2013網(wǎng)上51病例分析簡(jiǎn)化版

1、1）慢性阻塞性肺疾病老年人咳、痰、喘=慢性支氣管炎桶狀胸+過(guò)清音=肺氣腫老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過(guò)清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？穩(wěn)定期？）慢性呼吸系統(tǒng)病史右心衰體征=肺心病補(bǔ)：肺功能分級(jí)：FEV1/FVC60%，或血氧飽和度90%。、抗生素、支氣管舒張劑、必要時(shí)糖皮質(zhì)激素、并發(fā)癥治療、加強(qiáng)教育、戒煙等康復(fù)治療。（2）青壯年受涼高熱嬰幼兒咳、喘呼吸鐵銹色樣痰=大葉性體征（鼻翼扇動(dòng)三凹征）=支氣管發(fā)紺鼻扇征(+)、三凹征(+)+兩肺可聞及喘肝大雙下肢水腫=右心衰兒童+陣發(fā)性刺激性咳嗽+關(guān)節(jié)疼=支原體及濕羅音+呼吸快、心率快=衰鑒別：金葡菌炎、干酪樣、肺膿腫、肺癌。查：胸片、胸部

2、CT、痰培養(yǎng)+藥敏、痰找癌細(xì)胞、痰找結(jié)核桿菌、必要時(shí)行纖支鏡。治：抗，對(duì)癥治療。（3）支氣管哮喘青少年+過(guò)敏性鼻炎+發(fā)作性喘憋+滿肺哮=支氣管哮喘鑒別：心源性哮喘、喘息型慢性支氣管炎、支氣管肺癌、肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)（胸片肺部性淡片影，肺組織活檢）查：血常規(guī)、痰涂片、動(dòng)脈血?dú)?、肺功能、胸片、變?yīng)原。治：吸氧、靜脈運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、控制急性發(fā)作后綜合防治（減少接觸、評(píng)估及檢測(cè)哮喘、隨訪）。（4）肺癌()中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽（or 痰中帶血）+毛刺（邊緣不整齊）=肺癌鑒別：、肺結(jié)核、慢性支氣管炎、性假瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤慢性肺膿腫、肺門(mén)淋腫大（結(jié)節(jié)病、淋巴瘤）、胸腔積液（胸膜間皮瘤、結(jié)核性滲

3、出性胸膜炎）。查：胸片、胸部 CT、纖支鏡、胸腔積液檢查、痰脫落細(xì)胞檢查、免疫學(xué)檢查、肺組織活檢，腹部 B 超治：手術(shù)。配合化、放療。（5）呼吸衰竭（)模擬：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心臟??；肺性腦病，呼衰；高血壓病 2 級(jí)，極高危。呼衰為功能性。標(biāo)準(zhǔn)：PaO250mmHg。（急/慢性？失/代償性？）老年患者+慢性呼吸系統(tǒng)病史+血?dú)?呼吸衰竭PaO260mmHg型呼衰（單純?nèi)毖酰㏄aO250mmHg呼衰（缺氧伴潴留）慢性呼吸系統(tǒng)病史+意識(shí)=肺性腦病治：糾正缺氧（吸氧濃度 25%-35%，持續(xù)低濃度100 次/分。針對(duì)病因治療。竇性心動(dòng)過(guò)緩P30 分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST 段弓

4、背抬高=心梗查：血清心肌酶、肌鈣蛋白 T、凝血功能。鑒別：急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、急腹癥、主動(dòng)脈夾層。治：監(jiān)護(hù)、休息、吸氧、止痛、護(hù)理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并發(fā)癥治療、預(yù)防教育。心梗部位：V1V6 廣泛前壁心梗V1V3 前間壁心梗V3V5 局限前壁心梗 1、AVR 高側(cè)壁心梗 、AVF 下壁心梗心功能 Killip 分級(jí)：用于評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)I 級(jí)：無(wú)肺部 II 級(jí)：肺部有 III 級(jí)：肺部 IV 級(jí)：休克（11）心力衰竭和第三心音，但的范圍小于 1/2 肺野的范圍大于 1/2 肺野（肺水腫)高血壓+呼吸(活動(dòng)后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸)+肺部干+擴(kuò)大=衰水腫(

