腦卒中急性期并發(fā)癥

1、腦卒中急性期并發(fā)癥的腦卒中急性期并發(fā)癥的防治與康復(fù)防治與康復(fù)馮亞忠馮亞忠 奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院腦卒中急性期并發(fā)癥的防治與康復(fù)腦卒中急性期并發(fā)癥的防治與康復(fù)n血栓性疾病是心血管疾病中危害最嚴(yán)重的疾病，是人血栓性疾病是心血管疾病中危害最嚴(yán)重的疾病，是人類健康的第一殺手。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，全世類健康的第一殺手。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，全世界每年死亡人口的界每年死亡人口的23%是死于卒中和冠心病。是死于卒中和冠心病。n2008全國第三次死因調(diào)査顯示：卒中是我國人口的全國第三次死因調(diào)査顯示：卒中是我國人口的首位死亡原因。腦血管病醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度明顯超過首位死亡原因。腦血管病醫(yī)療費(fèi)用增

2、長(zhǎng)速度明顯超過GDP增長(zhǎng)增長(zhǎng)n 卒中患者死亡原因：卒中患者死亡原因：n 神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：51% 發(fā)病發(fā)病3-6天天 神經(jīng)系統(tǒng)病情進(jìn)展神經(jīng)系統(tǒng)病情進(jìn)展n 內(nèi)科系統(tǒng)：內(nèi)科系統(tǒng)：49%發(fā)病發(fā)病2-3周周 感染，肺栓塞等感染，肺栓塞等奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院卒中治療的立體概念卒中治療的立體概念治療措施的證據(jù)等級(jí)治療措施的證據(jù)等級(jí) A級(jí)：多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)級(jí)：多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)多個(gè)RCT或或1個(gè)樣本量足夠的個(gè)樣本量足夠的RCT(高質(zhì)量）；高質(zhì)量）； B級(jí)：至少級(jí)：至少1個(gè)較高質(zhì)量的個(gè)較高質(zhì)量的RCT ；C級(jí)：未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試

3、驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究級(jí)：未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；或病例對(duì)照研究；D級(jí)：無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?。?jí)：無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姟?奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度I 級(jí)：基于級(jí)：基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓布?jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)識(shí)(臨床不能做隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的情況）臨床不能做隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的情況） 級(jí)：基于級(jí)：基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) 級(jí)：基于級(jí)：基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) IV級(jí)：基于級(jí)：基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) 奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院急性期腦卒中的規(guī)范化治

4、療技術(shù)方案急性期腦卒中的規(guī)范化治療技術(shù)方案*腦卒中的一般治療措施腦卒中的一般治療措施 *急性期并發(fā)癥的處理與支持急性期并發(fā)癥的處理與支持 *早期神經(jīng)康復(fù)措施建議早期神經(jīng)康復(fù)措施建議 奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院腦卒中的一般治療措施腦卒中的一般治療措施1）一般處理：呼吸支持、心臟檢測(cè)、體）一般處理：呼吸支持、心臟檢測(cè)、體溫 控 制溫 控 制 ( 3 8 c ） 、 血 壓 控 制、 血 壓 控 制（200/110mmhg、180/100mmhg)、血、血糖控制糖控制(11.1mmol/l、2.8mmol/l)、營養(yǎng)、營養(yǎng)支持支持奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九

5、院分院特異性治療特異性治療溶栓溶栓 抗栓抗栓神經(jīng)營養(yǎng)（依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、恩神經(jīng)營養(yǎng)（依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、恩必普、尤瑞克林必普、尤瑞克林) 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥二級(jí)預(yù)防：動(dòng)脈硬化斑塊治療策二級(jí)預(yù)防：動(dòng)脈硬化斑塊治療策Pas方案方案：普羅布考、阿司匹林、他?。浩樟_布考、阿司匹林、他汀類藥物類藥物Anp方案方案：阿司匹林、腦心通、普羅布：阿司匹林、腦心通、普羅布考考/他汀他汀奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院盛會(huì)空前盛會(huì)空前奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院急性期并發(fā)癥的處理與支持急性期并發(fā)癥的處理與支持1).腦水腫與顱內(nèi)壓增高腦水腫與顱內(nèi)壓增高2).出血性轉(zhuǎn)化出血性轉(zhuǎn)化3).癲癇癲癇4).吞咽困

