腸梗阻規(guī)范化診療

1、腸梗阻的規(guī)范化診療腸梗阻的規(guī)范化診療外科 唐秀江2014-9概況 任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱腸任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱腸梗阻。是常見的外科急腹癥之一。有時(shí)急梗阻。是常見的外科急腹癥之一。有時(shí)急性腸梗阻診斷困難，病情發(fā)展快，常致患性腸梗阻診斷困難，病情發(fā)展快，常致患者死亡。目前的死亡率者死亡。目前的死亡率510%，有絞窄性，有絞窄性腸梗阻為腸梗阻為1020%。死亡原因往往是診斷錯(cuò)。死亡原因往往是診斷錯(cuò)誤，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)方式選擇不當(dāng)，誤，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)方式選擇不當(dāng)，水、電解質(zhì)與酸堿平衡失衡，患者年齡大水、電解質(zhì)與酸堿平衡失衡，患者年齡大合并心肺功能不全等合并心肺功能不全等

2、。分類為了便于對病情的認(rèn)識、指導(dǎo)治療和對預(yù)后的估計(jì)，從為了便于對病情的認(rèn)識、指導(dǎo)治療和對預(yù)后的估計(jì)，從6個(gè)不同角度個(gè)不同角度進(jìn)行分類。進(jìn)行分類。1、病因分類、病因分類（1）機(jī)械性腸梗阻。）機(jī)械性腸梗阻。 最常見。由于腸粘連手術(shù)、腹腔內(nèi)腫瘤壓迫、腸壁有炎癥、腸結(jié)核最常見。由于腸粘連手術(shù)、腹腔內(nèi)腫瘤壓迫、腸壁有炎癥、腸結(jié)核等腸內(nèi)、腸外和腸壁各種不同機(jī)械因素引起。具體的原因：等腸內(nèi)、腸外和腸壁各種不同機(jī)械因素引起。具體的原因：腸內(nèi)異物：腸石、寄生蟲、大的腸內(nèi)異物：腸石、寄生蟲、大的膽石膽石及糞塊堵塞或嵌頓。及糞塊堵塞或嵌頓。腸道內(nèi)腸道內(nèi)息肉息肉、新生物、良惡性腫瘤或、新生物、良惡性腫瘤或淋巴瘤淋巴瘤

3、堵塞。堵塞。腸套疊腸套疊。腸先天性異常：包括先天性腸道內(nèi)閉鎖、腸道有先天性的纖維幕或腸先天性異常：包括先天性腸道內(nèi)閉鎖、腸道有先天性的纖維幕或蹼形成、蹼形成、梅克爾憩室梅克爾憩室狹窄等。腸先天性異常一般較少見。狹窄等。腸先天性異常一般較少見。 腸道或腸道或腹膜炎腹膜炎癥性病變：如癥性病變：如腸結(jié)核腸結(jié)核、克克羅恩病羅恩病、結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎、放射性、放射性腸炎腸炎及及NSAIDs等藥物導(dǎo)致的腸道炎性等藥物導(dǎo)致的腸道炎性潰瘍潰瘍所致的所致的狹窄等。狹窄等。 腸粘連腸粘連：常因腹腔或盆腔手術(shù)后，或腹：常因腹腔或盆腔手術(shù)后，或腹腔內(nèi)慢性炎癥性病變腔內(nèi)慢性炎癥性病變(如結(jié)核性腹膜炎、克如結(jié)核性腹