5、踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加) +胸腔積液+肝大、肝頸征(+)=右心衰查：判斷疾病性質(zhì)及程度（病史、體格、超聲心動(dòng)、核素心室造影、核素心肌灌注顯像、胸片、心電圖、冠脈造影、心肌活檢）。判斷心功能不全程度（NYHA 心功能分級(jí)）鑒別：支氣管哮喘、心包積液、縮窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺動(dòng)脈栓塞。ACEI醛固酮拮抗劑B-R。降壓營(yíng)養(yǎng)休息等對(duì)治：限水限鹽、監(jiān)測(cè)體重。強(qiáng)心利尿擴(kuò)癥支持。極度煩躁、極度氣促、咯白色或粉紅色血壓下降=急性心力衰竭痰、大汗青紫、雙肺干、舒張期奔馬律、治：坐位吸氧、強(qiáng)心利尿擴(kuò)、氨茶堿、原有疾病治療。（12）心臟瓣膜病主要瓣膜雜音出現(xiàn)時(shí)期 開(kāi)關(guān)瓣 雜音性質(zhì)二狹力）二閉

6、主狹主閉舒張期開(kāi)隆隆樣（右心導(dǎo)管計(jì)算二尖瓣跨瓣壓及瓣口面積，測(cè)及肺動(dòng)脈壓收縮期收縮期舒張期關(guān)開(kāi)關(guān)吹風(fēng)樣 噴射樣（嘆氣樣導(dǎo)管檢查）治：避免劇烈活動(dòng)、低鹽飲食、利尿劑、洋地黃、ACEI。定期復(fù)查。（13）休克+ P、Bp+四肢濕冷、脈壓變小=失血性休克P100 次/分+R20 次/分+ Bp90/70mmHg+脈壓20mmHg=休克早期青年+上癥狀+急性衰+心大=心肌炎P、Bp+脈搏細(xì)速、四肢發(fā)涼=休克體征衰+休克體征=心源性休克（查:ECG、UCG、心肌酶、有創(chuàng)血力學(xué)監(jiān)測(cè)-中心靜脈壓及 Swan_Ganz 導(dǎo)管、胸片、腹部 B 超）（治：休息吸氧監(jiān)測(cè)、抗休克治療、解除疼痛擴(kuò)冠抗凝、再灌注治療、溶

7、栓及介入、二級(jí)預(yù)防心肌梗死）（14）胃食管反流病反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎 鑒別：冠脈硬化性心臟病、食管腫瘤癌、慢性咽喉炎、消化性潰瘍。查：內(nèi)鏡檢查、食管 PH 測(cè)定、食管測(cè)壓、滴酸試驗(yàn)、消化道X 線。血脂血糖心肌酶腫瘤標(biāo)志物、心臟檢查、治：改變生活方式及（15）胃炎。抑酸藥物、促動(dòng)力劑、內(nèi)鏡治療并發(fā)癥治療。飲食或刺激物腹痛、腹脹+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎鑒別：急性膽囊炎/胰腺炎/闌尾炎。查：急性胃鏡。腹部 B 超。治：去除病因、合理飲食、抗生素、解痙止痛等對(duì)癥、常規(guī)抑酸、硫糖鋁保護(hù)胃粘膜、者補(bǔ)液糾正及休克。慢性胃炎（查：胃鏡及活檢、幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)、壁細(xì)