6、難吞咽困難5).深靜脈血栓形成和肺栓塞深靜脈血栓形成和肺栓塞奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院腦水腫與顱內(nèi)壓増高腦水腫與顱內(nèi)壓増高嚴(yán)重腦水腫與顱內(nèi)壓增高是重癥腦卒中常見并嚴(yán)重腦水腫與顱內(nèi)壓增高是重癥腦卒中常見并發(fā)癥，也是急性期顱內(nèi)病變死亡的主要原因發(fā)癥，也是急性期顱內(nèi)病變死亡的主要原因*大腦中動(dòng)脈（大腦中動(dòng)脈（MCA )主干或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞所致主干或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞所致的嚴(yán)重大面積腦梗死，其發(fā)生率雖低，但病情的嚴(yán)重大面積腦梗死，其發(fā)生率雖低，但病情重，致殘率高，重，致殘率高， 死亡率高達(dá)死亡率高達(dá)50% 80%*臨床表現(xiàn)：腦卒中后患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐和眼臨床表現(xiàn)：腦卒中后患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐和眼底視乳頭

7、水腫多提示嚴(yán)重腦水腫與顱內(nèi)壓增高。底視乳頭水腫多提示嚴(yán)重腦水腫與顱內(nèi)壓增高。奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院減輕腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高的一般減輕腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高的一般處理：處理：上體抬高上體抬高30度、避免頭頸部過度扭曲，保持安靜度、避免頭頸部過度扭曲，保持安靜避免引起丨避免引起丨CP增高的其他因素增高的其他因素:激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇發(fā)作、呼吸道不暢、咳嗽、便秘等癇發(fā)作、呼吸道不暢、咳嗽、便秘等 短暫性過度換氣使短暫性過度換氣使C02分壓保持在分壓保持在30-35mmHg可以可以短時(shí)降低短時(shí)降低ICP ,但是缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù)但是缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù) *亞低溫治療亞低溫

8、治療+偏側(cè)顱骨切除優(yōu)于單純后者，但是單純亞低溫治療缺偏側(cè)顱骨切除優(yōu)于單純后者，但是單純亞低溫治療缺乏臨床證據(jù)乏臨床證據(jù)奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院減輕腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高的內(nèi)科減輕腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高的內(nèi)科藥物治療：藥物治療：甘露醇是治療甘露醇是治療ICP增高最有效、常用方法。增高最有效、常用方法。20%甘露醇甘露醇125 250ml快速靜脈滴注，每快速靜脈滴注，每6 8小時(shí)小時(shí)1次，應(yīng)次，應(yīng)用用5 7天短期為宜，嚴(yán)重天短期為宜，嚴(yán)重ICP増高或有腦疝形成時(shí)，増高或有腦疝形成時(shí)， 可增加劑可增加劑量與使用次數(shù)。量與使用次數(shù)。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示，甘露醇能顯著降低系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示，

9、甘露醇能顯著降低ICP增高，但不改善增高，但不改善卒中患者預(yù)后（部分研究提示常規(guī)應(yīng)用卒中患者預(yù)后（部分研究提示常規(guī)應(yīng)用 反而增加病死率）。反而增加病死率）。速尿（呋喃苯胺酸）：多數(shù)指南建議在甘露醇應(yīng)用后聯(lián)合使用速尿（呋喃苯胺酸）：多數(shù)指南建議在甘露醇應(yīng)用后聯(lián)合使用,增增強(qiáng)甘露醇的效能。一般用強(qiáng)甘露醇的效能。一般用2040mg靜靜 注，每注，每6 8小時(shí)小時(shí)1次次奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院甘油果糖：脫水作用溫和，一般無甘油果糖：脫水作用溫和，一般無ICP反跳現(xiàn)象，然而反跳現(xiàn)象，然而卻有助于腦卒中患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。也適合腎功能不卻有助于腦卒中患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。也適合腎功能不 全全者患者。者患者

