腫瘤溶解綜合征PPT課件

1、腫瘤溶解綜合征（TLS）：病因 腫瘤溶解綜合征（TLS）好發(fā)于分化差的高度惡性淋巴瘤，如伯基特淋巴瘤和T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤；急性白血病，如急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）和急性髓系白血?。ˋML）患者中；其它惡性腫瘤，如惡性黑色素瘤，則相對少見。 這些患者即使只接受激素治療也會出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征（TLS），個別患者甚至?xí)l(fā)生自發(fā)性腫瘤溶解綜合征；但多數(shù)患者在出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征前，通常是接受了聯(lián)合方案化療甚至高劑量化療。第1頁/共33頁腫瘤溶解綜合征（TLS） 高鉀血癥 高磷血癥 低鈣血癥 高尿酸血癥和急性尿酸增高性腎病 第2頁/共33頁高鉀血癥 鉀離子主要存在于細(xì)胞內(nèi)，血漿中游離鉀濃度通常在3.5-

2、5.5mmol/L； 當(dāng)大量腫瘤細(xì)胞壞死崩解后，大量鉀離子釋放入血； 輕度的血鉀升高往往癥狀并不明顯，但當(dāng)血鉀水平高于7mmol/L后，可能出現(xiàn)致死性的慢性心臟傳導(dǎo)異常、嚴(yán)重的肌無力或癱瘓。第3頁/共33頁高磷血癥 磷酸根離子主要存在于細(xì)胞內(nèi)； 大量磷酸根離子與鈣離子結(jié)合形成磷酸鈣； 磷酸鈣結(jié)晶沉積在腎實(shí)質(zhì)腎小管內(nèi)，高磷血癥導(dǎo)致急性腎功能衰竭的原因。第4頁/共33頁低鈣血癥 由于高磷血癥，形成磷酸鈣結(jié)晶沉淀，導(dǎo)致血鈣降低，出現(xiàn)低鈣血癥。 癥狀包括： 搐搦、 精神發(fā)育遲滯/癡呆、帕金森（錐體外系）運(yùn)動障礙、視乳頭水腫、焦慮等。 第5頁/共33頁高尿酸血癥和急性尿酸性腎?。ˋUAN） 尿酸是嘌呤代

3、謝的最終產(chǎn)物，由于嘌呤代謝紊亂或腎臟排泄尿酸減少，均可引起高尿酸血癥。 急性血尿酸增高主要發(fā)生于敏感腫瘤化療和/或放療后，短時(shí)間內(nèi)大量腫瘤細(xì)胞崩解，血液中核酸代謝物增高所致；部分高度惡性淋巴瘤和急性白血病患者，因細(xì)胞分裂增殖旺盛，核酸分解增多，偶爾也可自發(fā)發(fā)生（自發(fā)性腫瘤溶解綜合征）。 當(dāng)血清尿酸高于892.5mol/L（15mg/L）時(shí)，便存在急性尿酸性腎?。ˋUAN）的風(fēng)險(xiǎn)，繼之發(fā)生氮質(zhì)血癥和尿毒癥，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。第6頁/共33頁第7頁/共33頁第8頁/共33頁鑒別診斷 慢性尿酸性腎結(jié)石和痛風(fēng)（由于長期慢性血尿酸增高導(dǎo)致的）不屬于腫瘤溶解綜合征 第9頁/共33頁自發(fā)性腫瘤溶解綜合征(

4、spontaneous tumor lysis syndrome,STLS) 在接受化療前出現(xiàn)； 易出現(xiàn)急性腎功能衰竭； 其多見于高度惡性淋巴瘤和急性白血病； 特點(diǎn)：多不伴發(fā)高磷血癥； 原因：腫瘤細(xì)胞的高代謝率雖然導(dǎo)致了血尿酸水平的增高，但同期釋放的磷酸鹽被重新攝取用于新的腫瘤細(xì)胞生長所必須的遺傳物質(zhì)合成過程。（化療后由于沒有新的腫瘤細(xì)胞生長，磷酸鹽不被重新利用，故TLS多伴發(fā)高磷血癥。） 第10頁/共33頁臨床特征與表現(xiàn)（一）易發(fā)生于腫瘤負(fù)荷重、腫瘤細(xì)胞增殖能力強(qiáng)、對化療及放療敏感；患者存在酸性尿、脫水、血尿酸和LDH增高以及腎功能不全等因素；常發(fā)生于化、放療早期，多數(shù)在化療后天，也有報(bào)道1

5、1天后發(fā)生，STLS發(fā)生在化療前；血清LDH可作為腫瘤細(xì)胞增殖快、腫瘤負(fù)荷大、對治療敏感的一項(xiàng)重要指標(biāo)，且血清LDH的下降也是腫瘤溶解發(fā)生率下降和好轉(zhuǎn)的一個明顯標(biāo)志。第11頁/共33頁臨床特征與表現(xiàn)（二） 多以突發(fā)高熱起?。?940C）； 典型表現(xiàn)為三高一低（高鉀血癥、高尿酸血癥、高磷酸血癥和低鈣血癥）及腎功能衰竭、代謝性酸中毒； 高尿酸血癥：惡心、嘔吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、腎功能不全； 高鉀血癥：疲乏無力、肌肉酸痛、心律失常，甚至心臟驟停； 高磷血癥及低鈣血癥：神經(jīng)肌肉興奮性增高，手足抽搐、皮膚瘙癢、眼和關(guān)節(jié)炎癥、腎功能損害； 代謝性酸中毒：疲乏、呼吸增快，嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、昏

