我國常用20個護(hù)理診斷問題（精編版）

1、我國常用 20 個護(hù)理診斷 / 問題介紹睡眠形態(tài)紊亂（睡眠紊亂）【定義】由于睡眠規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活?！疽罁?jù)】主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感?！鞠嚓P(guān)因素 】1. 與疾病引起的不適有關(guān)。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等；注：該項(xiàng)相關(guān)因素最好直接寫明病人個體的直接不是原因，如與呼吸困難有關(guān)，與尿失禁有關(guān)。2. 與焦慮或恐懼有關(guān)；3. 與環(huán)境改變有關(guān)；4. 與治療有關(guān)；5. 與持續(xù)輸液有關(guān)。【預(yù)期目標(biāo) 】1. 病人能描述有利于促進(jìn)睡眠的方法。2. 病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充沛。【護(hù)理措施 】1. 安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：保持睡眠環(huán)境安靜，避

2、免大聲喧嘩。在病人睡眠時關(guān)閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時使用壁燈。保持病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適。2. 盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。3. 建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表。4. 有計劃的安排好護(hù)理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。5. 提供促進(jìn)睡眠的措施，如：睡前減少活動量。睡前避免喝咖啡或濃茶水。睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。給予止痛措施和舒適的體位。聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。6. 限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時，入睡前把便器放在床旁。7. 遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評價效果。8. 積極實(shí)施心理治療

3、心理護(hù)理（參考焦慮、恐懼護(hù)理措施）。軀體移動障礙【定義】個體獨(dú)立移動軀體的能力受限?！疽罁?jù)】1. 不能有目的的移動軀體；2. 強(qiáng)制性約束，包括機(jī)械性原因和醫(yī)療限制，如：牽引，石膏固定。【相關(guān)因素 】1. 與體力和耐力降低有關(guān)。2. 與疼痛和不是有關(guān)。3. 與意識障礙有關(guān)。4. 與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。5. 與骨折有關(guān)。6. 與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定（可直接寫明與下肢牽引有關(guān)）?！绢A(yù)期目標(biāo) 】1. 病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。2. 病人不出現(xiàn)不活動的合并癥，表現(xiàn)為無褥瘡，無血栓性靜脈炎， 排便正常。3. 病人在幫助下可進(jìn)行活動。4. 病人能獨(dú)立進(jìn)行軀體活動?！咀o(hù)理措施 】1.

4、評估病人軀體移動障礙的程度。2. 提供病人有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的可靠信息，強(qiáng)調(diào)正面效果。3. 指導(dǎo)和鼓勵病人最大限度的完成自理活動。4. 臥床期間協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便及個人衛(wèi)生等活動。5. 在移動病人時保證病人安全。6. 預(yù)防不活動的并發(fā)癥，如：保持肢體功能位。協(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位。嚴(yán)密觀察患側(cè)肢體血運(yùn)和受壓情況，并做好肢體按摩。適當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。鼓勵臥床病人清醒時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。采用預(yù)防便秘的措施（充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動、緩瀉劑）。7. 指導(dǎo)病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。自理缺陷【定義】個體處于不能獨(dú)立完成自理活動的狀態(tài)。

5、【依據(jù)】不能獨(dú)立進(jìn)餐、洗漱、沐浴或入廁?！鞠嚓P(guān)因素 】1. 與體力或耐力下降有關(guān)。2. 與意識障礙有關(guān)。3. 與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。4. 與骨折有關(guān)。5. 與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定。6. 與臥床有關(guān)。7. 與精神障礙有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo) 】1. 病人能夠安全地進(jìn)行自理活動。2. 病人能恢復(fù)到原來的生活自理水平。3. 病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。4. 病人能夠達(dá)到最佳的自理水平，表現(xiàn)為?！咀o(hù)理措施 】1. 評估病人的自理能力。2. 備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。3. 協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。4. 提供病人適合就餐的體位。5. 保證食物的溫度、軟