4、膜炎、克羅恩病等羅恩病等)所致。手術(shù)后發(fā)生腸粘連以所致。手術(shù)后發(fā)生腸粘連以小腸小腸粘連者為多。粘連者為多。 疝：如疝：如腹股溝斜疝腹股溝斜疝、腹內(nèi)疝腹內(nèi)疝，包括網(wǎng)膜，包括網(wǎng)膜囊內(nèi)疝、囊內(nèi)疝、股疝股疝等發(fā)生嵌頓。等發(fā)生嵌頓。 腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)：扭轉(zhuǎn)多見于：扭轉(zhuǎn)多見于腸系膜腫瘤腸系膜腫瘤或其基或其基 底部狹窄等原因所致。底部狹窄等原因所致。 腸管外腫瘤等壓迫：如腹腔內(nèi)、網(wǎng)膜、腸管外腫瘤等壓迫：如腹腔內(nèi)、網(wǎng)膜、腸系膜的巨大腫瘤，腹膜后巨大腫瘤，腸系膜的巨大腫瘤，腹膜后巨大腫瘤，胰胰腺假性囊腫腺假性囊腫等均可使腸管受壓，嚴(yán)重者發(fā)等均可使腸管受壓，嚴(yán)重者發(fā)生腸梗阻。近年來腸管外壓迫所致的腸梗生腸梗阻。近年來

5、腸管外壓迫所致的腸梗阻有增多的趨勢。阻有增多的趨勢。（2）動(dòng)力性腸梗阻）動(dòng)力性腸梗阻。腸壁運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)所致腸內(nèi)容物不能通過，腸。腸壁運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)所致腸內(nèi)容物不能通過，腸腔無狹窄。又可分為腔無狹窄。又可分為麻痹性腸梗阻。多由炎性毒素刺激腸管，失去蠕動(dòng)能力麻痹性腸梗阻。多由炎性毒素刺激腸管，失去蠕動(dòng)能力痙攣性腸梗阻。副交感神經(jīng)興奮過度導(dǎo)致腸壁過度收縮。痙攣性腸梗阻。副交感神經(jīng)興奮過度導(dǎo)致腸壁過度收縮。動(dòng)力性腸梗阻病因有：動(dòng)力性腸梗阻病因有：手術(shù)后手術(shù)后麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻：常見于手術(shù)后。：常見于手術(shù)后。非手術(shù)非手術(shù)麻痹麻痹性腸梗阻：常見于：性腸梗阻：常見于：A.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂(尤以血鉀、

6、鈉、鎂異常多見尤以血鉀、鈉、鎂異常多見)。B.多種全身性或腹腔內(nèi)炎癥，如多種全身性或腹腔內(nèi)炎癥，如敗血癥敗血癥、腹腔內(nèi)、腹腔內(nèi)膿腫膿腫、重癥、重癥胰腺炎胰腺炎及及腎盂腎炎腎盂腎炎、肺炎肺炎等。等。C.重金屬中毒重金屬中毒。D.尿毒癥尿毒癥。F.脊髓脊髓炎。炎。G.甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退。 由于腸平滑由于腸平滑肌病肌病變或肌間神經(jīng)叢等病變變或肌間神經(jīng)叢等病變導(dǎo)致腸肌肉活動(dòng)障礙所致的腸梗阻。常稱導(dǎo)致腸肌肉活動(dòng)障礙所致的腸梗阻。常稱為慢性假性腸梗阻，多見于下列病變：為慢性假性腸梗阻，多見于下列病變： A.腸腸平滑肌平滑肌病變：如進(jìn)行性系統(tǒng)性病變：如進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥硬化癥、結(jié)締組織病結(jié)締組織病

7、、淀粉樣變性淀粉樣變性、放射性損害及、放射性損害及線粒體肌病等?；荚l(fā)性家族性內(nèi)臟性肌線粒體肌病等?；荚l(fā)性家族性內(nèi)臟性肌病者也常伴有慢性假性腸梗阻。病者也常伴有慢性假性腸梗阻。 B.腸肌間神經(jīng)叢病變：可見于：腸肌間神經(jīng)叢病變：可見于：a.神經(jīng)源性神經(jīng)源性腸發(fā)育異常、孤立性腸道發(fā)育異常伴腸發(fā)育異常、孤立性腸道發(fā)育異常伴神經(jīng)神經(jīng)纖維瘤纖維瘤病，或伴多發(fā)性內(nèi)分泌瘤及肌強(qiáng)直病，或伴多發(fā)性內(nèi)分泌瘤及肌強(qiáng)直性性營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良等等;b.多種隱性及顯性遺傳性疾多種隱性及顯性遺傳性疾病病; c.散發(fā)性內(nèi)臟神經(jīng)性病變散發(fā)性內(nèi)臟神經(jīng)性病變(包括非炎癥性包括非炎癥性變變性性病及變性的炎性疾病，如美洲病及變性的炎性

