病毒性肝炎概述和分類

1、1 病毒性肝炎概述和分類 2 一 概 述內(nèi)經(jīng) “濕熱相交，民病疸”卡他性黃疸 全身性 包特金病 傳染性 傳染性肝炎 （+） HBV（1972）1965 Blumberg 澳抗(HAA) （） HAV（1973）1974 Goldgield 輸血后NANB 1989 Choo HCV1980 Wong 腸道傳播 NANB 1989 Reyes HEV1977 Rizzette 因子 1983 HDV1967 發(fā)現(xiàn) 1992 命名 HGV1997 Nishizawa TTV病毒性肝炎（概述）3 一 概 述 病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。 多種肝炎病毒 多種傳播

2、途徑 發(fā)病機制復雜 病理改變多樣 臨床類型繁多 疾病轉(zhuǎn)歸不一病毒性肝炎（概述）病毒性肝炎（概述）一 概 述 傳播 甲、戊： 急性感染 糞-口 乙、丙、?。郝愿腥?血液或體液等胃腸外 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn) 疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常。 次要表現(xiàn) 發(fā)熱、黃疸。 無癥狀感染常見。 5 二 病 原 學 致病因子： 甲型肝炎病毒(Hepatitis A Virus; HAV) 乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus; HBV) 丙型肝炎病毒(Hepatitis C Virus; HCV) 丁型肝炎病毒(Hepatitis D Virus; HDV) 戊型肝炎病毒(Hepatitis E

3、Virus; HEV) 病毒性肝炎(病原學）6二 病 原 學未有定論： 庚型肝炎病毒(GBV-C/HGV) TT病毒 (TT Virus; TTV ) Sen病毒 （Sen virus）病毒性肝炎(病原學）7 甲 型 肝 炎 病 毒 病 毒 學：微小RNA病毒科 嗜肝RNA病毒屬 病毒結(jié)構(gòu)：無包膜、 球形、直徑27-32nm 抵 抗 力： 強：25 30天（干糞）；貝類動物、水、泥土中存活數(shù)月 耐熱、耐酸、對化學消毒劑和紫外線照射敏感 滅活：60 30分鐘、煮沸1分鐘 易感動物： 狨猴、黑猩猩 血清型：能感染人的只有一個，我國均為型 病毒性肝炎(病原學）8 甲 型 肝 炎 病 毒 HAV感染后

4、標志物 抗原抗體系統(tǒng) 抗原性穩(wěn)定,只有一個血清型,針對VP1的抗體是保護 性抗體. IgM.抗HAV 有臨床診斷意義 IgG.抗HAV 有流行病學意義 HAV-RNA 糞便, 血液(潛伏期, 疾病早期) HA Ag 糞便 Symptoms/JaundiceElevated ALTVirus in faecesviraemia病毒性肝炎(病原學）9 乙 型 肝 炎 病 毒病毒學: 嗜肝DNA病毒科 正嗜肝DNA病毒屬病毒結(jié)構(gòu)和大小: 包膜（HBsAg;大,中,小) HBV病毒顆粒 (Danes particle) HBcAg 42nm 核心 DNAP HBV-DNA病毒性肝炎(病原學）10 HB

5、V感染者血清中HBV存在形式1112 乙 型 肝 炎 病 毒 病毒的基因組 又稱HBV-DNA,由3200bp組成,為部分環(huán)狀雙股DNA,分長(L),短(S)兩股,L鏈含4個開放讀碼區(qū)(Open reading frame; ORF) S PreS1 ,Pre-S2, S (HBsAg) C Pre-C, C ORFs (HBcAg, HBeAg) P DNAp (DNAp) X Xgene (HBxAg)病毒性肝炎(病原學）13 乙 型 肝 炎 病 毒 抵抗力: 強, 能耐受60,4h; 血清中保存6個月;-2015年消毒：65, 10h；煮沸10min；高壓蒸氣、消毒劑易感動物 : 黑猩猩

6、 無滿意的細胞培養(yǎng)體系病毒性肝炎(病原學）14病毒性肝炎(病原學） 乙 型 肝 炎 病 毒 HBV感染標志物（HBV Markers; HBV-M) HBV的分子生物學標記 HBV-DNA； HBV DNAp HBV抗原抗體系統(tǒng) HBsAg/HBsAb(抗HBs)系統(tǒng) HBeAg/HBeAb(抗HBe)系統(tǒng) HBcAg/HBcAb(抗HBc)系統(tǒng) HBxAg/HBxAb(抗HBx)系統(tǒng)15病毒性肝炎(病原學） 乙 型 肝 炎 病 毒 一）HBsAg/抗HBs系統(tǒng) HBsAg: HBV感染的證據(jù) 不代表病毒復制 血清型：10個亞型， 主要有adr, adw, 抗HBs: HBV感染后唯一的 保護

