泌尿系統(tǒng)疾病介紹和患兒的護(hù)理

1、泌尿系統(tǒng)疾病介紹和患兒的護(hù)理小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)小兒腎臟解剖特點(diǎn)36孕周胎兒腎臟發(fā)育完成腎臟：大而低，腹部觸診易觸及輸尿管：長(zhǎng)而彎曲，易發(fā)生 尿潴留而繼發(fā)感染膀胱：位置高，可在恥骨聯(lián)合上做膀胱穿刺女?huà)肽虻蓝蹋袐氤Ｓ邪o，容易感染小兒泌尿系統(tǒng)生理特點(diǎn)歲腎功能達(dá)成人水平生理功能：排泄代謝產(chǎn)物、內(nèi)分泌功能、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡腎小球?yàn)V過(guò)率低 （僅為成人1/5）心搏出量低，入球與出球小動(dòng)脈阻力高 腎灌注不足濾過(guò)面積小皮質(zhì)表層腎小球發(fā)育不成熟，小球毛細(xì)血管通透性低不能排出過(guò)量水分及溶質(zhì) 2. 腎小管功能不足吸收和分泌：新生兒葡萄糖腎閾較低，新生兒回吸收Na及排Na、K能力差濃縮和稀釋?zhuān)簼饪s功能

2、不足，稀釋能力接近成人酸堿平衡：HCO3-腎閾值低，泌氫和生成氨的能力差，排出可滴定酸能力差新生兒容易出現(xiàn)糖尿、酸中毒、低滲尿、高鉀，水鈉調(diào)節(jié)能力有限3. 腎臟內(nèi)分泌功能相對(duì)活躍合成血管緊張素、醛固酮多（新生兒三天內(nèi)不給含鈉溶液）促紅細(xì)胞生成素合成較多1，25（OH)2-D3水平較高前列腺素合成速率較低4. 新生兒排尿及尿液特點(diǎn)出生后24-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始排尿尿量：新生兒正常1-3ml/kg/h,少尿1.0ml/kg/h,無(wú)尿年齡嬰兒幼兒學(xué)齡前學(xué)齡兒尿量（ml/d)400-500500-600600-800800-1400少尿200ml/m2300ml/m2400ml/m2不細(xì)分的話(huà)： 250m

3、l/m2， 30-50ml/m2為無(wú)尿，5. 尿的性質(zhì)尿色：淡黃、紅褐色、白色渾濁酸堿度：強(qiáng)酸性 中性或弱酸性(PH5-7)滲透壓和比重：低，1歲后接近成人尿蛋白：定性（-）；定量100mg/d尿沉渣鏡檢：RBC3個(gè)/HP, WBC105/ml(必須做） 3. 反復(fù)感染：B超(檢查腎有無(wú)積水、結(jié)石、疤痕），排泄性膀胱尿道造影（檢查膀胱輸尿管返流），核素膀胱造影治療保持外陰清潔、多飲水解除泌尿道梗阻、矯正畸形等敏感抗生素治療輕癥或下尿路感染單藥治療7-10天，藥物：SMZco（磺胺類(lèi)），阿莫西林，頭孢呋辛等上尿路感染兩藥聯(lián)合（根據(jù)藥敏）治療10-14天，藥物：氨芐青霉素、頭孢氨噻肟、頭孢曲松復(fù)發(fā)

4、的治療控制住急性發(fā)作后，以單藥治療量的1/3-1/4,qn,3-6個(gè)月（期間更換藥物）護(hù)理維持正常體溫：休息、飲食、降溫減輕排尿異常：保持會(huì)陰清潔; 按醫(yī)囑用藥; 定期查尿常規(guī)、培養(yǎng)。健康宣教：告患兒及家屬護(hù)理、預(yù)防知識(shí); 指導(dǎo)按時(shí)服藥，定期復(fù)查。腎炎：血尿?yàn)橹?；可伴有浮腫、高血壓、蛋白尿腎?。旱鞍啄?yàn)橹?；可伴有血尿、浮腫、高血壓最終以病理分型確診腎小球腎炎GN分類(lèi)病程血尿蛋白尿血壓腎功能急性1年+一過(guò)性一過(guò)性遷延性1年+（超過(guò)半年，可無(wú)明確急性腎炎病史）正常正常慢性1年+持續(xù)持續(xù)急進(jìn)性數(shù)月內(nèi)+急劇急性腎小球腎炎急性起病，病程1年臨床表現(xiàn)：血尿、水腫、高血壓為特點(diǎn)，常伴腎功能不全（少尿和GFR