6、迷； 氮質(zhì)血癥和腎功能不全：尿少，無尿，血肌酐和尿素氮逐漸升高。 第12頁/共33頁診斷 （Cairo-Bishop診斷標(biāo)準(zhǔn) ） 腫瘤溶解綜合征的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)： 化療前3天至化療后7天內(nèi)出現(xiàn)下列異常的條件中2個或2個以上者 1）尿酸 8 mg/dl或較基線增高25以上 2）血鉀 6meq/L或較基線增高25以上 3）血磷 4.5mg/dl或增高25以上 4）血鈣 2.5L/天）來加速其代謝； 應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液是有爭議的，當(dāng)尿pH值7.0時(shí)不建議常規(guī)堿化尿液。 第15頁/共33頁治療（一） 首先是針對特定的代謝紊亂 監(jiān)測生命體征、出入量、腎功能、電解質(zhì)、LDH、尿PH值等 靜脈水化 利尿開始治

7、療前2448小時(shí)至治療完成后4872小時(shí)輸液25003000ml/m2/天(低滲或等滲鹽液），必要時(shí)予利尿劑，保持尿量3000ml/d以上，如單獨(dú)靜脈利尿劑不能保證足夠尿量，可以考慮靜脈使用甘露醇（200500mg/kg，q6h） 堿化尿液 予碳酸氫鈉(口服或靜脈點(diǎn)滴)，使尿PH值7.0，一旦高尿酸血癥糾正，應(yīng)停止堿化尿液 利：可減少尿酸沉積 弊：PH值過高會引起繼發(fā)性黃嘌嶺和磷酸鈣在腎內(nèi)的結(jié)晶，加重低鈣癥狀 第16頁/共33頁治療（二） 糾正電解質(zhì)紊亂 高磷：補(bǔ)液，利尿，口服氫氧化鋁凝膠（50mg/kg.次，q8h） 低鈣：補(bǔ)鈣 利：控制低鈣癥狀 弊：增加鈣磷的沉積 高鉀：補(bǔ)堿，補(bǔ)葡萄糖酸鈣

8、（100200mg/kg），GS+胰島素（4gGS：1IURI），降鉀樹脂，血透 低鎂：硫酸鎂25100mg/kg 第17頁/共33頁治療（三） 控制尿酸 別嘌呤醇: 腫瘤開始治療前2448小時(shí) 口服300500mg/m2/d 靜脈注射 40150mg/m2/8h 腎功能受損時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少其用量 利：競爭性抑制黃嘌呤氧化物，阻斷黃嘌呤和次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，可預(yù)防和治療高尿酸血癥所致的急性腎功能不全。 弊：對已形成的尿酸無效；23天才起效；增加黃嘌呤體內(nèi)堆積可能導(dǎo)致黃嘌呤腎病的發(fā)生。 尿酸氧化酶:直接降解尿酸，不會造成尿酸前體黃嘌呤的堆積 基因重組尿酸鹽氧化酶拉布立酶（rasburicase）（

9、0.2mg/kg靜滴30） 第18頁/共33頁治療（四）急性腎功能衰竭 急性腎功能衰竭出現(xiàn)在化療前 病因尿酸積聚 治療： 給予大量輸液； 應(yīng)用袢利尿劑（速尿）洗出過多的尿酸結(jié)晶。此時(shí)不適宜應(yīng)用碳酸氫鈉； 如治療無效，建議采用血液透析可以有效地去除尿酸，并保持血尿酸水平在治療后每6個小時(shí)下降50。 第19頁/共33頁 急性腎功能衰竭出現(xiàn)在化療后 病因高磷血癥 治療：血液透析 連續(xù)性動靜脈血液透析（CAVHD） 連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）技術(shù) 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）第20頁/共33頁THANKS!第21頁/共33頁子曰：溫故而知新，可以為師矣。第22頁/共33頁總論抗腫瘤藥物

10、發(fā)展中具有里程碑意義的藥物抗腫瘤細(xì)胞毒類藥物主要作用于_水平第23頁/共33頁烷化劑 環(huán)磷酰胺的作用機(jī)制 應(yīng)用環(huán)磷酰胺的注意事項(xiàng) 磷雌氮芥的適應(yīng)癥 BCNU的特點(diǎn)和適應(yīng)癥第24頁/共33頁抗腫瘤抗生素 蒽環(huán)類藥物的臨床藥理學(xué)特點(diǎn) 蒽環(huán)類藥物的劑量限制毒性 蒽環(huán)類藥物的心臟毒性特點(diǎn) 博萊霉素的不良反應(yīng) 膀胱腫瘤灌注化療的應(yīng)用藥物第25頁/共33頁抗代謝藥 抗代謝藥作用的共性 抗代謝藥作用的靶點(diǎn)（干擾途徑）第26頁/共33頁植物藥 植物藥的種類及代表藥物 植物藥的作用機(jī)制 長春堿類作用于微管蛋白，抑制微管形成 紫杉類作用于微管蛋白，抑制微管解聚 鬼臼類作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶II 喜樹堿類作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶I第27頁/共33頁鉑類 鉑類藥物的主要不