7、性抗體 窗口期：HBV急性感染的恢 復期，HBsAg消失， 抗HBs尚未出現(xiàn)的 空隙期 16Time after exposureTiterALTAnti-HBcAnti-HBeSymptoms 5 601234 6 71 2 345 8 9 10HBsAgHBeAgMonthsYearsChronic Hepatitis B17病毒性肝炎(病原學） 乙 型 肝 炎 病 毒 一）HBsAg/抗HBs系統(tǒng) PreS1/抗PreS1: 早期出現(xiàn),持續(xù)時間短,僅在潛伏期陽性 PreS2/抗PreS: PreS2陽性與HBV復制有關 抗PreS2有清除HBV的作用 18 乙 型 肝 炎 病 毒 二）H

8、BeAg/抗HBe系統(tǒng) HBeAg: 臨床上最常用的反映HBV 復制的指標. 抗HBe的臨床意義: HBV感染康復期,常伴有抗HBc和/或抗HBs陽性,肝 功能正常,無癥狀. HBV PreC基因變異,常致肝炎病程慢性化,病情活 動,甚至重型肝炎. 通常有HBsAg和HBV DNA陽性. HBV DNA與肝細胞DNA整合: 見于抗HBe持續(xù) (2年)陽性的患者,常伴HBsAg陽性,但無HBV復制 指標.病毒性肝炎(病原學）19 乙 型 肝 炎 病 毒 三） HBcAg/抗HBc系統(tǒng) HBcAg： 肝細胞內(nèi)和HBV病毒顆粒中，陽性表明 HBV復制活躍。 抗HBc：低滴度：過去感染的標志，窗口期

9、高滴度：HBV復制活躍 IgM 抗HBc：HBV感染的急性期，慢性感染的急 性活動期，慢性HBV感染有持續(xù)性 HBV復制活躍 IgG 抗HBc：出現(xiàn)遲，持續(xù)保持多年。 病毒性肝炎(病原學）20 乙 型 肝 炎 病 毒 HBV感染的血清復制指標 HBV DNA ； HBeAg ； HBcAg ； 高滴度IgG抗HBc；IgM 抗HBc HBV DNAp ； PreS2 病毒性肝炎(病原學）21 丙 型 肝 炎 病 毒 病毒學：黃病毒科 丙型肝炎病毒屬病毒結(jié)構(gòu)： 球形、有包膜的RNA病毒，直徑3060nm, 單股正鏈RNA，鏈全長約 抵抗力較強，600C，10小時; 10%氯仿、 1000C，5分

10、鐘、紫外線易感動物： 黑猩猩 ；無理想的細胞培養(yǎng)系統(tǒng) 病毒性肝炎(病原學）22CE1E2/NS1NS2NS3NS4aNS4bNS5aNS5bIRES核心蛋白Capsid包膜蛋白EnvelopeproteinsP7 ？Zn+蛋白酶Zn+protease絲氨酸蛋白酶Serine proteaseRNA螺旋酶RNA Helicase？IFN耐藥性?IFN Resistance?(ISDR)RNA多聚酶RNA-dependantRNA polymeraseHCV基因結(jié)構(gòu)和功能示意圖：宿主蛋白酶：絲氨酸蛋白酶：Zn+蛋白酶 病毒性肝炎(病原學）23 丙 型 肝 炎 病 毒 HCV基 因 變 異 E2基因

11、區(qū)存在兩個高變區(qū)，HVR1或HVR2 可分為6個主要基因型，多個(50)基因亞型 我國基因型: 1b 變異的臨床意義 流行病學意義 與HCV的致病性和發(fā)病機制有關 與干擾素抗病毒治療效果有關病毒性肝炎(病原學）24 丙 型 肝 炎 病 毒 HCV感染后血清學標志及檢測 血清抗HCV：陽性代表HCV感染，非保護性抗體。 血清HCV-RNA： 陽性代表HCV感染，有病毒血癥，有傳染性。 是干擾素抗病毒治療及療效監(jiān)測的主要標志物。病毒性肝炎(病原學）25 丁 型 肝 炎 病 毒 缺陷性RNA病毒，不能編碼包膜蛋白。只有獲 得HBsAg（病毒包膜）后HDV才能成熟為具有感 染性的病毒。 基因組為單鏈環(huán)

12、狀RNA，全長1780bp,編碼HDAg 感染后血清中可檢測到下列標志物： 抗HD-IgG，抗HD-IgM， HDAg，HDV-RNA病毒性肝炎(病原學）2627012 3 4 5 6 7 8MTYPProXHelRDRP？Capsid（A）N35ORF3ORF2ORF1戊 型 肝 炎 病 毒 分 類：未分類（杯狀病毒科， 風疹病毒，披蓋病毒 ） 結(jié) 構(gòu)：圓球形、無包膜的RNA病毒，直徑2734nm 基因組： ，正單鏈RNA，含3個主要的ORF。 HEV基因結(jié)構(gòu)模式圖 基因分型： 4型 亞洲，北非分離株； 墨西哥，南美州分離株 美國分離株（人，豬）； 中國（包括臺灣）分離株感染后血清標志物：