6、硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。6. 及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。7. 鼓勵病人逐步完成各項(xiàng)自理活動。皮膚受損（度褥瘡）【定義】個體的皮膚已有損傷?！疽罁?jù)】1. 表皮受損：擦傷、抓傷。的褥瘡、燒傷、燙傷、凍傷。2. 皮膚全層受損：的褥瘡、燒傷、燙傷、凍傷?！鞠嚓P(guān)因素 】1. 與損傷有關(guān)（外傷、燒傷、燙傷、凍傷）。2. 與局部持續(xù)受壓有關(guān)（截癱、牽引。固定、長期臥床）（如可寫為與長期臥床有關(guān)）。3. 與皮膚脆弱有關(guān)（高齡人、新生皮膚） 。4. 與皮膚營養(yǎng)不良有關(guān)（血栓病、靜脈曲張、糖尿?。?. 與體液刺激有關(guān)（尿液、腸液、滲出液、汗液）（可直接寫為與漏出腸液刺激有關(guān)）。6. 與皮膚水腫有

7、關(guān)。7. 與惡液質(zhì)有關(guān)。8. 與放射治療有關(guān)。9. 與皮膚感覺障礙有關(guān)。10. 與瘙癢有關(guān)。【預(yù)期目標(biāo) 】1. 破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。2. 不出現(xiàn)新的皮膚損傷。3. 破損皮膚愈合。4. 病人（家屬）能復(fù)述皮損護(hù)理的要點(diǎn)?！咀o(hù)理措施 】1. 評估、處理并記錄皮膚損傷情況（面積、深度、滲出、變化）。2. 講解皮損處護(hù)理要點(diǎn)：保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時換藥；出現(xiàn)滲液，疼痛時及時通知護(hù)士；關(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動。3. 預(yù)防發(fā)生皮損的護(hù)理措施：定時按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出；衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊；指

8、導(dǎo)病人床上活動技巧、制定床上活動計劃；老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良者：內(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；增減衣被及時、適宜；使用中性肥皂，清洗時水溫40左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉；嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓；向病人及家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險因素。有皮膚受傷的危險（有褥瘡的危險）【定義】個體處于皮膚易受損傷的危險狀態(tài)【預(yù)期目標(biāo) 】1. 病人（家屬）能是被可造成皮膚損傷的危險因素。2. 病人（家屬）能復(fù)述皮膚自護(hù)的方法。3. 病人不發(fā)生皮膚損傷。【相關(guān)因素 】與【 護(hù)理措施 】請參考“皮膚受損”的相關(guān)內(nèi)容。

9、清理呼吸道低效【定義】個體處于不能有效地清楚呼吸道分泌物而導(dǎo)致呼吸道受阻的狀態(tài)。【依據(jù)】1. 痰液不易咳出甚至無法咳出。2. 聽診肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。3. 可伴有紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)?！鞠嚓P(guān)因素 】1. 與痰液粘稠有關(guān)。2. 與痰量多有關(guān)。3. 與身體虛弱或疲乏有關(guān)。4. 與氣管插管（氣管切開使用呼吸機(jī)）有關(guān)。5. 與限制咳嗽有關(guān)。6. 與昏迷有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo) 】1. 病人掌握了有效咳嗽的方法。2. 聽診痰鳴音、羅音減少或消失。3. 紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。4. 沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息?！咀o(hù)理措施 】1. 觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否易咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況

10、。2. 注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。3. 囑患者每 24 小時做幾次深呼吸，同時護(hù)士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。4. 教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。5. 保持病室清潔，維持室溫在 1822，濕度在 5060%。6. 對于咳嗽時疼痛的患者，護(hù)士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位，如腹部傷口。7. 有大量濃痰的患者應(yīng)做好體位引流，每日13 次，每次 15 分鐘。體味引流應(yīng)在餐前進(jìn)行，引流時注意觀察病人的反應(yīng)，嚴(yán)防窒息發(fā)生。8. 氣管插

