女性PFD的傳統(tǒng)手術(shù)治療

1、女性PFD的傳統(tǒng)手術(shù)治療無(wú)錫市婦幼保健院盆底功能障礙（Pelvic Floor Dysfunction）盆腔臟器脫垂（ Pelvic Organ Prolapse, POP ）壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence, SUI ）發(fā)生的病理基礎(chǔ)：各種原因造成的盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷、缺陷和功能障礙1990年P(guān)etros和Ulmsten Intergral Theory盆底是一個(gè)三維結(jié)構(gòu)，其肌肉及相關(guān)組織作為一個(gè)連續(xù)的整體功能單位，共同發(fā)揮作用Three Compartments System前盆腔：陰道前壁的脫垂 ，包括尿道及膀胱脫垂 中盆腔：子宮、陰道穹窿、陰道殘端脫

2、垂 后盆腔：直腸脫垂和會(huì)陰體組織的缺陷 Three Levels of Vaginal Support 1992年De LanceyI水平：上層支持結(jié)構(gòu)，包括子宮主、骶骨韌帶復(fù)合體II水平：陰道側(cè)旁水平支持結(jié)構(gòu)，包括肛提肌群、直腸膀胱陰道筋膜附著于兩側(cè)腱弓水平：遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu)，包括會(huì)陰體及括約肌，恥骨宮頸筋膜體和直腸陰道筋膜遠(yuǎn)端延伸融合于會(huì)陰體，支持尿道遠(yuǎn)端盆腔臟器脫垂 , POPJ. Marion Sims為了熟練地進(jìn)行POP手術(shù)，婦科醫(yī)生要有全面的解剖學(xué)和病理學(xué)知識(shí)，并準(zhǔn)確地理解其生理學(xué)意義。同時(shí)，必須信守這樣的理念： 手術(shù)的目的不是切除，而是要將殘缺不全的部分恢復(fù)到幾乎原來(lái)的模樣前盆腔缺陷

3、手術(shù)陰道前壁縫合術(shù)：切除多余的、折疊已經(jīng)削弱的盆內(nèi)結(jié)締 組織陰道旁修復(fù)術(shù)：將盆內(nèi)結(jié)締組織和陰道側(cè)前方平滑肌之間 孤立的側(cè)方缺陷縫合到盆內(nèi)筋膜腱弓前盆底重建術(shù)：使用網(wǎng)片作用替代材料，提供了組織再生 的支持物，修復(fù)薄弱的前盆底支持結(jié)構(gòu)陰道前壁修補(bǔ)術(shù) 1914年Kelly 折疊陰道肌肉組織、膀胱與陰道肌層之間的結(jié)締組織、剪除多余的陰道粘膜手術(shù)方式：1、沿陰道中線倒T型切開陰道粘膜至尿道膀胱交界處，然后向兩側(cè)分離，最遠(yuǎn)端達(dá)恥骨降支2、沿盆內(nèi)結(jié)締組織外緣作垂直褥式縫合，于中線處折疊打結(jié)，上抬膀胱3、修剪多余陰道粘膜組織，縫合陰道粘膜組織前盆腔特異部位缺陷修復(fù)術(shù) 1909年White首先描述修補(bǔ)膀胱膨出的

4、方法將陰道側(cè)溝縫合于盆筋膜的白線上1976年Richardson：?jiǎn)为?dú)的恥骨宮頸結(jié)締組織缺陷是導(dǎo)致陰 道前壁脫垂的原因1、恥骨宮頸筋膜側(cè)方缺陷2、橫向的中線部位缺陷3、大部分的膀胱膨出是由于恥骨宮頸筋膜從其外側(cè)的ATFP附著處發(fā)生分離 一側(cè)陰道旁缺陷陰道旁缺陷可能存在以下三種情況：1、陰道側(cè)壁與腱弓發(fā)生分離2、腱弓與盆壁發(fā)生分離3、腱弓從中間斷裂，部分與盆壁、或陰道側(cè)壁分離陰道旁缺陷的診斷將彎曲的卵圓鉗置于陰道側(cè)溝，沿ATFP路徑向坐骨棘方向用力，暴露陰道前壁，囑患者最大程度用力。1、如卵圓鉗能完全阻止陰道前壁脫垂為陰道旁缺陷2、如不能阻止為中央性缺陷；3、如膨出有所緩解為合并陰道旁和中央性缺