13、抗HEV病毒性肝炎(病原學）28庚 型 肝 炎 病 毒病毒學：黃病毒科 丙型肝炎病毒屬病毒結(jié)構(gòu)：單股正鏈RNA，全長約動物模型： 黑猩猩 、絹毛猿和恒河猴；無理想的細胞培養(yǎng)系統(tǒng)是否引起病毒性肝炎尚無定論病毒性肝炎(病原學）29輸 血 傳 播 病 毒病毒學：未定病毒結(jié)構(gòu)： 無包膜單鏈環(huán)狀DNA，全長約 主要為胃腸外傳播， 是否為肝炎病因尚無定論 大多感染者無肝損害表現(xiàn)病毒性肝炎(病原學）30五型肝炎病毒簡要對照 HAV HBV HCV HDV HEV基 因 組 RNA DNA RNA RNA RNA傳播途徑 消化道 血液/體液 血液/體液 血液/體液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清學

14、抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 檢測 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG病毒性肝炎(病原學）31病毒性肝炎(流行病學） 三 病毒性肝炎流行病學 經(jīng)胃腸道傳播的病毒性肝炎（A、E) 傳染源： 隱性感染者、急性期患者 傳播途徑：糞口 易感人群：普遍易感， 病后可獲得免疫力（甲型持久、戊型不持久） 流行特點： HAV多為散發(fā)，也可因水和食物污染而暴發(fā)流行。 秋冬季多見,全年散發(fā)。 易感和高發(fā)人群: 以6m分泌肝炎病毒感染的慢性化機制免疫耐受慢性HBsAg攜帶年齡、遺傳等 HBV與HCC的關系密切HBV與人體染色體 的整合病毒性肝炎（發(fā)病機制）3

15、6病毒性肝炎（發(fā)病機制）四 病毒性肝炎發(fā)病機制甲型肝炎的發(fā)病機制：HAV 腸道 血流 病毒血癥1w肝細胞2w膽汁 HAV對肝細胞的直接殺傷作用感染早期，肝細胞輕微破壞,細胞免疫（CD8+T）感染后期，體液免疫，免疫復合物37四 病毒性肝炎發(fā)病機制乙肝的發(fā)病機制：非常復雜，取決于免疫狀態(tài)HBV機體免疫反應不同臨床表現(xiàn)不同 免疫耐受無癥狀攜帶者 免疫正常急性肝炎經(jīng)過，病毒清除而痊愈 免疫低下不完全耐受，自身免疫產(chǎn)生，基因突變逃避 免疫清除等慢性肝炎 超敏反應抗原抗體復合物產(chǎn)生,激活補體、TNF、 IL1、IL6、內(nèi)毒素參與下重癥肝炎病毒性肝炎（發(fā)病機制）38四 病毒性肝炎發(fā)病機制乙肝的肝外損傷免疫

16、復合物引起 膜性腎小球性腎炎 結(jié)節(jié)性多動脈炎 關節(jié)炎 血液病病毒性肝炎（發(fā)病機制）39四 病毒性肝炎發(fā)病機制丙型肝炎的發(fā)病機制： 缺乏適當?shù)募毎囵B(yǎng)體系，研究受到限制。 HCV致肝細胞損傷的因素有： HCV直接殺傷作用:溶酶體膜通透性增加 宿主免疫因素：CD8+TC， 自身免疫:自身抗體 細胞凋亡:Fas HCV感染后易慢性化50%病毒性肝炎（發(fā)病機制）40四 病毒性肝炎發(fā)病機制HCV慢性化可能原因1:HCV的高度變異性.2;HCV對肝外細胞的泛嗜性.3:HCV血液中滴度低免疫原性低,機體免疫應答低或免疫耐受,造成病毒持續(xù)感染. HCV與HCC關系密切,慢性炎癥肝細胞不斷破壞和再生是HCC發(fā)生

17、的重要因素.病毒性肝炎（發(fā)病機制）41四 病毒性肝炎發(fā)病機制丁肝的發(fā)病機制 HDV復制效率高.病毒本身及其表達產(chǎn)物對肝細胞有直接作用，缺乏確切證據(jù)； 宿主免疫反應參與了肝細胞的損傷 HBV合并HDV急性感染，是暴發(fā)性肝炎的發(fā)生原因之一。HDV重疊于慢性HBV感染，可促使乙肝慢性活動或重癥化。病毒性肝炎（發(fā)病機制）42病毒性肝炎（發(fā)病機制）四 病毒性肝炎發(fā)病機制戊肝的發(fā)病機制： 尚不清楚，可能與甲肝相似43 五 病毒性肝炎病理解剖基本病變： 肝損害為主 有一定的肝外器官損害 基本病理： 肝細胞彌漫性變性壞死 炎癥細胞浸潤 間質(zhì)增生 肝細胞再生 病毒性肝炎(病理）44 五 病毒性肝炎病理解剖急性肝