8、疾病，如美洲錐蟲病錐蟲病、巨細(xì)胞病毒感染巨細(xì)胞病毒感染等等);d.腸神經(jīng)或神經(jīng)叢發(fā)育腸神經(jīng)或神經(jīng)叢發(fā)育異常，如肌間神經(jīng)叢成熟障礙異常，如肌間神經(jīng)叢成熟障礙(常伴有中樞常伴有中樞神經(jīng)發(fā)育異常及神經(jīng)元異常神經(jīng)發(fā)育異常及神經(jīng)元異常)、全、全結(jié)腸結(jié)腸神經(jīng)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥等。節(jié)細(xì)胞缺乏癥等。 C.神經(jīng)元性疾病：可見于神經(jīng)元性疾?。嚎梢娪谂两鹕两鹕?、病、EB病毒感染病毒感染后選擇性乙酰膽堿功能不全及后選擇性乙酰膽堿功能不全及腦干腫瘤腦干腫瘤等。等。 D.代謝內(nèi)分泌疾?。阂娪陴ひ盒源x內(nèi)分泌疾病：見于黏液性水腫水腫、嗜鉻細(xì)胞嗜鉻細(xì)胞瘤瘤、甲狀旁腺功能減退、急性間歇性、甲狀旁腺功能減退、急性間歇性卟啉病卟

9、啉病等。等。 E.小腸小腸憩室病憩室?。阂娪谛∧c憩室病伴類似進(jìn)行性全：見于小腸憩室病伴類似進(jìn)行性全身性肌身性肌硬化硬化癥、伴內(nèi)臟神經(jīng)元性疾病和神經(jīng)細(xì)胞癥、伴內(nèi)臟神經(jīng)元性疾病和神經(jīng)細(xì)胞核內(nèi)包涵體等。核內(nèi)包涵體等。 F.藥物性因素：見于應(yīng)用酚噻嗪類、三環(huán)類抗藥物性因素：見于應(yīng)用酚噻嗪類、三環(huán)類抗抑抑郁郁藥物、可樂寧、阿片制劑、長春新堿后及麻醉藥物、可樂寧、阿片制劑、長春新堿后及麻醉劑性腸綜合征劑性腸綜合征(narcotic bowel syndrome)。 (3)缺血性腸梗阻缺血性腸梗阻。 常由于腸系膜血管發(fā)生栓塞或血栓形成，導(dǎo)致腸管蠕動(dòng)功常由于腸系膜血管發(fā)生栓塞或血栓形成，導(dǎo)致腸管蠕動(dòng)功能喪失，

10、從而腸內(nèi)容物停止運(yùn)行。如腸管血供不能恢復(fù)，能喪失，從而腸內(nèi)容物停止運(yùn)行。如腸管血供不能恢復(fù)，則腸管極易發(fā)生則腸管極易發(fā)生壞死壞死，尤其是經(jīng)終末支供血的腸管。腸管，尤其是經(jīng)終末支供血的腸管。腸管血供發(fā)生障礙多見于各種原因所致的腸系膜血供發(fā)生障礙多見于各種原因所致的腸系膜動(dòng)脈動(dòng)脈血栓形成血栓形成或栓塞，以及腸系膜或栓塞，以及腸系膜靜脈血栓形成靜脈血栓形成等。等。 2、腸壁血液循環(huán)情況腸壁血液循環(huán)情況 (1)單純性腸梗阻。有梗阻征，腸管血運(yùn)好單純性腸梗阻。有梗阻征，腸管血運(yùn)好但可演變?yōu)榻g窄性腸梗阻。但可演變?yōu)榻g窄性腸梗阻。 (2)絞窄性腸梗阻。有梗阻征，同時(shí)腸管血絞窄性腸梗阻。有梗阻征，同時(shí)腸管血運(yùn)