8、胞及內(nèi)因子抗體。治：常規(guī)對(duì)癥、根除幽門(mén)螺桿菌、抑酸促動(dòng)保護(hù)粘膜）消化性潰瘍周期性、節(jié)律性上腹痛+嘔血、黑便=胃潰瘍鑒別：潰瘍型胃癌早期、慢性胃炎、慢性膽囊炎、功能性消化不良。查：胃鏡及胃粘膜活檢、X 線鋇餐、Hp 檢測(cè)、胃液分析及血清胃泌素測(cè)定、腹部 B 超。 治：一般（休息、飲食、戒煙酒、停用 NSAIDS 藥物）。藥物（質(zhì)子泵抑制劑或 H2 受體拮抗劑抑酸治療、硫糖鋁保護(hù)粘膜、PPI 加兩種抗生素根除 Hp）潰瘍性結(jié)腸炎膿血便+消瘦+腸外表現(xiàn)+結(jié)腸鏡示“全結(jié)腸潰瘍，多發(fā)息肉”=潰結(jié)分型：初發(fā)、慢性復(fù)發(fā)、慢性持續(xù)、急性暴發(fā)型。嚴(yán)重程度：輕中重病變范圍：全結(jié)腸/直腸/直腸乙狀結(jié)腸。病情分期：活

9、動(dòng)期/緩解期。擬診：潰瘍性結(jié)腸炎，慢性復(fù)發(fā)型 廣泛結(jié)腸類型 中間型 活動(dòng)期。查：血液、糞便、結(jié)腸鏡、X 線鋇劑灌腸。治：一般（休息、飲食、糾正水電平衡、補(bǔ)液抗素、免疫抑制劑）。手術(shù)。）。藥物（氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激（18）、直腸良變：肛裂三聯(lián)征（肛裂、前哨痣、肛腸脫垂。肥大）、裂、肛瘺、痔、直腸周圍膿腫、直疼痛、便血+暗紫色腫物、質(zhì)硬=血栓性外痔如鑒別：坐骨間隙膿腫、炎癥性腸病、各良變之間。查：直腸鏡、結(jié)腸鏡、局部穿刺、血液、腫瘤標(biāo)記物等。肛瘺（查：碘油瘺管造影、鋇灌腸。治：一般、手術(shù)-瘺管切開(kāi)術(shù)/掛線療法，切開(kāi)瘺管形成敞開(kāi)創(chuàng)面促使愈合）治：止血、通便、局部理療溫水坐浴、抗生素抗菌治療、手術(shù)

10、。（19）肝硬化中年患者+病史+蜘蛛痣+脾大+移動(dòng)性濁音陽(yáng)性=肝硬化鑒別：瘀血性肝腫大、肝血吸蟲(chóng)病、肝包蟲(chóng)病、結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、肝癌。查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、腫瘤標(biāo)志物、肝炎腹水檢查、上消化道X 線、肝穿刺活檢、腹腔鏡、內(nèi)鏡。學(xué)檢查、腹部 B 超、治：高熱量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白富維生素易消化飲食、抗菌藥物、腹水治療（限制水鹽、利尿劑、輸白蛋白、放腹水）、保肝治療、對(duì)癥處理。中年患者+上消化道（20）膽石病、膽道肝硬化=食管胃底靜脈破裂（修改內(nèi)容）進(jìn)食油膩食物后右上腹疼痛+墨菲癥陽(yáng)性=膽囊，膽囊炎查：B 超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超聲及 CT。治；禁食抗炎解痙止痛補(bǔ)液等，擇

11、期手術(shù)切除。Charcot 三聯(lián)征（腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸）+B 超（強(qiáng)回聲光團(tuán)）=膽總管性化膿性膽管炎+梗阻性黃疸+急性梗阻鑒別：黃疸型肝炎、周圍癌、急性胰腺炎查：血尿便常規(guī)、血尿淀粉酶、腹部 B 超、必要時(shí)ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）、CT、MRCP（磁治: 抗入 T 型胰膽管造影）抗休克對(duì)癥處理做好術(shù)前準(zhǔn)備、管。膽總管切開(kāi)解除膽道梗阻、取出置（21）急性胰腺炎暴飲暴食、慢性膽道病史+驟發(fā)劇烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC+血鈣+AST=急性胰腺炎（急性水腫型/急性壞死型）鑒別：急性消化道潰瘍穿孔、急性膽囊炎及膽石癥、心肌梗死、急性腸梗阻。查：血尿淀粉酶、C 反應(yīng)蛋白、血清

