安全、合理輸血和評估標準

1、1安全、合理輸血和評估標準2Blood SafetyBlood supply is safer than ever, relative to known risk.“Developed countries have come to demand absolute freedom from transfusion-transmitted infection, while simultaneously conceding that zero-risk transfusion is unlikely to ever be achieved” Harvey Klein, JAMA輸血是一把“雙刃劍”可

2、以“治病”救人也可“致病”害人輸血目標： 安全、合理、有效！4 眾所周知，當(dāng)血液及其制品被合理利用時可以挽救很多人的生命，然而，盡管臨床輸血醫(yī)學(xué)獲得了長足的進步，仍然無法保證輸血的絕對安全。輸血所致的免疫反應(yīng)和輸血傳播性疾病等輸血并發(fā)癥仍然不時有報道，甚至可引發(fā)死亡的嚴重后果。 伊麗莎白醫(yī)院 輸血手冊前言5WHO安全輸血戰(zhàn)略目標建立國家協(xié)調(diào)的采供血網(wǎng)絡(luò)和質(zhì)量體系。從低危人群中的無償獻血者采血。嚴格篩選檢測血液。合理用血，減少不必要的輸血。 下一個目標： Hemovigilance?6輸血安全性及評估環(huán)節(jié)輸血傳播性疾病輸血免疫/非免疫因素損害法律法規(guī)人為差錯患者因素輸血療效7輸血傳播性疾病及風(fēng)險

3、評估輸血傳播性疾病及新挑戰(zhàn)HIV1，HIV2HTLVI，HTLVII肝炎病毒HBV，HCV，HDV，HEV，HGV?HAVNonAE HV巨細胞病毒、 EB病毒細小病毒B19新出現(xiàn)的輸血相關(guān)病毒朊病毒 prion（新克雅氏病）WNVSARS?等等8 衛(wèi)生部血站基本標準和中華人民共和國國家標準GB 18467-2001 獻血者健康檢查要求 ：血型，HbHBsAg，HCV-Ab，HIV-Ab，梅毒ALT以上項目必須初檢和復(fù)檢血液檢測及風(fēng)險9患者輸血前檢測及風(fēng)險輸血四項：HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒輸血八項：兩對半（5項）、 HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒檢測方法：1、ELISA？

4、 2、化學(xué)發(fā)光法？ 3、核酸檢測？ 4、其他方法？101、醫(yī)院檢測方法與血站檢測方法不一致？2、有無必要？統(tǒng)一標準？3、檢測目的？為醫(yī)生？為患者？4、檢測費用問題？患者該出嗎？5、有糾紛時誰確認？6、窗口期問題？ 患者檢測與不檢測的風(fēng)險11常規(guī)血液檢測的窗口期抗HIV 1/2 22 天抗HCV 72 天 HBsAg 約 50 天12HIV 病毒感染過程和窗口期13HCV 病毒感染過程和窗口期14HBV病毒感染過程和窗口期15Viral complications of TransfusionHIV 1/2 1 per 14.2 millionHTLV 1 per 1.05 millionHCV

5、 1 per 1.43 millionHBV 1 per 72,000 CMAJ 2003;169:767-77316Risk of Transfusion-Transmitted InfectionsUSACanadaHBV1:205,0001:153,000HCV1:1,935,000 1:2,300,000HIV1:2,135,000 1:7,800,000HTLV1:2,993,000 1:4,300,00017血液制品的危險度高危制品 凝血因子制品較安全制品 紅細胞安全制品 白蛋白 其他經(jīng)病毒滅活處理的制品臨床血液成分制品的安全性 白細胞冷沉淀血漿血小板 紅細胞 18輸血不良反應(yīng)事件

6、分析(SHOT報告)64.1%11.9%11.5%2.6%6.3%0.8%2.3%0.4%目前輸血最大的風(fēng)險：非傳染性疾?。?9Transfusion Errors“Mistransfusion” estimated1:14,000 RBC units in the US11:28,000 RBC units in the UK2 10% labeling error 1:1,000 samples 25% lab errorRemainder clinical settingFatality exceeds HIV-related transmission by 4- to 8-fold20

