呼吸系統(tǒng)疾病概述和病人護(hù)理措施

1、呼吸系統(tǒng)疾病概述和病人護(hù)理措施病例分析患者27歲，男性，因淋雨后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛兩天入院，病程中伴有輕度呼吸困難，咳痰顏色深，呈鐵銹色，量中等，查體：體溫39.2，右肺下野可聞及水泡音，門診行胸部正位片提示：右肺下葉大片狀密度增高影，臨床診斷大葉性肺炎。呼吸系統(tǒng)常見癥狀咳嗽咳痰咯血常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)胸痛肺源性呼吸困難授課內(nèi)容護(hù)理咳 嗽 與 咳 痰 咳嗽：是呼吸道粘膜受刺激引起的一種防御動(dòng)作，借以清除呼吸道分泌物和異物。 劇烈咳嗽對(duì)機(jī)體造成損害內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)常見癥狀體征及護(hù)理go一、概念咳 嗽 與 咳 痰咳痰：是借助支氣管平滑肌的收縮、支氣管粘膜上皮的纖毛運(yùn)

2、動(dòng)及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)常見癥狀體征及護(hù)理go痰：是由支氣管粘膜的分泌物或肺泡的滲出物所形成一、概念go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)常見癥狀體征及護(hù)理二、病因：呼吸道疾病:細(xì)菌或病毒感染異物、灰塵、刺激性氣體、過冷或過熱空氣等理化因素吸入或刺激胸膜疾病:胸膜炎、自發(fā)性氣胸心血管疾?。悍嗡[、肺淤血其他：慢性咽喉炎、百日咳常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)go三、臨床觀察1、咳嗽的觀察：（1）性質(zhì)：干性咳嗽、濕性咳嗽（2）節(jié)律：?jiǎn)伟l(fā)性、連續(xù)性（3）出現(xiàn)時(shí)間：晨咳加劇、夜間咳嗽（4）音色：嘶啞、金屬調(diào)、犬吠樣（5）伴發(fā)癥狀：發(fā)熱、胸痛、咯血、嘔吐等常

3、見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)go2、痰的觀察： （1）痰量（2）痰的顏色、性質(zhì)： 名稱 性質(zhì) 顏色 粘液性痰 粘稠 無色透明漿液性痰 稀薄帶泡沫 混入血呈粉紅膿性痰 粘稠或稀薄 淡黃、黃綠混合性痰 靜置后分三層常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)go四、護(hù)理評(píng)估 （一） 護(hù)理病史1、通過詢問了解病人吸煙史、過敏史、職業(yè)史；咳嗽與體位與氣候的關(guān)系；咳嗽發(fā)生的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間。2、主要癥狀 咳嗽的性質(zhì)、音色、頻率、程度、有無誘因；痰液的性狀、量、氣味、顏色，是否伴有咯血。3、精神情感的變化 久咳病人尤其是夜間咳嗽，病人常感到疲乏、失眠、注意力不集中，情緒不穩(wěn)定焦慮和憂愁。常見癥狀體征及

4、護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)go四、護(hù)理評(píng)估 （二）身體評(píng)估一般情況陽(yáng)性體征（三 ） 實(shí)驗(yàn)室檢查痰液檢查血常規(guī)檢查 常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)go 五、常用護(hù)理診斷 1、清理呼吸道無效：與呼吸道炎癥，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意識(shí)障礙等導(dǎo)致無效咳嗽有關(guān)。2、焦慮：與咳嗽劇烈、排痰不暢而影響休息、工作，久治不愈有關(guān)。3、有窒息的危險(xiǎn)：與呼吸道分泌物增多、無力排痰、意識(shí)障礙有關(guān)。常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)go六、護(hù)理措施1、環(huán)境： 空氣新鮮、流通、潔凈， 維持室溫18-20，濕度50-60%。 體位： 高枕臥位 或 舒適坐位2、合理調(diào)整營(yíng)養(yǎng)和水份：（1）高蛋白、高維生素、