12、脂肪酶、腹平片/B 超/CT。治：內(nèi)科（轉(zhuǎn) ICU、抗、抑制胃液、維持水電平衡、營(yíng)養(yǎng)、內(nèi)鏡下 Oddi 括約肌切開(kāi)術(shù)）。外科（腹腔、手術(shù)治療）。（22）急腹癥（急性闌尾炎、異位妊娠、梗阻、消化道穿孔）囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、囊腫破裂、急性盆腔炎、腸鑒別：輸尿管、破裂、急性胃腸炎，同類急腹癥。查：血尿便常規(guī)、腹部 B 超及立位平片、尿 HCG 測(cè)定、血尿淀粉酶測(cè)定轉(zhuǎn)移性右下腹痛麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛+ WBC、N= 急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽及穿孔型、闌尾周圍膿腫）治：術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)切除。絨毛膜促激素（）停經(jīng)史劇烈腹痛=（異位妊娠）查：血 B-hcg 及孕酮測(cè)定，前化驗(yàn)。B 超、后穹窿穿刺、腹腔鏡、內(nèi)膜病理檢查、

13、術(shù)治：期待療法。藥物治療（甲氨喋呤）。手術(shù)治療。嚴(yán)重者抗休克同時(shí)開(kāi)腹探查。潰瘍病史+劍突下突發(fā)劇痛+腹膜刺激征+膈下可見(jiàn)游離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性/局限性腹膜炎)查：性腹腔穿刺治：禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗孔修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)）、補(bǔ)液抗休克、維持水電平衡、抑制胃酸。手術(shù)（穿腹痛、吐、脹、閉香蕉/液平=腸梗阻（急性單純性完全性機(jī)械性低位小腸梗阻）治：內(nèi)科同前。外科手術(shù)（粘連松解、嵌頓疝復(fù)位、腫瘤/壞死腸段切除、腸吻合術(shù)等）女性+排便后(變化)+突發(fā)下腹痛+張力較高的囊性腫物=囊腫蒂扭轉(zhuǎn)/破裂查：腹部 B 超、血清 CA125 檢測(cè)、術(shù)前化驗(yàn)。治：一經(jīng)確診，盡快探查。手術(shù)史+異常+下腹痛+膿血性物+

14、宮頸舉痛(+)=急性盆腔炎查：腹部 B 超、宮頸管物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、血紅細(xì)胞沉降率及 C 反應(yīng)蛋白。治：靜臥休息、物理降溫、靜滴抗生素。（23）消化系統(tǒng)腫瘤（食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、胰）喜吃熱燙+進(jìn)行性吞咽+胸骨后燒灼樣疼痛+進(jìn)食哽噎感=食管中段癌（窄瘍蕈質(zhì)）/賁門(mén)癌鑒別：食管炎/憩室/靜脈/良性腫瘤、賁門(mén)失弛癥。查：食管鏡、胸片、胸部 CT、頭顱 CT、骨掃描。治：食管切除、胃食管弓上吻合。體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌查：纖支胃鏡、X 線、B 超、CT。鑒別：慢性胃炎、胃潰瘍、胃間質(zhì)瘤。體重下降+排便改變+便潛血CEA=結(jié)腸癌鑒別：痢疾、炎性腸病、回盲部腸結(jié)核。直腸刺

15、激癥狀+膿血便+大便變形+腹脹不適=直腸癌鑒別：內(nèi)痔、直腸息肉、慢性菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎。查：腸鏡、X 線鋇劑灌腸、腹部 B 超或 CT、血清癌胚抗原 CEA 測(cè)定。治：手術(shù)（腹聯(lián)合直腸癌切除術(shù)），不能切除時(shí)行乙狀結(jié)腸造瘺。乙型肝炎病史+右上腹痛加重+體重下降+ A-FP+B 超占位=肝癌鑒別：肝瘤、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫、肝炎肝硬化結(jié)節(jié)。查：肝功及五項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物測(cè)定、B 超、CT 或 MRI、選擇性肝動(dòng)脈造影、核素肝掃描、B 超引導(dǎo)下肝穿刺活檢。治：手術(shù)。選擇性肝動(dòng)脈化療栓塞。綜合治療。無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸+體重下降+尿膽紅素陽(yáng)性+腫大膽囊+肝內(nèi)膽道擴(kuò)張=胰鑒別：內(nèi)科黃疸、膽管治：胰頭十二指腸切除、