10、。250 500ml靜脈滴注，每日靜脈滴注，每日12次。次。皮質(zhì)類固醇激素：可減輕腦水腫，但易帶來繼發(fā)感染、皮質(zhì)類固醇激素：可減輕腦水腫，但易帶來繼發(fā)感染、誘發(fā)高血糖與應(yīng)激性潰瘍。臨床系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，皮質(zhì)誘發(fā)高血糖與應(yīng)激性潰瘍。臨床系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，皮質(zhì)類固醇不能明顯提高腦卒中患者的存活率類固醇不能明顯提高腦卒中患者的存活率人血白蛋白：提高膠體滲透壓，分子量大，反跳作用人血白蛋白：提高膠體滲透壓，分子量大，反跳作用較少，較少，100ml/day ,使用使用3-5天天 奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明人血白蛋白（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明人血白蛋白（Albumin)治療治療的多生物學(xué)和分子學(xué)機(jī)制：的多

11、生物學(xué)和分子學(xué)機(jī)制：1).顯著減少梗死后腦水腫，顯著減少梗死后腦水腫，2).血管內(nèi)作用如減少血栓物質(zhì)的粘附和改善紅細(xì)胞灌注血管內(nèi)作用如減少血栓物質(zhì)的粘附和改善紅細(xì)胞灌注（an improved erythrocyte perfusion)3).提供和補(bǔ)充神經(jīng)細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)成分，提供和補(bǔ)充神經(jīng)細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)成分，,有利于細(xì)胞修有利于細(xì)胞修復(fù)復(fù)4).抗炎抗炎5).與溶栓治療聯(lián)合，可以改善微血管血液動(dòng)力與溶栓治療聯(lián)合，可以改善微血管血液動(dòng)力奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院The ALIAS (Albumin in Acute Stroke) Pilot TrialA Dose-Escalation a

12、nd Safety Study of Albumin Therapy for Acute Ischemic Strokel: Physiological Responses and Safety Results a multiple-tier, open-label, dose-escalation design.Six ALB dose tiers were used: tier I, 0.34 g ALB/kg; II, 0.68; III, 1.03; IV, 1.37; V, 1.71; and VI, 2.05. Subjects with acute ischemic stroke

13、 (NIH Stroke Scale =6 Two patient subgroups were entered into the trial:(1) subjects who received standard-of-care intravenous tissue plasminogen activator (tPA) as well as ALB; and(2) subjects who did not receive tPA.received a 2-hour infusion of 25% human albumin (ALB) beginning within 16 hours of

14、 stroke onset.Neurologic and cardiac function was sequentially monitored.At 3 months, the NIHSS, modified Rankin Scale, and Barthel Index were measuredResults奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院82例例(平均年齡平均年齡65歲歲)在卒中發(fā)生后在卒中發(fā)生后7.8士士3.4小時(shí)接受小時(shí)接受治療治療. 其中，其中，42例接受例接受r-tPA靜脈溶栓治療靜脈溶栓治療.劑量相關(guān)的血漿白蛋白水平增加和輕度血液稀釋最大劑量相關(guān)的血漿白蛋白水平增加和輕度血

15、液稀釋最大高峰出現(xiàn)在高峰出現(xiàn)在4 to 12 ALB治療后，年齡相關(guān)血漿腦鈉治療后，年齡相關(guān)血漿腦鈉素水平素水平(brain natriuretic peptide )增加增加,但是沒有但是沒有增加心臟相關(guān)意外事件的發(fā)生增加心臟相關(guān)意外事件的發(fā)生. 與與ALB相關(guān)肺水腫事件相關(guān)肺水腫事件13.4% ,需要少量利尿劑治療需要少量利尿劑治療.其中其中1例發(fā)生在例發(fā)生在r-tPA靜脈溶栓治療組靜脈溶栓治療組 奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院ConclusionsTwenty-five percent human albumin in doses ranging up to 2.05 g/kg wa

16、s tolerated by patients with acute ischemic stroke without major dose-limiting complications. tPA therapy did not affect the safety profile of ALB.The companion article presents neurologic outcome data and efficacy analysis in these subjects.奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院緩解顱內(nèi)壓增高的外科治療緩解顱內(nèi)壓增高的外科治療-去骨瓣減壓術(shù)去骨瓣減壓術(shù)n有效降