11、管、氣管切開、使用呼吸機(jī)或昏迷的病人應(yīng)及時吸痰。9. 對于痰液粘稠的患者：應(yīng)保證攝入足夠的水分，若病人不伴有心、腎功能障礙，每日攝水量應(yīng)在 1500 毫升以上。遵醫(yī)囑超聲霧化吸入或蒸汽吸入。疼痛【定義】個體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適的感覺?！疽罁?jù)】病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動受限或保護(hù)性體位?！鞠嚓P(guān)因素 】1. 與組織創(chuàng)傷有關(guān)。2. 與組織炎癥有關(guān)。3. 與組織缺血、缺氧有關(guān)。4. 與體位不適有關(guān)。5. 與臥床過久有關(guān)。6. 與局部受壓有關(guān)。7. 與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。8. 與晚期癌癥有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo) 】1. 主訴疼痛消除或減輕。2. 能運(yùn)用有效方法消除或減輕疼痛?！咀o(hù)理措施

12、】1. 觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。2. 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。3. 調(diào)整好舒適的體位。4. 局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。5. 指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥、保護(hù)疼痛部位、掌握減輕疼痛的方法。6. 精神安慰和心理疏導(dǎo)。7. 指導(dǎo)病人應(yīng)用松弛療法。體溫升高【定義】機(jī)體體溫高于正常范圍【依據(jù)】體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適?！鞠嚓P(guān)因素 】1. 與感染有關(guān)。2. 與無菌性組織損傷有關(guān)。3. 與某些疾病有關(guān)，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌及代謝障礙、免疫缺陷等。4. 與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。注；某些病人體溫升高原

13、因不明時，最好不要用此診斷。建議從發(fā)燒導(dǎo)致對其他功能影響的反應(yīng)， 如活動無奈力、 自理（清潔、沐浴入廁） 障礙確定出護(hù)理診斷名稱， “體溫升高”作為相關(guān)因素陳述?！绢A(yù)期目標(biāo) 】1. 體溫不超過 38.5。2. 病人自述舒適感增加?！咀o(hù)理措施 】1. 臥床休息。2. 定時測量并記錄體溫。3.保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在1822，濕度在 5070%。4. 給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。5. 鼓勵病人多飲水或飲料。6. 體溫超過38.5時根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷， 酒精擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫后半小時測量體溫 1 次。7. 保持口腔清潔

14、，口唇干燥時涂石蠟油或護(hù)唇油。8. 出汗后及時更換衣物，避免影響機(jī)體散熱。9. 衣服和蓋被要適中，避免影響機(jī)體散熱。10. 遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。11. 高熱患者給予吸氧。便秘【定義】個體排便次數(shù)減少，糞便干硬，伴排便費(fèi)力。【依據(jù)】1. 大便次數(shù)少。2. 糞便干、硬。3. 左下腹部可觸及包塊。4. 排便時費(fèi)力、疼痛?！鞠嚓P(guān)因素 】1. 與液體攝入不足有關(guān)。2. 與攝入纖維不足有關(guān)。3. 與長期臥床有關(guān)。4. 與排便環(huán)境有關(guān)。5. 與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)。6. 與長期使用緩瀉劑有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo) 】1. 主訴便秘癥狀減輕或消失。2. 建立定時排便習(xí)慣?！咀o(hù)理措施 】

15、1. 飲食中增加纖維素含量，補(bǔ)充足夠水分。2. 囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)活動。3. 為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。4. 教會并督促病人順腸蠕動方向做腹部按摩。5. 冠心病、高血壓、肝硬化病人避免用力排便。6. 督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識的抑制排便。7. 指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時排便的好習(xí)慣。8. 對直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15 分鐘，或肛門處涂潤滑劑。排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。9. 遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時可低壓灌腸。營養(yǎng)不足【定義】個體處于攝入的營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要的狀態(tài)?！疽罁?jù)】1 體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上。（男性標(biāo)準(zhǔn)體重 =身高 -100 ，女性標(biāo)準(zhǔn)體

