狼瘡性腎炎病理與治療選擇中南6省doc資料

1、狼瘡性腎炎病理與治療選擇中南6省LN病理分型的演變病理分型的演變 WHO 狼瘡腎炎病理類型（狼瘡腎炎病理類型（Appel，Silva，Pirani，1974) WHO 狼瘡腎炎病理類型（狼瘡腎炎病理類型（Churg，1982） WHO 狼瘡腎炎病理類型（狼瘡腎炎病理類型（Churg，1995） 狼瘡腎炎的病理學(xué)分型（狼瘡腎炎的病理學(xué)分型（ISN/RPS，2003） （型）型）ISN/RPS，2003 正常正常 A 無(wú)病變，光鏡、電無(wú)病變，光鏡、電 鏡和熒光均正常鏡和熒光均正常 B 光鏡正常，電鏡光鏡正常，電鏡和熒光可見(jiàn)免疫復(fù)和熒光可見(jiàn)免疫復(fù)合物沉積合物沉積 Churg，1995系膜增生性系膜增

2、生性LN（II型）型） 光鏡：?jiǎn)渭兊南的^(qū)細(xì)胞光鏡：?jiǎn)渭兊南的^(qū)細(xì)胞或基質(zhì)增生，伴系膜區(qū)免或基質(zhì)增生，伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積。疫復(fù)合物沉積。 免疫熒光或電鏡：可有少免疫熒光或電鏡：可有少量上皮下或內(nèi)量上皮下或內(nèi) 皮下沉積，但光鏡下上述皮下沉積，但光鏡下上述區(qū)域無(wú)異常發(fā)現(xiàn)區(qū)域無(wú)異常發(fā)現(xiàn) ISN/RPS，2003 單純性系膜增生單純性系膜增生(II(II型）型） A A 輕度系膜增生輕度系膜增生 B B 中度系膜增中度系膜增 Churg，1995局灶性局灶性LN（III型）型） 活動(dòng)性或非活動(dòng)性病變，呈活動(dòng)性或非活動(dòng)性病變，呈局灶性，節(jié)段性或球性血管局灶性，節(jié)段性或球性血管內(nèi)皮或血管外腎小球腎炎內(nèi)

3、皮或血管外腎小球腎炎(50%(50%的小球受累的小球受累)，通常伴，通常伴有彌漫性內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，有彌漫性內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜改變其中彌漫節(jié)段性伴或不伴系膜改變其中彌漫節(jié)段性LN(IV-S）是指有）是指有50%的小球存在的小球存在節(jié)段性病變，節(jié)段性是指節(jié)段性病變，節(jié)段性是指 1/2的小的小球血管袢受累球血管袢受累;彌漫性球性彌漫性球性LN（IV-G)是指是指50%的小球存在球性病變，的小球存在球性病變，包括彌漫的包括彌漫的“白金耳白金耳”而無(wú)或少有而無(wú)或少有小球增生改變者。小球增生改變者。 ISN/RPS，2003 彌漫性彌漫性 GN，包括中重度，包括中重度系膜增生、毛細(xì)血

4、管內(nèi)系膜增生、毛細(xì)血管內(nèi)增生、膜增生、新月體增生、膜增生、新月體性和內(nèi)皮下大量電子致性和內(nèi)皮下大量電子致密物沉積的密物沉積的GN Churg，1995彌漫性LN（IV型） IV-S(A) 活動(dòng)性病變活動(dòng)性病變: 彌漫性節(jié)段性增彌漫性節(jié)段性增生性生性LN IV-G(A) 活動(dòng)性病變活動(dòng)性病變: 彌漫性球性增生彌漫性球性增生性性LN IV-S (A/C ) 活動(dòng)性活動(dòng)性+慢性病變慢性病變: 彌漫性節(jié)段彌漫性節(jié)段性增生性性增生性+ 硬化性硬化性LN IV-G(A/C) 活動(dòng)性活動(dòng)性+慢性病變慢性病變:彌漫性球性彌漫性球性增生性增生性+硬化性硬化性LN IV-S(C) 慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球瘢慢性非