16、綜合治療、肝癌或肝門(mén)部轉(zhuǎn)移癌、周圍癌。治療（手術(shù)減黃-膽腸吻合、介入減黃）-PTCD、ERCP 內(nèi)支架）、（24）腹部閉合性損傷（膽、肝、脾、腸、腎損傷）鑒別：?jiǎn)渭冃?腹壁損傷、其他臟器損傷、血胸。查：腹部平片、B 超、CT、性腹腔穿刺。治：備血輸液抗休克，抗生素應(yīng)用，做好術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)切除或修補(bǔ)。肋骨骨折者止痛，局部胸帶包扎固定。清除腹腔積液積血。右上腹外傷史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激體征和移動(dòng)性濁音+血紅蛋白=肝破裂肋部外傷史+全腹痛+腹腔內(nèi)=脾破裂腹中部外傷+腹膜刺激體征+腹腔穿刺有少量淡黃色液體=腹部閉合性損傷：腸管破裂查：重復(fù)性腹腔穿刺、腹腔。尿常規(guī)及腹腔穿刺液常規(guī)。治：手

17、術(shù)開(kāi)腹探查，破裂腸段修補(bǔ)或切除。腰部外傷+血尿=腎外傷查：大劑量造影劑排泄治：絕對(duì)臥床、止痛造影（評(píng)價(jià)腎損傷程度及范圍，了解對(duì)側(cè)腎功能）止血、補(bǔ)液抗休克、應(yīng)用抗生素、定期檢測(cè)血紅蛋白及血細(xì)胞比容、情況無(wú)改善行手術(shù)切除。（25）腹外疝老年+腹壓增高+右下腹腫物（站立明顯，平臥縮?。?進(jìn)人陰囊=斜疝鑒別：脂肪瘤、積液、靜脈團(tuán)塊、腫大淋、髂腰部結(jié)核性膿腫。查：視局部鑒別及并存疾病檢查需要而定。治：疝帶。手術(shù)。（26）性肝炎（甲型性肝炎、乙型性肝炎、丙型性肝炎、HCV、HDV、HEV 抗原抗體，B 超、AFP、+肝大+肝區(qū)有壓痛和叩擊痛+尿膽紅素(+)+尿膽原(+)=黃疸原因待查：急性黃疸型查：發(fā)熱+

18、肝炎可能性大鑒別：藥物性肝炎、其他原因致肝損傷（27）細(xì)菌性痢疾急性菌痢（普通型、輕型、型）慢性菌?。ㄟw延型、隱匿型、發(fā)作型）查：血象、糞便常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)、乙狀結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸、結(jié)腸鏡。、抗菌治療。（型-腦型/休克型/混合型：兩種抗生素靜滴、降溫止痙、治：消化道抗休克、防止腦水腫及呼吸衰竭、腎上腺皮質(zhì)激素，其他對(duì)癥支持）（28）發(fā)熱、乏力、消瘦+輸血史、冶游史+抗 HIV(+)=查：血尿便常規(guī)、免疫學(xué)檢查、血生化檢查、特異性抗原(血清 p24 抗原)、抗體（gp24gp120 抗體）檢查、抗 HIV、HIVRNA、CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)治：治療并發(fā)癥。治療 HIV（ZDV+3TC+IDV）。（2