5、減低）是一組病因不同，嚴(yán)重程度不同的疾?。杭毙枣溓蚓腥竞竽I小球腎炎，學(xué)齡兒童5-14歲最常見(jiàn)，泌尿系統(tǒng)感染第一位，預(yù)后最后急性非鏈球菌感染后腎小球腎炎急性鏈球菌感染后腎炎病因和發(fā)病機(jī)制A組溶血性鏈球菌感染引起的免疫復(fù)合物性腎小球腎炎可能的抗原成分細(xì)胞壁成分（M-蛋白）腎炎菌株協(xié)同蛋白（NSAP)發(fā)病機(jī)理循環(huán)免疫復(fù)合物學(xué)說(shuō)： A族溶血性鏈球菌的致腎炎菌株+相應(yīng)抗體 循環(huán)免疫復(fù)合物 沉著于腎小球局部,激活補(bǔ)體 免疫損傷和炎癥免疫復(fù)合物原位形成學(xué)說(shuō)：已植入腎小球局部的抗原+相應(yīng)抗體 植入處抗原抗體反應(yīng)自身免疫學(xué)說(shuō)：某些鏈球菌通過(guò)神經(jīng)氨酸酶 改變機(jī)體lgG的化學(xué)組成或免疫原性 自家免疫導(dǎo)致的免疫損傷

6、細(xì)胞免疫學(xué)說(shuō)：延遲超敏反應(yīng)在腎小球損傷中發(fā)揮作用。典型臨床表現(xiàn)前驅(qū)感染：呼吸道感染間歇期平均10天，皮膚感染間歇期平均20天主訴：少尿、眼腫、乏力、頭痛、納差、腹痛、惡心、嘔吐等非特異癥狀查體：高血壓：多輕-中度增高（正常值：學(xué)齡前120/80mmHg,學(xué)齡期130/90mmHg）水腫：顏面為主，非可凹性尿常規(guī)：100%血尿，50-70%可肉眼血尿（酸性 濃茶色，堿性 洗肉水樣） 蛋白尿：多數(shù)140/90mmHg伴視力障礙、驚厥、昏迷三項(xiàng)之一者要注意高血壓腦病急性腎功能不全不典型臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀病例，僅有尿檢異常腎外癥狀性腎炎：浮腫、高血壓等癥狀明顯而尿改變輕微，甚至正常。腎病表現(xiàn)的腎炎: 尿蛋

7、白、浮腫突出，達(dá)到腎病標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為預(yù)后差，部分進(jìn)入慢性腎炎實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：輕度貧血，ESR 鏈球菌致腎炎菌株 抗原成分原位免疫復(fù)合物 循環(huán)免疫復(fù)合物 誘發(fā)自身免疫 激活補(bǔ)體 腎小球炎癥反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，系膜細(xì)胞增生 腎小球基膜破壞毛細(xì)血管腔閉塞 血尿腎小球?yàn)V過(guò)率 少尿，無(wú)尿 蛋白尿水鈉潴留 水腫血容量擴(kuò)張 高血壓，循環(huán)充血2. 腎功及血生化: 血尿素氮、血清肌酐暫時(shí)性3. 鏈球菌感染證據(jù)： ASO、抗脫氧核糖核酸酶、抗鏈激酶、抗透明質(zhì)酸酶4. 血清補(bǔ)體：急性期CH50、C3 ，6-8周內(nèi)恢復(fù)正常5. 腎活檢：臨床診斷有困難時(shí)進(jìn)行（一般不做）尿常規(guī)、ASO、血清補(bǔ)體、腎功能檢查必須做病理光鏡

