腎臟替代治療的護(hù)理化.

1、腎臟替代治療腎臟替代治療的護(hù)理的護(hù)理 馮倩倩馮倩倩 2016年年8月月深州市醫(yī)院深州市醫(yī)院ICUu定義定義 u原理原理 u適應(yīng)癥適應(yīng)癥 u常用模式常用模式u抗凝方式抗凝方式u置換液置換液 u并發(fā)癥并發(fā)癥 u護(hù)理監(jiān)測 u報警處理u英文簡譯u采血說明u置管的護(hù)理uHP操作流程目錄目錄 通過體外循環(huán)血液凈化方式，連續(xù)，緩慢的清除水、溶質(zhì)（以替代腎臟功能），綜合的清除炎性介質(zhì)，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境置換組織間隙液的一種血液凈化治療技術(shù)。 Continuous 連續(xù)性 Renal 腎/ 腎功能 Replacement 替代 Therapy 治療 連續(xù)性腎替代治療-CRRT 床旁血液濾過Continue blood

2、purification（CBP)是清除體內(nèi)水分和溶質(zhì)的技術(shù)的總稱， 模仿人的腎臟功能，生理性、溫和的、維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸堿度平衡等，使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡，減少臟器的工作壓力，為身體機(jī)能恢復(fù)創(chuàng)做有利條件，保護(hù)器官已免受進(jìn)一步的損害。常用方法包括：腎臟替代治療、 血液灌流hemoperfusion （HP)、 免疫吸附、血漿置換等。血液凈化血液凈化Ultrafiltration UF-清除水原理（分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制）原理（分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制）溶質(zhì)從較溶質(zhì)從較高高濃濃度度區(qū)區(qū)域域擴(kuò)擴(kuò)散散/ /移移動動到到較較低度低度區(qū)區(qū)域域小分子物質(zhì)：尿素氮，肌酐，糖，電解質(zhì)，小分子物質(zhì)：

3、尿素氮，肌酐，糖，電解質(zhì)， 水。水。 Diffusion-主要清除小分子物質(zhì)原理（分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制）原理（分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制）溶質(zhì)隨溶質(zhì)隨水流移水流移動，清除物質(zhì)（中分子）：細(xì)胞因動，清除物質(zhì)（中分子）：細(xì)胞因子，炎性介質(zhì)，化學(xué)藥物，膽紅素，維生素，尿子，炎性介質(zhì)，化學(xué)藥物，膽紅素，維生素，尿素氮，肌酐，糖，電解質(zhì)，水。素氮，肌酐，糖，電解質(zhì)，水。Convection-主要清除中分子物質(zhì)原理（分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制）原理（分子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制）血液灌流清除物質(zhì)：內(nèi)毒素，細(xì)胞因子，血液灌流清除物質(zhì)：內(nèi)毒素，細(xì)胞因子，炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)-大分子物質(zhì)，大分子物質(zhì)，化學(xué)藥物，膽紅素，維生素及尿素氮，化學(xué)藥物，膽紅素，維生素及尿素氮

4、，肌酐，糖小分子物質(zhì)。肌酐，糖小分子物質(zhì)。一、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂，致病性介質(zhì)危及生命 二、容量負(fù)荷過多：維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者， 合并充血性心力衰竭、急性肺水腫，少尿而又需要大量補(bǔ)液， 慢性水腫，如腹水、腎性水腫 三、清除溶質(zhì)：急性腎衰伴有心血管功能障礙，腦水腫， 高分解代謝 ，合并癥 四、酸堿和電解質(zhì)紊亂：高或低鈉血癥，高或低鉀血癥 五、非腎臟疾?。篠IRS、ARDS、MODS、 急性壞死性胰腺炎，擠壓綜合征、心肺旁路、藥物或毒物中毒、 肝性腦病 ，降溫、復(fù)溫。CBP無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用慎用。1、無法建立合適的血管通路2、嚴(yán)重的凝血功能障礙。3、嚴(yán)

5、重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血。 患者出血方面的考慮：近48小時內(nèi)曾發(fā)生 大出血，手術(shù)后24小時內(nèi)， 部分凝血活酶時間（APTT）大于60S 或血小板計數(shù)小于60連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過 CVVH continuous venovenous hemofiltration連續(xù)性靜脈靜脈血液透析 CVVHDcontinuous venovenous hemodialysis 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過CVVHDFcontinuous venovenous hemodiafiltration緩慢連續(xù)性超濾SCUFslow continuous ultrafiltrationCBP常用模常用模式式SCU