5、活動(dòng)性病變伴腎小球瘢痕痕: 彌漫性節(jié)段性硬化性彌漫性節(jié)段性硬化性LN IV-G(C) 慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球癱慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球癱痕痕:彌漫性球性硬化性彌漫性球性硬化性LNISN/RPS，2003 A. 伴有節(jié)段伴有節(jié)段性病變性病變 A、B、C 伴伴有有型的型的 A、 B、C Churg，1995LN IV型型膜性膜性LN（V型）型） 球性或節(jié)段性上皮側(cè)免球性或節(jié)段性上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積的光鏡及疫復(fù)合物沉積的光鏡及免疫熒光或電鏡表現(xiàn)，免疫熒光或電鏡表現(xiàn)，伴或不伴系膜改變。伴或不伴系膜改變。V 型型LN可合并可合并III型或型或IV型型LN，這時(shí)應(yīng)作出復(fù)，這時(shí)應(yīng)作出復(fù)合性診斷，如合性診斷

6、，如V+III，V+IV等，并可進(jìn)展為等，并可進(jìn)展為VI型硬化型型硬化型 。ISN/RPS，2003彌漫性膜性彌漫性膜性 GN A. 單純性單純性 B. 伴有伴有II型病變型病變 (A 或或 B)(系膜增生）系膜增生） C . 伴有伴有III型病變型病變 (AC)（局灶節(jié)段性（局灶節(jié)段性病變）病變） D. 伴有伴有IV型病變型病變 (AD) （彌漫細(xì)胞增生）（彌漫細(xì)胞增生）Churg，1995單純單純V型型LNV型型IV型型LNV型型III型型LN晚期的硬化性晚期的硬化性LN（VI型型） 90%的小球表現(xiàn)為的小球表現(xiàn)為球性硬化，且不伴殘球性硬化，且不伴殘余的活動(dòng)性病變余的活動(dòng)性病變。2003年

7、年 50%的小球表現(xiàn)為的小球表現(xiàn)為球性硬化。球性硬化。1995年年 IV 49.1% V 14.4% II 14.2% V+IV 11.7% III 5.6% V+III 5.0% 胡偉新等胡偉新等.腎臟病與透析腎移植雜志腎臟病與透析腎移植雜志.2006,15（5）:401活動(dòng)性損害與慢性損害活動(dòng)性損害與慢性損害腎組織活動(dòng)指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)腎組織活動(dòng)指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 腎組織慢性指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)腎組織慢性指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) LN病理類型與AI、CI及SLEDAI關(guān)系病理病理 例數(shù)例數(shù) 發(fā)生率發(fā)生率 AI CI SLEDAI類型類型 (%) 型型 4 4.0 4 0.750.5 0.50.5 5.92.2型型 29

8、29.29 4.70.99 0.80.8 11.735.35型型 14 14.14 5.291.35 1.72.2 14.294.54型型 40 40.40 10.452.93 3.451.85 19.487.21型型 11 11.11 4.211.62 2.521.50 13.45.11型型 1 1.01 2 7 7 馬增偉馬增偉.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2005,26(6):671不同類型狼瘡性腎炎的腎臟表現(xiàn)不同類型狼瘡性腎炎的腎臟表現(xiàn)LN臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)類型的關(guān)系臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)類型的關(guān)系LNLN臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)類型的關(guān)系臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)類型的關(guān)系LNLN臨

9、床表現(xiàn)與組織病理學(xué)類型的關(guān)系臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)類型的關(guān)系 + + Total尿檢異常尿檢異常 72 .4 73. 7 33. 3 25. 3 56. 9 44. 8 44. 1腎病綜合癥腎病綜合癥 6. 3 9 .2 20. 6 43. 0 34. 9 35. 8 23急性腎炎綜合癥急性腎炎綜合癥0. 5 9. 2 13. 7 8. 2 0 7. 5 8 .7急性腎衰急性腎衰 1. 6 3. 9 27. 4 20. 9 4. 6 10. 4 17. 5慢性腎衰慢性腎衰 0 3. 9 5. 0 2. 5 0 1. 5 3正常尿正常尿 19. 3 0 0 0 3. 6 0 3. 3 胡偉新等胡偉

10、新等.腎臟病與透析腎移植雜志，腎臟病與透析腎移植雜志，2006.15(5):401 眾多的研究表明，眾多的研究表明，LN臨床和腎臟病臨床和腎臟病理改變存在顯著的不均一性和多樣理改變存在顯著的不均一性和多樣性，應(yīng)該根據(jù)腎活檢病理檢查對(duì)腎性，應(yīng)該根據(jù)腎活檢病理檢查對(duì)腎小球病變進(jìn)行病理分型，然后制定小球病變進(jìn)行病理分型，然后制定個(gè)體化治療方案。個(gè)體化治療方案。LN治療原則治療原則1、免疫抑制治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清學(xué)、免疫抑制治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查結(jié)果及腎臟病理類型確定。檢查結(jié)果及腎臟病理類型確定。2、支持治療：嚴(yán)格控制高血壓和高脂血癥、支持治療：嚴(yán)格控制高血壓和高脂血癥, 適時(shí)使用適時(shí)使用

