山西安全資料地標表格

1、附錄A表A 建筑工程施工安全資料分類表資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工安全資料名稱表格編號（資料來源）保 存 單 位建設 單位監(jiān)理 單位施工 單位A類建設單位安全資料1建設工程施工許可證粘貼單表A12建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督備案表表A23地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物等有關資料移交單表A34安全生產(chǎn)、文明施工措施費撥付情況及撥付憑證表A45夜間施工審批手續(xù)粘貼單表A56超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案報審表表A67建筑工程安全評價表表A7B類 監(jiān)理單位安全資料B1 監(jiān)理單位安全管理資料1委托監(jiān)理合同監(jiān)理單位2監(jiān)理人員名單，總監(jiān)理工程師注冊執(zhí)業(yè)資格證，總監(jiān)理工程師及監(jiān)理工程師安全培訓合格

2、證明監(jiān)理單位3監(jiān)理工程師安全責任書監(jiān)理單位4安全監(jiān)理規(guī)劃、安全監(jiān)理實施細則監(jiān)理單位5安全專題會議及安全例會紀要監(jiān)理單位6安全監(jiān)理日志監(jiān)理單位7有關監(jiān)管部門下發(fā)的安全隱患整改通知單及回復單監(jiān)理單位B2 監(jiān)理單位安全工作用表1安全基本條件報審表表B2.12安全保證體系報審表表B2.23安全生產(chǎn)、文明施工措施費用報告表表B2.34危險性較大的分部分項工程清單報審表表B2.45危險性較大的分部分項工程專項施工方案報審表表B2.56超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案報審表表A67危險性較大的分部分項工程驗收表表B2.78建筑起重機械和自升式架設設施驗收申請表表B2.89機械設備報審表表B

3、2.910危險性較大的分部分項工程監(jiān)理巡視檢查記錄表B2.1011日常監(jiān)理安全檢查記錄表B2.1112一般隱患監(jiān)理通知單表B2.1213一般隱患監(jiān)理通知回復單表B2.1314重大隱患暫停施工令表B2.1415重大隱患監(jiān)理報告書表B2.1516重大隱患整改復工申請表表B2.1617拒不整改/停工監(jiān)理報告書表B2.17資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工安全資料名稱表格編號（資料來源）保 存 單 位建設 單位監(jiān)理單位施工單位C類施工單位安全資料C2安全管理資料C2.1工程項目基本情況1工程的基本信息、相關單位情況和項目管理人員任命文件表B2.12安全組織保證體系圖、安全生產(chǎn)責任制及考核辦法、安全管理目標、

4、安全教育制度、安全檢查制度等表B2.23項目部管理人員花名冊表C2.1. 3C2.2總包單位對分包單位安全管理1分包管理制度施工單位2分包單位名稱清單表C2.2.23分包單位勞務人員花名冊表C2.2.34安全生產(chǎn)責任書施工單位5安全專項檢查記錄表C2.2.5C2.3安全生產(chǎn)責任制1安全生產(chǎn)責任制度施工單位2安全生產(chǎn)責任書施工單位3考核辦法和考核記錄表C2.3.3C2.4安全目標管理1安全管理目標施工單位2達標計劃施工單位3目標分解表C2.4.34考核辦法和考核記錄表C2.4.4C2.5施工組織設計和專項施工方案1施工組織設計施工單位2危險性較大的分部分項工程清單表C2.5.23超過一定規(guī)模的危

5、險性較大的分部分項工程清單表C2.5.34危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案清單表C2.5.45危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案施工單位6超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案清單表C2.5.67超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案專家論證表表C2.5.78報審表表B 2.4表B2.5表A6C2.6危險源辨識與監(jiān)控1危險源識別和重大危險源管理制度施工單位2危險源的識別和評價表C2.6.23重大危險源清單表C2.6.34重大危險源報告表表C2.6.4C2.7安全技術(shù)交底1安全技術(shù)交底制度施工單位2建筑工程分部工程安全技術(shù)交底清單表C2.7.23建筑工程