6、FCVVHCVVHDCVVHDF血泵有有有有廢液（超濾液）泵有有有有透析液無無有有置換液無有無有主要轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制超濾超濾對流超濾彌散超濾對流彌散液體和溶質(zhì)清除脫水脫水小分子中分子脫水小分子脫水小分子中分子抗凝抗凝 常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝法首劑量10003000U，經(jīng)動脈管路，此后 515U/Kg/hr4個小時檢測一次APTT時間，使延長并達(dá)到正常值的兩倍左右CVVH：2只肝素+0.9%鹽水36ml =40ml（負(fù)荷量：3.2ml至8ml)維持量（60KG患者）：0.5至1mlHP：0.5支肝素+0.9%鹽水49ml以1020ml/h泵入。 置換液2L/h配枸櫞酸（青山牌）200ml/h不加SB每2小時濾

7、器靜脈端采血一次，檢測游離鈣離子濃度維持在0.20.4mmol/L概念：濾過液中溶質(zhì)濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分根據(jù)治療目標(biāo)作個體化調(diào)節(jié)：電解質(zhì)，堿基堿基常用：碳酸氫鹽，乳酸鹽，醋酸鹽碳酸氫鈉應(yīng)單獨(dú)加入，避免與鈣、鎂形成沉淀,碳酸氫鹽直接提供HCO3-，HCO3-易分解，故需臨時配制。由于鈣離子和碳酸根離子易發(fā)生結(jié)晶，(兩者也不能從同一靜脈通路輸注) 5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 125ml/h125ml/h氯化鉀氯化鉀 根據(jù)體內(nèi)鉀情況根據(jù)體內(nèi)鉀情況青山置換液青山置換液 2000ml/h2000ml/hl血流動力學(xué)

8、不穩(wěn)定l電解質(zhì)紊亂l導(dǎo)管導(dǎo)致的感染l血栓-栓塞事件（凝血）l出血（管路斷開、抗凝血劑）l不必要的病人液體清除/增加l生物相容性和過敏反應(yīng)l低溫l營養(yǎng)丟失病情觀察抗凝管理血管通路的護(hù)理液體管理報警的處理生命體征的監(jiān)護(hù)病情觀察病情觀察出血的預(yù)防和監(jiān)測預(yù)防感染體溫的觀察理心理護(hù)理處基礎(chǔ)護(hù)理血糖、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)檢測每小時計算液體平衡平衡同期入量（置換液量靜脈輸液量口服量）同期出量（同期超濾液量尿量引流量其他液體丟失量）平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握入入量量治療量飲食總?cè)肓?000 04000ml出量尿量大便引流量不顯性失水總出量200ml200ml4005001300ml超濾計劃4000m

9、l1300ml=2700ml 保持合適的靜脈壺血液平面避免空氣進(jìn)入循環(huán)管路及早發(fā)現(xiàn)凝血的征兆保持血流量的穩(wěn)定操作時注意無菌原則，帶無菌手套，每次操作時注意無菌原則，帶無菌手套，每次嚴(yán)格消毒插管處的皮膚及雙腔管管口嚴(yán)格消毒插管處的皮膚及雙腔管管口治療期間妥善固定，注意血路管連接的安治療期間妥善固定，注意血路管連接的安全，防止導(dǎo)管及穿刺針的脫落，造成出血全，防止導(dǎo)管及穿刺針的脫落，造成出血每日消毒置管口，用無菌敷料覆蓋，膠布每日消毒置管口，用無菌敷料覆蓋，膠布固定，防止扭曲、污染、滲血固定，防止扭曲、污染、滲血保持置管的局部清潔干燥，減少感染機(jī)會保持置管的局部清潔干燥，減少感染機(jī)會Prisma 系

10、統(tǒng)具有自動的液體系統(tǒng)具有自動的液體平衡系統(tǒng)、超濾系統(tǒng)、漏血系平衡系統(tǒng)、超濾系統(tǒng)、漏血系統(tǒng)、各種壓力監(jiān)測、跨膜壓的統(tǒng)、各種壓力監(jiān)測、跨膜壓的自動計算和顯示及報警。了解自動計算和顯示及報警。了解并掌握機(jī)器常見報警識別、預(yù)并掌握機(jī)器常見報警識別、預(yù)防和排除對防和排除對CRRTCRRT治療的持續(xù)治療的持續(xù)進(jìn)行非常重要進(jìn)行非常重要動脈壓動脈壓-50 to 150濾器壓濾器壓+100 to 250廢液壓廢液壓 +50 to -150靜脈壓靜脈壓+50 to 150動脈壓（動脈壓（PA）靜脈壓（靜脈壓（PV）濾器前壓濾器前壓（PBF）廢液壓（廢液壓（PF）跨膜壓（跨膜壓（TMP）機(jī)器上顯示機(jī)器上顯示的英文表