7、輸血不良反應(yīng)的分類 即 發(fā) 反 應(yīng) 遲 發(fā) 反 應(yīng)免 發(fā)熱反應(yīng) 溶血反應(yīng)疫 過敏反應(yīng) 移植物抗宿主病性 溶血反應(yīng) 輸血后紫癜反 輸血相關(guān)的 血細胞或血漿蛋白應(yīng) 急性肺損傷 同種異體免疫 細菌污染反應(yīng) 含鐵血黃素沉著癥非 循環(huán)超負荷 血栓性靜脈炎免 空氣栓塞疫 出血傾向 輸血相關(guān)性疾病性 枸櫞酸中毒反 非免疫性溶血反應(yīng)應(yīng) 電解質(zhì)紊亂 肺微血管栓塞21403次輸血反應(yīng)分析* 反應(yīng)類型 反應(yīng)率（%） 發(fā)熱反應(yīng) 52.1（210/403） 過敏反應(yīng) 42.6（172/403） 溶血反應(yīng) 4.5（18/403） 心負荷過重 0.7（3/403） *美國芝加哥醫(yī)療中心報告 22 各種血液成分的輸血反應(yīng)率*

8、 成 分 反應(yīng)率（%） 全 血 1.06 白細胞 6.49 濃縮紅細胞 0.88 洗滌或冰凍紅細胞 0.47 血漿 0.44 *加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報告 23Infectious complications of TransfusionBacterial Contamination (is increasingly recognized) Bacteria from donor skin Damaged pack / Frozen product thawed in contaminated waterbath24Bacterial InfectionsRisk of bacterial

9、sepsis in red cells and platelet 1:3000 units transfusedSepsis develops in 1:25,000 units of platelets and 1:250,000 units of RBCs transfusedBacterial detection performed early will miss late infection (platelets)Pathogen inactivation, is that the answer?25法律法規(guī)角度的輸血評估中華人民共和國獻血法： 1998年10月1日起施行 醫(yī)療機構(gòu)臨床

10、用血管理辦法（試行）： 1999.1.5衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)19996號文臨床輸血技術(shù)規(guī)范： 2000年10月1日起實施 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法：自2010年7月1日起施行 26第五章、醫(yī)療損害責(zé)任本章共有11條（54-64條）明確規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任即“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由所醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”（54條），此外還對醫(yī)療損害責(zé)任的一些重要內(nèi)容作了規(guī)定，包括患者的知情權(quán)、同意權(quán)、醫(yī)務(wù)人員的過錯界定、醫(yī)療機構(gòu)的過錯界定、藥品和血液等造成患者損害的責(zé)任、醫(yī)療機構(gòu)免責(zé)事由、病歷資料的查閱、復(fù)制、患者隱私權(quán)保護、制止過度檢查以及醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的保護等內(nèi)容。271、醫(yī)療機構(gòu)

11、及其醫(yī)務(wù)人員在活動中存在違法行為。2、存在患者遭受人身損害的事實。3、醫(yī)療機構(gòu)及基醫(yī)務(wù)人員的違法醫(yī)療行為與患者遭受人身損害的事實之間存在因果關(guān)系。4、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在過錯。醫(yī)療損害責(zé)任應(yīng)具備四個構(gòu)成要件：28輸血控制環(huán)節(jié)及評估輸血前輸血中輸血后29Clinical LaboratorySAFETY IN TRANSFUSION MEDICINE30安全輸血的關(guān)鍵節(jié)點控制抽血前受血者的身份確認正確采集和標識血液標本血型鑒定、抗篩、交叉配血SOP受血者身份的核對，確保正確的血液成分給正確的患者。31輸血前期準備1、醫(yī)生與患者溝通，告知風(fēng)險。2、簽字： 患者本人或家屬簽署輸血治療同意書。(放

12、入病歷歸檔)32 綠色通道搶救患者輸血問題： 應(yīng)報告醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷?；颊咭庾R不清，家屬不在，又急需輸血怎么辦？33醫(yī)療損害責(zé)任緊急情況下告知義務(wù)的例外也即醫(yī)院緊急搶救措施（1）本法第56條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能患者或其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者受權(quán)的負責(zé) 人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。（2）構(gòu)成要件：情況緊急；醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機構(gòu)不能取得患者或其近親屬意見；經(jīng)過批準、且批準主體僅限于醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)的負責(zé)人。（3）免責(zé)：在上述情況下，患者或者近親屬不能以醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)同意而要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。而只能以醫(yī)務(wù)人員診療行為有