6、分項工程安全技術(shù)交底清單表C2.7.34道路及排水工程安全技術(shù)交底清單表C2.7.45橋涵工程安全技術(shù)交底清單表C2.7.56安全技術(shù)交底表C2.7.6資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工安全資料名稱表格編號（資料來源）保 存 單 位建設 單位監(jiān)理 單位施工 單位C類施工單位安全資料C2安全管理資料C2.8 安全檢查1安全生產(chǎn)檢查制度施工單位2階段性安全綜合評價施工單位3一般安全檢查記錄表表C2.8.34上級單位（部門）檢查記錄粘貼單表C2.8.45一般隱患整改通知單表C2.8.56一般隱患整改反饋單一般隱患監(jiān)理通知回復單表C2.8.6表B2.137重大隱患報告單重大隱患整改復工申請表表C2.8.7表

7、B2.168重大隱患臺賬表C2.8.89“三違”處罰單表C2.8.910專職安全管理人員日志施工單位C2.9 安全教育1安全培訓教育制度施工單位2安全培訓教育計劃施工單位3項目、班組安全培訓教育記錄卡表C2.9.34日常安全培訓教育記錄表C2.9.4C2.10 班前安全活動1班前安全活動制度施工單位2班前安全活動記錄表C2.10.2C2.11 安全生產(chǎn)、文明施工措施費1安全生產(chǎn)、文明施工措施費用管理制度施工單位2安全生產(chǎn)、文明施工措施費用清單安全生產(chǎn)、文明施工措施費用報告表表C2.11.2表B2.3C2.12 特種作業(yè)人員管理1特種作業(yè)人員管理制度施工單位2項目部特種作業(yè)人員花名冊表C2.12

8、.2C2.13 安全防護設施材料1安全防護設施材料管理制度施工單位2安全防護設施材料驗收表表C2.13.2資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工安全資料名稱表格編號（資料來源）保 存 單 位建設 單位監(jiān)理 單位施工 單位C類施工單位安全資料C2安全管理資料C2.14 個人防護用品1個人防護用品的采購、驗收、登記、發(fā)放、檢查等制度施工單位2個人防護用品采購計劃表表C2.14.23個人防護用品進場查驗登記表表C2.14.34個人防護用品發(fā)放記錄表C2.14.45個人防護用品檢查記錄表C2.14.5C2.15 工傷事故1生產(chǎn)安全事故報告調(diào)查和處理制度施工單位2工傷事故月報表表C2.15.23生產(chǎn)安全傷亡事故快

9、報表表C2.15.34傷亡事故調(diào)查處理的相關資料施工單位C2.16 安全標志1安全標志管理制度施工單位2安全標志平面布置圖表C2.16.23安全標志登記表表C2.16.3C2.17 應急救援1生產(chǎn)安全事故綜合應急預案和專項應急預案施工單位2專項應急預案清單施工單位3應急救援人員名單表C2.17.34應急救援器材清單表C2.17.45應急培訓計劃施工單位6應急培訓記錄表C2.17.67應急預案演練計劃與方案施工單位8應急演練記錄表C2.17.8C2.18 安全生產(chǎn)帶班1安全生產(chǎn)帶班制度施工單位2帶班生產(chǎn)記錄施工單位3請假手續(xù)施工單位C2.19其他1上級安全生產(chǎn)文件施工單位2安全生產(chǎn)規(guī)章制度及各工

10、種的安全生產(chǎn)操作規(guī)程施工單位3意外傷害保險保單、繳費憑證施工單位4安全例會及其他安全會議記錄施工單位資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工安全資料名稱表格編號（資料來源）保 存 單 位建設 單位監(jiān)理 單位施工 單位C類施工單位安全資料C3 消防保衛(wèi)C3.1消防1消防安全管理組織機構(gòu)施工單位2消防安全管理制度施工單位3防火技術(shù)方案施工單位4滅火及應急疏散預案、演練記錄施工單位5消防設施平面圖施工單位6消防重點部位明細表表C3.1.67消防設備、設施、器材登記表表C3.1.78動火作業(yè)審批表表C3.1.8C3.2保衛(wèi)1安全保衛(wèi)制度施工單位2保衛(wèi)人員值班、巡查工作記錄表C3.2.23來訪人員及車輛登記表表C3