11、障礙，甚則缺血壞死。運(yùn)障礙，甚則缺血壞死。 3、梗阻程度分梗阻程度分 (1)完全性完全性 (2)不完全性不完全性 (3)部分性部分性 4、梗阻部位梗阻部位 (1)高位小腸梗阻高位小腸梗阻 (2)低位小腸梗阻低位小腸梗阻 (3)結(jié)腸結(jié)腸梗阻結(jié)腸結(jié)腸梗阻 5、發(fā)病輕重緩急發(fā)病輕重緩急 (1)急性腸梗阻。絞窄性腸梗阻一般都是急急性腸梗阻。絞窄性腸梗阻一般都是急性腸梗阻，也是完全性的。性腸梗阻，也是完全性的。 (2)慢性腸梗阻。慢性腸梗阻一般是不完全慢性腸梗阻。慢性腸梗阻一般是不完全性的，不完全性腸梗阻一般也是單純性腸性的，不完全性腸梗阻一般也是單純性腸梗阻。慢性腸梗阻亦可演變?yōu)榧毙?。梗阻。慢性腸梗阻

12、亦可演變?yōu)榧毙浴?6、閉袢性腸梗阻閉袢性腸梗阻 一段腸袢兩端受壓而不通暢，最易發(fā)生腸一段腸袢兩端受壓而不通暢，最易發(fā)生腸壁壞死、穿孔。壁壞死、穿孔。 不同類型腸梗阻在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)不同類型腸梗阻在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化?；０l(fā)病機(jī)制 從單純性腸梗阻發(fā)展到腸壁絞窄、壞死、穿孔等，發(fā)生一從單純性腸梗阻發(fā)展到腸壁絞窄、壞死、穿孔等，發(fā)生一系列病理生理改變，主要可分為以下系列病理生理改變，主要可分為以下3方面：方面： 1.梗阻部位以上的腸管擴(kuò)張與體液丟失梗阻近端腸管中梗阻部位以上的腸管擴(kuò)張與體液丟失梗阻近端腸管中充滿氣體與液體，使腸管擴(kuò)張。急性腸梗阻時(shí)腸壁變薄充滿氣體與液體，使腸管擴(kuò)張。急性腸梗

13、阻時(shí)腸壁變薄;慢性梗阻往往因?yàn)槁怨Ｗ柰驗(yàn)槟c蠕動(dòng)亢進(jìn)腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，腸壁肌層逐漸肥厚，腸管，腸壁肌層逐漸肥厚，腸管增粗。腸管內(nèi)氣體來源有三：增粗。腸管內(nèi)氣體來源有三： (1)來自來自咽咽下的氣體下的氣體(68%)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性腸梗阻，如將食管：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性腸梗阻，如將食管予以阻斷，則梗阻以上的腸管很少有積氣。臨床上借助于予以阻斷，則梗阻以上的腸管很少有積氣。臨床上借助于胃胃管吸引，保持胃內(nèi)空虛，則腸管很少積氣。管吸引，保持胃內(nèi)空虛，則腸管很少積氣。 (2)來自消化過程中，食物被細(xì)菌分解所產(chǎn)生的氣體。來自消化過程中，食物被細(xì)菌分解所產(chǎn)生的氣體。 (3)來自血液彌散到腸腔中的氣體，特別是氮?dú)?。后兩種來