8、：彌漫性“毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎”電鏡： 基底膜上皮細(xì)胞側(cè)“駝峰”狀電子致密物臨床判斷要點(diǎn)學(xué)齡兒童多見(jiàn)1-3周前有呼吸道或皮膚感染史急性起?。核[、血尿、高血壓尿中大量RBC、輕中度蛋白尿、可見(jiàn)管型ASO升高，血清補(bǔ)體一過(guò)性下降合并癥：循環(huán)充血狀態(tài)、高血壓腦病、急性腎衰治療 1.休息: 臥床休息約2-3周（至消腫、血壓及腎功能正常、肉眼血尿消失）ESR正常，尿常規(guī)明顯好轉(zhuǎn)可上學(xué)，但須免體育課2. 限制鈉鹽的攝入根據(jù)水腫及高血壓情況而定3. 清除殘余病灶：青霉素肌注10-14天4. 對(duì)癥：利尿（氫氯噻嗪 ，速尿）；降壓（硝苯地平，口服或舌下含服）5. 嚴(yán)重病例的治療循環(huán)充血 利尿、肺水腫-硝普鈉高

9、血壓腦病 降壓、止驚、利尿、降顱壓急性腎功能不全 透析預(yù)后自限性疾病預(yù)后良好，90-95%在1年內(nèi)痊愈護(hù)理 休息： 絕對(duì)臥床 ：2周 下床活動(dòng)： 正常上學(xué)：血沉正常 正常生活: Addis計(jì)數(shù)正常 紅細(xì)胞50萬(wàn) 白細(xì)胞100萬(wàn) 管型5000個(gè)護(hù)理飲食：水腫 低鹽 氮質(zhì)血癥 控制蛋白觀察：T、P、R、BP，嘔吐 及主訴，病情觀察對(duì)癥護(hù)理：記尿量 留尿注意點(diǎn) 測(cè)BP 測(cè)體重健康宣教:避免用一些對(duì)腎有害藥物腎病綜合征概述各種病因 腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性 血漿蛋白自尿中丟失 一系列病理生理改變的臨床征候群大量蛋白尿 低蛋白血癥 高膽固醇血癥 明顯水腫 “三高一低”在中國(guó)僅次于急性腎小球腎炎的兒科常見(jiàn)住院腎

10、臟病腎病綜合征判斷標(biāo)準(zhǔn)大量蛋白質(zhì)：+或50mg/kg/24h (最關(guān)鍵）低蛋白血癥：10個(gè) /HP（兩周內(nèi)3次離心尿檢查）反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)高血壓持續(xù)性氮質(zhì)血癥血總補(bǔ)體活性或C3反復(fù)降低2. 激素療效分型（評(píng)價(jià)強(qiáng)的松足量治療8周時(shí)的療效）激素敏感型：尿蛋白轉(zhuǎn)陰激素耐藥型：尿蛋白仍+激素依賴(lài)型：激素敏感，但停藥或減量1月內(nèi)復(fù)發(fā)，且重復(fù)2次以上勤復(fù)發(fā)型：半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次，或1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次腎病綜合征病理分型微小病變型， 約占 80%，足突融合非微小病變型，腎炎性腎病非微小病變型系膜增生性腎炎 局灶節(jié)段性腎小球硬化 非微小病變型 膜性腎病 膜增生性腎炎病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確遺傳基礎(chǔ)Nephrin缺失（芬蘭型

11、腎?。㏄odocin缺失（家族性局灶性腎小球硬化）激素敏感型HLA-A1、DR3、DR7、DRW52頻復(fù)發(fā)與HLA-DR9有關(guān)2. 腎小球?yàn)V過(guò)屏障結(jié)構(gòu)/電化學(xué)的改變硫酸乙?；蛳阉岬犬惓＜?xì)胞免疫失調(diào)導(dǎo)致濾過(guò)膜靜電屏障損傷裂孔隔膜上Nephrin分子異常（NPHS1基因突變）3. 免疫功能紊亂非微小病變型腎內(nèi)常見(jiàn)免疫球蛋白和或補(bǔ)體成分沉積，局部免疫病理過(guò)程可損傷濾過(guò)膜的正常屏障作用而發(fā)生蛋白尿發(fā)病機(jī)制 蛋白尿 起因腎小球毛細(xì)血管壁電化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變 靜電屏障作用受損，細(xì)胞免疫功能紊亂 選擇性蛋白尿（ 5-20萬(wàn)分子漏出）大分子 蛋白不能漏出。 非微小病變型免疫復(fù)合物腎炎，嚴(yán)重者 基底膜斷裂。 中、大