17、低有效降低ICP ,更有益于惡性大腦中動(dòng)脈梗死更有益于惡性大腦中動(dòng)脈梗死n DECIMAL、DESTINY、HAMLET ( 2007年）：年）：n93例發(fā)病例發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者研究結(jié)果小時(shí)內(nèi)的惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者研究結(jié)果n患者術(shù)后患者術(shù)后1年手術(shù)組改良年手術(shù)組改良Rankin評(píng)分（評(píng)分（mRS )小于或等小于或等于于 4 分 的 患 者 比 例 較 對(duì) 照 組 顯 著 增 加 （分 的 患 者 比 例 較 對(duì) 照 組 顯 著 增 加 （ 7 5 % V S 24% ,ARR 51% , 95%CI 3469 , NNT = 2 ),生存生存率顯著增加（率顯著增加（78%

18、VS29%) n手術(shù)組手術(shù)組mRS小于小于(或等于或等于)3分的患者亦有增加（分的患者亦有增加（ 43% VS 21% , ARR 23%, 95%CI541 , NNT=4 )； n薈萃分析的結(jié)論提示薈萃分析的結(jié)論提示48小時(shí)內(nèi)開顱減壓術(shù)可以減少重癥小時(shí)內(nèi)開顱減壓術(shù)可以減少重癥腦梗死患者的死亡和殘疾。腦梗死患者的死亡和殘疾。奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院建議建議1).頭位抬高頭位抬高30度、避免頭頸部過度扭曲、以及避免引度、避免頭頸部過度扭曲、以及避免引起顱內(nèi)壓增高的其他因素（起顱內(nèi)壓增高的其他因素（D級(jí)證據(jù)，級(jí)證據(jù)，I級(jí)推薦）級(jí)推薦）2).對(duì)于顱內(nèi)壓增高者可使用甘露醇靜脈滴注（對(duì)于顱內(nèi)

19、壓增高者可使用甘露醇靜脈滴注（C級(jí)證據(jù)，級(jí)證據(jù)，I級(jí)推薦）；必要時(shí)也可選用甘油果糖和速尿等（級(jí)推薦）；必要時(shí)也可選用甘油果糖和速尿等（C級(jí)級(jí)證據(jù)，證據(jù)， 級(jí)推薦）級(jí)推薦）3).對(duì)于發(fā)病對(duì)于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無禁忌癥者，建議進(jìn)行外科減死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無禁忌癥者，建議進(jìn)行外科減壓手術(shù)壓手術(shù) (A級(jí)證據(jù)，級(jí)證據(jù)，I級(jí)推薦）級(jí)推薦）4).對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理助處理(C級(jí)證據(jù)，級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦級(jí)推薦,)。 奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院出血性轉(zhuǎn)

20、化出血性轉(zhuǎn)化*腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為8.5%30% ,其中有癥狀的約為其中有癥狀的約為1.5%5%。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)無癥狀性出血性轉(zhuǎn)化患者預(yù)后與臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)無癥狀性出血性轉(zhuǎn)化患者預(yù)后與沒有出血轉(zhuǎn)化患者預(yù)后并無差異，目前也沒有沒有出血轉(zhuǎn)化患者預(yù)后并無差異，目前也沒有針對(duì)無癥狀性出血性針對(duì)無癥狀性出血性 轉(zhuǎn)化的臨床干預(yù)證據(jù)。轉(zhuǎn)化的臨床干預(yù)證據(jù)。奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院增加出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的因素增加出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的因素*心源性栓塞型卒中心源性栓塞型卒中 *大面積腦梗死大面積腦梗死*具占位效應(yīng)具占位效應(yīng)*早期低密度征早期低密度征 *年齡大于年齡大于70歲歲*應(yīng)用抗

21、血栓藥物（尤其是抗凝藥物與溶栓藥物應(yīng)用抗血栓藥物（尤其是抗凝藥物與溶栓藥物等）等）奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院癥狀性出血性轉(zhuǎn)化的內(nèi)科處理：癥狀性出血性轉(zhuǎn)化的內(nèi)科處理：*首先應(yīng)停用可引起出血的藥物首先應(yīng)停用可引起出血的藥物服用華法令引起的出血可給予維生素服用華法令引起的出血可給予維生素K10mg靜脈注射、靜脈注射、輸 注 新 鮮 血 漿輸 注 新 鮮 血 漿 1 5 2 0 m L / k g 、 r F V I I a 1590ug/kg 以及凝血酶因子復(fù)合物進(jìn)行凝血因子以及凝血酶因子復(fù)合物進(jìn)行凝血因子置換置換*應(yīng)注意應(yīng)用血漿引起的血容量擴(kuò)張與心功能不全、凝應(yīng)注意應(yīng)用血漿引起的血容量擴(kuò)張

