心血管系統(tǒng)總論

1、24%19%14%12%5%52%0 0101020203030404050506060動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成癌癥癌癥感染性疾病感染性疾病肺疾病肺疾病意外死亡意外死亡AIDS1. 世界衛(wèi)生報告 2001. 日內(nèi)瓦: WHO; 2001.死亡率死亡率 (%)*心血管疾病、缺血性心臟病和腦血管疾病全世界的定義是WHO成員國的各區(qū)域 (非洲、美洲、中東、歐洲、東南亞和西太平洋)中國男性和女性死亡的主要原因He, J. et al. N Engl J Med 2005;353:1124-1134肥胖肥胖2型糖尿病型糖尿病高血壓高血壓吸煙（三千五百萬）吸煙（三千五百萬）高脂（一千一百五

2、十萬）高脂（一千一百五十萬）發(fā)生率迅速增加發(fā)生率迅速增加在中國，主要的死亡原因在中國，主要的死亡原因十分重要十分重要169,871名研究對象中五種最主要名研究對象中五種最主要的血管疾?。ǖ难芗膊。ˋ組）和惡性腫瘤組）和惡性腫瘤（B組）的死因年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率組）的死因年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率 冠狀動脈起始示意圖 左冠狀動脈左前斜位 左冠狀動脈右前斜位 右冠狀動脈左前斜位 右冠狀動脈右前斜位CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) CASTCAST試驗試驗（Cardiac Arrhythmia Suppresion TestCardiac Arrhythmi

3、a Suppresion Test）目的：檢驗假設(shè)目的：檢驗假設(shè)-抑制抑制AMIAMI后后VPDVPD可減少猝死率可減少猝死率所用藥物：氟卡胺，英卡胺所用藥物：氟卡胺，英卡胺觀察病例：觀察病例：23092309例，有安慰劑對照例，有安慰劑對照病死率：總死亡率病死率：總死亡率-藥物組藥物組7.7%,7.7%,對照組對照組3.0%(2.53.0%(2.5倍倍) ) 心律失常死亡率心律失常死亡率-藥物組藥物組4.5%,4.5%,對照組對照組1.2%(3.61.2%(3.6倍倍) )結(jié)論：氟卡胺，英卡胺結(jié)論：氟卡胺，英卡胺(Ic(Ic類類) )會增加心律失常死亡率和總死亡率會增加心律失常死亡率和總死亡

4、率CAST CASTCAST試驗試驗動脈粥樣硬化的危險因素動脈粥樣硬化的危險因素 高血壓高血壓 吸煙吸煙 肥胖肥胖 缺乏體力活動缺乏體力活動 脂質(zhì)異常脂質(zhì)異常-TC-TC240mg/dl240mg/dl -LDL-C -LDL-C160mg/dl160mg/dl -HDL-C -HDL-C40mg/dl40mg/dl 糖尿病糖尿病 男性男性5555歲歲 女性女性6565歲歲 早發(fā)心血管病家族史（男早發(fā)心血管病家族史（男5555歲，女歲，女6565歲）歲）平均舒張壓平均舒張壓(mmHg)N=420,000平均隨訪時間平均隨訪時間 10年年MacMahon et al. Lancet 1990:3

5、35:765.中風(fēng)中風(fēng)7個前瞻性研究，個前瞻性研究，843個事件個事件冠心病冠心病9 個前瞻性研究，個前瞻性研究，4856 個事件個事件0.250.250.500.501.001.002.002.004.004.001 12 23 34 45 57676848494949898 105(mmHg)105(mmHg)0.250.250.500.501.001.002.002.004.004.001 12 23 34 45 57676848494949898 105(mmHg)105(mmHg)2 24 48 816163232120120 1251251351351481481681681 12

6、 24 48 81616120120 125125135135148148168168卒中死亡率，卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，冠心病死亡率，n=11,149 卒中死亡率的相對危險性卒中死亡率的相對危險性冠心病死亡率的相對危險性冠心病死亡率的相對危險性近似平均收縮壓近似平均收縮壓(mmHg)多種危險因素干預(yù)試驗（多種危險因素干預(yù)試驗（MRIFT）N347,978男性男性0.250.250.500.501.001.002.002.004.004.007070808090901001000.250.250.500.501.001.002.002.004.004.0070708080909

7、0100100 非出血性卒中非出血性卒中 出血性卒中出血性卒中（17個研究，個研究，n=115,757，901個事件）個事件） （17個研究，個研究，n=115,757，751個事件）個事件） 相對危險性相對危險性近似平均舒張壓近似平均舒張壓(mmHg)Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2000;342:145-153.p0.001050010001500201510509.53.32.4523.52.145.421.312.46.29.97.313.96.322.701020304050男女男女男女男女正常血壓高血壓100% 120% 280% 160% 100%

8、270% 300% 200%冠脈疾病卒中外周血管疾病心衰Biennial Age-Adjusted Rate per 1000Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.弗明翰心臟研究 - 高血壓與正常血壓的血管事件危險性(共入選5209名患者，年齡35-64歲，隨訪36年)RiskincreasedEffects of Antihypertensive Treatment in Randomised Controlled Trials391999 WHO-ISH HYPERTENSION PRACTICE GUIDELINES FOR PRIMARY CARE

