再生障礙性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查

1、再生障礙性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查學(xué)習(xí)目標(biāo)：1簡述造血功能障礙性貧血的概念和分型。2說出再生障礙性貧血分類和病因及發(fā)病機(jī)制。3歸納再生障礙性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查。4列出再生障礙性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)。5綜合再生障礙性貧血的鑒別診斷。6概括先天性再障的實(shí)驗(yàn)室檢查。7列舉再障危象的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。8分析純紅再障的實(shí)驗(yàn)室檢查。 造血功能障礙性貧血是由于造血干（祖）細(xì)胞增生、分化障礙 和/或骨髓造血微環(huán)境發(fā)生異?；蚱茐? 導(dǎo)致以貧血為主要表現(xiàn)的造血功能障礙性疾病。 再生障礙性貧血純紅細(xì)胞再生障礙性貧血再生障礙危象任務(wù)12 再障的骨髓象和血象檢查 簡稱再障（aplastic anemia，AA）是一組化學(xué)物質(zhì)、生物因素、電

2、離輻射及不名原因引起的骨髓造血功能衰竭周圍血一系、二系或全血細(xì)胞減少為特征的造血干細(xì)胞疾病。臨床表現(xiàn)為貧血，出血和感染發(fā)熱。 概 念分 類（一）再生障礙性貧血獲得性再障原發(fā)性再障繼發(fā)性再障藥物和化學(xué)因素生物因素物理輻射內(nèi)分泌因素（多見）先天性再障（Fanconi anemia）（罕見）分 類（二）再生障礙性貧血急性再障(AAA)重型再障-型（SAA-）慢性再障(CAA)輕型再障起病急病程短，大多1年內(nèi)死亡貧血、出血、感染嚴(yán)重起病慢病程長，4年以上貧血為主，出血、感染輕惡化：重型再障-型(SAA- )問題（單選）：1. 區(qū)別急性與慢性再生障礙性貧血,下列哪項(xiàng)是錯(cuò)的 A病程長短B起病急慢C骨髓檢查

3、特點(diǎn)D發(fā)病原因概述Company Logo發(fā)病機(jī)制表現(xiàn):造血干(祖)細(xì)胞量和質(zhì)的改變 CD34細(xì)胞 G-CFU、CFU-E 、CFUGM集落形成能力骨髓移植可使部分患者造血重建 1. 造血干/祖細(xì)胞缺陷（種子學(xué)說） 表現(xiàn): 骨髓基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)生長差 血竇破壞 骨髓基質(zhì)細(xì)胞受損的病人骨髓移植后植入的細(xì)胞不能很好增殖，故認(rèn)為患者的發(fā)病可能與造血微環(huán)境缺陷有關(guān)。 2. 造血微環(huán)境損傷（土壤學(xué)說） 發(fā)病機(jī)制 表現(xiàn): Th1細(xì)胞、CD8T抑制細(xì)胞 CD25T細(xì)胞、TCRT細(xì)胞 IL2、IFN 、TNF 多數(shù)患者免疫抑制治療有效。 細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷（蟲子學(xué)說）發(fā)病機(jī)制問題（單選）： 2. 再生障礙性貧

4、血與下列哪些關(guān)系不顯著： A化學(xué)因素 B飲食習(xí)慣因素 C放射因素 D生物因素 E免疫因素問題（單選）：3. 不屬再生障礙性貧血的發(fā)病機(jī)理是 A造血干細(xì)胞損傷 B造血干細(xì)胞缺乏C造血微環(huán)境損傷D免疫性造血抑制 E. DNA合成障礙 病 例李XX, 男，22歲，皮膚淤斑10天,發(fā)熱、咳嗽、氣促 5天。 10天前無明顯誘因出現(xiàn)足背部、上肢、軀干、頭面部皮膚出血點(diǎn)，當(dāng)時(shí)未注意，5天前始漸出現(xiàn)鼻衄，牙齦出血，肉眼血尿，暗紅色大便，成形，每日1次。 發(fā)熱 ，體溫達(dá)39，伴咳嗽、氣促。查體: 急性重病面容，貧血貌 全身皮膚瘀斑，淺表淋巴結(jié)無腫大，面色、結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染. 咽充血(+)，胸骨無壓痛，雙肺底