18、炎的病理：肝細胞普遍水腫變性，常形成嗜酸性小體。肝細胞壞死不嚴重，呈單個或灶性壞死。黃疸嚴重者可見毛細膽管內(nèi)有膽栓形成。病毒性肝炎(病理）45急性肝炎細胞水腫46五 病毒性肝炎病理解剖慢性肝炎的病理： 將炎癥活動度及纖維化程度 分別分為和1-4期（G） 1-4級（S）病毒性肝炎(病理）47 五 病毒性肝炎病理解剖 慢性肝炎的分度病理學標準 分度 組織病變輕度A 匯管區(qū)炎癥(G1),匯管區(qū)纖維化, 芒狀纖維(S1)輕度B 出現(xiàn)界面炎癥(G2), 可有少數(shù)纖維間隔形成(S2)中度 橋接壞死、纖維間隔伴腺泡結(jié)構(gòu)紊亂(G3及/或S3)重度 多小葉融合性壞死、花結(jié)、結(jié)節(jié)(G4和/或S4)病毒性肝炎(病理

19、）48慢性肝炎49病毒性肝炎(病理）五 病毒性肝炎病理解剖重型肝炎的病理 急性重型肝炎：初期肝臟不縮小，一周后呈大塊壞 死或亞大塊壞死壞死肝細胞占 ，基本無肝細胞再生亞急性重型肝炎：呈亞大塊壞死，壞死肝細胞占 有肝細胞再生有結(jié)節(jié)形成 慢性重型肝炎：在慢性肝炎，肝硬變的基礎上出現(xiàn) 大快壞死或亞大快壞死,大部分可 見矯接或碎屑樣壞死.50重型肝炎5152五 病毒性肝炎病理解剖肝炎肝硬化的病理活動性肝硬化：硬化伴炎癥，假小葉邊界不清靜止性肝硬化：結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕，假小葉邊界清病毒性肝炎(病理）535455肝炎肝硬化56五 病毒性肝炎病理解剖淤膽型肝炎： 膽栓形成,膽色素滯留慢性無癥狀攜帶者： 肝組織正常

20、者10% 病理改變與臨床符合率約為40%-80%病毒性肝炎(病理）5758 五 病毒性肝炎病理解剖 炎癥活動度(G) 纖維化程度(S)級 匯管區(qū)及周圍 小葉內(nèi) 期 纖維化程度0 無炎癥 無炎癥 0 無 匯管區(qū)炎癥 變性及少數(shù)點、 1 匯管區(qū)纖維化擴大,局限間隔形成 灶壯壞死灶 及小葉內(nèi)纖維化 輕度PN 變性,點、灶壯壞死灶 2 匯管區(qū)周圍纖維化,纖維間隔 或嗜酸性小體 形成, 小葉結(jié)構(gòu)保留 中度PN 變性, 融合壞死或見BN 3 纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂, 無肝 硬化 重度PN BN范圍廣,累及多個小 4 早期肝硬化 葉(多小葉壞死)PN: Pieces necrosis; BN: Bridgi

21、ng necrosis 病毒性肝炎(病理）59病毒性肝炎(病生）六 病毒性肝炎病理生理（一）黃疸 肝細胞性為主 壞死 膽小管壁破裂 膽汁返流入血竇肝細胞 腫脹 壓迫膽小管 膽栓形成 淤膽 炎癥細胞肝細胞膜通透性 肝內(nèi)梗阻性黃疸膽紅素攝取、結(jié)合、排泄 60黃 疸6162六 病毒性肝炎的病理生理（二）肝性腦病血氨和其他有毒物質(zhì)（短鏈脂肪酸、硫醇） ；假神經(jīng)傳遞介質(zhì)（羥苯乙醇胺）；氨基酸平衡失調(diào)（ AAA /FFA）；其他誘發(fā)因素：低血糖、低血鉀、消化道大出血、高蛋白飲食、感染、大量放腹水等。病毒性肝炎(病生）63六 病毒性肝炎的病理生理（三）出血 肝細胞壞死 凝血因子（、）合成 重型肝炎DIC 肝

22、硬化脾亢 血小板（四）急性腎功能不全 （肝-腎綜合征） 內(nèi)毒素血癥腎血管痙攣 腎小球濾過率 急性腎 急性腎 前列腺素E2減少 腎血漿流量 功能不全 小管壞死有效血容量下降病毒性肝炎(病生）64六 病毒性肝炎的病理生理（六）腹水腎皮質(zhì)缺血 腎素分泌 腎上腺皮質(zhì) 醛固酮 鈉潴留門脈高壓低蛋白血癥肝淋巴液生成病毒性肝炎(病生）（五）肝肺綜合征 肺內(nèi)毛細血管擴張 動-靜分流 氣體交換 門脈循環(huán)受阻 門-腔分流 腸道細菌進入肺循環(huán)65七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)分類： 急性黃疸型急性肝炎 急性無黃疸型 輕度慢性肝炎 中度 重度 急性重型肝炎 亞急性 慢性淤膽型肝炎 活動性肝炎肝硬化 靜止性肝炎病毒攜