16、重 =身高-105 ）。2 食物攝入絕對不足或相對不足收存在障礙。3 三頭肌皮摺厚度，上臂中圍均小于正常值的60%。4 血清白蛋白，血紅蛋白，血清鐵低于正常。5. 吸收存在障礙?！鞠嚓P(guān)因素 】1 與機(jī)體代謝率有關(guān)。（如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等） 。根據(jù)個體情況可直接寫為與高熱（與感染）有關(guān)。2. 與營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù) 后 。 3與進(jìn)食困難有關(guān)，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍 形成、進(jìn)食后立即有飽脹感 （可具體寫為與咀嚼困難有關(guān)；與吞咽困難有關(guān)）。4. 與缺乏正確營養(yǎng)知識有關(guān)。5. 與食欲下降有關(guān)如機(jī)體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀

17、態(tài)時6. 與偏食有關(guān)。7. 與節(jié)食或神經(jīng)性厭食有關(guān)。8. 機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要增多有關(guān)，如妊娠、哺乳、青春期（與妊娠有關(guān)、與哺乳有關(guān)） ?！绢A(yù)期目標(biāo) 】1. 能說出導(dǎo)致營養(yǎng)不足發(fā)生的原因。2. 能攝入足夠的營養(yǎng)素。3. 營養(yǎng)狀態(tài)有所恢復(fù)，表現(xiàn)在-?！咀o(hù)理措施 】1. 將病人的營養(yǎng)狀況的評估結(jié)果告訴病人及家屬。2. 與病人及家屬一起討論導(dǎo)致病人發(fā)生營養(yǎng)不良的原因。3. 了解病人以往的飲食習(xí)慣，包括喜好的食物、口味、進(jìn)食時間等。4. 盡量選擇適合病人口味的食物。5. 為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床單上的血跡、排泄物、分泌物等。6. 協(xié)助病人清潔雙手，必要時清潔口腔。7.

18、協(xié)助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位8. 進(jìn)餐時不要催促病人，應(yīng)允許病人慢慢進(jìn)食，進(jìn)食中可適當(dāng)休息。9. 進(jìn)餐后不要立即平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位15-30 分鐘。10. 必要時鼓勵病人少量多餐。11. 根據(jù)病人所需，設(shè)計合理的膳食結(jié)構(gòu)，增加不足部分營養(yǎng)的攝入量。12. 對疼痛病人，可遵醫(yī)囑在進(jìn)食前半小時給予止疼處理。13. 對因惡心而厭食的患者因?yàn)槠錅?zhǔn)備偏涼的飲食，或遵醫(yī)囑進(jìn)食前給予止吐劑。14. 注意監(jiān)測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化情況。15. 向病人及家屬推薦食物營養(yǎng)成份表。有外傷的危險【定義】個體適應(yīng)好和（或）防御能力的改變而處于一種易受損害的危險狀態(tài)?！鞠嚓P(guān)因素 】1.

19、 與頭暈/ 眩暈有關(guān)。2. 與疲乏、無力有關(guān)。3. 與意識改變有關(guān)。4. 與感覺障礙有關(guān)，如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙有關(guān)）。5. 與平衡障礙有關(guān)。6. 與肢體活動障礙有關(guān)。7. 與缺乏防護(hù)知識有關(guān)。8. 與癲癇有關(guān)。9. 與精神障礙有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo) 】1. 病人及家屬能描述潛在的危險因素。2. 病人及家屬能為自己及病人采取自護(hù)和防護(hù)措施。3. 病人不發(fā)生意外。【護(hù)理措施 】1. 向病人詳細(xì)介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及如何使用呼叫系統(tǒng)。2. 教給病人及家屬有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識。3. 將病人的常用物品置于易拿取的地方。4. 保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物。5. 協(xié)助病人