5、可聞及濕性啰音，心界不大，心率120次/分，律整齊，心尖區(qū)可聞及級收縮期雜音。 腹軟，無壓痛，肝脾未觸及血象： Hb 66g/L，1012/L，Plt 3.0109/L，WBC 0.2109/L。胸片: 肺炎表現(xiàn)初步診斷：1. 肺部感染2. 貧血、出血、白細(xì)胞減少查因： 繼發(fā)感染？ 再障？ 白血??？再 生 障 礙 性貧血1、再障診斷及鑒別診斷2、急性再障與慢性再障的區(qū)別診 斷臨床特征血象骨髓象骨髓組織學(xué)一、急、慢性再障的臨床特征主要區(qū)別急性型慢性型起病多急性，常以感染首發(fā)多慢性，常以貧血首發(fā)貧血進(jìn)展迅速，貧血呈進(jìn)行性加劇，病人不能耐受進(jìn)展慢，病人能耐受出血癥狀部位多，程度重，內(nèi)臟出血多見部位少

6、，程度輕，多限于體表感染多見，且較嚴(yán)重，常合并敗血癥少見，且較輕預(yù)后病程短，多于半年內(nèi)死亡病程較長，經(jīng)過治療約33%治愈或緩解，33%進(jìn)步，33%遷延不愈，少數(shù)死亡。紫 癜面色蒼白血 腫瘀點(diǎn)、淤斑問題（單選）：4.下列哪項(xiàng)不是再生障礙性貧血的臨床表現(xiàn) A貧血B出血C脾腫大D感染 E發(fā)熱選我二、實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）血象1以全血細(xì)胞減少，RET絕對值降低為特征。2貧血多為正細(xì)胞性，少數(shù)為輕、中度大細(xì)胞性。3各類白細(xì)胞都減少，其中以中性粒細(xì)胞減少尤為明顯，而淋巴細(xì)胞比例相對增加。4血小板減少，體積小和顆粒減少。急性AA：網(wǎng)織紅細(xì)胞低于1%，絕對值低于15109/L; 中性粒細(xì)胞絕對值常低于0.5109

7、/L； 血小板低于20109/L。慢性AA：各項(xiàng)指標(biāo)較急性再生障礙性貧血為高。再障血象（低倍鏡）全血細(xì)胞減少，L淋巴細(xì)胞相對增多RET 降低二、實(shí)驗(yàn)室檢查 （二）骨髓象1三系增生不良或極度不良，有核細(xì)胞明顯減少。2粒系、紅系、巨核系細(xì)胞明顯減少，早期幼稚細(xì)胞減少或不見，特別是巨核細(xì)胞減少。3無明顯的病態(tài)造血。非造血細(xì)胞（包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞等）比例增高，大于50%。慢性AA：骨髓中仍有殘存散在的增生灶，故常因不同的穿刺部位，骨髓象表現(xiàn)也不一致，但巨核細(xì)胞均減少。再障骨髓象（低倍鏡）骨髓非造血細(xì)胞明顯增多，如網(wǎng)、漿、肥大細(xì)胞等再障骨髓象（油鏡）以淋巴、組織嗜堿等非造血細(xì)胞增生為主晚幼紅

8、-炭核樣改變骨髓代償性增生活躍問題（單選）：5. 下列屬于增生不良性貧血的是 A缺鐵性貧血B鐵粒幼細(xì)胞性貧血C巨幼細(xì)胞性貧血D再生障礙性貧血 E溶血性貧血選我問題（單選）： 6. 下列哪項(xiàng)檢查符合再生障礙性貧血的診斷 A肝、脾及淋巴結(jié)腫大 B骨髓增生明顯活躍 CDNA合成障礙 D巨核細(xì)胞減少 E. 外周血可見有核紅細(xì)胞選我問題（單選）： 7. 下列哪項(xiàng)檢查符合再障的紅系表現(xiàn) A核老漿幼 B核幼漿老 C多核 D炭核樣變 E. 多見H-J小體選我二、實(shí)驗(yàn)室檢查 （三）骨髓活檢骨髓增生減低造血組織與脂肪組織容積比降低（小于）造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增加可出現(xiàn)間質(zhì)水腫、出血甚至脂肪壞死急性再障較慢

