血液透析血管通路的維護(hù)護(hù)理要點(diǎn).

1、血液透析血管通路的維護(hù)血液透析血管通路的維護(hù)護(hù)理護(hù)理血透室血透室 韋漢芬韋漢芬 一、血管通路的發(fā)展史 二、血管通路的特點(diǎn) 三、血管通路的分類 四、臨時(shí)性血管通路及護(hù)理 五、永久性血管通路的護(hù)理 六、移植血管內(nèi)瘺的護(hù)理一、血管通路的發(fā)展史 1943年Kolf發(fā)明了血液透析療法，采用直接穿刺法，每次透析后將其動(dòng)靜脈結(jié)扎，導(dǎo)致血管破壞嚴(yán)重，限制了臨床使用。1960年Quinton和Scribner創(chuàng)建了反復(fù)用于血液透析的動(dòng)靜脈外瘺，它使血液透析治療得到迅速發(fā)展，是血液透析通路發(fā)展的第一個(gè)里程碑。1966年，Brecia和Cimino建立了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，使血液透析變得安全且簡(jiǎn)單易行，使血管通路技術(shù)進(jìn)入了

2、一個(gè)新世紀(jì)。作為永久性血管通路的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一直沿用至今。 1961年Shalon等采用Seldinger技術(shù)建立股靜脈插管，為中心靜脈留置導(dǎo)管建立血管通路開創(chuàng)了先河，1963年開始應(yīng)用鎖骨下靜脈插管，頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管在1965年開始用于臨床，至今仍是目前公認(rèn)的深靜脈插管首選方法。 1970年出現(xiàn)聚四氟乙烯人造血管，20世紀(jì)80年代，半永久性皮下隧道帶滌綸套的留置導(dǎo)管應(yīng)用于臨床，使可供治療用的血管通路應(yīng)用更加廣泛。二、血管通路的特點(diǎn) 反復(fù)使用的血管通路是透析患者的特點(diǎn)，也是長(zhǎng)期透析患者的重要薄弱環(huán)節(jié)，無論選擇何種血管通路，都應(yīng)該具備以下幾個(gè)特征：能長(zhǎng)期使用2沒有明顯的并發(fā)癥3可減少和防治感染

3、4不影響和限制患者活動(dòng)5易于反復(fù)建立血液循環(huán)1適用安全,通迅速建立6血流量充分、穩(wěn)定永久插管:250ml/min臨時(shí)插管:200ml/min7三、血管通路的分類 臨床將血管通路根據(jù)用途和使用壽命分為兩大類：臨時(shí)性臨時(shí)性血管通路血管通路動(dòng)靜脈直接穿刺半永久性血管通路(中心靜脈留置導(dǎo)管)半永久半永久血管通路血管通路自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺等四、臨地性血管通路及護(hù)理 臨時(shí)性血管通路建立迅速，能立即使用，包括動(dòng)靜脈直接穿刺、中心靜脈留置導(dǎo)管。 臨時(shí)性血管通路主要用于急性腎功能衰竭；慢性腎功衰竭還沒建立永久性血管通路，內(nèi)瘺未成熟或因阻塞、流量不足、感染等暫時(shí)不能使用者或出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，如高血鉀、

4、急性左心衰、或酸堿平衡紊亂需緊急透析或超濾者；中毒搶救、腹膜透析、腎移植術(shù)后緊急透析；其它疾病需行血液凈化治療，如血液灌流、免疫吸附、血漿置換、連續(xù)性腎臟替代治療（CBP）等。（一）、直接動(dòng)脈穿刺法 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便，血流量大，可以立即使用，適用于各年齡組，常用穿刺部位有橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、肱動(dòng)脈。 缺點(diǎn)：透析中和透析后并發(fā)癥較多，如早期的血腫和大出血；后期的假性動(dòng)脈瘤；透析中活動(dòng)受限，透后止血困難；反復(fù)穿刺易導(dǎo)致血管損傷，與周圍組織粘連，對(duì)慢性功能不全的患者影響永久性血管通路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立，因此臨床的使用受到嚴(yán)格的限制（二）中心靜脈留置導(dǎo)管通路1.分類： 1 不帶有單腔或單針雙腔靜脈導(dǎo)管目前單