20、改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。6. 病人離床活動、上廁所或外出時應(yīng)有人陪伴，并給予攙扶。7. 對長期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變體位。8. 為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導(dǎo)病人正確使用。9. 給病人加床檔、防止墜床。10. 給病人運(yùn)用保護(hù)性約束帶。11. 督促、協(xié)助病人按時服用鎮(zhèn)痛藥，并注意觀察用藥后效果。12. 功能鍛煉時，行走、站立練習(xí)時間為次/ 日，分/ 次。13. 觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時間及持續(xù)時間。14. 病人抽搐發(fā)作時，應(yīng)及時使用牙墊，防止舌咬傷。15. 病人抽搐發(fā)作時，切勿用力按壓病人肢體。有廢用綜合征的危險【定義】由于治療需要或不可避免的局部

21、或全身不能活動，病人處于骨骼，肌肉運(yùn)動系統(tǒng)功能退化的危險狀態(tài)。如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、 足下垂?！鞠嚓P(guān)因素 】1. 與重度營養(yǎng)不良有關(guān)。2. 與無力活動有關(guān)。3. 與長期臥床有關(guān)。4. 與活動減少有關(guān)。5. 與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。6. 與癱瘓有關(guān)。7. 與劇痛有關(guān)。8. 與限制活動有關(guān)。9. 與大范圍燒傷（創(chuàng)傷、瘢痕）有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo) 】1. 病人能說出廢用后果。2. 病人能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。3. 病人顯示主動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。4. 病人不出現(xiàn)廢用綜合征?！咀o(hù)理措施 】1. 評估病人引起骨骼、肌肉、運(yùn)動系統(tǒng)功能退化的危險程度。2. 向病人反復(fù)講解有關(guān)廢用綜合征的不良后果。3. 計劃病知道病人主動活

22、動。4. 鼓勵并實(shí)施主動的或被動的患肢功能鍛煉，按摩療法。5. 經(jīng)常給病人翻身或改變體位，翻身時注意觀察皮膚狀況。6. 保證給予良好的清潔衛(wèi)生護(hù)理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會陰護(hù)理。7. 必要時按計劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。8. 經(jīng)常與病人交談，幫助病人樹立信心，并給予必要的感官刺激?？谇徽衬じ淖儭径x】 指個體口腔黏膜 / 組織已發(fā)生破損?！疽罁?jù)】1. 口腔黏膜、牙齦舌面已發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結(jié)痂、皰疹等。2. 主訴口腔內(nèi)疼痛不適。【相關(guān)因素 】1. 與機(jī)械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、使用舌鉗、開口器）有關(guān)。2. 與禁食有關(guān)。3. 與感染（發(fā)燒）有關(guān)。4. 與唾液分泌

23、減少有關(guān)。5. 與張口呼吸有關(guān)。6. 與化學(xué)損傷有關(guān)（服毒、刺激性藥品） 。7. 與頭頸部放射治療有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo) 】1. 病人主訴疼痛（不適）感減輕（消失） 。2. 口腔內(nèi)潰瘍（糜爛、炎癥）愈合。3. 口腔黏膜 / 組織水腫（出血、結(jié)痂、干裂）消除。4. 病人（家屬）能列舉2 種以上清潔口腔衛(wèi)生的方法。【護(hù)理措施 】1. 觀察并記錄病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情況及口腔唾液 PH值的變化，需要時做咽拭子培養(yǎng)。2. 給予口腔清潔護(hù)理，改善口腔衛(wèi)生（根據(jù)病情指導(dǎo)病人采取刷牙、清潔、漱口、沖洗等不同方式） 。3. 黏膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進(jìn)組織修復(fù)的漱口液含漱。4.