23、帶者病毒性肝炎（臨床表現(xiàn)）66七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 潛伏期 甲型肝炎, 4w( 2 6w) 戊型肝炎, 6w(2 9w) 乙型肝炎, 3m(1 6m) 丙型肝炎, 40天(15 180天) 丁型肝炎，4 20w病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）67 七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)急性肝炎 急性無黃疸型肝炎:可發(fā)生于五型肝炎中任何一種，發(fā)生率遠高于黃疸型，成為更重要的傳染源。 無黃疸，但可轉(zhuǎn)為黃疸型。 癥狀較黃疸型為輕。 多數(shù)病例只有ALT活力增高。 病人能保持一定的工作能力且可迅速恢復；少數(shù) 轉(zhuǎn)變?yōu)槁裕捎谖茨芗皶r休息治療所致。病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）68七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)急性肝炎 急性黃疸型肝炎:

24、黃疸前期(1-21天; 5-7天)流感樣癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力。消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。 期末尿色變黃：濃茶樣黃疸期(2-6周) 出現(xiàn)肝細胞性黃疸表現(xiàn)： 黃疸加深階段,消化道癥狀重黃疸減退階段,消化道癥狀減輕大便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動過緩、肝腫大，部分有輕度脾腫大?；謴推?2周-4個月) 癥狀消失,肝、脾回縮,肝功能復常病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）69 七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)急性肝炎 各型臨床特點 甲、戊型: 起病相對較急,有明顯癥狀 急黃肝較多,戊型病情較重, 妊娠后期和老年人 不轉(zhuǎn)化為慢性肝炎 乙、丙、丁型: 起病相對較慢,無明顯癥狀 黃疸發(fā)生率相對較低 可轉(zhuǎn)

25、化為慢性病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）70 七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 慢性肝炎 肝炎癥狀持續(xù)或反復發(fā)作病程超過6個月者 按病情輕重分為輕、中、重度 只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）71病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 慢性肝炎輕度癥狀 輕度乏力、消化道癥狀、低熱等體征 可有輕度脾腫大實驗室檢查 ALT反復輕度升高預后 大多恢復，少數(shù)轉(zhuǎn)為中度 中度癥狀 明顯（消化、神經(jīng)系統(tǒng)）體征 肝脾腫大，質(zhì)地度 ，可有肝掌、蜘蛛痣實驗室檢查 A/G比例 、肝纖維化指標 ，自身抗體陽性。重度 癥狀進一步加重，并出現(xiàn)早期肝化的表現(xiàn)。72 七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 重型肝炎 五型均可引

26、起重型肝炎（0.2%0.5%）,以HBV或肝炎病毒的重疊感染為多見臨床特點:進行性加深的深度黃疸伴嚴重的消化道癥狀和極度的乏力、膽酶分離、PTA40%病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）73病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 重型肝炎癥狀：（四高）高度乏力、納差、黃疸、出血傾向。體征：肝濁音界縮小、腹水征陽性、高度黃疸、大片瘀斑。并發(fā)癥：出血傾向(皮膚粘膜出血、消化道出血) 腹水(胸水) 肝腎綜合征 肝性腦病 肝肺綜合征 嚴重感染 電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡747576 七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 重型肝炎各種重型肝炎臨床特點的比較 急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎 2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏 急行起病

27、,15天24 臨床表現(xiàn)同亞急性力,消化道癥狀明顯 周出現(xiàn)重型肝炎表 重型肝炎迅速出現(xiàn)度以上 現(xiàn) 有慢性肝病的病史,肝性腦病,肝臟縮 腦病型: 首先出現(xiàn) 臨床癥狀和體征,小,PTA40% 度以上肝性腦病 實驗室指標改變者 腹水型: 首先出現(xiàn) 腹水及相關表現(xiàn)者病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）77 七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 重型肝炎重型肝炎的臨床分期：早: 符合重型肝炎診斷的基本條件,無并發(fā)癥 40%PTA30%中: 符合重型肝炎診斷的基本條件, 有度肝性腦病,或明顯 腹水,出血傾向(出血點或瘀斑) 30%PTA20%晚:有難治性的并發(fā)癥: 肝腎綜合征; 度以上肝性 腦病; 消化道出血等嚴重出血傾向(注射部位

28、瘀斑); 嚴重感染; 難以糾正的電解質(zhì)紊亂; PTA60%;尿膽紅素陽性, 尿膽原陰性; -GT、AKP明顯升高) 無明顯消化道癥狀和乏力病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）79病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 肝炎肝硬化：活動性：慢性肝炎活動的表現(xiàn)（ALT升高、乏力及消 道癥狀明顯、黃疸、白蛋白下降）肝縮小質(zhì)地變硬，脾進行性增大伴門脈高壓征表現(xiàn)（腹壁、食道靜脈曲張，腹水，門靜脈、脾靜脈增寬等。）靜止性：無肝炎活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性，可有上述體征。80818283848586病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 特殊人群肝炎的表現(xiàn) 小兒肝炎特點 多為隱性感染 易成為無癥狀的攜帶者； 有癥狀者以無黃疸型或慢性