5、針雙腔靜脈導(dǎo)管被普遍采用 2 帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管是1987年開始應(yīng)用。這種導(dǎo)管是由硅膠材料制成，其硬度比普通雙腔導(dǎo)管小，需要在撕開式鞘管幫助下插入靜脈，做皮下隧道并將Cuff埋入皮下導(dǎo)管出口處。該種導(dǎo)管口徑粗，且質(zhì)地柔軟，可以在X線下將導(dǎo)管尖端放置于心房?jī)?nèi)，因此具有較高的血流量2.中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理治療前檢查導(dǎo)管固定翼縫線是否脫落，置管口有無滲血、滲液、紅腫或膿性分泌物，周圍皮膚有無破潰、皸裂等過敏現(xiàn)象1消毒導(dǎo)管口后用注射器回抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管肝素液及可能形成的血凝塊2從靜脈導(dǎo)管端注入首次量抗凝劑3護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)要點(diǎn)作好透析管路的固定4透析結(jié)束后常規(guī)消毒導(dǎo)管口，用

6、20ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管動(dòng)脈端管腔，按常規(guī)回血后再注入相應(yīng)導(dǎo)管腔容量的肝素封管液于動(dòng)靜脈導(dǎo)管腔內(nèi)，在注入肝素封管液的同時(shí)立即夾閉導(dǎo)管，使導(dǎo)管腔內(nèi)保持在正壓狀態(tài)，然后擰緊外延消毒的肝素帽。導(dǎo)管外延端用無菌敷料包扎并妥善固定5指導(dǎo)留置導(dǎo)管患者每日監(jiān)測(cè)體溫，體溫異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員，以便作進(jìn)一步處理7護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)要點(diǎn)嚴(yán)格無菌操作，避免感染；導(dǎo)管口不宜敞開，以免與空氣長(zhǎng)時(shí)間接觸；肝互帽應(yīng)于下次透析時(shí)更換63.中心靜脈留置導(dǎo)管患者健康教育置管術(shù)后避免劇烈活動(dòng)，以防由于牽拉致導(dǎo)管滑脫每日監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察置管處有無腫、痛等現(xiàn)象，如有體溫異常、局部紅、腫、熱、痛等癥狀應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)處理做好個(gè)人衛(wèi)

7、生，保持局部清潔干燥，如需淋浴，應(yīng)先將導(dǎo)管及皮膚出口處用3M膠布密封，以免淋濕后導(dǎo)致感染，淋浴后及時(shí)更換敷料12 34 56 7留置導(dǎo)管者，在穿脫衣服時(shí)需特別注意，避免將導(dǎo)管拔出，特別是股靜脈置管者，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管應(yīng)盡量穿對(duì)襟上衣選擇合適的臥位休息，以臥向健側(cè)，避免搔抓置管局部，以免導(dǎo)管脫出中心靜脈留置導(dǎo)管是患者透析專用管路，一般不作其它用途，如輸血、輸液、抽血等股靜脈留置導(dǎo)管者應(yīng)限制活動(dòng)，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)不受限制，但也不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，以防過度牽拉引起導(dǎo)管滑脫，一旦滑出，立即壓迫局部止血，并立即到醫(yī)院就診五、永久性血管通路的護(hù)理p動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指動(dòng)脈、靜脈在皮下吻合建立的

8、一種安全并能長(zhǎng)期使用的永久性血管通路，包括直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和移植血管內(nèi)瘺。直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是利用自體動(dòng)靜脈血管吻合而成的內(nèi)瘺，其優(yōu)點(diǎn)是感染發(fā)生率低，使用時(shí)間長(zhǎng)；其缺點(diǎn)是等待“成熟”時(shí)間長(zhǎng)或不能成熟，表現(xiàn)為早期血栓形成或血流量不足，發(fā)生率在9%30%，如超過3個(gè)月靜脈仍未充分?jǐn)U張，血流量不足，則內(nèi)瘺失敗，需重新制作。p動(dòng)、靜脈吻合后靜脈擴(kuò)張、管壁肥厚即為“成熟”，一般需要48周，如需提前使用至少應(yīng)在23周以后，NKFDOQI推薦內(nèi)瘺成熟術(shù)后1個(gè)月使用。移植血管內(nèi)瘺是在動(dòng)靜脈間插入一段移植血管或人造血管制成的內(nèi)瘺1.制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位端端吻合側(cè)側(cè)吻合端側(cè)吻合吻合吻合方式方式內(nèi)瘺是維持血透患者的生命線，