12、分子蛋白均可濾過(guò)為非選擇性蛋白尿蛋白尿 主要為中分子白蛋白。丟失2g-10g /日 持續(xù)蛋白本身導(dǎo)致腎小球進(jìn)行性病變， 常伴繼發(fā)性腎小管上皮細(xì)胞退行性變。低蛋白血癥 血漿膠體滲透壓 血容量減少 ADH GRF 醛固酮 利鈉素 血清鐵蛋白丟失 貧血 甲狀腺素結(jié)合蛋白丟失 T3 、T4 IgG、因子及補(bǔ)體成分丟失 易感染 抗凝血酶III、X、XI、XII因子及前列腺素結(jié)合蛋白丟失 血栓形成水、鈉潴留水腫發(fā)病機(jī)理腎小球基底膜病變，蛋白質(zhì)漏出 蛋白質(zhì)負(fù)氮平衡 血脂增高 血漿白蛋白 有效血容量 血漿膠體滲透壓 醛固酮，抗利 尿激素分泌 液體進(jìn)入組織間隙 腎小管重吸收水鈉 水腫水腫 傳統(tǒng)認(rèn)為 血漿膠體滲透

13、壓下降，水鈉潴留 形成腎病性水腫。 近年認(rèn)為 腎臟本身排鈉障礙是形成腎病水腫 的主要因素。因?yàn)?腎病時(shí)血容量減少者僅占30% 不少病例腎素活性和醛固酮水平正常 輸注白蛋白后加用利尿劑，水腫才減輕高脂血癥 肝代償合成增加，脂蛋白的分解代謝 障礙使膽固醇、甘油三酸酯，低密度和極低 密度脂蛋白均增加。腎病綜合征臨床表現(xiàn)3-5歲為發(fā)病高峰，男：女為：1高度水腫，可凹性開(kāi)始眼瞼、面部、四肢及全身呈凹陷性。 嚴(yán)重兩眼不能睜開(kāi)伴胸水、腹水、陰囊水腫、陰囊皮膚變薄而透明?？砂樯倌?，胸水/腹水、大便次數(shù)多可有血尿（15%）或高血壓（15%）可有蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良：面蒼白、皮膚干燥、毛發(fā)干枯、指甲橫紋等單純性腎病與腎

14、炎性腎病的鑒別臨床表現(xiàn) 單純性 腎炎性發(fā)病年齡 2-7歲 7歲 浮 腫 顯 著 顯著或較輕 血 尿 基本無(wú) 肉眼或鏡下可見(jiàn) 高血壓 不大有 持續(xù)性或發(fā)作性 蛋白尿 + + + + 單純性腎病與腎炎性腎病的鑒別 臨床表現(xiàn) 選擇性 非選擇性膽 固 醇 或正常腎 功 能 正 常 不同程度障礙血清總補(bǔ)體 正 常 下 降 預(yù) 后 好，易復(fù)發(fā) 較 差 治 療 激素有效 效較差并發(fā)癥感染原因：蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)不良；lgG損失；全身浮腫皮膚營(yíng)養(yǎng)不良 腹膜炎 皮膚感染 肺炎最常見(jiàn) 尿路感染醫(yī)院感染不容忽視，結(jié)核應(yīng)引起重視2. 低血容量休克3. 電解質(zhì)紊亂 低鈉 厭食、乏力、懶言、嗜睡、血壓下降 甚至休克、驚厥。 低

15、鉀 低鈣 鈣與蛋白質(zhì)結(jié)合從尿中排出。 激素使腸道鈣吸收不良。 腎病時(shí)Vit D水平降低，骨骼對(duì) 甲狀旁腺素調(diào)節(jié)作用的敏感性降低。4. 高凝狀態(tài)、血栓形成肝功能亢進(jìn)，脂蛋白合成 ，血稠尿中丟失抗凝血酶高脂血癥血液粘稠，血流緩慢，血小板聚集增加 感染或血管壁損傷激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)利尿劑的應(yīng)用，血容量減少，血液濃縮 激素應(yīng)用促高凝，以腎靜脈血栓最常見(jiàn)， 可突發(fā)腰痛、血尿、少尿、甚至腎衰。5. 急性腎功能衰竭6. 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良及生長(zhǎng)障礙實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)雙腎B超(大白腎）血漿蛋白、膽固醇、肝功能、腎功能、電解質(zhì)血清補(bǔ)體：CH50、C3、C4乙肝五項(xiàng)、ANA腎活檢：一般不做一般治療適當(dāng)休息不強(qiáng)調(diào)