29、輕度為主。老年肝炎特點 黃疸多見、程度深、持續(xù)時間長； 淤膽型多見； 合并癥較多； 重型肝炎發(fā)生率高。妊娠期肝炎特點 重型肝炎發(fā)生率高，死亡率高、產(chǎn)后大出血多見； 可導致早產(chǎn)、死胎、畸形。 合并戊肝死亡達30%以上。 合并乙肝胎兒易受傳染。病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）87 七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 各型肝炎臨床轉(zhuǎn)歸 急性肝炎 急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈,無慢性化,個 別可轉(zhuǎn)化為重型肝炎,或遺留肝炎后高膽紅素血癥. 妊娠后期合并急性戊型病毒性肝炎病死率高,10% 20%,最高達39% 急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多種臨床轉(zhuǎn)歸: 痊愈,慢性肝炎,重型肝炎病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）88HBV感染自然史89

30、 100例急性HCV感染 15% 20%恢復 80% 85%持續(xù)感染 20例 80例 30%穩(wěn)定無癥狀 40%病情進展 30%病情進展 24例 32例 24例 抗病毒治療（56例） 治療無效 治療有效 65% 35% 20例36例HCV感染的 臨床轉(zhuǎn)歸病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）90 七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 各型肝炎臨床轉(zhuǎn)歸急性丁型肝炎的臨床轉(zhuǎn)歸 急性HDV與HBV同時感染(Coinfection of HBV and HDV) 急性起病,有HBV和HDV急性感染的標志物 疾病轉(zhuǎn)歸呈良性經(jīng)過,慢性轉(zhuǎn)化率約5%, HDV與HBV的重疊感染(HBV and HDV Superimposed infec

31、tion; HDV and HBV super-infection) 在慢性HBV感染的基礎上重疊感染HDV 使病情加重, 甚至重型肝炎 慢性轉(zhuǎn)化率高, 約70%病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）91 七 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 各型肝炎臨床轉(zhuǎn)歸慢性肝炎病毒感染: 無癥狀或臨床診斷為慢性輕度肝炎無反復炎 癥活動者, 預后良好,一般不會發(fā)展至肝硬化 反復炎癥活動的中度以上慢性肝炎患者小部 份 (30%)可發(fā)展至肝硬化和肝癌(15%)重型肝炎: 預后差, 病死率達70%以上淤膽型肝炎: 預后良好, 慢性者可至膽汁性肝硬化 病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）92 八 病毒性肝炎的實驗室檢查 肝臟受損的相關檢查肝功能檢查 AS

32、T/ALT: 肝臟炎癥活動最敏感的指標. 與肝壞死的嚴重 程度不成正比 AST/ALT增加,說明肝臟病變較明顯,或有慢性 肝炎肝硬化. 血清蛋白: 白蛋白(A)降低,球蛋白(G)增加,A/G倒置, 見于 慢性肝炎肝硬化. 病毒性肝炎(實驗室檢查）93 八 病毒性肝炎的實驗室檢查 肝臟受損的相關檢查一. 肝功能檢查 血清和尿膽色素 血清膽色素: 血總膽紅素(TBIL)升高代表肝細胞有 壞死,其升高程度與肝細胞壞死的嚴重程度成 正比,重型肝炎患者TBIL171/L. 尿雙膽檢測: 尿膽原與尿膽紅素均增加. 病毒性肝炎(實驗室檢查）94 八 病毒性肝炎的實驗室檢查肝臟受損的相關檢查 二. 與肝細胞壞

33、死嚴重性相關的實驗室指標 血清膽色素: 肝細胞性黃疸時血總膽紅素(TBIL)升 高程度與肝細胞壞死的嚴重程度成正 比，黃疸越深預后越差。 凝血酶原活動度(PTA): 降低程度與肝細胞壞死嚴 重程度相關. 膽堿酯酶活性: 降低程度與肝細胞壞死嚴重程度相關. 血清白蛋白: 降低程度與肝功能衰竭程度成正比 病毒性肝炎(實驗室檢查）95 八 病毒性肝炎的實驗室檢查肝臟受損的相關檢查三. 肝活組織病理學檢查: 是診斷病毒性肝炎的金標準,能準確的病理分型和 通過免疫組化檢測肝細胞內(nèi)的病毒。四. 影像學檢查: 超聲檢查: 對慢性肝炎及肝硬化的診斷有參考價值. CT, MRI: 盡管對慢性肝炎的診斷參考價值不

34、如超聲 檢查,但對肝癌的診斷價值較大.病毒性肝炎(實驗室檢查）96八 病毒性肝炎的實驗室檢查B超診斷慢性肝炎影像特點：輕度 肝脾無明顯異常改變中度 肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝靜脈走 行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無增寬重度 肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊 緣變鈍；肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲； 門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大； 膽囊有時可見“雙層征”。病毒性肝炎(診斷）97病毒性肝炎(實驗室檢查） 病毒性肝炎的實驗室檢查其他相關檢查血常規(guī)尿常規(guī)生化指標檢測 電解質(zhì) 血糖 血漿膽固醇 補體 膽汁酸98 八 病毒性肝炎的實驗室檢查 病原學檢查 一.甲型肝炎 血清