24、進(jìn)餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。5. 提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙，過冷的食物。6. 向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識。有口腔粘膜改變的危險【定義】 個體存在引起口腔黏膜組織受損的危險因素。【預(yù)期目標(biāo) 】1. 病人能積極配合口腔清潔護(hù)理。2. 病人能說出 2 種以上預(yù)防口腔粘膜改變的方法。3. 病人口腔黏膜 / 組織維持正常狀態(tài)?！咀o(hù)理措施 】1. 向病人及家屬講解口腔黏膜/ 組織改變的危險因素。2. 具體介紹消除危險因素的有效措施。注：其余內(nèi)容參考“口腔黏膜”的護(hù)理措施?；顒訜o耐力【定義】個體無足夠的能量耐受或完成日常活動。【依據(jù)】1. 自訴疲乏或軟弱無力。2. 活動后有異常的心率或血壓反應(yīng)

25、；用力后不適或呼吸困難。3. 心電圖改變、反應(yīng)出心律不齊或心肌缺血?！鞠嚓P(guān)因素 】1. 與氧供不足有關(guān)的因素：心力衰竭、COP、D 貧血、心肌梗塞。2. 與高代謝有關(guān)的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。3. 與長期臥床有關(guān)。4. 與營養(yǎng)不良有關(guān)。5. 與過度肥胖有關(guān)。6. 與身體虛弱有關(guān)。注：在陳述該護(hù)理診斷時，第1.2兩種因素需具體化，例如：活動無耐力：與貧血有關(guān)（活動無耐力：與重度感染有關(guān)）?！绢A(yù)期目標(biāo) 】活動耐力提高?！咀o(hù)理措施 】1. 評估患者目前的活動程度：目前活動和休息方式。2. 合理安排活動計劃。3. 監(jiān)測患者對活動的反應(yīng)并交給患者自我監(jiān)測的技術(shù)： 測量休息時脈搏。在活動中和活

26、動后即刻測量脈搏?；顒雍?3 分鐘測脈搏。告訴患者當(dāng)出現(xiàn)以下情況時應(yīng)停止活動并報告醫(yī)務(wù)人員： 活動中脈搏減慢：脈率112 次/ 分鐘，脈搏不規(guī)律；活動 3 分鐘后脈率比休息時脈率快6 次以上：呼吸困難； 胸痛；心悸； 感到活動后疲勞。語言溝通障礙【定義】個體不能與他人進(jìn)行正常的言語交流。【依據(jù)】1. 說話或發(fā)音困難。2. 嚴(yán)重口吃。3. 聽力下降或喪失。4. 不會使用、不理解通用語言?！鞠嚓P(guān)因素 】1. 與腦部疾患有關(guān)，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風(fēng)。2. 與治療性失音有關(guān)，如氣管插管、氣管切開、使用呼吸機(jī)、喉全切等。3. 與解剖性缺陷有關(guān)，如唇、腭裂。4. 與心理因素、精神障礙有關(guān)，如

27、抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂癥。5. 與文化差異有關(guān)，如使用不同的語言、方言。6. 與聽力障礙有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo) 】建立一種有效的交流方式?！咀o(hù)理措施 】1. 評估語言溝通障礙的程度。2. 確認(rèn)可以使用的交流方式：對于無精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、體語等方式進(jìn)行交流。對于有精神障礙的患者， 應(yīng)多了解患者的心理狀況， 給患者以安慰并鼓勵其表達(dá)內(nèi)心感受，逐步建立一種能相互理解的交流方式。焦慮【定義】病人即將出現(xiàn)的、 不夠明確的、模糊的威脅或危險時所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)?！疽罁?jù)】1. 情感方面：患者自訴有憂郁、壓抑感，預(yù)感不幸，神經(jīng)過敏，缺乏自信，有無助感，不能放松，失去控制等。臨床上可表現(xiàn)有