5、高熱量無油膩、無辛辣、 易消化食物。（2）每日飲水1500ml以上常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)go六、護(hù)理措施3、采集痰液標(biāo)本及時(shí)送檢： 為醫(yī)生診斷提供可靠的依據(jù)4、促進(jìn)有效排痰：（1）指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽：有助于氣道遠(yuǎn)端 分泌物的排出，保持呼吸道通暢。（2）濕化和霧化療法常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)go六、護(hù)理措施注意事項(xiàng): 防止窒息避免濕化過度：一般以10-20分鐘為宜控制濕化溫度：35-37防止感染常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)go六、護(hù)理措施（3）胸部叩擊與胸壁震蕩： 操作方法 注意事項(xiàng)： 適應(yīng)證與禁忌證：適用于久病體弱、長(zhǎng)期臥床、排痰無力者；禁用于未

6、經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血壓、肺水腫。 病人的思想工作 叩擊的部位：肺野，避開乳房、心臟及骨突處，從下向上，從外向內(nèi)。常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)go六、護(hù)理措施 操作力度、時(shí)間和病情觀察：叩擊力量適中， 以病人不感到疼痛為宜。 叩擊及震蕩的時(shí)間：5-15分/次 餐后2h至餐前30分 操作時(shí)注意病人的反應(yīng)。 病人的體位：側(cè)臥位，病變部位宜抬高。 常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)go六、護(hù)理措施（4）體位引流 定義： 是利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外。常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)go（5）機(jī)械吸痰：適用于痰量較多、排痰困難，尤其是

7、昏迷病人、已行氣管切開者。每次吸引時(shí)間少于15s，兩次抽吸間隔大于3min，吸痰前、中、后提高吸入氧的濃度。六、護(hù)理措施常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)go5、有窒息的危險(xiǎn)：1）密切觀察病人的表情、神志、生命體征，觀察咳嗽、咳痰，詳細(xì)記錄痰液的性質(zhì)和量。2）對(duì)痰液排出困難者，鼓勵(lì)多飲水或霧化吸入，協(xié)助病人翻身、叩背或體位引流。六、護(hù)理措施常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)go 5、有窒息的危險(xiǎn)：3）如病人突然出現(xiàn)煩躁不安、神志不清，面色明顯蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明顯的痰鳴音，提示有窒息的發(fā)生。4）及時(shí)采取機(jī)械吸痰，做好搶救準(zhǔn)備工作，備齊搶救物品，通知醫(yī)生，積極配合

8、搶救。六、護(hù)理措施常見癥狀體征及護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)go肺源性呼吸困難 一、概念 指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重者鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。 常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)肺源性呼吸困難 臨床分三種類型： 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難1肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣顯著費(fèi)力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高調(diào)哮鳴音。病因：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。護(hù)理評(píng)估 身體狀況吸氣性呼吸困難（三凹征）1肺源性呼吸困難（

9、2）呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常伴有哮鳴音。病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。多見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。身體狀況端坐呼吸張口呼吸常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)（一）護(hù)理病史 、詳細(xì)詢問病人呼吸困難的發(fā)生和進(jìn)展情況 、呼吸困難的程度、依據(jù)呼吸困難的程度與活動(dòng)的關(guān)系分為輕、中、重三度。 、了解呼吸困難發(fā)生的時(shí)間、環(huán)境的關(guān)系，詢問呼吸困難與活動(dòng)的關(guān)系 、精神情感狀況 二、護(hù)理評(píng)估常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)（二）身體評(píng)估1、呼吸的頻率、深度和節(jié)律 2、神志變化3、皮膚、面容與表情 二、護(hù)理評(píng)估常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)