5、陷。前盆腔特異部位缺陷修補(bǔ)術(shù) 中央型缺陷：通過(guò)荷包、疊瓦式、水平褥式、垂直褥式縫 合，折疊筋膜于中線得以校正。陰道旁缺陷：將陰道側(cè)溝及其所覆蓋的恥骨宮頸筋膜固定到 骨盆側(cè)壁，達(dá)到盆內(nèi)筋膜腱弓水平，重建該筋 膜對(duì)盆腔臟器的支撐作用聯(lián)合手術(shù)：平均隨訪11個(gè)月，陰道側(cè)壁復(fù)發(fā)率2%，中央型復(fù)發(fā)率22% Young SB, Daman JJ, Bony LG. Vaginal paravaginal repair: one-year outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2001 Dec;185(6):1360-6Manchester術(shù) 1879年Duncan切除宮頸縮短主骶韌帶

6、并縫合于子宮下段前方以維持子宮前傾位陰道前壁修補(bǔ)存在問(wèn)題：20%的脫垂會(huì)在手術(shù)后數(shù)月內(nèi)復(fù)發(fā)生育能力下降殘留宮頸細(xì)胞學(xué)檢查困難 Gilliam懸吊術(shù) 1900年D. T. Gilliam經(jīng)腹或腹腔鏡將圓韌帶通過(guò)腹股溝內(nèi)環(huán)縫合于腹直肌前鞘該術(shù)式對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)不良影響、短期手術(shù)成功率高93%術(shù)中沒有處理子宮主骶韌帶復(fù)合體縮短的圓韌帶再次延長(zhǎng)，故手術(shù)效果不會(huì)持久 陰道閉合手術(shù) LeFort切除陰道前后壁部分粘膜，從脫垂宮頸至陰道口將陰道前后壁剝離創(chuàng)面相對(duì)縫合同時(shí)行會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)以縮小生殖裂口和增加會(huì)陰體厚度建造陰道側(cè)方通道，以便子宮、宮頸分泌物排出手術(shù)缺點(diǎn)：?jiǎn)适怨δ?、無(wú)法進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、24%發(fā)生尿失

7、禁Lefort術(shù)適應(yīng)癥適用于沒有性生活要求的老年、虛弱婦女術(shù)前行宮頸檢查排除宮頸病變術(shù)前行子宮內(nèi)膜病檢以排除子宮內(nèi)膜惡性疾病術(shù)前行子宮托應(yīng)激試驗(yàn)，以檢查可能存在的壓力性尿失禁可用于子宮切除術(shù)后陰道頂端脫垂患者骶棘韌帶懸吊術(shù) 1958年首次報(bào)道（德國(guó)），1971年開始在歐美推廣適應(yīng)癥：子宮切除術(shù)后陰道頂端脫垂陰式子宮切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮骶骨韌帶薄弱，或無(wú)法暴露保留子宮術(shù)式解剖位置：尾骨肌骶棘韌帶（C-SSL）：后面是臀大肌和坐骨直腸窩的脂肪，陰部血管、神經(jīng)位于坐骨棘正后方，坐骨神經(jīng)位于側(cè)上方，上面有臀上血管和髂內(nèi)靜脈叢 手術(shù)技巧 經(jīng)陰道前、后壁暴露C-SSL，行陰道前、或后壁修補(bǔ)術(shù)Deschamps

8、結(jié)扎器、Miya鉤、安裝纖維光源拉鉤縫合部位：坐骨棘內(nèi)側(cè)1-2指，從韌帶表面穿過(guò)不可吸收縫線、或可吸收線（避免形成縫線橋）術(shù)前應(yīng)用雌激素，利于傷口和固定位置愈合識(shí)別其它盆腔臟器缺陷，同時(shí)手術(shù)修補(bǔ)骶棘韌帶懸吊術(shù)手術(shù)效果研究手術(shù)例數(shù)平均隨訪時(shí)間（月）手術(shù)效果，成功率%Nichols, 1982Morley and Delancey,1988Shull,1992Pasley,1995Paraiso,1996Meschia,1999Winkler,2000(前路)Cespedes,2000(前路雙側(cè))Lanzsch,200116371411562439175281232412483573.6128.5

9、175797969894.493859396.496.7安全性和并發(fā)癥出血：需要輸血的占1.9 、血腫0.4術(shù)后感染：膀胱炎、發(fā)熱、膿腫8.6 盆腔器官損傷：0.8泌尿問(wèn)題：2.9神經(jīng)損傷臀部疼痛：3.8腸疝0.7 、膀胱膨出4.6 、直腸膨出1.5 高位宮骶韌帶懸吊和筋膜重建將陰道頂端懸吊于宮骶韌帶（骶骨前凹陷內(nèi)）識(shí)別筋膜缺陷、還納盆腔內(nèi)容物、關(guān)閉和加強(qiáng)筋膜缺陷識(shí)別子宮骶韌帶縫合：每側(cè)從外向內(nèi)縫合三針，可吸收縫線穿過(guò)陰道前后壁 的肌層組織（筋膜層），最外側(cè)縫線穿過(guò)陰道上皮。行膀胱鏡檢查輸尿管功能（靜脈注射靛胭脂） 骶骨陰道固定術(shù) 1957年Arthur 將陰道頂端或子宮向上懸吊固定在骶骨前方