28、激動易怒，哭泣，退縮，缺乏動機(jī)，自責(zé)或譴責(zé)他人等。2. 認(rèn)知方面：可表現(xiàn)為健忘，沉思，注意力不集中，對周圍不注意，思維中斷或不愿意面對現(xiàn)實(shí)等。3. 生理方面：可表現(xiàn)為脈搏、呼吸增快，血壓升高, 面色潮紅，手腳濕冷，疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等：還可出現(xiàn)惡心、嘔 吐、腹瀉、尿頻等癥狀：運(yùn)動方面可出現(xiàn)顫抖，肌肉僵硬，坐立 不安等表現(xiàn)?！鞠嚓P(guān)因素 】1. 與預(yù)感到個體健康受到威脅有關(guān)。2. 與手術(shù)/ 檢查有關(guān)。3. 與診斷不明（預(yù)后不清）有關(guān)。4. 與不適應(yīng)環(huán)境有關(guān)。5. 與已經(jīng)預(yù)感到將要失去親人（離婚）有關(guān)。6. 與擔(dān)心社會地位改變（擔(dān)心事業(yè)受到影響）有關(guān)。7. 與經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)。8. 與受到他

29、人焦慮情緒感染有關(guān)。注：輕度的焦慮能夠成功地幫助人適應(yīng)生活。 中度以上的焦慮方能對人的正常生活和軀體健康產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響， 因而需要提供護(hù)理幫助?！绢A(yù)期目標(biāo) 】1. 能說出應(yīng)對焦慮的原因及自我具體表現(xiàn)。2. 能運(yùn)用應(yīng)對焦慮的有效方法。3. 焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加?！咀o(hù)理措施 】1. 理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產(chǎn)生的原因及表現(xiàn)，并對其焦慮程度作出評價。2. 理解病人，耐心傾聽病人的訴說。3. 允許病人來回踱步或哭泣。4. 當(dāng)病人表現(xiàn)憤怒時，除過激行為外，不應(yīng)加以限制。5. 對病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息， 建立良好的治療性聯(lián)系。6. 創(chuàng)造安靜

30、、無刺激的環(huán)境。7. 限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸。8. 向病人蜿蜒說明焦慮對身心健康和人際關(guān)系可能產(chǎn)生的不良影響。9. 幫助并指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)用松弛療法、按摩等。10. 幫助病人總結(jié)以往對付挫折的經(jīng)驗(yàn)，探討正確的應(yīng)對方式。11. 對病人的合作與進(jìn)步及時給予肯定和鼓勵?？謶帧径x】使病人面臨某種具體而明確的威脅或危險時所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)。【依據(jù)】1. 自訴有恐慌、驚懼、心神不安。2. 有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。3. 活動能力減退、沖動性行為和疑問增多。4. 軀體反應(yīng)可表現(xiàn)為顫抖、肌肉緊張力增高、四肢疲乏、心跳加快、血壓升高、呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易

31、激動、記憶力減退、失眠多夢、瞳孔散大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、 胃腸活動減退、厭食等?！鞠嚓P(guān)因素 】1. 病人能說出引起恐懼的原因。2. 病人能正確采用對待恐懼的有關(guān)知識和方法。3. 病人的恐懼感減輕，恐懼的行為表現(xiàn)和體征減少。【護(hù)理措施 】1. 對病人的恐懼表示理解，鼓勵病人表達(dá)自己的感受，并耐心傾聽病人說出恐懼的原因。2. 減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關(guān)因素。3. 充分地介紹與病人有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生員及病友的情況。4. 盡量避免患者接觸到搶救或危重病人5. 家庭成員參與，共同努力緩解病人的恐懼心理，如陪伴轉(zhuǎn)移注意力的交談，適當(dāng)?shù)陌茨Φ取?. 兒童患者可請父母適當(dāng)陪伴。7. 根據(jù)病人的興趣和可能

32、，鼓勵病人參加一些可以增加舒適和松弛的活動，如呼吸練習(xí)、氣功、太極拳、肌肉松弛術(shù)、瑜珈術(shù)等。8. 鼓勵病人參加文化活動，讀書報、聽音樂、看電視及棋類活動。9. 對患者的進(jìn)步及時給予肯定和鼓勵。注：恐懼與焦慮的區(qū)別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術(shù)、 野獸動物、黑暗等，當(dāng)威脅不存在時，恐懼也就消失了；而焦慮則是 對一個人的信念和保障的威脅所產(chǎn)生的一種模糊的憂慮和不適感?？謶趾徒箲]能長生相似的交感神經(jīng)反應(yīng)，如心血管系統(tǒng)興奮、出汗、顫 抖和口干等，但焦慮還出現(xiàn)副交感神經(jīng)的反應(yīng)，如胃腸活動增加，而 恐懼是胃腸活動減退。 從行為上看， 恐懼者表現(xiàn)為注意力和警惕性增高，可采取逃避或進(jìn)攻開獎的威脅的危險