11、.2.3C4文明施工1文明施工管理制度施工單位2施工現(xiàn)場總平面布置圖施工單位3材料堆放平面圖施工單位4急救藥品器材登記表表C4.45衛(wèi)生許可證和健康合格證施工單位6噪聲監(jiān)測記錄表C4.6C5基坑工程1基坑專項方案施工單位2安全技術(shù)交底表C2.7.63基坑支護驗收表表C5.34基坑支護沉降觀測記錄基坑支護水平位移觀測記錄表C5.4.1表C5.4.25人工挖孔樁防護檢查表表C5.56特殊部位氣體檢測記錄表C5.6C6洞口與臨邊1洞口與臨邊安全防護方案施工單位2安全技術(shù)交底表C2.7.63臨邊防護驗收表洞口防護驗收表表C6.3.1表C6.3.24安全防護設施拆除（移動）審批表表C6.4C7腳手架工程

12、1腳手架安裝方案腳手架拆除方案施工單位2安全技術(shù)交底表C2.7.63各類腳手架工程驗收表表C7.3.1表C7.3.2表C7.3.3表C7.3.4表C7.3.5表C7.3.6表C7.3.7表C7.3.84腳手架拆除審批、監(jiān)控記錄表C7.4資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工安全資料名稱表格編號（資料來源）保 存 單 位建設 單位監(jiān)理 單位施工 單位C類施工單位安全資料C8模板工程1模板安裝方案模板拆除方案施工單位2安全技術(shù)交底表C2.7.63模板工程驗收表表C8.34模板工程拆除審批監(jiān)控記錄表C8.4C9臨時用電1臨時用電組織設計施工單位2 安全技術(shù)交底表C2.7.63臨時用電工程檢查驗收表表C9.34

13、絕緣電阻測試記錄表C9.45接地電阻測試記錄表C9.56漏電保護器檢測記錄表C9.67電工安裝、調(diào)試、遷移、拆除工作記錄表C9.78電工巡檢、維修工作記錄表C9.8C10機械設備1機械設備安全管理臺賬表C10.12機械設備進場驗收表機械設備報審表表C10.2表B2.93安全技術(shù)交底表C2.7.64機械設備安裝檢查驗收表表C10.4.1表C10.4.2表C10.4.3表C10.4.4表C10.4.5表C10.4.6表C10.4.7表C10.4.8表C10.4.9表C10.4.10表C10.4.11表C10.4.12表C10.4.135機械設備日常運行記錄表C10.56機械設備維修保養(yǎng)記錄表C10

14、.6C11建筑起重機械1建筑起重機械合格證書等施工單位2建筑起重機械安拆單位及人員證書等施工單位3安裝工程專項施工方案拆卸工程專項施工方案施工單位4群塔作業(yè)平面布置圖表C11.4資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工安全資料名稱表格編號（資料來源）保 存 單 位建設 單位監(jiān)理 單位施工 單位C類施工單位安全資料C11建筑起重機械5建筑起重機械安裝告知表表C11.56安全技術(shù)交底表C2.7.67建筑起重機械基礎工程驗收記錄表C11.78建筑起重機械安裝（拆卸）過程記錄表C11.89塔式起重機安裝自檢表施工升降機安裝自檢表表C11.9.1表C11.9.210檢測報告施工單位11建筑起重機械和自升式架設設施驗