9、 PHYSICIANS平均降低平均降低卒中發(fā)生率卒中發(fā)生率 3540% 3540% 心肌梗死心肌梗死 2025% 2025% 心力衰竭心力衰竭50% 50% 持續(xù)持續(xù)1010年將高血壓年將高血壓1 1期患者的收縮壓降低期患者的收縮壓降低12mm Hg12mm Hg，可防止每，可防止每1111名治療患者中名治療患者中1 1名患者的死亡名患者的死亡再灌注治療（再灌注治療（Reperfusion therapy）在急性冠脈阻塞后心肌壞死過程在急性冠脈阻塞后心肌壞死過程0%20%40%60%80%100%0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌壞死程度 血管閉塞時間STEMI左室功能對死亡率的影響

10、左室功能對死亡率的影響 nach: A. Volpi et al., Circulation 88 (1993) 416STEMI05101520253035存活的千分比0 - 12 - 34 - 67 - 12癥狀出現(xiàn)的時間 (小時)35251916FTT Collborative Group, Lancet ( 1994 ) 343:311心電圖或動態(tài)心電圖心電圖或動態(tài)心電圖心肌缺血的表現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn) ST段和段和T波改變波改變肌鈣蛋白肌鈣蛋白反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白纖維蛋白肽纖維蛋白肽急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征無無 ST抬高抬高ST 抬高抬高不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗死急性心肌梗死非

11、非 Q波心梗波心梗Q波心梗波心梗無無 ST 抬高的心梗抬高的心梗Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.0102030405060708070粥樣斑塊粥樣斑塊Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7. T T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞, ,泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞 ( (組織因子組織因子+ +) ) “ “激活的激活的”內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞( (HLDDR) 正常中層平滑肌細(xì)胞正常中層平滑肌細(xì)胞纖維帽纖維帽內(nèi)膜內(nèi)膜脂質(zhì)脂質(zhì)核心核心血管腔血管腔中層中層Libby P. Circulation. 199

12、5;91:2844-2850.T T 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞 ( (組織因子組織因子+ +) ) “激活激活” ” 的內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞的內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 SMC(HLA-SMC(HLA-DRDR+ +) ) 正常中層正常中層 SMCSMC“穩(wěn)定穩(wěn)定” ” 斑塊斑塊不穩(wěn)定不穩(wěn)定 斑塊斑塊管腔管腔放大區(qū)域放大區(qū)域血管中層血管中層纖維帽纖維帽管腔管腔脂脂 核核脂脂 核核不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非非Q Q波型心肌梗死波型心肌梗死 不穩(wěn)定的暫時溶解不穩(wěn)定的暫時溶解日后高危病變?nèi)蘸蟾呶２∽僎波型波型心肌梗死心肌梗死斑塊破裂斑塊破裂巨嗜細(xì)胞巨嗜細(xì)胞增多增多自發(fā)性溶解自發(fā)性溶解修復(fù)

13、及管壁重構(gòu)修復(fù)及管壁重構(gòu)死亡死亡/ /非致命非致命 MI (%) (%)隨訪月份隨訪月份不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛/非非Q波波 MI (FRISC II)1612840024681012穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定心絞痛 (SAPAT)Wallentin L et al. Lancet 2000;356:916.Juul-Moller S et al. Lancet 1992;340:14211425.Shepherd J et al. N Engl J Med 1995;333:13011307.一級預(yù)防一級預(yù)防 (WOSCOPS)斑塊破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞動脈引起不穩(wěn)定心絞痛微血栓引起NST

14、EMI血栓完全堵塞動脈引起SIEMIACS發(fā)病機制發(fā)病機制Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.GUSTO IIb Investigators, N Engl J Med 1997; 336:16211,000,980,960,940,920,90051015202530天數(shù)P=0.37STEMI無事件發(fā)生的存活率藥物再灌注與機械再灌注的比較藥物再灌注與機械再灌注的比較 （GUSTO IIb 血管造影補充研究結(jié)果血管造影補充研究結(jié)果） GUSTO II Studiengruppe, N Engl J Med

15、 1997; 336:162110096928884800306090120150180天數(shù)PTCAt-PA85,9%83,9%藥物與機械再灌注藥物與機械再灌注（GUSTO IIb 造影亞組結(jié)果）造影亞組結(jié)果）無事件發(fā)生的存活率STEMIZigistra et al: Cor Art Dis 1994;5:707溶栓與機械再灌注療效比較溶栓與機械再灌注療效比較（Zwolle研究結(jié)果研究結(jié)果）1008060402000612182430心肌梗死后時間（月）p0.001n = 301% 無梗塞復(fù)發(fā)的存活率直接PCI溶栓治療STEMI球囊擴張示意圖球囊擴張示意圖支架擴張支架擴張Added-Support Cell Open CellSmall vesselPre & Post deploymentPre & Post deployment Pre & Post deployment.