19、9）急、慢性腎小球腎炎咽部史+青少年+血尿+尿蛋白+水腫+血壓高+補(bǔ)體 C3=急性腎小球腎炎查：腎臟相關(guān)（尿紅細(xì)胞位相、鑒別血尿來(lái)源、24h 尿蛋白定量、血肌酐及 24h 肌酐清除率、評(píng)價(jià)腎功能）。免疫學(xué)（ASO-有無(wú)鏈球菌史、C3）治：休息（血時(shí)透析。血尿+蛋白腫、血壓）、低鹽飲食、限制液體量、對(duì)癥利尿消腫降血壓、急性腎衰腫+高血壓1 年=慢性腎小球腎炎查：尿細(xì)胞位相、24h 尿蛋白定量、腎功能（血肌酐及 24h 肌酐清除率）、腎小管功能、雙腎 B 超、必要時(shí)活檢。治：限鹽、蛋白及磷。積極控制血壓，ACEI/ARB 保護(hù)腎臟。避免勞累、妊娠等。據(jù)活檢病理結(jié)果制定相應(yīng)方案。（30）（修改內(nèi)容）

20、查：尿培養(yǎng)、尿找結(jié)核菌等、血肌酐雙腎 B 超腎盂造影、婦科檢查。已婚女性+發(fā)熱+損傷史+發(fā)作刺激征=下泌刺激癥反復(fù)發(fā)作史+腰痛、發(fā)熱+腎區(qū)叩痛+血 WBC=慢性腎盂腎炎急性中年女性腰痛發(fā)熱膿性尿、管型尿=腎盂腎炎治：藥敏培養(yǎng)選擇合適抗生素、靜脈給藥持續(xù)兩周以上、一周及一月后尿均（31）慢性腎衰竭乏力、厭食+長(zhǎng)期尿蛋白 (+)、RBC(+)+Cr=慢性腎功能衰竭為治愈。查：雙腎 B 超及血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率、血常規(guī)、生化全項(xiàng)、血糖、抗核抗體譜、乙丙肝指標(biāo)、甲狀旁腺素、超聲心動(dòng)圖。治：飲食（優(yōu)質(zhì)低量蛋白質(zhì)、水電平衡、控制高血壓、清除毒物、促紅細(xì)胞生成素）（32）梗阻（、增生）活動(dòng)后血尿腰部絞痛+B

21、 超/X 線=輸尿管查:尿常規(guī)、血鈣磷尿酸、24h 血鈣磷尿酸枸櫞酸鎂草酸測(cè)定、腎功能檢查、X 線（泌尿系正側(cè)位片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、平掃 CT）、腹部 B 超、放射性核素顯像、內(nèi)鏡（輸尿管鏡、鏡）、直腸指檢。治：病因治療。藥物治療（大量飲水、解痙止痛、抗生素）。體外沖擊波碎石。經(jīng)皮腎鏡取/碎石。輸尿管鏡取/碎石。腹腔鏡輸尿管取石。開(kāi)放手術(shù)治療。術(shù)后積極預(yù)防復(fù)發(fā)。老年+進(jìn)行性排尿+排尿費(fèi)力+滴瀝+直腸指檢=良性增生。鑒別：頸攣縮、癌、狹窄、神經(jīng)源性功能查：B 超、鏡、尿流率測(cè)定、脈腎盂造影。特異抗原 PSA 測(cè)定、放射性核素腎圖、血尿者-靜治：觀察、藥物（a-R 派挫嗪、5a 還原酶

22、抑制劑保列治）、手術(shù)（經(jīng)電切術(shù)、開(kāi)熱療）放性手術(shù)切除）其他（激光、經(jīng)（33）貧血（缺鐵性貧血、再生球囊高壓擴(kuò)張、性貧血、溶血性貧血)網(wǎng)狀支架、經(jīng)查：血尿便常規(guī)及潛血、肝腎功能、血涂片（血細(xì)胞形態(tài)、網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)）、骨髓常規(guī)/活檢/干細(xì)胞培養(yǎng)、血清鐵/鐵蛋白及葉酸/維生素 B12、紅細(xì)胞酶活性測(cè)驗(yàn)。青年女性+鑒別：慢過(guò)多+小細(xì)胞低色素性貧血+血清鐵=缺鐵性貧血型貧血、鐵粒幼細(xì)胞貧血、海洋性貧血。查：血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、骨髓檢查、骨髓鐵染色。治療：口服鐵劑。注射鐵劑深部肌內(nèi)注射（消化道反應(yīng)不能耐受，吸收）。病因治療，。貧血+三系減少+NAA 陽(yáng)性率及積分增高（中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶）=慢性再生性