15、收申請表塔式起重機安裝驗收表施工升降機安裝驗收表龍門架及井架物料提升機安裝驗收表表B2.8表C11.11.1表C11.11.2表C11.11.312使用登記證施工單位13塔式起重機頂升檢驗記錄施工升降機加節(jié)驗收記錄表C11.13.1表C11.13.214塔式起重機附著錨固檢驗記錄表C11.1415建筑起重機械運行記錄表C11.1516建筑起重機械定期維護檢測記錄表C11.16C12吊裝工程1吊裝單位及人員證書施工單位2吊裝工程方案施工單位3機械設備報審表表B2.94吊裝機械驗收表表C12.45安全技術(shù)交底表C2.7.6C13安全評價1階段性自評表表C13.12完工后安全評價表表A73安全監(jiān)管機

16、構(gòu)評價結(jié)果施工單位附錄B安全資料用表目次1 建設工程施工許可證粘貼單（表A1）372 建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督備案表（表A2）383 地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物等有關資料移交單（表A3）424 安全生產(chǎn)、文明施工措施費撥付情況及撥付憑證（表A4）435 夜間施工審批手續(xù)粘貼單（表A5）446 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案報審表（表A6）457 建筑工程安全評價表（表A7）468 安全基本條件報審表（表B2.1）479 安全保證體系報審表（表B2.2）4810 安全生產(chǎn)、文明施工措施費用報告表（表B2.3）4911 危險性較大的分部分項工程清單報審表（表B2.4）5012 危

17、險性較大的分部分項工程專項施工方案報審表（表B2.5）5113 危險性較大的分部分項工程驗收表（表B2.7）5214 建筑起重機械和自升式架設設施驗收申請表（表B2.8）5315 機械設備報審表（表B2.9）5416 危險性較大的分部分項工程監(jiān)理巡視檢查記錄（表B2.10）5517 日常監(jiān)理安全檢查記錄（表B2.11）5618 一般隱患監(jiān)理通知單（表B2.12）5719 一般隱患監(jiān)理通知回復單（表B2.13）5820 重大隱患暫停施工令（表B2.14）5921 重大隱患監(jiān)理報告書（表B2.15）6022 重大隱患整改復工申請表（表B2.16）6123 拒不整改/停工監(jiān)理報告書（表B2.17）6

18、224 項目部管理人員花名冊（表C2.1.3）6325 分包單位名稱清單（表C2.2.2）6426 分包單位勞務人員花名冊（表C2.2.3）6527 總包單位對分包單位的安全專項檢查記錄（表C2.2.5）6628 安全生產(chǎn)責任制考核記錄（表C2.3.3）6729 項目安全目標責任分解圖（表C2.4.3）6830 安全管理目標考核記錄（表C2.4.4）6931 危險性較大的分部分項工程清單（表C2.5.2）7032 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單（表C2.5.3）7133 危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案清單（表C2.5.4）7234 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程安

19、全專項施工方案清單（表C2.5.6）7335 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案專家論證表（表C2.5.7）7436 危險源辨識與風險評價表（表C2.6.2）7537 重大危險源清單（表C2.6.3）7638 重大危險源報告表（表C2.6.4）7739 建筑工程分部工程安全技術(shù)交底清單（表C2.7.2）7840 建筑工程分項工程安全技術(shù)交底清單（表C2.7.3）7941 道路及排水工程安全技術(shù)交底清單（表C2.7.4）8042 橋涵工程安全技術(shù)交底清單（表C2.7.5）8243 安全技術(shù)交底（表C2.7.6）8444 一般安全檢查記錄表（表C2.8.3）8545 上級單位（部門

20、）檢查記錄粘貼單（表C2.8.4）8646 一般隱患整改通知單（表C2.8.5）8747 一般隱患整改反饋單（表C2.8.6）8848 重大隱患報告單（表C2.8.7）8949 重大隱患臺賬（表C2.8.8）9050 “三違”處罰單（表C2.8.9）9151 項目、班組安全培訓教育記錄卡（表C2.9.3）9252 日常安全培訓教育記錄（表C2.9.4）9353 班前安全活動記錄（表C2.10.2）9454 安全生產(chǎn)、文明施工措施費用清單（表C2.11.2）9555 項目部特種作業(yè)人員花名冊（表C2.12.2）9756 安全防護設施材料驗收表（表C2.13.2）9857 個人防護用品采購計劃表（