35、標志物: IgM.抗HAV, IgG.抗HAV 糞便標志物: HAV顆粒(免疫電鏡) HAV-RNA(RT-PCR) HA Ag 病毒性肝炎(實驗室檢查）99 八 病毒性肝炎的實驗室檢查病原學檢查 二 . 乙型肝炎 血清標志物 血清免疫學標志物: 常用的有HBsAg, HBeAg, IgM抗HBc， 抗HBs, 抗HBe, 抗HBc 血清分子生物學標志物: HBV-DNA 定性(斑點雜交, PCR) 定量(枝鏈DNA雜交(bDNA); 熒光實時 定量PCR:竟爭PCR;酶免疫PCR) 肝組織病原學檢查 肝組織免疫組化技術: HBsAg, HBcAg, HBeAg 肝組織分子生物學檢查: HBV

36、-DNA(原位雜交; 原位 PCR和/或原位雜交)病毒性肝炎(實驗室檢查）100“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 大三陽小三陽101“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性肝炎早期，傳染性強102“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強。“大三陽”103“兩對半”分析

37、舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 有無傳染性應結(jié)合HBV DNA檢測結(jié)果“小三陽”104“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 有過HBV感染，目前有無傳染性應結(jié)合HBV DAN結(jié)果105“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBV感染的恢復期，有免疫力，無傳染性106“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs

38、HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 注射疫苗后；遙遠的過去有過HBV感染107“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；HBV感染已過108 八 病毒性肝炎的實驗室檢查 病原學檢查 三. 丙型肝炎 血清標志物 血清免疫學標志物: 抗HCV 血清分子生物學標志物: HCV-RNA 定性(套式RT-PCR) 定量(熒光實時定量PCR: 枝鏈DNA雜 交(bDNA)，竟爭PCR;酶免疫PCR 肝組織病原學檢查(僅用于科

39、學研究) 肝組織免疫組化技術: 可檢查肝細胞內(nèi)HCV核心抗 原,NS3,NS5抗原 肝組織分子生物學檢查: HCV-RNA(原位雜交; 原位PCR）病毒性肝炎(實驗室檢查）109 八 病毒性肝炎的實驗室檢查 病原學檢查 四. 丁型肝炎 血清標志物 血清免疫學標志物: IgG 抗HDV; IgM 抗HDV; HDAg 血清分子生物學標志物: HDV-RNA (HDV cDNA雜交;套式RT-PCR) 肝組織免疫組化技術: 可檢查肝細胞內(nèi)HDAg病毒性肝炎(實驗室檢查）110 八 病毒性肝炎的實驗室檢查 病原學檢查 五. 戊型肝炎 血清標志物 血清免疫學標志物: IgG 抗HEV; IgM 抗HE

40、V 糞便中HEV檢測 HEV-RNA(RT-PCR) HEV顆粒(免疫電鏡)病毒性肝炎(實驗室檢查）111九 病毒性肝炎的并發(fā)癥肝內(nèi)并發(fā)癥：肝硬化、肝細胞癌、脂肪肝肝外并發(fā)癥：膽道感染、胰腺炎、甲亢、 再障、溶貧、心肌炎、腎小球腎炎 重型肝炎并發(fā)癥： 肝性腦病 上消化道出血 肝腎綜合征 感染112 十 病毒性肝炎的診斷一. 流行病學資料 甲、戊型肝炎 乙、丙、丁型肝炎二、臨床診斷 急性肝炎 慢性肝炎 重型肝炎（肝衰竭） 淤膽型肝炎 肝炎肝硬化病毒性肝炎(診斷）113 十 病毒性肝炎的診斷三、病原學診斷 1、甲型肝炎 抗HAV IgM 抗HAV IgG 糞便中HAV顆?；蚩乖騂AV RNA 病

41、毒性肝炎(診斷）114 十 病毒性肝炎的診斷 2.乙型肝炎 （1）.慢性乙型肝炎 HBeAg（+）慢乙肝：HBsAg、HBeAg、HBV DNA HBeAg（-）慢乙肝：HBsAg、抗HBe、HBV DNA （2）.HBV攜帶者 慢性HBV攜帶者：HBsAg、HBeAg/抗HBe 、HBV DNA 非活動性HBsAg攜帶者： HBsAg、抗HBe+/- 隱匿性慢乙肝： HBV DNA 病毒性肝炎(診斷）115 十 病毒性肝炎的診斷 （3）重型乙型肝炎的診斷 HBV現(xiàn)癥感染的標志物陽性 實驗室檢查： 血清膽紅素170mol/L；膽、酶分離；凝血酶原活動度40% ；白蛋白下降；膽堿脂酶（CHE）下