9、制作內(nèi)瘺應(yīng)最大限度地利用一切可用于制作內(nèi)瘺的血管，制作內(nèi)瘺應(yīng)遵循以下原則：由遠(yuǎn)而近從左到右先上后下先自身血管后移植血管1.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理術(shù)后術(shù)后護(hù)理護(hù)理觀察內(nèi)瘺側(cè)手指末梢血管充盈情況，如手指有無麻、發(fā)冷疼痛等缺血情況D觀察吻合口有無血腫、出血，若發(fā)現(xiàn)滲血不止或內(nèi)瘺側(cè)手臂疼痛難忍，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理C(1) 內(nèi)瘺術(shù)后將術(shù)側(cè)肢體抬高至水平以上30，促進(jìn)靜脈回流，減輕手臂腫脹。術(shù)后72h密切觀察內(nèi)瘺通暢及全身狀況。觀察指標(biāo)：觀察患者心率、心律、呼吸，詢問患者有無胸悶、氣緊，如有變化及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并及時(shí)處理觀察內(nèi)瘺血管是否通暢，若于靜脈側(cè)捫及震顫，聽到血管雜音，則提示內(nèi)瘺通暢，如觸摸不到或聽不到雜音

10、，應(yīng)查明是否局部敷料負(fù)扎過緊致吻合口靜脈側(cè)受壓，并及時(shí)通知醫(yī)生處理AB2.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理(2) 定期更換敷料，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，包扎敷料不宜過緊，以能觸摸到血管震顫為準(zhǔn)。(3) 禁止在造瘺肢測(cè)血壓、靜脈注射、輸液、輸血、抽血等操作。以免出血造成血腫、內(nèi)瘺閉塞。(4) 內(nèi)瘺術(shù)后鍛煉術(shù)后3天即可進(jìn)行早期功能鍛煉，可做手指運(yùn)動(dòng)，每日進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)，一次15分鐘，每天34次，每次1015min。術(shù)后57天開始進(jìn)行內(nèi)瘺的強(qiáng)化護(hù)理，方法是用另一手緊握術(shù)肢近心端，術(shù)肢反復(fù)交替進(jìn)行握拳松拳或擠壓握力球鍛煉，或用止血帶壓住內(nèi)瘺手臂的上臂，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，同時(shí)進(jìn)行捏握力健身球，一分鐘循環(huán)松壓，每日23次，每次

11、1015分鐘，以促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟。(5) 內(nèi)瘺需要成熟后才能使用。內(nèi)瘺成熟至少需要一個(gè)月。一般在內(nèi)瘺成形術(shù)后23個(gè)月開始使用。3.新內(nèi)瘺穿刺術(shù)的護(hù)理穿刺技穿刺技術(shù)護(hù)理術(shù)護(hù)理在血透過程中避免過度活動(dòng)，以免寬穿刺針尖損傷血管內(nèi)膜，引起血栓形成C首次使用時(shí)血流量在150250ml/min，禁止強(qiáng)行提高血流量，以免造成瘺管長(zhǎng)時(shí)間塌陷C透析結(jié)束止血力度適當(dāng)，不可過重，穿點(diǎn)上緣及下緣血管亦需略加壓迫，手臂略微舉高，以減少靜脈回流阻力，加快止血E成熟后的新內(nèi)瘺管壁薄而脆，且距吻合口越近血液的沖擊力就越大，開始幾次穿刺時(shí)(由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士操作)必需摸清血管走向后再行穿刺，以保證一針見血A穿刺點(diǎn)一般暫時(shí)選擇肘部或接