11、ACEI和和ARB減少蛋白尿及延減少蛋白尿及延緩腎衰。緩腎衰。LN I型治療型治療 按照系統(tǒng)性紅斑狼瘡方案治療。按照系統(tǒng)性紅斑狼瘡方案治療。LN 型治療型治療根據(jù)蛋白尿量及全身狼瘡活動(dòng)性，采根據(jù)蛋白尿量及全身狼瘡活動(dòng)性，采用不同免疫抑制治療。用不同免疫抑制治療。LN II型治療型治療 尿蛋白尿蛋白2g/d 強(qiáng)的松強(qiáng)的松1015mg/d、雷公騰、雷公騰(60mg/d)或或Aza2550mg/d?？膳c。可與ACEI/ARB合用合用。LN II型治療型治療 尿蛋白尿蛋白2g/d1、口服強(qiáng)的松、口服強(qiáng)的松0.50.6mg/(Kgd) 4wk后，漸后，漸減量至減量至10mg/d。2、以下情況應(yīng)給予大劑量

12、激素、以下情況應(yīng)給予大劑量激素:嚴(yán)重狼瘡性血嚴(yán)重狼瘡性血細(xì)胞減少細(xì)胞減少(溶血性貧血、血小板減少溶血性貧血、血小板減少)、心、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎或肺出血、狼肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎或肺出血、狼瘡性腦病、狼瘡危象等?？上冉o予瘡性腦病、狼瘡危象等?？上冉o予MP0.5g 靜脈滴注靜脈滴注,每日一次每日一次,連用連用3天。以后口服強(qiáng)天。以后口服強(qiáng)的松的松20mg/d并逐步減至并逐步減至10mg/d。3、維持用藥、維持用藥:小劑量強(qiáng)的松小劑量強(qiáng)的松+Aza。LN III型的治療型的治療1 1、aa、bb型型LNLN可選可選MMFMMF方案或方案或CTXCTX方案方案( (用法同用法同型型LN)L

13、N)。2 2、cc型直接進(jìn)入維持期治療型直接進(jìn)入維持期治療( (方案同方案同型型LN)LN)。型型LN MMF方案方案 MP與與CTX雙沖擊療法。雙沖擊療法。MMF方案方案 維持期用藥方案維持期用藥方案 首選小劑量強(qiáng)的松首選小劑量強(qiáng)的松(或強(qiáng)的松龍或強(qiáng)的松龍) 1015mg/d及雷公藤多甙及雷公藤多甙(TW,60mg/d),或或采用強(qiáng)的松與硫唑嘌呤采用強(qiáng)的松與硫唑嘌呤(Aza)合用。合用。Aza 劑量劑量2550mg/d。MP與CTX雙沖擊療法 誘導(dǎo)期方案誘導(dǎo)期方案1、激素用法同、激素用法同MMF方案。方案。2、CTX用法用法:（1）、）、NIH方案：方案： CTX0.51.0g/1.73m2

14、體表面體表面積，每月積，每月1次，共次，共6次后，改為每次后，改為每3月月1次，總次，總療程療程2年。年。（2）、小劑量）、小劑量CTX-AZA方案：方案：CTX0.40.5mg/12W，6個(gè)月后改為個(gè)月后改為AZA 1.5mg2mg/kg，12個(gè)月后個(gè)月后AZA 1mg1.5mg/kg。MP與CTX雙沖擊療法 維持期用藥維持期用藥 同同MMF方案。方案。型型LN治療治療 單純單純型型LN治療治療1、尿檢異常型、尿檢異常型(尿蛋白尿蛋白1g/d,尿蛋白電泳顯示白蛋白為主尿蛋白電泳顯示白蛋白為主,可增加可增加ARB劑量。劑量。2、腎病綜合征型、腎病綜合征型(尿蛋白尿蛋白3g/d伴低蛋白血癥伴低蛋

15、白血癥),采用采用FK506方案（或方案（或CsA）。）。3、其他治療：、其他治療：(1)控制血壓控制血壓(120/80mmhg);(2)如高脂血癥持續(xù)存在如高脂血癥持續(xù)存在,使用他丁類降脂藥使用他丁類降脂藥;(3)定定期檢查期檢查,注意是否轉(zhuǎn)型。注意是否轉(zhuǎn)型。FK506(輔用強(qiáng)的松輔用強(qiáng)的松)治療方案治療方案1、FK506用法用法:初始量初始量0.10.15mg/(Kg.d)。2、強(qiáng)的松口服、強(qiáng)的松口服0.6mg/(Kgd)4wk,以后逐以后逐步減量至步減量至7.5mg/d維持。維持。 以上方案連續(xù)應(yīng)用以上方案連續(xù)應(yīng)用6個(gè)月個(gè)月,如病例緩解如病例緩解(完全或部分緩解完全或部分緩解)可以繼續(xù)應(yīng)

