慢性疼痛的神經(jīng)外科治療PPT學習教案

1、會計學1慢性疼痛的神經(jīng)外科治療慢性疼痛的神經(jīng)外科治療功能神經(jīng)外科手術(shù)治療頑固性疼痛的適應(yīng)證1.中樞性疼痛：丘腦痛、腦手術(shù)后疼痛等2.脊髓損傷后疼痛、馬尾神經(jīng)損傷后疼痛等3.臂叢神經(jīng)撕脫或腰叢神經(jīng)撕脫傷后疼痛4.截肢痛、幻肢痛、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征5.三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛6.背部手術(shù)失敗綜合征7.帶狀皰疹后遺痛8.癌性疼痛預(yù)計生存期超過6個月9.糖尿病性周圍神經(jīng)病10.合并明顯精神、性格和情緒改變的慢性疼痛第1頁/共22頁手術(shù)解剖部位第2頁/共22頁DREZ 解剖背根分支后外側(cè)束后角最外層(Rexed的層)背根分支外側(cè)部分細神經(jīng)纖維后外側(cè)束的興奮性內(nèi)側(cè)部分后角第層(興奮性和抑制性部分)DREZ切

2、開術(shù)范圍第3頁/共22頁原 理 消除脊髓后角的異常電生理活動永久性破壞傷害性傳入通路的二級神經(jīng)元，即破壞了正常的傷害性傳導通路第4頁/共22頁適應(yīng)癥較長的生存期能承受全麻下手術(shù)疼痛部位較局限癌性疼痛第5頁/共22頁適應(yīng)癥最好的適應(yīng)癥之一疼痛呈節(jié)段性疼痛區(qū)域與脊髓損傷水平和范圍相一致T10（脊髓圓錐）以下?lián)p傷臂叢神經(jīng)撕脫后疼痛脊髓或馬尾神經(jīng)損傷后疼痛第6頁/共22頁馬尾神經(jīng)損傷，L5以下區(qū)域疼痛，與損傷水平相一致，行雙側(cè)L5-S5 DREZ切開術(shù) 第7頁/共22頁周圍神經(jīng)損傷后疼痛陣發(fā)性閃電樣疼痛、痛覺異?；蛲从X過敏l幻肢痛：l開胸術(shù)后肋間神經(jīng)痛l殘肢痛l枕大神經(jīng)痛第8頁/共22頁 感染皮膚區(qū)域

3、淺表疼痛 痛覺異常、過敏療效尚有爭論 手術(shù)需要慎重帶狀皰疹后遺痛痙攣狀態(tài)合并疼痛 阻斷肌伸張反射的傳入 降低肌張力 改善痙攣狀態(tài)第9頁/共22頁u全麻，俯臥位，顯微鏡下進行；u半椎板或全椎板切除；u脊髓節(jié)段的定位：解剖定位 電生理定位第10頁/共22頁u在小支根進入后外側(cè)溝入口的腹外側(cè)縱向切開DREZ區(qū)，直達后角，深約3mmu顯微雙極電凝低功率燒灼，擴大毀損范圍第11頁/共22頁 需保護的結(jié)構(gòu)脊髓后外側(cè)動脈后柱第12頁/共22頁 脊髓損傷 一過性痛覺過敏副作用 對患者生活質(zhì)量幾乎沒有影響后柱損傷導致同側(cè)本體感覺障礙皮質(zhì)脊髓束損傷導致的同側(cè)肢體無力與毀損節(jié)段相應(yīng)的節(jié)段性感覺減退或缺失 傷口愈合不

4、良第13頁/共22頁脊髓電刺激術(shù) (SCS)u交感神經(jīng)功能失調(diào)和周圍血管性病變引起的頑固性疼痛u范圍較大的肩背痛、腰背痛和周圍神經(jīng)病理性疼痛u部分幻肢痛和脊髓損傷后疼痛u背部手術(shù)失敗綜合征、缺血性疼痛大多數(shù)學者認為脊髓電刺激的止痛機制可能是由于電刺激引起了脊髓內(nèi)某些神經(jīng)遞質(zhì)的改變，或者是由于電刺激抑制甚至阻斷了疼痛的某些傳導通路第14頁/共22頁感覺未完全消失感覺缺失SCSDREZ切開術(shù)l對后柱感覺上行傳遞系統(tǒng)正常或部分保留的患者有效l對神經(jīng)損傷完全破壞后柱感覺上行傳導系統(tǒng)的患者無效第15頁/共22頁脊髓后正中點狀切開術(shù)各種盆腔及腹腔臟器腫瘤引起的癌性內(nèi)臟痛慢性炎癥、放療、化療等其他原因引起的

5、頑固性內(nèi)臟痛運動皮層刺激術(shù)中樞性疼痛幻肢痛等去傳入性疼痛第16頁/共22頁腦深部刺激術(shù)各種范圍較大的頑固性傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛最常用靶點：VPL、VPM、PVG、PAG已證實有效的刺激部位有：VPL、VPM、CM等丘腦的感覺中繼核，以及尾狀核頭部、隔區(qū)、穹窿、PVG、PAG、內(nèi)囊后肢、杏仁核、視上核和橋腦中縫核等部位第17頁/共22頁癌痛的選擇標準l常規(guī)應(yīng)用嗎啡類藥物治療疼痛沒有明顯減輕l出現(xiàn)難以忍耐的副作用l測試成功、無植入禁忌、預(yù)期壽命大于6個月l排除椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移的疼痛患者非癌痛的選擇標準l不適合進一步保守治療或其他手術(shù)介入治療l無藥物依賴或成癮l心理狀態(tài)穩(wěn)定l無植入禁忌癥、測試成

6、功中樞靶控輸注系統(tǒng)植入術(shù)第18頁/共22頁典型的周圍神經(jīng)病變癥狀和體征神經(jīng)電生理檢查明確存在周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)(皮膚交感反應(yīng)、神經(jīng)傳導速度等)，血管彩超顯示沒有嚴重的動脈狹窄外周神經(jīng)減壓術(shù)-治療糖尿病性周圍神經(jīng)病 糖尿病患者的多元醇代謝通路紊亂，使大量果糖蓄積在周圍神經(jīng)細胞內(nèi)，滲透壓增高，導致神經(jīng)水腫，在一些生理性解剖狹窄處(如腕管)就會出現(xiàn)神經(jīng)嵌壓，從而產(chǎn)生癥狀。 手術(shù)切開肌腱、韌帶或纖維組織，松解神經(jīng)通路上的解剖性狹窄部位，對受卡壓的多處周圍神經(jīng)進行減壓，改善神經(jīng)的血供，增加神經(jīng)順應(yīng)性，以達到有效緩解疼痛，改善肢體麻木的目的。第19頁/共22頁扣帶回毀損術(shù)各種伴有焦慮、抑郁、恐懼、強迫觀念或行為等明顯精神、情感異常的頑固性疼痛扣帶回在解剖上聯(lián)系著紋狀體、前丘腦、隔區(qū)、穹窿、海馬、邊緣系統(tǒng)和額葉皮質(zhì)，功能上對控制各種行為、精