超聲心動圖評價右心功能（蒼松書屋）

1、超聲心動圖評價右心功能西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 心內科 韓克1凌云書屋 右心，一個被忽視的領域1968-Fontan手術（將右心房與肺動脈進行連接）,右心室功能可有可無? RV研究是一個相對年輕的領域容量負荷過重（左向右分流的先天性心臟病，三尖瓣關閉不全，肺動脈瓣關閉不全）壓力負荷過重 (PAH,PE,肺動脈狹窄)2凌云書屋右心，一個很難去評價的領域 右心室結構復雜, 其心腔呈一個不規(guī)則的幾何體, 流入道和流出道不在同一平面, 且肌小梁粗大,心內膜邊緣不規(guī)則，且右心室形態(tài)可因疾病發(fā)生改變； 右心室功能受多方面因素的影響, 如右室自身收縮能力、前后負荷的改變、左室收縮功能以及心包壓力等。3

2、凌云書屋右心室結構位于胸骨后、左心室的前方形態(tài)復雜，長軸切面呈三角形、短軸切面呈月牙形環(huán)繞左心室 4凌云書屋RV structure5凌云書屋6凌云書屋評價右心功能不全的方法放射性核素成像技術：較為準確磁共振成像技術：最準確，評價右室收縮功能的金標準多層螺旋CT：價格昂貴，有輻射且需要對比劑超聲心動圖技術：最方便，可重復性強右心導管技術：有創(chuàng),不適合常規(guī)檢查右室造影技術：有創(chuàng)，可重復性差7凌云書屋常用觀察右室的超聲切面8凌云書屋胸骨旁長軸切面9凌云書屋右室流入道切面10凌云書屋右室流出道切面11凌云書屋胸骨旁短軸切面1212凌云書屋心尖四腔切面13凌云書屋劍突下切面14凌云書屋右心室結構正常值

3、SY Ho et al . Heart2006;92(Suppl I):i2-i1315凌云書屋右心結構正常值參數(shù)正常值 RA area（cm2）132RVOT1(mm)221.5RVOT2(mm)271RVOT3(mm)201.5LV偏心指數(shù)1RV wall thickness(mm)3-5RVIT(mm)242RV EDA(cm2)185RV ESA(cm2)84P. Lindqvist et al.European Journal of Echocardiography 2008, 9:225234R. Jurcut,et al .European Journal of Echocard

4、iography 201016凌云書屋評價右室收縮功能的指標右室射血分數(shù)（RVEF） 右室流出道縮短分數(shù)（RVOT fs） 右室面積變化分數(shù)(FAC) Tei指數(shù)：即心肌運動指數(shù)（MPI） 三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE) 三尖瓣環(huán)收縮期速度 等容收縮期加速度 應變，應變率實時3D超聲17凌云書屋右室射血分數(shù)（RVEF）利用Simpson法描記心內膜，測得的右室容積和射血分數(shù)（假定右心室形態(tài)是橢圓形來計算）由于右心室結構復雜，因此測定不夠準確臨床上并不常用 正常值：617 % 40-45%18凌云書屋 RVOTfs與肺動脈收縮壓、肺動脈加速時間、TAPSE有良好的相關性 正常值：6113%Li

5、ndqvist P,et al. Eur J Echocardiogr 2003;4:29-3519凌云書屋右室面積變化分數(shù) FAC=(舒張末面積-收縮末面積)/舒張末面積100%FAC的正常值： 5613 % 或 40% 局限性:心尖小梁的形成影響心內膜描記的準確性 van den Bosch AE,.et al.Eur J Echocardiogr 2004;5:104-1020凌云書屋Tei指數(shù)Tei指數(shù)=(右室等容收縮時間+等容舒張時間)/肺動脈射血時間 肺動脈平均壓與右室Tei指數(shù)有較好的相關性（r=0.46，P=0.01） M.C.Vonk,et al . J Echocardio

6、graphy 2007;8:317-32121凌云書屋三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)與核素右室造影測得的RVEF 比較，發(fā)現(xiàn)兩者相關良好(r=0.92)TAPSE15mm提示右室收縮功能正常,8mm常伴有嚴重的右心功能障礙TAPSE的程度可大致地反應RVEF%：5mm=20%EF，10mm=30%EF，15mm=40%EF，20mm=50%EF Urheim S, et al. Am J Cardiol 2005;96:1173-8Kjaergaard J,et al. Eur J Echocardiogr 2006;7:430-8Ueti OM,et al.Heart 2002;88:24

7、4-24822凌云書屋三尖瓣環(huán)收縮期速度 S波速度11.5cm/s預測RVEF45%的敏感性90%，特異性85% 在PAH患者中，S波9.5cm/s是預測RVEF40%的最佳值 Tuller D, et al. Swiss Med Wkly 2005;135:461-8De Castro S, et al. Echocardiography 2008;25:289-9323凌云書屋等容收縮期加速度IVA=峰值速度/加速時間正常值: 1.80.6m/s2可作為右室收縮能力的評判指標Vogel M, Schmidt MR, Kristiansen SB, et al. Circulation 20