23、貧血可能性大鑒別：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征、低增生性白血病、。治:對(duì)癥支持（成分輸血、糾正貧血、控制）、雄激素促進(jìn)造血（丙酸睪酮、安雄）、免疫抑制劑（腎上腺皮質(zhì)激素、環(huán)孢素 A）貧血表現(xiàn)+ Coombs 試驗(yàn)即抗人球蛋白試驗(yàn)(+)=自身免疫性溶血性貧血查：紅細(xì)胞形態(tài)、紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)、Ham 及糖水試驗(yàn)、腹部 B 超、ANA 譜、血清蛋白電泳、血清 IgG/IgA/IgM/C3/C4 測(cè)定鑒別：失血性貧血、缺鐵性貧血、性非溶血性黃疸、骨髓化及腫瘤骨髓治：腎上腺糖皮質(zhì)激素、脾切除、免疫抑制劑、對(duì)癥治療。（34）特發(fā)性血小板減少性紫癜青年女性+血小板降低=血小板

24、減少原因待查、ITP 慢性型可能性大查：血小板（計(jì)數(shù)、平均體積、功能、生存時(shí)間）、出凝血功能檢查、骨髓檢查、PAIg 及血小板相關(guān)補(bǔ)體 PAC3、腹部 B 超、ANA 譜、血清蛋白電泳、血清 IgG/IgA/IgM/C3/C4 測(cè)定 治：立即輸注血小板、大劑量免疫球蛋白靜滴 5 天、糖皮質(zhì)激素治療、免疫抑制劑、脾切除。達(dá)那挫口服。（35）白血病發(fā)熱+胸骨壓疼+貧血+原、幼細(xì)胞=白血病查：骨髓活檢/干細(xì)胞培養(yǎng)及細(xì)胞組織化學(xué)染色檢查、超、肝腎功能。治：對(duì)癥支持、化療、骨髓移植。及融合、凝血象、腹部 B發(fā)熱+全血細(xì)胞減少+早幼粒細(xì)胞=早幼粒細(xì)胞白血病早幼粒細(xì)胞白血病+多部位+ PT 延長(zhǎng)+蛋白原降低

25、+FDP 增高+3P 試驗(yàn)陽(yáng)性=DIC 彌散性內(nèi)凝血（36）甲狀腺疾?。谞钕俟δ?、甲狀腺腫瘤）怕熱多汗、性情急躁+心悸+體重下降+甲狀腺腫大+眼球突出+脈率加快，脈壓增大=甲亢鑒別：亞急性甲狀腺炎、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺高功能腺瘤。查：TT4、TT3、FT3、FT4、TSH、131I 攝取率、TSH 受體抗體 TRAb、TSH 受體刺激抗體TSAb、眼眶 CT/MRI、甲狀腺放射性核素掃描、甲狀腺 B 超。治：一般（低鉀低鹽飲食）、抗甲狀腺藥物 PTU100mg Tid、131I 治療、手術(shù)、對(duì)癥支持。青年女性+甲狀腺腫物+ B 超結(jié)節(jié)=甲狀腺腫物：甲狀腺腺瘤?甲狀查：彩

26、超/CT、同位素甲狀腺掃描、術(shù)前針吸活檢/冰凍病理檢查。治：手術(shù)（術(shù)中冰凍病理檢查決定術(shù)式）（37）待排三多一少+青少年+發(fā)病急+易酮癥酸中老年+發(fā)病慢+不易出現(xiàn)酮癥酸（爛蘋(píng)果味）=1 型=2 型查：尿糖、空腹及餐后 2h 血糖測(cè)定及OGTT 試驗(yàn)、糖化血紅蛋白、果糖胺、胰島素試驗(yàn)、C 肽試驗(yàn)，并發(fā)癥相應(yīng)檢查。治：健康教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、體育鍛煉、病情監(jiān)測(cè)、口服降糖藥、對(duì)癥處理。（38）系統(tǒng)性紅斑狼瘡女性蝶性紅斑光過(guò)敏口腔潰瘍關(guān)節(jié)炎+ANA 陽(yáng)性=系統(tǒng)性紅斑狼瘡鑒別：巴瘤。性干燥綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、性腎小球腎炎、性疾病、淋查：血常規(guī)、尿常規(guī)/尿沉渣/24h 尿蛋白定量、ANA 譜、