42、降。病毒性肝炎(診斷）116 十 病毒性肝炎的診斷 3、 丙型肝炎 血清抗HCV和/或HCV-RNA陽性 肝細胞中HCV抗原陽性4、丁型肝炎 HBV現(xiàn)癥感染 HDVAg/抗HDVIgM/高滴度抗HDVIgG/HDV RNA5、戊型肝炎 抗HDVIgG/HDV RNA病毒性肝炎(診斷）117 十 病毒性肝炎的診斷 病毒性肝炎診斷的命名規(guī)范肝炎的性質(zhì) 病毒性肝炎 病毒性肝炎 病毒性肝炎 病原類型 甲型 乙型 丁型+乙型重疊臨床類型 急性黃疸型 慢性中度 慢性重型，腹 水型，中期病理分型 G2，S3病毒性肝炎(診斷）118十一 病毒性肝炎的鑒別診斷（一）其他原因引起的黃疸 1.溶血性黃疽 貧血，發(fā)熱

43、、腰痛、血紅蛋白尿、網(wǎng)織紅細胞增多，血清 間接膽紅素升高，大、小便中尿膽原增多、尿膽紅素陰 性，激素治療有效。 2.肝外梗阻性黃疽 血清直接膽紅素升高，尿膽原減少或消失、尿膽紅素陽性 常見于膽囊炎，結(jié)石，腫瘤等。 病毒性肝炎(鑒別診斷）119十一 病毒性肝炎的鑒別診斷（二）其他原因引起的肝炎1.其他病毒引起的肝炎 EB病毒、巨細胞病毒（CMV）、傳單2.感染中毒性肝炎 細菌、立克次體、鉤端螺旋體3.藥物引起的肝損害4.酒精性肝病病毒性肝炎(鑒別診斷）120十一 病毒性肝炎的鑒別診斷（二）其他原因引起的肝炎5.自身免疫性肝炎 PBC 肝內(nèi)膽管 ACAH 肝細胞6.脂肪肝及急性妊娠脂肪肝7.肝豆狀

44、核變性（Wilson?。?血清銅及銅藍蛋白降低，眼角膜邊緣可檢出凱-弗環(huán)（Kayser-Fleischer ring）。病毒性肝炎(鑒別診斷）121十二 病毒性肝炎的預后一、急性肝炎二、慢性肝炎三、重型肝炎四、淤膽型肝炎五、肝炎后肝炎化122 十三 病毒性肝炎的治療 根據(jù)不同病原、不同臨床類型及組織學損害區(qū)別對待 治療原則 以足夠的休息、營養(yǎng)為主，輔以適當?shù)乃幬?，避免飲酒、過勞和損害肝臟的藥物病毒性肝炎(治療）123 十三 病毒性肝炎的治療 急性病毒性肝炎的治療 一般對癥支持療法為主 適當?shù)母綦x（甲型肝炎至起病后3周；戊型肝 炎至起病后2周） 抗病毒治療：急性無黃疸型丙型肝炎可考慮 應用干擾素

45、抗病毒治療病毒性肝炎(治療）124 十三 病毒性肝炎的治療 慢性病毒性肝炎的治療 一般療法：休息、飲食、心理輔導 藥物治療：改善肝功能、免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化 抗病毒治療病毒性肝炎(治療）125126 十三 病毒性肝炎的治療 慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治療干擾素: IFN , 500萬 im qod2448周 復合干擾素 長效干擾素）慢性乙型肝炎時干擾素使用的指征為：HBV在活動性復制中；肝炎處于活動期；HBV DNA血濃度低；抗-HBcIgM陽性；慢性輕度無黃疸、無肝功能失代償?shù)牟∪?。病毒性肝?治療）127干擾素治療的禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證妊娠精神病史 (如嚴重抑郁癥)未能控制的癲癇未戒斷

46、的酗酒/吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病治療前中性粒細胞計數(shù) 1.0 109/L治療前血小板 計數(shù) 50 109/L甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的高血壓128干擾素治療后HCC發(fā)生率降低yearHCC incidence (%)50250 2 4 6 8 10 12 IFN Control129十三 病毒性肝炎的治療慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治療其他藥物: 核苷類抗病毒藥拉米呋啶： 100mg/d 48w以上阿德福韋：10mg/d 48w以上恩替卡韋：510mg/d 48w以上泛昔洛韋： 500mg tid 16w更昔洛韋： ，iv by drip4 w， 或3g/d po 6月單磷酸阿糖腺苷：7mg/kg.d ，im.25天 磷甲酸鈉（可耐）： , iv.drip4w 雙環(huán)醇片(百賽諾): 25, tid24w病毒性肝炎(治療）130Adapted from: Hadziyannis S, et al. Hepatology 2005; 42 (suppl 1):754A (Abstract LB14)Lai C-L, et al. Clin Inf Dis 2003; 36:687696, ADV PI 耐藥置換的發(fā)生率 (%)療程（年）拉米夫定 阿德福韋 HBeAg 陰性恩替卡韋阿德福韋 HBeAg 陽性核苷初治患