14、自血液彌散到腸腔中的氣體，特別是氮?dú)狻：髢煞N來源占全部氣體的來源占全部氣體的32%。 2.細(xì)菌的繁殖及毒素的吸收梗阻時(shí)一個(gè)重細(xì)菌的繁殖及毒素的吸收梗阻時(shí)一個(gè)重要的變化，是在梗阻以上的腸管里細(xì)菌過要的變化，是在梗阻以上的腸管里細(xì)菌過度繁殖，主要有度繁殖，主要有大腸大腸埃希桿菌及厭氧菌。埃希桿菌及厭氧菌。細(xì)菌的繁殖可以增加手術(shù)的感染機(jī)會(huì)，尤細(xì)菌的繁殖可以增加手術(shù)的感染機(jī)會(huì)，尤以以大腸梗阻大腸梗阻為甚。此外，細(xì)菌所產(chǎn)生的毒為甚。此外，細(xì)菌所產(chǎn)生的毒素經(jīng)血液循環(huán)與素經(jīng)血液循環(huán)與淋巴淋巴液吸收進(jìn)入體內(nèi)，也液吸收進(jìn)入體內(nèi)，也可經(jīng)腸壁滲透到腹腔中被腹膜吸收，腹腔可經(jīng)腸壁滲透到腹腔中被腹膜吸收，腹腔毒素的吸收

15、發(fā)生在腸梗阻晚期。毒素的吸收發(fā)生在腸梗阻晚期。 3.腸管內(nèi)壓的增高對腸管的影響腸管內(nèi)壓腸管內(nèi)壓的增高對腸管的影響腸管內(nèi)壓力增高，壓力作用于腸壁，除使腸管膨脹力增高，壓力作用于腸壁，除使腸管膨脹外還影響腸黏膜的吸收作用，也使腸壁的外還影響腸黏膜的吸收作用，也使腸壁的血液循環(huán)發(fā)生障礙，引起血液循環(huán)發(fā)生障礙，引起腸壁壞死腸壁壞死。正常。正常小腸壓力是小腸壓力是0.2670.533kPa(24mmHg)，梗阻以上的腸內(nèi)壓可以升高到梗阻以上的腸內(nèi)壓可以升高到1.33kPa(10mmHg)以上。以上。治療原則 腸梗阻的治療方法取決于梗阻的原因、性質(zhì)、部位、病情腸梗阻的治療方法取決于梗阻的原因、性質(zhì)、部位、

16、病情和患者的全身情況。但不論采取何種治療方法，糾正腸梗和患者的全身情況。但不論采取何種治療方法，糾正腸梗阻所引起的水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，作胃腸減壓以阻所引起的水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，作胃腸減壓以改善梗阻部位以上腸段的血液循環(huán)以及控制感染等皆屬必改善梗阻部位以上腸段的血液循環(huán)以及控制感染等皆屬必要。腸梗阻的治療方法有兩類要。腸梗阻的治療方法有兩類 (1)保守治療保守治療 一是糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，二是胃腸減壓，三是抗感染一是糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，二是胃腸減壓，三是抗感染治療，四是解除梗阻恢復(fù)胃腸道功能。對一般單純性機(jī)械治療，四是解除梗阻恢復(fù)胃腸道功能。對一般單純性機(jī)械性腸梗阻，尤其是早

17、期不完全性腸梗阻，如由蛔蟲、糞塊性腸梗阻，尤其是早期不完全性腸梗阻，如由蛔蟲、糞塊堵塞或炎癥粘連所致的腸梗阻等可作非手術(shù)治療。早期堵塞或炎癥粘連所致的腸梗阻等可作非手術(shù)治療。早期腸腸套疊套疊、腸扭轉(zhuǎn)引起的腸梗阻亦可在嚴(yán)密的觀察下先行非手、腸扭轉(zhuǎn)引起的腸梗阻亦可在嚴(yán)密的觀察下先行非手術(shù)治療。動(dòng)力性腸梗阻除非伴有外科情況，不需手術(shù)治療。術(shù)治療。動(dòng)力性腸梗阻除非伴有外科情況，不需手術(shù)治療。 (2)手術(shù)治療手術(shù)治療 各種類型的絞窄性各種類型的絞窄性腸梗阻腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，形引起的腸梗阻， 以及非手術(shù)治療無效的病人以及非手術(shù)治療無效的病人,適應(yīng)手術(shù)治療。由于急