27、補(bǔ)體測(cè)定、抗心磷脂抗體/狼瘡抗凝物。治：早期大劑量糖皮質(zhì)激素、規(guī)律用藥注意不良反應(yīng)、控制疾病活動(dòng)，保護(hù)臟器功能。（39）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中老年女性+對(duì)稱性小關(guān)節(jié)+ RF 陽(yáng)性=類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別：強(qiáng)直性骨關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、性關(guān)節(jié)炎。查：抗抗體、抗核抗體/抗 ENA 抗體、血常規(guī)、肝腎功能、關(guān)節(jié) X 線。治：對(duì)癥治療改善癥狀、規(guī)律運(yùn)用改變病情抗風(fēng)濕藥物、注意藥物不良反應(yīng)。（40）四肢長(zhǎng)管狀骨骨折和大關(guān)節(jié)脫位中老年+肩部受傷+上至活動(dòng)青壯年+外傷史+右上臂活動(dòng)=肱骨外科頸骨折+垂腕（橈神經(jīng)損傷）=肱骨干骨折10 歲以下+手掌著地后+肘關(guān)節(jié)壓痛、擠壓痛+肘后三角正常=左/右肱骨髁上骨折腕部受傷

28、腫痛畸形+側(cè)面銀叉+正面槍刺=伸直型橈骨遠(yuǎn)端（colles）骨折拉兒子=橈骨頭半脫位公共汽車二郎腿=左/右髖關(guān)節(jié)后脫位（41）一氧化碳火爐櫻桃地上（老人）=一氧化碳鑒別：腦、腦炎、并發(fā)癥、其他原因致查：血液 COHb 測(cè)定、排泄物/物的毒物及其代謝物測(cè)定、腦電圖、頭部 CT。治：終止 CO 吸入，轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處休息保暖維持呼吸道通暢。氧療。機(jī)械通氣。血漿置換。防止腦水腫，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝。防并發(fā)癥及后遺癥。預(yù)防教育。（42）有機(jī)磷藥瓶大蒜（修改內(nèi)容）（女性）+瞳孔呈針尖+肌顫=有機(jī)磷鑒別：中暑、急性胃腸炎、腦炎、查：全血膽堿酯酶活性測(cè)定、有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。治：終止接觸并迅速清除毒物、運(yùn)用解（

29、阿托品、解磷定）、對(duì)癥支持。（43）化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）患兒+發(fā)熱+上感+前囟張力高、頸抵抗、克氏征(+)+腦脊液=化腦炎普通型（前驅(qū)期/敗血癥期/腦膜炎期/恢復(fù)期）。暴發(fā)型（敗血癥休克型/腦膜腦炎型/混合型）治：青霉素靜滴、對(duì)癥處理。（44）腦疾?。X、腦梗死）老年患者+高血壓病史+急性起病+意識(shí)、定位體征=腦治：絕對(duì)臥床、規(guī)則降血壓、降顱壓維持水電平衡、監(jiān)測(cè)病情，手術(shù)治療。老年患者+高血壓病史+ TIA 病史+偏癱+病理征+CT 未見(jiàn)到病灶=腦梗死治：超早期溶栓、抗凝、降纖、血液稀釋、抗血小板（45）閉合性顱腦損傷（急性硬膜外血腫）、外科處理。腦外傷+中間清醒期（清醒）CT 梭形血腫=硬膜外血腫治：保持呼吸道通暢、盡快手術(shù)清除血腫止血減壓、術(shù)后止血脫水抗生素治療。（46）婦科腫瘤（查：腹部 B 超、肌瘤、宮頸癌、腹腔鏡、癌）造影、分段刮出物送病檢育齡女性+量多+增大+貧血+超聲結(jié)節(jié)=肌瘤早婚+排液、