預(yù)的原因不可干預(yù)的原因年齡年齡:大腦功能的衰退;認(rèn)知功能障礙在全麻蘇醒早期較常見(jiàn)，只有老年患者認(rèn)知功能障礙的持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。文化程度腦卒中病史:術(shù)前無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)并存疾病、精神和認(rèn)知健康狀況，遺傳（載脂蛋白e4等位基因)手術(shù)的類(lèi)型、持續(xù)時(shí)間和復(fù)雜性（炎癥、脂肪微栓子）術(shù)后認(rèn)知功能障礙術(shù)后認(rèn)知功能障礙術(shù)前睡

7、眠質(zhì)量差，低血氧、低血壓術(shù)前用藥（苯二氮卓類(lèi)）貧血，過(guò)度通氣/通氣不足可干預(yù)的原因可干預(yù)的原因POCD與麻醉與麻醉麻醉因素是引起POCD的重要因素 POCD與全身麻醉 全身麻醉藥物是如何對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生作用，其確切機(jī)制仍不清楚。 目前集中在三個(gè)方面研究了全麻醉藥物與POCD的關(guān)系。 a.全麻藥對(duì)中樞膽堿能系統(tǒng)的影響。 b.全麻藥直接的神經(jīng)損傷作用。 C.對(duì)記憶相關(guān)蛋白表達(dá)的改變。POCD與麻醉與麻醉POCD與區(qū)域麻醉 以往的研究觀點(diǎn)認(rèn)為POCD主要發(fā)生在全身麻醉的病人。 Racmussen并對(duì)428名60歲以上非心臟手術(shù)病人研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周全麻組和區(qū)域麻醉組POCD的發(fā)生率分別為19.7%和12.5%（P=0.006），術(shù)后3月POCD的發(fā)生率分別為14.3%和13.9%， Urnin等也報(bào)道了相同結(jié)果的文獻(xiàn)。 區(qū)域麻醉與全麻對(duì)POCD發(fā)生率影響無(wú)明顯差異?？梢?jiàn)局麻藥對(duì)中樞的毒性作用以及區(qū)域麻醉下病人生理狀態(tài)的影響與全麻相當(dāng)防治防治作為麻醉醫(yī)師要提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。術(shù)前談話時(shí)要向家屬講明老年人術(shù)后可能發(fā)生精神方面的改變,加強(qiáng)術(shù)前心理支持及術(shù)后隨訪有利于及時(shí)診斷治療; 術(shù)前盡可能調(diào)整好患者的全身狀況,如高血壓的控制、貧血狀況糾正以及病人心理狀況的調(diào)整