13、過錯要求承擔(dān)賠償責(zé)任。34A recent survey in the US indicates that only a small percentage of participating institutions (8.1%) were using a bar code system for patient identification as of 2007, and errors will still occur with identification technologies.Grimm E. et al. Arch Pathol Lab Med 2010SAFETY IN TRANSF

14、USION MEDICINE351、稀有血型如RhD（）2、疑難配血3、特殊要求的血液制品4、特殊血小板供者篩查需要提前預(yù)約的情況36抽交叉配血 接到輸血醫(yī)囑后，認真核對血型；（必須核對血常規(guī)單血型） 抽交叉配血時：備紅帽EDTA水劑管貼上條碼標簽，采血樣34ml（切忌從補液處采血）,一次采集一人血樣。禁止同時取兩人血標本，(受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的) 抽血后將血樣、申請單、輸血處方一起由醫(yī)護人員（非護工）送血庫，雙方進行逐步核對并填寫受血者標本登記表。 37抽血不合格血液標本的退檢制度38實驗室檢測不規(guī)范及風(fēng)險不做抗篩、不做反定。對血液制品不做血型復(fù)檢。儀器設(shè)備沒有按規(guī)定

15、校準。不做質(zhì)控，無質(zhì)控程序。無相應(yīng)的規(guī)程來處理疑難血型和血型不符時的處理程序。人員無資質(zhì)、無上崗證、無專業(yè)處理復(fù)雜血清學(xué)檢測的能力。試驗無記錄，或記錄亂涂改。39緊急輸血配血時間及風(fēng)險評估方案1、直接發(fā)O型血（相容性輸血）。時間3分鐘方案2、鹽水法正反定型同型血。時間5分鐘方案3、鹽水法正反定型鹽水法交叉。時間8分鐘方案4、鹽水法正反定型主側(cè)凝聚胺法。 時間10分鐘方案5、卡式ABO正反定型主側(cè)凝聚胺法。 時間15分鐘方案6、卡式ABO正反定型卡式主側(cè)。 時間30分鐘方案7、卡式ABO正反定型抗體篩查卡式主側(cè)。時間35分鐘40發(fā)血者與取血者必須進行“三查八對一確認”，準確無誤后，取血者在血液出

16、庫記錄本上簽上全名，方可將血液發(fā)出三查：一查 單子（輸血申請單與配血報告單）二查 血袋（外觀和質(zhì)量）三查 有效期（血液及制品有效期）取血環(huán)節(jié)41八 對一對 姓名二對 性別三對 病案號四對 科室五對 床號六對 血型七對 配血試驗結(jié)果八對 血液種類和劑量42一確認：面對面簽名確認43輸血前查對方法1、取血后到病房前必須取病歷，經(jīng)兩人同時逐項查對；2、兩名護士攜帶病歷到病人床邊再次核對，并詢問病人血型，證實無誤后方可輸注。3、在交叉配血單和輸血執(zhí)行單上雙簽名、并記錄時間。4445輸血后將交叉配血單存入病歷，歸檔。血袋用雙層黃色膠袋包好，并注明床號、姓名、日期、時間，血袋保存保存24h對有輸血反應(yīng)的患

17、者，應(yīng)做好相應(yīng)的處理血標本按規(guī)定在冰箱中保存7天。46輸血袋處理方法47環(huán)節(jié)控制經(jīng)驗嚴格的質(zhì)量管理體系（ISO 15189）全員參與的質(zhì)量意識經(jīng)常性輸血知識與相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)輸血納入處方管理，進醫(yī)教部病例質(zhì)控是否符合臨床輸血技術(shù)規(guī)范有沒有合理的臨床需求？病例中有無記載？輸血后要有療效評價（進入病例）輸血科實行雙審制度有制度，更要落實出現(xiàn)差錯后要開臨床與醫(yī)技的經(jīng)驗分享會完善的輸血科（血庫）LIS。48血液成分的安全供應(yīng)：正確的血液制品給對的患者在正確的時間在正確的情況下恰當(dāng)?shù)奶幏阶裾罩改?正當(dāng)?shù)呐R床狀況什么是最優(yōu)輸血方案？ Brian McLelland, 200849合理輸血及評估大陸香港臺灣