22、與心功能不全、凝血因子引起血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)血因子引起血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)溶栓治療引起的出血可給予血小板溶栓治療引起的出血可給予血小板6-8U輸注或含凝血輸注或含凝血因子因子的冷沉淀物的冷沉淀物 奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院癥狀性出血性轉(zhuǎn)化的內(nèi)科處理：癥狀性出血性轉(zhuǎn)化的內(nèi)科處理：魚精蛋白治療肝素引起的出血，劑量依賴于魚精蛋白治療肝素引起的出血，劑量依賴于停用肝素的時(shí)間停用肝素的時(shí)間: :停用肝素的時(shí)間停用肝素的時(shí)間 魚精蛋白的劑量魚精蛋白的劑量30-60分鐘分鐘 0.50.75mg/100U 肝素肝素60120分鐘分鐘0.375 0.5mg/100U肝素肝素120 分鐘分鐘 0.250.375mg

23、/100U 肝素肝素奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院癥狀性出血性轉(zhuǎn)化的外科處理：癥狀性出血性轉(zhuǎn)化的外科處理：梗死后出血轉(zhuǎn)化形成顱內(nèi)血腫的外科治療原則同腦出血治梗死后出血轉(zhuǎn)化形成顱內(nèi)血腫的外科治療原則同腦出血治療指南。療指南。 *手術(shù)前必須糾正凝血功能異常與穩(wěn)定顱內(nèi)出血手術(shù)前必須糾正凝血功能異常與穩(wěn)定顱內(nèi)出血 建議建議1).無癥狀性出血性轉(zhuǎn)化者暫時(shí)無特殊治療建議（無癥狀性出血性轉(zhuǎn)化者暫時(shí)無特殊治療建議（D級(jí)證據(jù)，級(jí)證據(jù)，IV級(jí)推薦）級(jí)推薦）2).針對(duì)癥狀性出血性轉(zhuǎn)化，首先應(yīng)停用抗血栓治療（針對(duì)癥狀性出血性轉(zhuǎn)化，首先應(yīng)停用抗血栓治療（C級(jí)證級(jí)證據(jù)，據(jù)，I級(jí)推薦）級(jí)推薦）3).肝素相關(guān)的出血性轉(zhuǎn)化

24、應(yīng)使用硫酸魚精蛋白中和肝素（肝素相關(guān)的出血性轉(zhuǎn)化應(yīng)使用硫酸魚精蛋白中和肝素（D級(jí)證據(jù)，級(jí)證據(jù)，I級(jí)推薦）級(jí)推薦）奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院建議建議4).華法林相關(guān)的出血性轉(zhuǎn)化應(yīng)使用維生素華法林相關(guān)的出血性轉(zhuǎn)化應(yīng)使用維生素K和輸注凝血因子復(fù)合物和輸注凝血因子復(fù)合物（C級(jí)證據(jù)，級(jí)證據(jù)，I級(jí)推薦），也可以考慮使用新鮮血漿、凝血酶原級(jí)推薦），也可以考慮使用新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、第復(fù)合物、第IX因子復(fù)合物和因子復(fù)合物和rFVIIa ( C級(jí)證據(jù)，級(jí)證據(jù)，III級(jí)推薦）級(jí)推薦）5).溶栓相關(guān)的出血轉(zhuǎn)化可以經(jīng)驗(yàn)性使用凝血因子和血小板輸注（溶栓相關(guān)的出血轉(zhuǎn)化可以經(jīng)驗(yàn)性使用凝血因子和血小板輸注（D級(jí)

25、證據(jù)，級(jí)證據(jù)，IV級(jí)推薦）級(jí)推薦）6).針對(duì)發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的患者，需要進(jìn)行抗血栓治療，建議于出血針對(duì)發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的患者，需要進(jìn)行抗血栓治療，建議于出血性轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后性轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7 10天重新抗血栓治療天重新抗血栓治療7).對(duì)于再發(fā)動(dòng)脈或靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，建議對(duì)于再發(fā)動(dòng)脈或靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，建議以抗血小板藥物代替口服抗凝劑華法林；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)較高以抗血小板藥物代替口服抗凝劑華法林；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)較高者，建議重新使用華法林治療（者，建議重新使用華法林治療（D級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù),IV級(jí)推薦）級(jí)推薦）奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院建議建議6).針對(duì)發(fā)