11、示的英文表示AccessPressureReturnPressureFliterPressureEffulentPressureTMP定義定義血泵前的壓血泵前的壓力力血液流回體血液流回體內(nèi)的壓力內(nèi)的壓力濾器前體外濾器前體外循環(huán)最高處循環(huán)最高處的壓力的壓力超濾液泵所超濾液泵所產(chǎn)生的壓力產(chǎn)生的壓力濾器完成濾器完成目前設(shè)定目前設(shè)定超濾率的超濾率的壓力壓力監(jiān)測意義監(jiān)測意義 各監(jiān)測值不在正常范圍內(nèi)時需要進(jìn)行干預(yù)各監(jiān)測值不在正常范圍內(nèi)時需要進(jìn)行干預(yù)綠綠燈亮燈亮 機(jī)器處于正常運(yùn)行狀態(tài)機(jī)器處于正常運(yùn)行狀態(tài)紅燈亮液體泵的停止而血泵繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)治療的中斷治療的中斷另一種會引起血泵及液體泵的停止體外循環(huán)的中斷體外循環(huán)的

12、中斷這時需要及時處理，否則會加重體外循環(huán)的凝血這時需要及時處理，否則會加重體外循環(huán)的凝血!黃黃燈亮燈亮常見機(jī)器報警有：空氣報警空氣報警動脈壓報警動脈壓報警濾器前壓報警濾器前壓報警靜脈壓高報警靜脈壓高報警靜脈壓低報警靜脈壓低報警跨膜壓報警跨膜壓報警漏血報警漏血報警平衡報警平衡報警空氣報警1、管路安裝不妥，各連接處不緊密2、靜脈壺液面過低、濾網(wǎng)漂浮3、靜脈壺內(nèi)有氣泡4、血流量不足1、檢查管路安裝及各連接2、調(diào)整液面或更換管路3、用注射器抽去氣泡4、檢查血管通路，監(jiān)測血壓動脈壓報警1、血流量不足2、動脈管受壓、扭曲3、患者低血容量狀態(tài) 1、檢查血管通路2、解除管路受壓、扭曲狀態(tài)3、監(jiān)測患者血壓濾器前

13、壓力報警1、提示濾器阻力增大，濾器凝血1、更換濾器靜脈壓力高報警1、患者體位改變2、靜脈壓監(jiān)測點(diǎn)與回路管路之間的管道受壓、扭曲 3、管路內(nèi)有血凝塊1、變換體位2、解除管路受壓、扭曲的狀態(tài)3、消除血凝塊或更換管路靜脈壓力低報警1、管路斷開或有裂縫2、血泵速度太慢或壓力報警限太高3、壓力傳感器漏氣、連接壓力傳感器的保護(hù)罩堵塞1、更換管路2、改變泵速，調(diào)整壓力報警限3、更換壓力傳感器跨膜壓報警1、濾器凝血 2、濾液管扭曲或處于夾閉狀態(tài)3、設(shè)置的超濾量過大4、血流量過低1、更換濾器2、解除濾液管扭曲或夾閉狀態(tài)3、設(shè)置合適的超濾量4、提高血流量漏血報警1、濾器破膜2、血濾器與管道連接不緊密 3、漏血探測

14、器有臟物沉積4、探測器故障1、更換濾器，更換管路2、正確連接管路，連接緊密3、用酒精擦拭壺表面及探測器4、更換探測器平衡報警1、置換液/廢液袋未正確懸掛、搖擺不定或破損引起漏夜 2、置換液/廢液袋體積過大觸及機(jī)器周圍部位 3、插入濾液袋的針頭根部打折、扭曲1、正確懸掛置換液/廢液袋、檢查是否漏液2、檢查是否觸及機(jī)器周圍部位3、解除連接濾液袋的管路打折、扭曲狀態(tài)Blood flow 血流速Substituate 置換液Dialysos 透析液Heparin肝素Bolus 大丸劑（單次給藥）Pressure壓力Arterial動脈的Venous靜脈的Treatment治療 preparation預(yù)

15、備 準(zhǔn)備Parameter參數(shù) 系數(shù) 參量Volume量Key 鍵Scale天平UF 超濾Arterial動脈的Venae靜脈的TMP跨膜壓Fil過濾/Filtr過濾液Filter 過濾器Air 空氣Balance平衡/結(jié)算Change交換Pump泵Anticougulation抗凝劑Low / high 低/高Substituate置換液速度 Blood flow血流量Temperature 置換液溫度 Ultratiltration超濾率 UF goal 超濾目標(biāo) Cont heparin adm 連續(xù)肝素用量Bay change置換液袋 blood flow Heparin administration更換肝素泵 Balance data 平衡數(shù)據(jù)（天平開關(guān)）suringe change更換注射器 Alarm limits menu 報警極限設(shè)置pressure graphics壓力圖表 sub bolus （All pressures ) 圖形示壓力 Events 事件Balance脫水量substitute