21、表C2.14.2）9958 個人防護用品進場查驗登記表（表C2.14.3）10059 個人防護用品發(fā)放記錄（表C2.14.4）10160 個人防護用品檢查記錄（表C2.14.5）10261 工傷事故月報表（表C2.15.2）10362 生產(chǎn)安全傷亡事故快報表（表C2.15.3）10463 安全標志平面布置圖（表C2.16.2）10564 安全標志登記表（表C2.16.3）10665 應急救援人員名單（表C2.17.3）10766 應急救援器材清單（表C2.17.4）10867 應急培訓記錄（表C2.17.6）10968 應急演練記錄（表C2.17.8）11069 消防重點部位明細表（表C3.1

22、.6）11170 消防設備、設施、器材登記表（表C3.1.7）11271 動火作業(yè)審批表（表C3.1.8）11372 保衛(wèi)人員值班、巡查工作記錄（表C3.2.2）11473 來訪人員及車輛登記表（表C3.2.3）11574 急救藥品器材登記表（表C4.4）11675 噪聲監(jiān)測記錄（表C4.6）11776 基坑支護驗收表（表C5.3）11877 基坑支護沉降觀測記錄（表C5.4.1）11978 基坑支護水平位移觀測記錄（表C5.4.2）12079 人工挖孔樁防護檢查表（表C5.5）12180 特殊部位氣體檢測記錄（表C5.6）12281 臨邊防護驗收表（表C6.3.1）12382 洞口防護驗收表

23、（表C6.3.2）12483 安全防護設施拆除（移動）審批表（表C6.4）12584 落地式扣件腳手架驗收表（表C7.3.1）12685 懸挑式腳手架驗收表（表C7.3.2）12886 附著式升降腳手架驗收表（表C7.3.3）13087 液壓升降整體腳手架安裝驗收表（表C7.3.4）13388 外掛防護架驗收表（表C7.3.5）13589 高處作業(yè)吊籃驗收表（表C7.3.6）13690 卸料平臺（落地式）驗收表（表C7.3.7）13891 懸挑式鋼平臺驗收表（表C7.3.8）13992 腳手架拆除審批、監(jiān)控記錄（表C7.4）14093 模板工程驗收表（表C8.3）14194 模板工程拆除審批監(jiān)

24、控記錄（表C8.4）14295 臨時用電工程檢查驗收表（表C9.3）14396 絕緣電阻測試記錄（表C9.4）14697 接地電阻測試記錄（表C9.5）14798 漏電保護器檢測記錄（表C9.6）14899 電工安裝、調(diào)試、遷移、拆除工作記錄（表C9.7）149100 電工巡檢、維修工作記錄（表C9.8）150101 機械設備安全管理臺賬（表C10.1）151102 機械設備進場驗收表（表C10.2）152103 機械設備安裝驗收表（表C10.4.1）153104 打樁、鉆孔機械檢查驗收表（表C10.4.2）154105 混凝土泵檢查驗收表（表C10.4.3）155106 混凝土攪拌機安裝驗收

25、表（表C10.4.4）156107 焊接機械安裝驗收表（表C10.4.5）157108 鋼筋機械安裝驗收表（表C10.4.6）158109 平刨、壓刨安裝驗收表（表C10.4.7）159110 圓盤鋸安裝驗收表（表C10.4.8）160111 市政工程基層及路面施工機械安全檢查驗收表（表C10.4.9）161112 市政工程汽吊及高架車等施工機械安全檢查驗收表（表C10.4.10）162113 市政工程穩(wěn)定土及瀝青砼拌和平臺安全檢查驗收表（表C10.4.11）163114 市政工程張拉設備安全檢查驗收表（表C10.4.12）164115 市政工程頂管設備安全檢查驗收表（表C10.4.13）16

26、5116 機械設備日常運行記錄（表C10.5）166117 機械設備維修保養(yǎng)記錄（表C10.6）167118 群塔作業(yè)平面布置圖（表C11.4）168119 建筑起重機械安裝告知表（表C11.5）169120 建筑起重機械基礎工程驗收記錄（表C11.7）170121 建筑起重機械安裝（拆卸）過程記錄（表C11.8）171122 塔式起重機安裝自檢表（表C11.9.1）172123 施工升降機安裝自檢表（表C11.9.2）178124 塔式起重機安裝驗收表（表C11.11.1）182125 施工升降機安裝驗收表（表C11.11.2）184126 龍門架及井架物料提升機安裝驗收表（表C11.11.