18、衛(wèi)生部2000衛(wèi)醫(yī)發(fā)184號文 臨床輸血技術(shù)規(guī)范輸 血 指 征手術(shù)、創(chuàng)傷輸血輸紅細胞Hb g/L100 可以不輸70100 據(jù)貧血程度、心肺代償、年齡等定70 應(yīng)考慮輸 血小板PT109/L 100 可以不輸50100 據(jù)有無自發(fā)出血、傷口滲血50 應(yīng)考慮輸 術(shù)中不可控出血，確定血小板功能低下，不受上述限制!輸全血 急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者有在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量30%。輸新鮮冰凍血漿PT或APTT正常倍，創(chuàng)面彌漫滲血急性大出血，輸大量庫存血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于自身血量）病史或臨床表現(xiàn)先天或獲得性凝血障礙緊急對抗華法令的抗凝作用內(nèi)科

19、輸血輸紅細胞慢性貧血伴缺氧癥狀Hb60g/L 或 HCT可考慮輸血輸血小板PLT109/L 50 一般不需輸1050 據(jù)出血情況決定，可考慮輸 5 立即輸預(yù)防性輸注不可濫用!57輸機采白細胞中性粒0.5109/L，并發(fā)細菌感染，抗菌素可以控制，權(quán)衡利弊58輸 全 血急性出血，Hb及血容量迅速下降并缺氧Hb70g/L，或HCT，出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注但晶體液或膠體液擴容仍是治療失血性休克主要輸血方案59全血/紅細胞 （香港）一、用量 ：取決于臨床情況。 成人：2單位（400ml全血或200ml壓積紅）一般提升Hb 10g/L；二、指針 ：尚無普遍接受的指針，主要依賴于臨床判斷。一些常見的指針如

20、下： 1. Hb70g/L,同時取決于繼續(xù)失血的速率; 2. 70g/L Hb65Y的老人、患心血管或呼吸系統(tǒng)疾病的患者。 60全血（臺灣）用血原則：大量出血且失血量大于全身血量之30%以上者。必要條件：輸血后，二十四小時之內(nèi)應(yīng)有血紅蛋白(Hb)或血比容(Hct) 檢驗報告。輸血反應(yīng)檢查：應(yīng)具備。61紅細胞（臺灣） 一、用血原則： (1)正在出血患者且有下列情況之一者： 1.血壓下降，且脈搏每分鐘大于一百次。 2.失血超過全身血量15%。 小于100g/L或血比容小于30%。 (2)慢性疾病病患貧血，屬下列情況之一者： 1. Hb小于80g/L或血比容小于24%。 2.已排定手術(shù)且手術(shù)前Hb小

21、于100g/L或血比容小于30%。二、必要條件：輸血后，二十四小時之內(nèi)應(yīng)有Hb或血比容之檢驗報告。三、輸血反應(yīng)檢查：應(yīng)具備。 62用量：成人：8-12U（隨機供體）；每單位提升血小板數(shù)7-10109/L;兒童：2u/10kg體重。 血小板 （香港） 63血小板 （香港）指針：Plt10109/L,病情穩(wěn)定患者; Plt20109/L,發(fā)熱或敗血癥患者；Plt50109/L，彌漫性微血管/黏膜出血；Plt70109/L，大出血或浸入性操作前；Plt100109/L，心肺旁路手術(shù)后急性出血、視網(wǎng)膜或CNS出血/手術(shù)；Plt50109/L，情況穩(wěn)定的早產(chǎn)兒；Plt1.5對照，伴急性出血或侵入性手術(shù)前出現(xiàn)下列情況： 單個凝血因子缺乏（不包括血友病A/B）； DIC; 肝衰竭。 66新鮮冰凍血漿 （臺灣）一、用血原則： (1)PT大于17/12秒（對照組）。 (2)PTT大于55秒。 (3)PT大于對照組秒（無法以Vitam