18、性腸梗阻病人的全身情況適應(yīng)手術(shù)治療。由于急性腸梗阻病人的全身情況常較嚴(yán)重，所以手術(shù)的原則和目的是：在最短手常較嚴(yán)重，所以手術(shù)的原則和目的是：在最短手術(shù)時(shí)間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻，切除和控術(shù)時(shí)間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻，切除和控制局部和腹腔內(nèi)的感染，恢復(fù)腸腔的通暢。具體制局部和腹腔內(nèi)的感染，恢復(fù)腸腔的通暢。具體手術(shù)方法要根據(jù)梗阻的病因、性質(zhì)、部位及全身手術(shù)方法要根據(jù)梗阻的病因、性質(zhì)、部位及全身情況而定。情況而定。 非手術(shù)治療適應(yīng)癥非手術(shù)治療適應(yīng)癥 早期單純性腸梗阻早期單純性腸梗阻 麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻 痙攣性腸梗阻痙攣性腸梗阻 炎癥性病致不完全性腸梗阻炎癥性病致不完全性腸梗阻 手術(shù)治療

19、適應(yīng)癥手術(shù)治療適應(yīng)癥 絞窄性腸梗阻，如腸絞窄，腸套疊，嵌頓絞窄性腸梗阻，如腸絞窄，腸套疊，嵌頓性腸疝性腸疝 非手術(shù)治療無效的腸梗阻，如粘連性腸梗非手術(shù)治療無效的腸梗阻，如粘連性腸梗阻，腸扭轉(zhuǎn)阻，腸扭轉(zhuǎn) 腸道腫瘤腸道腫瘤非手術(shù)治療期中轉(zhuǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)把握非手術(shù)治療期中轉(zhuǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)把握 1、對梗阻病因明確的腸梗阻如腸套疊，腸對梗阻病因明確的腸梗阻如腸套疊，腸粘連，腸道腫瘤，腹腔膿腫性麻痹性腸梗粘連，腸道腫瘤，腹腔膿腫性麻痹性腸梗阻，嵌頓性腸疝或者一入院腸梗阻癥狀已阻，嵌頓性腸疝或者一入院腸梗阻癥狀已明顯嚴(yán)重或同時(shí)伴有全身癥狀而一時(shí)沒能明顯嚴(yán)重或同時(shí)伴有全身癥狀而一時(shí)沒能明確病因的等，需急診手術(shù)處理。明

20、確病因的等，需急診手術(shù)處理。2、對梗阻病因不明的保守治療期中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對梗阻病因不明的保守治療期中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，抗感染治療，非藥經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，抗感染治療，非藥物中醫(yī)治療和保留灌腸等措施。物中醫(yī)治療和保留灌腸等措施。每天記錄癥狀體征變化與否，每日常規(guī)復(fù)查立位腹部平片，癥狀變化每天記錄癥狀體征變化與否，每日常規(guī)復(fù)查立位腹部平片，癥狀變化加重應(yīng)立即復(fù)查，防延誤。中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的具體內(nèi)容如下：加重應(yīng)立即復(fù)查，防延誤。中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的具體內(nèi)容如下：1.腹部疼痛加劇，疼痛頻繁。腹部疼痛加劇，疼痛頻繁。2.體溫升高，血常規(guī)檢查，明顯的感染像，患者精神不振。體溫升高，血常規(guī)檢查，明顯的感染像，患者精神不振。3.腹部明顯腸型。腹部明顯腸型。4.血壓下降，心率升高，有休克的表現(xiàn)。血壓下降，心率升高，有休克的表現(xiàn)。5.腹肌緊