26、生出血性轉(zhuǎn)化的患者，需要進(jìn)行抗血針對(duì)發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的患者，需要進(jìn)行抗血栓治療，建議于出血性轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后栓治療，建議于出血性轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7 10天重新抗血栓治療天重新抗血栓治療7).對(duì)于再發(fā)動(dòng)脈或靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全對(duì)于再發(fā)動(dòng)脈或靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，建議以抗血小板藥物代替口服身情況較差者，建議以抗血小板藥物代替口服抗凝劑華法林；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)較高者，建抗凝劑華法林；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)較高者，建議重新使用華法林治療（議重新使用華法林治療（D級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù),IV級(jí)推薦）級(jí)推薦）奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院癲癇癲癇卒中后癲癇發(fā)作的早期發(fā)生率約為卒中后癲癇發(fā)作的早期發(fā)生率約

27、為2 33% ,晚期發(fā)生率為晚期發(fā)生率為3 67% *卒中后癲癇發(fā)作的主要原因卒中后癲癇發(fā)作的主要原因 心源性腦栓塞心源性腦栓塞 皮層腦梗死皮層腦梗死 腦葉出血腦葉出血奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院癲癇目前的臨床硏究狀況癲癇目前的臨床硏究狀況 尚無卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥的證據(jù)尚無卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥的證據(jù) 缺乏有關(guān)卒中后癲癇的抗癲癇治療的證據(jù)缺乏有關(guān)卒中后癲癇的抗癲癇治療的證據(jù) 建議建議1).卒中后不推薦預(yù)防性抗癲癇治療（卒中后不推薦預(yù)防性抗癲癇治療（D級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù),IV級(jí)推薦）級(jí)推薦）2).卒中后孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，建議停用抗癲癇卒中后孤立發(fā)作一次或急性

28、期癇性發(fā)作控制后，建議停用抗癲癇藥（藥（D級(jí)證據(jù)，級(jí)證據(jù)，IV級(jí)推薦）級(jí)推薦）3).卒中后卒中后23個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行藥物個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行藥物治療（治療（D級(jí)證據(jù)，丨級(jí)推薦）級(jí)證據(jù)，丨級(jí)推薦）4).卒中后癲癇待續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（卒中后癲癇待續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（D級(jí)級(jí)證據(jù)，證據(jù)，I級(jí)推薦）級(jí)推薦） 奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院吞咽困難吞咽困難腦卒中后約有腦卒中后約有50%患者存在吞咽功能異常，病后患者存在吞咽功能異常，病后3月月則下降為則下降為15%左右左右 吞咽困難的不良影響吞咽困難的不良影響n約有約

29、有43% 54%的患者發(fā)生卒中后吞咽困難，容易的患者發(fā)生卒中后吞咽困難，容易出現(xiàn)誤吸，其中出現(xiàn)誤吸，其中37%伴發(fā)肺炎，伴發(fā)肺炎，4%因肺炎而死亡因肺炎而死亡 約約48%的卒中后吞咽困難者產(chǎn)生營養(yǎng)不良的卒中后吞咽困難者產(chǎn)生營養(yǎng)不良 n洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定表（略）洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定表（略） 奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院建議建議1).建議采用飲水試驗(yàn)對(duì)卒中患者于進(jìn)食前進(jìn)行吞咽功能建議采用飲水試驗(yàn)對(duì)卒中患者于進(jìn)食前進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（評(píng)估（B級(jí)證據(jù)，級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦）級(jí)推薦）2).吞咽困難一周內(nèi)可能恢復(fù)者如無營養(yǎng)障礙風(fēng)險(xiǎn)可暫不吞咽困難一周內(nèi)可能恢復(fù)者如無營養(yǎng)障礙風(fēng)險(xiǎn)可暫不予鼻飼，吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者

30、可早期給予經(jīng)鼻予鼻飼，吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期給予經(jīng)鼻胃管胃管 進(jìn)食（進(jìn)食（級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）3).吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可采用經(jīng)皮胃管進(jìn)食（吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可采用經(jīng)皮胃管進(jìn)食（PEG)（級(jí)推薦，級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） 奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院深靜脈血栓形成和肺栓塞深靜脈血栓形成和肺栓塞 腦 卒 中 后 約腦 卒 中 后 約 2 5 % 的 急 性 期 死 亡 是 由 肺 栓 塞的 急 性 期 死 亡 是 由 肺 栓 塞(Pulmonary Embolism,PE)引起的，肺栓塞的主要引起的，肺栓塞的主要來源是深靜脈血栓形成（來源是深靜脈血栓形成（De