9、性再障更加顯著骨髓活檢對再障的診斷比骨髓涂片更有價(jià)值。 正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢二、實(shí)驗(yàn)室檢查（四）其他檢驗(yàn)1骨髓鐵染色顯示細(xì)胞內(nèi)、外鐵均增加。2中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增高。3造血祖細(xì)胞培養(yǎng):細(xì)胞集落明顯減少/缺如。4免疫功能檢查異常。5骨髓核素掃描可判斷整體造血功能。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷 1全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少,淋巴細(xì)胞相對增加。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)診斷為再障后，再進(jìn)一步分為急性或慢性型。 2骨髓至少1個(gè)部位增生減低或重度減低(如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少及淋巴細(xì)胞相對增加)，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多(骨髓活檢顯示造血組織減少，脂肪組織增多)。 3能

10、除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如PNH、MDS、自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。急、慢性再障的診斷主要區(qū)別急性型慢性型臨床表現(xiàn)發(fā)病急，貧血呈進(jìn)行性加劇，伴嚴(yán)重感染、內(nèi)臟出血發(fā)病慢，貧血、感染、出血相對較輕血象全血細(xì)胞減少嚴(yán)重，網(wǎng)織紅細(xì)胞15109/L,N0.5109/L,BPC 20109/L全血細(xì)胞減少輕，網(wǎng)織紅細(xì)胞可正常骨髓象多部位增生減低，非造血細(xì)胞增加有的部位增生活躍，有的部位增生減低，伴有巨核細(xì)胞減少，紅系中有晚幼紅（炭核）比例增加鑒 別 診 斷鑒別診斷 （一）再障與PNH 1、相同點(diǎn)： 全血細(xì)胞 可呈骨髓增生低下 可無血紅蛋

11、白尿的發(fā)作 再障NAP積分（ ）RET計(jì)數(shù)（絕對值）鐵染色（細(xì)胞內(nèi)、外鐵）溶血試驗(yàn)、蔗糖溶血試驗(yàn)、尿含鐵血黃素試驗(yàn)（陰性）PNH:典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史溶血試驗(yàn)陽性：酸溶血試驗(yàn)、蛇毒因子溶血試驗(yàn)、微量補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)CD55、CD59的細(xì)胞2、不同點(diǎn)： 鑒別診斷（二）MDS-RA 1、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞 網(wǎng)織紅可 2、不同點(diǎn)：病態(tài)造血 幼RBC糖原染色（+） 染色體核型異常MDS病態(tài)造血 Pelger-Het畸形 環(huán)形中性桿狀核粒細(xì)胞 雙核晚幼紅細(xì)胞巨核系病態(tài)造血 淋巴樣小巨核細(xì)胞鑒別診斷（三）FA（Fanconi anemia） 又名先天性AA，是遺傳性干細(xì)胞異常性疾病 1

12、、相同點(diǎn)：可全血細(xì)胞減少 2、不同點(diǎn)：伴發(fā)育異常；皮膚色素沉著, 骨骼畸形,器官發(fā)育不全。 可發(fā)現(xiàn)Fanconi基因鑒別診斷（四）自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少包含Evans綜合征和免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少不同點(diǎn)： 前者成熟血細(xì)胞上有自身抗體,后者幼 稚細(xì)胞有自身抗體 網(wǎng)織紅不/ 骨髓中易見到“紅系造血島” T輔助細(xì)胞、CD5+ B細(xì)胞增多,血清 IL-4和IL-10增高 激素或丙球療效較好鑒別診斷（五）急性造血功能停滯1、相同點(diǎn)：與SAA-I相似2、不同點(diǎn)： 常在溶血、感染或接觸某些毒物時(shí)發(fā)生 骨髓涂片尾部可見到巨大的原紅細(xì)胞 積極支持治療下,常于一個(gè)月內(nèi)恢復(fù)鑒別診斷（六）低增生性白血病1、相同點(diǎn)

13、：全血細(xì)胞2、不同點(diǎn)：骨髓的某種原始細(xì)胞（粒、淋或單） 增多（30%） 染色體異常（七）惡組1、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞減少及其相應(yīng)表現(xiàn)2、不同點(diǎn)：非感染性高熱 黃疸 骨髓中可找到異常組織細(xì)胞治療 支持治療保護(hù)措施預(yù)防感染、防止出血、杜絕接觸 危險(xiǎn)因素、心理護(hù)理 對癥治療糾正貧血控制出血控制感染護(hù)肝治療促造血治療雄激素適用于全部AA司坦唑醇（康力龍）2mg tid.十一丙酸睪酮（安雄） 4080mg tid.達(dá)那唑 0.2 tid.丙酸睪丸酮 100mg 肌注 qd.造血生長因素適用全部AA，特別是SAA粒-單系集落刺激因素（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（促紅細(xì)胞生成素（EPO）50100u/(k