27、3）186127 塔式起重機頂升檢驗記錄（表C11.13.1）188128 施工升降機加節(jié)驗收記錄（表C11.13.2）189129 塔式起重機附著錨固檢驗記錄（表C11.14）190130 建筑起重機械運行記錄（表C11.15）191131 建筑起重機械定期維護檢測記錄（表C11.16）192132 吊裝機械驗收表（表C12.4）193133 建筑工程項目施工安全綜合評價（表C13.1）194表A1 建設工程施工許可證粘貼單（建設工程施工許可證復印件粘貼處）表A2 建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督備案表安全監(jiān)督備案登記證號： 工程名稱工程地址工程類別（房屋建筑、市政工程、裝飾裝修）工程規(guī)模總 造 價建筑

28、高度結(jié)構(gòu)類型層 數(shù)計劃開竣工日期擬創(chuàng)建標準化工地（省級、市級、縣級）建設單位建設單位法定代表人項目負責人移動電話其他管理人員年齡職務職稱專業(yè)分工備注監(jiān)理單位監(jiān)理單位法定代表人資質(zhì)證號資質(zhì)等級項目總監(jiān)理工 程 師移動電話注冊執(zhí)業(yè)資格證號其他監(jiān)理人員年齡注冊執(zhí)業(yè)資格證號專業(yè)崗位安全培訓情 況備注續(xù)表A2 總承包單位總承包單位安全生產(chǎn)許可證號有效期資質(zhì)證號資質(zhì)等級法定代表人（實際控制人）移動電話安全生產(chǎn)考核合格證號晉建安A企業(yè)主管安全負責人移動電話安全生產(chǎn)考核合格證號晉建安A企業(yè)技術(shù)負責人移動電話安全生產(chǎn)考核合格證號晉建安A總承包單位管理人員名單（可附表）姓 名性別年齡崗 位安全生產(chǎn)考核合格證號有效

29、期備注項目負責人晉建安B 項目技術(shù)負責人專職安全管理人員晉建安C特種作業(yè)人員名單（可附表）姓 名年齡工種建筑施工特種作業(yè)人員證 書 編 號有效期備注續(xù)表A2 分包單位情況企業(yè)名稱資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證號有效期分包內(nèi)容分包單位管理人員名單（可附表）姓 名性別年齡崗位安全生產(chǎn)考核合格證號有效期備注項目負責人晉建安B項目技術(shù)負責人專職安全管理人員晉建安C分包單位特種作業(yè)人員名單（可附表）姓名年齡工種建筑施工特種作業(yè)人員證書編號有效期備注分包單位情況企業(yè)名稱資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證號有效期分包內(nèi)容分包單位管理人員名單（可附表）姓 名性別年齡崗 位安全生產(chǎn)考核合格證號有效期備注項目負責人晉建安B項目技術(shù)負

30、責人專職安全管理人員晉建安C分包單位特種作業(yè)人員名單（可附表）姓 名年 齡工 種建筑施工特種作業(yè)人員證書編號有效期備注續(xù)表A2 施工單位意見該工程開工前各項安全措施已經(jīng)落實，具備正常施工條件，填報情況屬實，請予備案。負責人： 年 月 日（公章）監(jiān)理單位意見經(jīng)檢查，該工程已經(jīng)具備正常施工條件，符合安全生產(chǎn)要求，填報情況屬實，請予備案。負責人： 年 月 日（公章）建設單位意見該工程安全條件符合有關標準，已經(jīng)具備開工建設條件，填報情況屬實，請予備案。負責人： 年 月 日（公章）建筑安全監(jiān)督機構(gòu)意見該工程有關資料收到，予以備案。負責人： 年 月 日（公章）表A3 地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物等有關資料