10、第二章第一節(jié)4、胸部體征 輔助呼吸肌是否參與呼吸運(yùn)動(dòng)， 有無吸氣三凹征，是否出現(xiàn)呼吸音異常如呼吸音增強(qiáng)減弱或消失；是否有哮鳴音、濕羅音等。 二、護(hù)理評(píng)估常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)二、護(hù)理評(píng)估（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、動(dòng)脈血?dú)夥治?2、胸部X線、CT檢查 3、超聲波檢查 常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)三、常用護(hù)理診斷（一）氣體交換受損 （二）語(yǔ)言交流障礙 （三）睡眠型態(tài)紊亂（四）活動(dòng)無耐力 常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)四、護(hù) 理 措 施（一）保持良好的休養(yǎng)環(huán)境 （二）心理精神安慰 （三）調(diào)整合適體位（四）維持病人呼吸道通暢（五）注意口腔護(hù)理（六）合

11、理給氧常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)給氧原則 1、 缺O(jiān)2嚴(yán)重而無CO2潴留者可給高流量（4-6L/分）或高濃度間歇吸氧。但在Pao270mmHg時(shí)則應(yīng)逐漸降低吸氧的濃度，避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧引起氧中毒。 常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)給氧原則 2、 缺O(jiān)2伴有二氧化碳潴留的病人應(yīng)給予低流量（1-2L/分）或低濃度（29%-35%）持續(xù)給O2 ， 以防缺O(jiān)2糾正太快，削弱缺O(jiān)2對(duì)呼吸中樞的興奮作用，加重二氧化碳潴留。常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)咯 血 咯血： 指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出。 常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)咯 血

12、 go小量咯血： 咯血量500ml/d或一次300ml咯 血 內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)go常見癥狀體征及護(hù)理1 、呼吸系統(tǒng)疾病 支氣管疾病 、 肺部疾病 。2、心血管疾病 二尖瓣狹窄、急性肺水腫等（肺水腫時(shí) 咯粉紅色泡沫痰）3、 全身性疾病 如血液病、結(jié)締組織病等。 二、常見病因 在我國(guó)，肺結(jié)核是引起咯血的最常見原因。2.窒息表現(xiàn) 大咯血時(shí)，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆，應(yīng)予警惕。一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識(shí)喪失提示窒息，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師配合搶救。護(hù)理評(píng)估 身體狀況常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)三、臨床觀察1

13、、先兆癥狀：咽癢、喉部作響、胸部發(fā)熱、聽診水泡音。 2、觀察咯血的顏色、量、速度、次數(shù)3、咯血與嘔血的鑒別：病史、先兆癥狀、出血特點(diǎn)、酸堿性、大便潛血試驗(yàn)。4、并發(fā)癥的觀察：窒息、吸入性肺炎、肺不張、失血性休克?！咀o(hù)理措施】 有窒息的危險(xiǎn)1、一般護(hù)理飲食護(hù)理大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢。【護(hù)理措施】1.休息與體位大咯血病人需絕對(duì)臥床休息，減少翻動(dòng)。協(xié)助病人取患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，有利于健側(cè)肺通氣或防止窒息，對(duì)肺結(jié)核病人可防止病灶擴(kuò)散。2病情觀察 有窒息的危險(xiǎn)3窒息的搶救配合 立即置病人頭低足高45俯臥位，頭偏一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。及時(shí)清除口腔、鼻腔內(nèi)血塊。血塊清除后病人呼吸仍未恢復(fù)者，應(yīng)行人工呼吸，給予高流量吸氧或遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑，密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，警惕再窒息的發(fā)生。護(hù)理措施 有窒息的危險(xiǎn)4用藥護(hù)理使用垂體加壓素時(shí)要控制滴數(shù)，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用。煩躁不安者，適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮510mg肌注，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。劇烈咳嗽者，遵醫(yī)囑予以小劑量止咳劑，年老體弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血塊不能咯出而發(fā)生窒息。護(hù)理措施 常見癥狀體征及護(hù)理go內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第一節(jié)胸痛