14、g.d)免疫抑制劑環(huán)孢素A：35mg/(kgd) 適合于全部再障 其他：CD3單克隆抗體、環(huán)磷酰胺大劑量甲基強(qiáng)的龍、大 劑量靜脈注射丙種球蛋白治療再障造血干細(xì)胞移植40歲，無感染及其他并發(fā)癥 再生障礙危象簡稱再障危象（aplastic crisis）是由于某種原因所致的骨髓造血功能急性停滯，血液中紅細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或全血細(xì)胞減少再障危象患者在原有疾病，如慢性HA、非溶血性血液病或非血液系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性造血功能停滯常先有短暫的感染（如上呼吸道感染或胃腸炎），病毒感染可能是本病的主要原因；某些藥物（如氯霉素、苯妥英鈉、磺胺類藥物、秋水仙堿等）也可引起再障危象一、概述一、概述臨床表現(xiàn) 1

15、.除原發(fā)疾病的癥狀外，當(dāng)紅系造血停滯時(shí)，可突然出現(xiàn)貧血或原有的貧血加重、乏力加劇。 2.當(dāng)粒系造血停滯和血小板減少時(shí)，可伴有高熱或原有發(fā)熱加重和有出血傾向。 3.本病預(yù)后良好，多數(shù)在去除病因后12周內(nèi)恢復(fù)，治療目的在于幫助患者度過危象期。 因此，及時(shí)正確診斷至關(guān)重要。二、實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）血象 、RBC、Hct明顯減少，Hb常低至30g/L，RET急劇下降或缺如，紅細(xì)胞形態(tài)取決于原發(fā)病。 2.伴有粒細(xì)胞減少時(shí)，淋巴細(xì)胞比例明顯升高，粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見中毒顆粒。有的可見異型淋巴細(xì)胞，偶見組織細(xì)胞。 3.當(dāng)伴有巨核細(xì)胞造血停滯時(shí)，PLT明顯減少。 二、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象 1.多數(shù)增生活躍，有的增

16、生減低或重度減低。 2.當(dāng)紅系造血停滯時(shí)，正常幼稚紅細(xì)胞少見，粒紅比值明顯增高，在骨髓涂片中可見巨大原始紅細(xì)胞（giant pro-erythroblast）是其突出特點(diǎn)。 3.粒系和巨核細(xì)胞系大致正常。二、實(shí)驗(yàn)室檢查 4.當(dāng)伴有粒系造血停滯時(shí)，正常粒細(xì)胞明顯減少，可見巨大早幼粒細(xì)胞。 5.當(dāng)伴血小板減少時(shí)，可見巨核細(xì)胞減少，以顆粒型巨核細(xì)胞多見，有退行性變。 6.如三系造血均停滯，骨髓增生重度減低，造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增加。 非造血細(xì)胞團(tuán)增多二、實(shí)驗(yàn)室檢查 （三）診斷和鑒別診斷 本病的診斷須結(jié)合病史、用藥史、血象、骨髓象進(jìn)行綜合分析。 如骨髓中出現(xiàn)特征性的巨大原始紅細(xì)胞、早幼粒細(xì)胞，

17、異型淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞增多等，具有提示性診斷價(jià)值。 需與急性再生障礙性貧血、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血進(jìn)行鑒別。 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血PRCA，簡稱純紅再障 是由多種原因引起的骨髓以單純紅細(xì)胞造血衰竭為特征的一組異質(zhì)性綜合征。一、概述一、概述一、概述二、實(shí)驗(yàn)室檢查 1.正細(xì)胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少（0.1%）或缺如。 2.白細(xì)胞和血小板正?；蜉p度減少，白細(xì)胞分類正常，紅細(xì)胞和血小板形態(tài)正常。減少，MCV、MCH和MCHC均正常。（一）血象 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 1.有核細(xì)胞增生活躍。 2.紅系各階段均明顯減少，幼稚紅細(xì)胞5%。 3.粒系和巨核細(xì)胞系各階段均正常。紅系嚴(yán)重減少時(shí)，粒系的百分比相對增加，但各階段比例正常。個(gè)別患者巨核細(xì)胞可增多。 4.三系細(xì)胞形態(tài)均正常，無病態(tài)造血。 （二）骨髓象二、實(shí)驗(yàn)室檢查