31、ep vein thrombosis , DVT ) 以下人群更易發(fā)生發(fā)生以下人群更易發(fā)生發(fā)生DVT -肢體癱瘓重肢體癱瘓重 -高齡患者高齡患者-心房顫動(dòng)者心房顫動(dòng)者 奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院DVT的危險(xiǎn)因素包括的危險(xiǎn)因素包括 -靜脈血流淤滯靜脈血流淤滯 -靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷*預(yù)防預(yù)防DVT發(fā)生的措施發(fā)生的措施 -早期活動(dòng)早期活動(dòng) -抗血栓治療抗血栓治療-使用外部壓迫裝置使用外部壓迫裝置奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院藥物治療藥物治療*抗凝治療可以降低所有缺血性卒中患者的肺栓塞發(fā)生抗凝治療可以降低所有缺血性卒中患者的肺栓塞發(fā)生率和深靜脈血栓形成率，但增加顱外出血率。率

32、和深靜脈血栓形成率，但增加顱外出血率。對(duì)于卒中后長(zhǎng)期臥床的血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者對(duì)于卒中后長(zhǎng)期臥床的血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者,多項(xiàng)試驗(yàn)多項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)肝素和低分子肝素預(yù)防證實(shí)肝素和低分子肝素預(yù)防DVT有效，嚴(yán)重出血的風(fēng)有效，嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低險(xiǎn)相對(duì)較低臨床系統(tǒng)評(píng)價(jià)（臨床系統(tǒng)評(píng)價(jià)（2007年，年，2008年）也提示，對(duì)于有年）也提示，對(duì)于有活動(dòng)障礙或活動(dòng)受限而沒有禁忌癥的卒中患者，肝素活動(dòng)障礙或活動(dòng)受限而沒有禁忌癥的卒中患者，肝素預(yù)防靜脈血栓部分有效，且預(yù)防預(yù)防靜脈血栓部分有效，且預(yù)防DVT效果優(yōu)于效果優(yōu)于PE 低分子量肝素在預(yù)防低分子量肝素在預(yù)防DVT和和PE上優(yōu)于普通肝素上優(yōu)于普通肝素 入選入選“百姓

33、放心藥百姓放心藥”十大中藥注射液十大中藥注射液 2007年6月在健康報(bào)等主辦的“第三屆關(guān)心百姓安全用藥研討會(huì)暨中藥注射劑調(diào)查結(jié)果發(fā)布會(huì)”上，丹紅注射液入選“百姓放心藥”十大中藥注射液之一，步長(zhǎng)集團(tuán)獲得“百姓放心藥企業(yè)”十大企業(yè)之一。缺血性疾病缺血性疾病改善微循環(huán)改善微循環(huán)穩(wěn)定和消退動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定和消退動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 對(duì)血管平滑肌的對(duì)血管平滑肌的舒張作用舒張作用 作用機(jī)制作用機(jī)制 腦心同治腦心同治由人民衛(wèi)生出版社出版由人民衛(wèi)生出版社出版, 前前衛(wèi)生部長(zhǎng)錢信忠題寫書名。衛(wèi)生部長(zhǎng)錢信忠題寫書名。 王永炎院士作序，王永炎院士作序，高潤霖院士、胡大一教高潤霖院士、胡大一教授及美國授及美國Muhl

34、estein教授給予高度評(píng)價(jià)教授給予高度評(píng)價(jià)!執(zhí)行主編執(zhí)行主編: 顧復(fù)生教授顧復(fù)生教授 何秉賢教授何秉賢教授 崔長(zhǎng)琮教授崔長(zhǎng)琮教授 張微微教授張微微教授20062006年腦心同治視頻國際學(xué)術(shù)會(huì)議召開！年腦心同治視頻國際學(xué)術(shù)會(huì)議召開！20072007年年“腦心同治腦心同治 世紀(jì)握手世紀(jì)握手”廬山峰會(huì)召開！廬山峰會(huì)召開！ (3)腦心同治腦心同治書出版發(fā)行，書出版發(fā)行，腦心同治學(xué)術(shù)會(huì)議全國召開腦心同治學(xué)術(shù)會(huì)議全國召開奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院使用外部壓迫裝置使用外部壓迫裝置使用長(zhǎng)筒襪或交替式壓迫裝置壓迫下肢使用長(zhǎng)筒襪或交替式壓迫裝置壓迫下肢靜脈預(yù)防靜脈預(yù)防DVT療效的研究尚較少療效的研究尚較