16、用可以繼續(xù)應(yīng)用,劑量減劑量減為為0.07mg/(Kgd）連續(xù)應(yīng)用半年。）連續(xù)應(yīng)用半年。1年后年后轉(zhuǎn)入維持治療轉(zhuǎn)入維持治療(小劑量強(qiáng)的松和小劑量強(qiáng)的松和TW)。CsA方案方案1、激素用法同、激素用法同MMF方案。方案。2、 CsA起始劑量為起始劑量為5mg/(kgd),誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療3個(gè)個(gè) 月月,以后每月減以后每月減1mg/(kgd)直至直至2mg/(kgd) 維持。維持。 總療程總療程1224個(gè)月。個(gè)月。型型LN治療治療 +IV/III型型LN治療治療 誘導(dǎo)期治療誘導(dǎo)期治療: FK506: 4mg/d(體重體重50kg為為3mg/d) MMF: 1g/d(體重體重50kg為為0.75g/d)

17、 激素激素: 甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療(1.5g)后后,強(qiáng)的松強(qiáng)的松 0.6g/kg/d,4周后逐漸減量至周后逐漸減量至10mg/d 維持期治療維持期治療 FK506(2mg/d)+MMF(0.50.75/d)+強(qiáng)的松強(qiáng)的松(10mg/d) 總療程總療程18個(gè)月個(gè)月,誘導(dǎo)期初定誘導(dǎo)期初定6個(gè)月個(gè)月,若若6月未達(dá)月未達(dá)CR,誘導(dǎo)期誘導(dǎo)期延長(zhǎng)至延長(zhǎng)至9個(gè)月個(gè)月LN治療的難點(diǎn)治療的難點(diǎn) 現(xiàn)有治療方案對(duì)部分病人無(wú)效：大約有現(xiàn)有治療方案對(duì)部分病人無(wú)效：大約有10%20%的重癥的重癥LN患者在發(fā)病后患者在發(fā)病后510年內(nèi)進(jìn)年內(nèi)進(jìn)入終末期腎功能衰竭。入終末期腎功能衰竭。 免疫抑制副作用：在臨

18、床上免疫抑制副作用：在臨床上,有相當(dāng)一部分重癥有相當(dāng)一部分重癥LN患者死于治療中的合并癥?；颊咚烙谥委熤械暮喜Y。 復(fù)發(fā)率高：即使在一些獲得過(guò)完全緩解的病人復(fù)發(fā)率高：即使在一些獲得過(guò)完全緩解的病人中中,仍有仍有1/3病人會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。病人會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。 不同腎臟組織病理類型對(duì)治療的反應(yīng)存在差異：不同腎臟組織病理類型對(duì)治療的反應(yīng)存在差異：腎小球膜性病變和血管炎樣病變對(duì)激素和環(huán)磷腎小球膜性病變和血管炎樣病變對(duì)激素和環(huán)磷酰胺療法反應(yīng)差。酰胺療法反應(yīng)差。LN并腎衰的思維并腎衰的思維 II型型LN和單純和單純V型型LN伴腎衰：多數(shù)病因伴腎衰：多數(shù)病因?yàn)樗幬镆鸬男」荛g質(zhì)性腎炎或腎小為藥物引起的小管間質(zhì)性腎炎或腎小管壞死。治療上主要為停用致病的藥物。管壞死。治療上主要為停用致病的藥物。 III型、型、IV型、型、V型型+III型和型和V型型+IV型型LN伴腎衰：多為嚴(yán)重的腎小球病變或伴有伴腎衰：多為嚴(yán)重的腎小球病變或伴有血管病變所致，少部分為藥物所致。治血管病變所致，少部分為藥物所致。治療上主要使用大劑量激素或激素沖擊及療上主要使用大劑量激素或激素沖擊及免疫抑制劑治療。免疫抑制劑治療。難治性難治性LN的思考的思考1、疾病本身所致：多見(jiàn)于疾病本身所致：多見(jiàn)于III型、型、IV型和型和V型患型患者。可以換用其他免疫制劑，如者?？梢該Q用其他免疫制劑，如MMF、FK506、CsA、LEF，