12、近肘部的“動(dòng)脈化”的靜脈作向心或離心方向穿刺作動(dòng)脈引血端，另擇下肢靜脈或其它小靜脈作靜脈回路，待內(nèi)瘺進(jìn)一步成熟后，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)再往下移B BD使用中的內(nèi)瘺在透析中作動(dòng)脈用的血管發(fā)生血腫：A：發(fā)確認(rèn)內(nèi)瘺針在血管內(nèi)，并且血腫不大，可在穿刺處略加壓保護(hù)，同時(shí)迅速將血液引入血路管內(nèi)減輕血管壓力，通常可維持繼續(xù)透析B：但如血腫明顯增大，應(yīng)立即拔針，加壓止血，在該穿刺點(diǎn)以下(遠(yuǎn)心端)再作穿刺(避開血腫)C：如重新穿刺有困難，可將血流滿意的靜脈改為動(dòng)脈血，另擇靜脈穿刺作回血端繼續(xù)透析D：如靜脈發(fā)生血腫應(yīng)立即拔針局部加壓止血，透析未結(jié)束患者應(yīng)迅速建立回路繼續(xù)透析，再穿刺時(shí)如選擇系同一條血管應(yīng)選在該穿刺點(diǎn)的近心端

13、或改用其它外周靜脈穿刺穿刺失敗的護(hù)理拔針扣止血方法也是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)。針眼用止血貼覆蓋，拔針時(shí)用1.52cm大小的紙球或紗球壓迫穿刺部位，彈性繃帶加壓包扎止血，按壓的力量以既能止血又能保持穿刺點(diǎn)上下兩端有搏動(dòng)或震顫，2030min后緩慢放松，2小時(shí)后取下紙球或紗球，止血貼繼續(xù)覆蓋在穿刺針眼處于12小時(shí)后再取下。同時(shí)注意觀察有無出血發(fā)生內(nèi)瘺止血的護(hù)理護(hù)理出血4.1出血及原因內(nèi)瘺未成熟，靜脈壁薄2肝素用量過大3穿刺失敗導(dǎo)致血腫4壓迫止血不當(dāng)或時(shí)間過短5遲發(fā)性出血見于動(dòng)脈瘤形成引起破裂出血及感染術(shù)后早期出血、常發(fā)生于麻醉穿刺點(diǎn)及手術(shù)切口處1內(nèi)瘺手臂外傷引起出血6透析結(jié)束后造瘺肢體負(fù)重7主要表現(xiàn)為

14、創(chuàng)口處滲血及皮下血腫。皮下出血如處理不當(dāng)可致整個(gè)手中上臂腫脹8護(hù)理出血4.2出血的預(yù)防和護(hù)理根據(jù)患者病情合理使用肝素2提高穿刺技術(shù)，力爭(zhēng)一次穿刺成功3止血力度適當(dāng)，以不出血為準(zhǔn)，最好指壓止血4避免過早使用內(nèi)瘺，新建內(nèi)瘺的穿刺由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行5術(shù)后密切觀察傷口有無滲血1避免同一部位反復(fù)穿刺，以防發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂6指導(dǎo)放松止血帶時(shí)觀察有無出血及出現(xiàn)出血的處理方法7未正確執(zhí)行無菌技術(shù)操作，穿刺部位消毒不嚴(yán)或穿刺針污染4.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理感染4.3感染臨床表現(xiàn)及原因內(nèi)瘺血栓切除或內(nèi)瘺重建23長(zhǎng)期使用膠布和消毒液，致動(dòng)靜脈穿刺處皮膚過敏，發(fā)生破損、潰爛或皮疹，用手搔抓引起皮膚感染5手術(shù)切口感染1瘺局部表

15、現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，有時(shí)伴有內(nèi)瘺閉塞，全身癥狀可見寒戰(zhàn)、發(fā)熱，重者可引起敗血癥、血栓性靜脈炎6穿刺不當(dāng)或壓迫止血不當(dāng)致血腫形成或假性動(dòng)脈瘤形成引起的感染44.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理感染4.4感染預(yù)防感染預(yù)防和護(hù)理和護(hù)理發(fā)生敗血癥者應(yīng)用大量有效抗生素，至血培養(yǎng)陰性2周C不在有血腫、感染處或破損傷處穿刺，提高穿刺技術(shù)，避免發(fā)生血腫C做好衛(wèi)生宣教，讓患者保持內(nèi)瘺手臂皮膚清潔、干凈，透析后穿刺處勿沾濕進(jìn)水E嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，穿刺部位嚴(yán)格消毒，對(duì)凝是污染穿刺針及時(shí)更換AB內(nèi)瘺有感染時(shí)應(yīng)停止使用內(nèi)瘺，改用臨時(shí)性血管通路，局部有膿腫時(shí)應(yīng)切開引流，并全身使用抗生素BD4.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理出血4.5出血的原因