33、性；但焦慮者則表現(xiàn)為全身不安、失眠、無助感，和對情景的模糊感，并且不容易躲避和主動出擊。潛在并發(fā)癥（ Potential Complication簡稱 P.C）【概念】是護(hù)理人員無法獨(dú)立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需要護(hù)理人員通過檢測及時發(fā)現(xiàn)， 同時又是能運(yùn)用護(hù)理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來共同處理的?！靖飨到y(tǒng)常見的并發(fā)癥 】1. 心血管系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：PC：心力衰竭PC ：心律失常 PC：心源性休克PC：心肌梗塞 / 再梗塞 PC：心臟驟停 PC：出血 PC：栓塞 PC：高血壓危象2. 呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥：PC：呼吸衰竭PC ：氣胸 PC：肺性腦病 PC：咯血/ 再咯血 PC：窒息PC：感染3.

34、 消化系統(tǒng)常見并發(fā)癥：PC：消化道出血PC ：穿孔 PC：肝昏迷 PC：消化道梗阻PC：電解質(zhì)紊亂4. 神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥：PC：顱內(nèi)高壓 PC：腦出血 PC：驚厥發(fā)作 PC：腦水腫 PC：窒息 PC： 感染5. 泌尿系統(tǒng)常見并發(fā)癥：PC：急性腎衰PC ：尿潴留 PC：水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)PC：感染 PC： 出血/ 再出血6. 生殖系統(tǒng)常見并發(fā)癥：PC：產(chǎn)前出血PC ：早產(chǎn) PC：胎兒窘迫 PC：產(chǎn)后出血 PC：妊娠合并高血壓綜合征PC：產(chǎn)褥感染7. 血液系統(tǒng)常見并發(fā)癥：PC：出血 PC ：感染 PC：貧血8. 肌肉骨骼系統(tǒng)常見并發(fā)癥：PC：病理性骨折PC ：廢用綜合征 PC：下肢靜脈血栓形成

35、PC：微循環(huán)障礙9. 內(nèi)分泌系統(tǒng)常見并發(fā)癥：PC：甲癥10. 免疫系統(tǒng)常見并發(fā)癥：PC：感亢危象PC ：低血糖反應(yīng) PC：酮癥酸中毒 PC：電解質(zhì)紊亂 PC： 低鈣血染PC ：過敏反應(yīng)11. 藥物治療常見并發(fā)癥：抗凝血治療的副作用PC ：出血；抗腫瘤治療的副作用PC：化療藥物副作用；抗心律失常治療的副作用PC：洋地黃中毒注：此合作性問題的陳述方式可以寫名相關(guān)因素，如PC出血與抗凝治療有關(guān)。12. 與手術(shù)有關(guān)的常見并發(fā)癥：PC：切口裂開PC ：切口感染 PC：肺不張 PC：失血 / 術(shù)后休克【舉例說明 】一、潛在并發(fā)癥：心律失?！咀o(hù)理措施 】1. 采取檢測措施及時發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀與體征：異常的心率/ 節(jié)律；心悸、胸痛、暈厥；低血壓。2. 及時發(fā)現(xiàn)與識別常見心律失常的心電圖。3. 準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀。4. 嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時報告醫(yī)生給予處理。5. 必要時給予氧氣吸入。6. 監(jiān)測電解質(zhì)及氧飽和度的情況。7. 監(jiān)測心臟起搏器及植入性心臟自動除顫器的情況。二、潛在并發(fā)癥：消化道出血/ 再出血【護(hù)理措施 】1. 嚴(yán)密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化） ，并記錄其