10、的前縱韌帶上，使陰道軸恢復(fù)正常，術(shù)后陰道解剖恢復(fù)更趨生理狀態(tài)，有較高的性生活滿意度。手術(shù)包括：1、關(guān)閉直腸子宮凹2、用材料將陰道頂端固定于骶骨上3、糾正盆腔其它缺陷。 骶前區(qū)域解剖骶前區(qū)動(dòng)脈骶前靜脈叢骶交感神經(jīng) 輸尿管縫合位點(diǎn)1、 Sl椎體盆腔面：上界位于骶岬下10 mm，下界位于骶岬下方40 mm，寬度為15 mm，為一30 x15 mm的矩形2、S2-S4前縱韌帶3、骶岬4、骶岬下方(于骶岬下3 cm的邊長(zhǎng)為3 cm大小的正方形)的前縱韌帶。 髂尾肌筋膜固定術(shù)：將陰道頂端固定到坐骨棘遠(yuǎn)端的髂 尾肌筋膜肛提肌縫合術(shù)：經(jīng)陰道用肛提肌板重建盆底并固定陰道 上部。盆內(nèi)筋膜修補(bǔ)術(shù)：將脫垂的陰道穹隆固

11、定到盆內(nèi)筋膜最 高點(diǎn)，同時(shí)關(guān)閉后陷凹腹腔陰道穹隆懸吊術(shù)(P-IVS)：利用IVS導(dǎo)絲將一直徑為8 mm的聚丙烯吊帶置于會(huì)陰和陰道穹隆之間作為人工韌帶達(dá)到加強(qiáng)萎縮的宮骶韌帶直腸膨出肛提肌板的功能：為盆腔臟器提供寬大的水平方向的支撐， 直腸和陰道近端倚靠其上在腹壓增加時(shí)出現(xiàn)反射：1、肛提肌反射性收縮，增加陰道中段角度并阻止盆腔器官脫垂2、肛提肌和泌尿生殖隔肌肉反射性收縮，縮小肛提肌的生殖道裂孔，使生理缺損處進(jìn)一步縮窄直腸膨出相關(guān)的盆底結(jié)構(gòu)變化：1、肛提肌板下垂導(dǎo)致近端陰道正常水平軸向消失，向后向下旋轉(zhuǎn)2、肛提肌從會(huì)陰體中心腱處分離，生殖裂孔增寬，導(dǎo)致腹內(nèi)壓力直接作用于盆底器官，代償機(jī)制削弱3、直腸

12、陰道隔薄弱陰道后壁修補(bǔ)術(shù)指征明顯的直腸膨出癥狀與其它盆腔臟器脫垂合并存在1、直腸膨出修補(bǔ)有助于恢復(fù)正常陰道軸向和陰道口徑，對(duì)預(yù)防脫垂復(fù)發(fā)有積極意義2、前盆腔修補(bǔ)（包括壓力性尿失禁手術(shù)）同時(shí)行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)，產(chǎn)生了一個(gè)抵抗尿道和膀胱頸的后部擋板，有利于提高前盆腔修補(bǔ)術(shù)后遠(yuǎn)期療效 陰道后壁修補(bǔ)術(shù) 目的：重建陰道直腸隔、修復(fù)肛提肌板、修復(fù)會(huì)陰體1、折疊縫合直腸前、直腸旁筋膜、盆內(nèi)結(jié)締組織，以修復(fù)直腸膨出2、修補(bǔ)肛提肌缺陷，復(fù)原裂孔，恢復(fù)近端陰道水平支撐3、固定陰道下段與會(huì)陰肌肉，恢復(fù)泌尿生殖膈1867年Simon首先描述陰道后壁修補(bǔ)術(shù)1870年Hegar描述陰道會(huì)陰縫合術(shù)：1、兩側(cè)對(duì)縫直腸陰道筋膜2、兩側(cè)肛提肌縫合至直腸中線位置3、縫合會(huì)陰部肌肉和筋膜，重建會(huì)陰體。缺點(diǎn)：術(shù)后陰道狹窄、性生活困難（生殖裂孔部分閉合、陰道后壁形成橫形 隆起、肛提肌的萎縮和瘢痕形成） 1、橫向分離2、中線的垂直缺損3、頂端的橫向斷裂4、側(cè)方分離陰道直腸隔特異部位