16、臥床（防止血栓形成），避免過(guò)勞2. 飲食低鹽、低脂、初期適當(dāng)限蛋白（尿蛋白轉(zhuǎn)陰后適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白）長(zhǎng)期激素食欲異常者，適當(dāng)限熱量攝入3. 利尿輕度浮腫，短期利尿高度浮腫時(shí)，先看是否需擴(kuò)容（低分子右旋糖苷、白蛋白），再利尿注意電解質(zhì)平衡，特別是低鉀避免感染使用激素前，注意除外及治療可能存在的感染PPD化驗(yàn)胸片可能的感染癥狀（查血、尿常規(guī)）不預(yù)防性使用抗生素治療期間發(fā)現(xiàn)感染時(shí)，及時(shí)有力的抗生素治療注意抗凝(尤其是血漿蛋白95%, 小兒腎病主要死因：感染、血栓栓塞等合并癥預(yù)后相關(guān)因素：病理類(lèi)型、激素效應(yīng)、持續(xù)蛋白尿微小病變型，預(yù)后好 非微小病變型，預(yù)后差微小病變型腎病對(duì)激素高度敏感，但易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期預(yù)

17、后好，極少發(fā)展到腎衰。2/3到青春期前（14歲左右），不復(fù)發(fā)藥物副作用激素副作用：庫(kù)欣綜合癥 感染 骨質(zhì)疏松 應(yīng)激性潰瘍 高血壓 高血糖藥物副作用 環(huán)磷酰胺主要副作用：出血性膀胱炎、白細(xì)胞減少護(hù)理：多飲水 輸液前查血常規(guī)、尿常規(guī) 觀察小便的色、質(zhì)、量 傾聽(tīng)患兒主訴 護(hù)理診斷體液過(guò)多：與低蛋白血癥導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于集體需要量，大量蛋白丟失有感染的危險(xiǎn)：與免疫力降低有關(guān)潛在并發(fā)癥: 藥物副作用焦慮：與病情反復(fù)及病程長(zhǎng)有關(guān)護(hù)理措施1.一般護(hù)理嚴(yán)重水腫和高血壓時(shí)需臥床休息 無(wú)需嚴(yán)格限制活動(dòng) 記出入量 每天測(cè)體重、腹圍、血壓2.調(diào)整飲食、減輕水腫予足量碳水化合物、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高維生素、少量

18、脂肪、易消化飲食 蛋白攝入量每日2g/Kg左右 嚴(yán)重水腫時(shí)適當(dāng)控制鈉、水?dāng)z入量有高血壓和水腫時(shí)予無(wú)鹽或低鹽飲食 大劑量激素應(yīng)用期間適當(dāng)補(bǔ)充維生素D和鈣劑，并適當(dāng)控制熱量，防止過(guò)度肥胖 向患兒及家長(zhǎng)講明飲食護(hù)理的重要性，自帶食品需經(jīng)檢查后方可食用3.皮膚護(hù)理保持皮膚清潔、干燥，及時(shí)更換內(nèi)衣，保持床鋪整潔，被褥松軟，經(jīng)常翻身 水腫嚴(yán)重時(shí)，臀部和四肢受壓部位襯棉圈，或用氣墊床，水腫的陰囊可用棉墊或吊帶托起 皮膚破損涂碘伏預(yù)防感染，并蓋上消毒敷料 提高靜脈穿刺成功率 水腫嚴(yán)重者盡量避免肌肉注射，必須肌肉注射時(shí)要嚴(yán)格消毒，撥針后按壓時(shí)間要長(zhǎng)，以防藥液外滲4.預(yù)防感染 帶口罩避免去人多的公共場(chǎng)所加強(qiáng)皮膚護(hù)理5.觀察藥物療效及副作用強(qiáng)的松按時(shí)按量發(fā)藥，看其服下，注意激素副作用庫(kù)欣綜合癥、高血壓、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松等，每晨測(cè)血壓一次 應(yīng)用利尿劑期間要觀察尿量與電解質(zhì)情況 使用免疫抑制劑時(shí)，注意血象的下降、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎的發(fā)生 6.心理支持與健康教育 講解激素治療對(duì)本病的重要性，使患兒及家長(zhǎng)主動(dòng)配合 有計(jì)劃安排作息時(shí)間，病情緩解安排一定的學(xué)習(xí) 注意安全，防止跌傷、骨折 使患兒及家長(zhǎng)知道預(yù)防感染的