16、出血的原因及臨床表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)自身血管條件差，如靜脈炎、動(dòng)脈硬化、糖尿病血管病變、上段血管已有血栓早期血栓多由于手術(shù)中血管內(nèi)膜損傷、血管外膜內(nèi)翻吻合、吻合時(shí)動(dòng)靜脈對(duì)位不良、靜脈扭曲、吻合口狹窄旋轉(zhuǎn)等及內(nèi)瘺術(shù)后包扎過緊，內(nèi)瘺受壓AB藥物影響，如促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用，使紅細(xì)胞壓積上升，增加了血栓形成的危險(xiǎn)C患者全身原因，如高凝狀態(tài)、低血壓、休克、糖尿病等D反復(fù)定點(diǎn)穿刺導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷E反復(fù)低血壓發(fā)生F壓迫止血不當(dāng)，內(nèi)瘺管長(zhǎng)時(shí)間受壓，表現(xiàn)為靜脈側(cè)博動(dòng)、震顫及雜音減弱，完全堵塞時(shí)血管雜音消失，不能透析，部分堵塞時(shí)透析中靜脈壓升高G患者主訴內(nèi)瘺處疼痛，搏動(dòng)、震顫及雜音減弱，透析引血時(shí)血流不足，抽出血為暗

17、紅色，完全阻塞時(shí)搏動(dòng)震顫及雜音完全消失臨床表現(xiàn)4.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理出血4.6出血形成出血形成和護(hù)理和護(hù)理計(jì)劃應(yīng)用內(nèi)瘺血管，切忌定點(diǎn)穿刺，避免反復(fù)穿刺引起血腫形成嚴(yán)格無菌技術(shù)，正確手術(shù)方法、規(guī)范術(shù)后護(hù)理；避免過早使用內(nèi)瘺AB指導(dǎo)患者穿刺點(diǎn)按壓力度和時(shí)間，彈力繃帶不可包扎過緊C避免超濾過多引起血容量不足、低血壓D做好宣教工作，內(nèi)瘺手臂不能受壓，夜間睡眠時(shí)尤其要注意E高凝狀態(tài)的病人可根據(jù)醫(yī)囑服用抗凝藥F穿刺或止血時(shí)發(fā)生血腫，先行按壓并冷敷，在透后24h熱敷消腫，血腫處涂搽喜療妥并按摩。早期血栓引成，可用尿激酶25萬50萬單位溶于20ml生理鹽水中，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺近端穿刺橈動(dòng)脈緩慢注入。若無效，則應(yīng)通知

18、醫(yī)生，行內(nèi)瘺再通或修補(bǔ)術(shù)G六、移植血管內(nèi)瘺的護(hù)理隨著血液透析技術(shù)、設(shè)備和透析理論的不斷發(fā)展和完善，血透患者存活時(shí)間明顯延長(zhǎng)，血管通路問題日漸突出，成為影響患者透析質(zhì)量的重要因素。當(dāng)患者自身血管條件差(如血管彈性差、靜脈纖細(xì)、短缺、閉塞)或經(jīng)多次直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)失敗，自身血管無法再利用時(shí)，不得不尋求血管替代材料如自身、異體及人造血管建立透析生命線。移植血管長(zhǎng)期通暢率遠(yuǎn)低于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通暢率，故移植血管不作為血液透析血管通路的首選。1.移植血管搭橋部位及搭橋方式p移植血管搭橋部位一般選用非慣用肢上肢前臂。p移植血管搭橋方式有三種：直線型(J型)吻合 配對(duì)動(dòng)靜脈距離較遠(yuǎn)或遠(yuǎn)端靜脈纖細(xì)采用。袢型(U型)吻合 在前臂或上臂動(dòng)靜脈處移植血管通過前臂“U”形隧道引出移植血管，兩端分別與相互接近的動(dòng)靜脈吻合。間插型和跳躍型吻合 動(dòng)脈和靜脈由于血栓、閉塞或狹窄、感染及動(dòng)脈瘤而節(jié)段性切除，用一段長(zhǎng)度相當(dāng)?shù)囊浦惭茉趦啥碎g插入，稱為間插型吻合；保留病變部位，由移植血管在病變兩端的正常部位搭橋，稱為跳躍型吻合