8、02;105:1693-924凌云書屋應變和應變率應變(strain，S)是指物體的形變，心肌應變反映了張力作用下心肌發(fā)生變形的能力應變率(strain rate，SR)是指單位時間內的應變，反映心肌發(fā)生變形的速度，即沿超聲聲束方向上單位長度的速度階差。排除了心臟整體移動和周圍組織牽拉對心肌運動速度的影響，能更加準確客觀地評價室壁運動和局部心肌功能25凌云書屋應變和應變率參數(shù)正常值RV Strain（%）Basal：196Mid：276Apical：326RV Strain Rate（1/s）Basal：1.500.41Mid：1.720.27Apical：2.040.41肺高壓患者血流動力學

9、指標相關 可用于評價右心功能 Rajagopalan N, et al. Echocardiography 2008;25:706-1126凌云書屋Strain Imaging27凌云書屋2D speckle strain imaging28凌云書屋右室功能的正常值參數(shù)正常值RVEF(%)617 / 40-45RVOT SF(%)6113RV FAC(%)5613TAPSE(mm)15/202.8RV MPI0.280.04IVA(m/s2)1.80.6dP/dt (mm Hg/s)100-250Sm annular(cm/s)12R. Jurcut,et al .European Journ

10、al of Echocardiography ，2010 Kircher BJ,et al . Am J Cardiol 1990;66:493-49629凌云書屋右室舒張功能的評估三尖瓣血流頻譜三尖瓣側壁瓣環(huán)TDI下腔靜脈內徑與變化率右房內徑等容舒張時間30凌云書屋總結右心室形態(tài)及結構復雜,需多個切面觀察超聲心動圖的價值不僅用于篩查肺動脈高壓，對于右心功能不全病情評價和預后評估都具有重要意義TAPSE，右室Tei指數(shù)，三尖瓣環(huán)收縮期速度等指標評價右心功能具有良好的相關性31凌云書屋超聲心動圖評估肺動脈高壓32凌云書屋肺動脈高壓肺動脈高壓是指靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過25mmHg，或肺動脈收縮

11、壓超過30mmHg；輕度肺動脈高壓：PAMP 2635mmHg PASP 30-40mmHg中度肺動脈高壓：PAMP 3645mmHg PASP 40-70mmHg重度肺動脈高壓：PAMP 45mmHg PASP 70mmHg33凌云書屋肺動脈高壓的超聲表現(xiàn)34凌云書屋偏心指數(shù)( Eccentric index,EI )正常人：收縮期和舒張期均為1（左心室接近圓形）異常的意義： 舒張末期1，RV容量負荷過重 收縮末期和舒張末期1， RV壓力負荷過重Feigenbaum H，et al .Lippincott Williams&Wilkins 2005.p.181-213Ryan T,et al

12、 .JACC 1985;5:918-2735凌云書屋PAH特點：右房右室增大36凌云書屋右室壁增厚37凌云書屋左心室受壓呈“D”型38凌云書屋肺動脈增寬39凌云書屋三尖瓣大量返流40凌云書屋肺動脈瓣返流41凌云書屋肺動脈壓力的測定PAPs=4三尖瓣返流峰值速度2+右房壓PAPd=4肺動脈瓣返流舒張末速度2+右房壓PAPm=4肺動脈瓣返流峰值速度2PAPm=79-0.45（PAat）計算公式Eduardo Bossone,Bruno Dino Bodini et al.Chest 2005;127;1836-1843 Dabestani A,Mahan ,et al.Am J Cardiol 1

13、987;59:662-842凌云書屋PAPs43凌云書屋PAPm PAPdPAPdPAPm44凌云書屋右房壓的估測下腔靜脈（IVC）內徑吸氣后IVC的塌陷率估測右房壓1.7cm50%0-5mmHg1.7cm50%6-10mmHg1.7cm50%10-15mmHg1.7cm0%15mmHg Kircher BJ,et al . Am J Cardiol 1990;66:493-49645凌云書屋IVC的寬度 Kircher BJ,et al . Am J Cardiol 1990;66:493-49646凌云書屋先天性心臟病肺動脈壓的計算ASD:用于測量非先心病PH的多普勒測量方法，均可用于ASD時肺動脈壓的測量 VSD:三尖瓣返流壓差不能用來估測肺動脈壓,可以通過肺動脈瓣返流來測量PAPm、PAPd PDA:三尖瓣返流壓差可用來測量PAPs 根據(jù)分流速度計算肺動脈壓的方法。測量室水平（動脈水平）分流流速，計算壓差。用肱動脈壓代替左室壓（降主動脈壓），減去分流壓差即為右室壓（肺動脈壓）。此方法對于輕、中度PH有效，對于出現(xiàn)雙向分流的重