31、移交單編號:工程名稱建設單位施工單位移交日期移交內(nèi)容:項目負責人：建設單位項目經(jīng)理部（章） 年 月 日項目負責人：施工單位項目經(jīng)理部：（章） 年 月 日總監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位項目監(jiān)理部：（章） 年 月 日注：本表由建設單位填寫,建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。表A4 安全生產(chǎn)、文明施工措施費撥付情況及撥付憑證編號：工程名稱工程造價（萬元）撥付時間實際撥付（萬元）備 注注：本工程安全費用為： 萬元（占工程造價的 %）（撥付憑證復印件粘貼處）表A5 夜間施工審批手續(xù)粘貼單編號：工程名稱（夜間施工審批手續(xù)粘貼處）表A6 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案報審表編號：工程名稱：致

32、 （建設單位） （監(jiān)理單位）我單位已經(jīng)編寫了 （分部分項工程）的專項施工方案，并按專家論證意見進行了修訂，請予以審查。附：專項施工方案及專家論證報告 施工單位項目經(jīng)理部（章） 項目負責人： 日 期： 審查意見： 監(jiān)理工程師： 日 期： 審核意見：監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師： 日 期： 審核意見： 建設單位項目經(jīng)理部（章） 項目負責人： 日 期： 177表A7 建筑工程安全評價表工程名稱安全監(jiān)督備案登記證號施工許可證號開/竣工時間工程規(guī)模工程造價工程類別建設單位項目負責人移動電話監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師移動電話施工單位項目負責人移動電話專職安全管理人員移動電話施工單位意見：我單位認真落實國

33、家和省有關安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標準規(guī)范規(guī)程等，積極創(chuàng)建標準化工地，施工安全資料齊全，安全綜合評價自評為（優(yōu)良/合格/不合格）。 （公章） 年 月 日監(jiān)理單位意見： 我單位認真落實監(jiān)理職責，監(jiān)理資料齊全有效，積極參加安全生產(chǎn)的檢查評價，該工程安全綜合評價核定為（優(yōu)良/合格/不合格）。 （公章） 年 月 日建設單位意見：我單位認真落實法定安全職責,同意監(jiān)理單位評定的安全綜合評價等級。 （公章） 年 月 日安全監(jiān)管機構(gòu)意見： 該工程基本完工，經(jīng)評價，該工程達（優(yōu)良/合格/不合格）。 （公章） 年 月 日表B2.1 安全基本條件報審表 編號：工程名稱：致 山西維東建設項目管理有限公司 （監(jiān)理單位）： 現(xiàn)

34、將我單位的安全基本條件資料上報，請予以審核。工程名稱陽泉市生態(tài)新城大西莊棚戶區(qū)安置住房工程前期場平、強夯工程工程規(guī)模土石方200萬m，強夯5萬安全生產(chǎn)許可證號/有效期（晉）JZ安許證字（2014）000210/增5/2 2014.4.11-2016.4.11項目負責人姓 名王文珠安全生產(chǎn)考核合格證號/有效期晉建安B（2008）00049962014.4.11-2017.4.11專職安全生產(chǎn)管理人員 姓 名弓志珍安全生產(chǎn)考核合格證號/有效期晉建安（2015）c00044642015.5.14-2018.5.14是否符合配備標準符合特種作業(yè)人員名單（見附頁）附：1.安全生產(chǎn)許可證復印件2.項目負責人安全生產(chǎn)考核合格證書復印件3.專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書復印件4.建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書復印件 施工單位項目經(jīng)理部（章） 項目負責人： 日 期： 審查意見：監(jiān)理工程師： 日 期： 審核意見： 監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章） 總監(jiān)理工程師： 日 期： 附件1：附件2：附件3：附件