35、少 *臨床系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示現(xiàn)有證據(jù)不支持單獨(dú)臨床系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示現(xiàn)有證據(jù)不支持單獨(dú)應(yīng)用肢體加壓方法預(yù)防應(yīng)用肢體加壓方法預(yù)防DVT和和PE *加壓治療聯(lián)合藥物治療能顯著降低加壓治療聯(lián)合藥物治療能顯著降低DVT發(fā)生率發(fā)生率 奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院建議建議1).鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)下肢（下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)下肢（D級(jí)證級(jí)證據(jù)，據(jù)，IV級(jí)推薦）級(jí)推薦）2).DVT及及PE高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌的患者，建議高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌的患者，建議給予低分子肝素或普通肝素治療，有抗凝給予低分子肝素或普通肝素治療，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療

36、禁忌者給予阿司匹林治療(A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù) I級(jí)推級(jí)推薦薦)奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院建議建議3).對(duì)于缺血性卒中患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用加壓治療（長(zhǎng)筒對(duì)于缺血性卒中患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用加壓治療（長(zhǎng)筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物治療預(yù)防襪或交替式壓迫裝置）和藥物治療預(yù)防DVT,不推薦常不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療預(yù)防規(guī)單獨(dú)使用加壓治療預(yù)防DVT及及PE ；對(duì)于有抗血栓；對(duì)于有抗血栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT及及PE。 (I級(jí)推薦級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）4).對(duì)于無抗凝和溶栓禁忌的患者，首先建議肝素抗凝治對(duì)于無抗凝和溶栓禁忌的患者

37、，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端療，癥狀無緩解的近端DVT或或PE的患者可給予溶栓治的患者可給予溶栓治療療 (IV級(jí)推薦，級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院早期抻經(jīng)康復(fù)措施建議早期抻經(jīng)康復(fù)措施建議nWHO關(guān)于康復(fù)的資料關(guān)于康復(fù)的資料n據(jù)世界衛(wèi)生組織據(jù)世界衛(wèi)生組織1989年發(fā)表的資料年發(fā)表的資料,腦卒中患者經(jīng)康復(fù)后，第一腦卒中患者經(jīng)康復(fù)后，第一年末約年末約60%可達(dá)到日常生活活動(dòng)自理，可達(dá)到日常生活活動(dòng)自理，20%需需 要一定幫助，要一定幫助，15%需要較多幫助，僅需要較多幫助，僅5%需要全部幫助；需要全部幫助；30%工作年齡的患工作年齡的患者在病后者在病后1年

38、末，應(yīng)該可恢復(fù)工作年末，應(yīng)該可恢復(fù)工作 。n2006年歐洲卒中年歐洲卒中“赫爾辛堡宣言赫爾辛堡宣言” n卒中死亡率降低至少卒中死亡率降低至少20%, n卒中后第一個(gè)月的生存率超過卒中后第一個(gè)月的生存率超過85%, n超過超過70%的卒中幸存者，在發(fā)病后的卒中幸存者，在發(fā)病后3個(gè)月后生活可以自理個(gè)月后生活可以自理 奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分院九院分院急性腦血管病三級(jí)康復(fù)體系急性腦血管病三級(jí)康復(fù)體系一在綜合醫(yī)院的卒中單元內(nèi)實(shí)施急性期一在綜合醫(yī)院的卒中單元內(nèi)實(shí)施急性期治療和早期康復(fù)管理治療和早期康復(fù)管理 二康復(fù)科作進(jìn)一步康復(fù)治療二康復(fù)科作進(jìn)一步康復(fù)治療 三社區(qū)康復(fù)三社區(qū)康復(fù) 急性腦血管病康復(fù)體系急性腦血管病康復(fù)體系奉城醫(yī)院奉城醫(yī)院 九院分