科室醫(yī)療質(zhì)量管理及質(zhì)控培訓(xùn)通用通用課件

1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理及質(zhì)控麗水市中心醫(yī)院質(zhì)管處 丁智勇2016.11.24目錄醫(yī)療質(zhì)量管理辦法科室醫(yī)療質(zhì)量管理科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控沒有全民健康，就沒有全面小康醫(yī)療質(zhì)量定義醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。質(zhì)量-看得好病安全-別出事兒服務(wù)-把我當(dāng)人效率-減少等待等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院管理抓四個(gè)科室醫(yī)療質(zhì)量管理測量6M方法物料機(jī)械人力環(huán)境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature人員管理 組織架構(gòu) 人員配備 人員資質(zhì) 技術(shù)準(zhǔn)入 手術(shù)分

2、級(jí) 財(cái)務(wù)管理 . 科室人員結(jié)構(gòu)要合理主任、副主任管理 有創(chuàng)新，不冒進(jìn)主治醫(yī)師管理 授權(quán)管理，繼教輪轉(zhuǎn)醫(yī)師管理 資質(zhì)管理，培訓(xùn)實(shí)習(xí)生管理 觀摩，動(dòng)手，別亂發(fā)微信護(hù)理人員管理 保護(hù)，鼓勵(lì)清潔工、保姆-培訓(xùn)人員管理溝通診治人員管理病人管理(醫(yī)院評(píng)審)物品及藥品管理 物品管理 耗材管理 辦公物品管理 藥品管理管好新儀器設(shè)備申請?jiān)O(shè)備的培訓(xùn)搶救設(shè)備的維護(hù)設(shè)備的檢測設(shè)備故障重大設(shè)備儀器故障有應(yīng)急預(yù)案設(shè)備管理環(huán)境及環(huán)節(jié)的管理環(huán)境管理信息安全管理環(huán)節(jié)管理 身份識(shí)別 病人溝通、醫(yī)護(hù)人員溝通 手術(shù)核查 危機(jī)值管理 . 做到四防： 防止信息錯(cuò)誤造成差錯(cuò) 防止別人隨意操作影響病人安全（醫(yī)囑、病歷） 防止泄露病人的隱私

3、防止出現(xiàn)病毒影響整個(gè)醫(yī)院的信息安全環(huán)境及環(huán)節(jié)的管理信息安全管理信息故障火災(zāi)停水 、停氣 停電，也會(huì)出現(xiàn)信息斷網(wǎng)自然災(zāi)害（臺(tái)風(fēng)災(zāi)、雪災(zāi)、雷災(zāi)、地震等） 環(huán)境及環(huán)節(jié)的管理突發(fā)事件下的模擬演練用應(yīng)急預(yù)案很重要！演練！1.查看資料。2.所查單元抽考護(hù)士對制度及流程的掌握情況。3.現(xiàn)場查看護(hù)士核對方法。4.查看職能部門對工作督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋的記錄。5.查看病區(qū)的改進(jìn)措施記錄及成效。環(huán)境及環(huán)節(jié)的管理溝通告知規(guī)范患者隱私保護(hù)尊重民族民習(xí)慣及宗教信仰環(huán)境及環(huán)節(jié)的管理制度是否齊全、完善是否符合需要、有操作性是否定期修正是否有時(shí)間標(biāo)識(shí) 對醫(yī)院各種制定的管理、執(zhí)行、監(jiān)督、改進(jìn) 特殊科室要制定相應(yīng)的規(guī)定（ICU

4、、血透等）法（醫(yī)院評(píng)審）指標(biāo)管理指標(biāo)是評(píng)估一個(gè)管理工作成效最重要的指針管理大師杜拉克(Peter Drucker)說:關(guān)鍵領(lǐng)域的指標(biāo)KPI，是引導(dǎo)企業(yè)發(fā)展方向的儀表板科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控科室質(zhì)控的內(nèi)容設(shè)置1.核心制度管理2.病歷管理3.醫(yī)療安全管理4.醫(yī)保管理5.急診收住院管理6.門診管理7.合理用藥8.輸血管理9.單病種管理10.臨床路徑管理11.公共衛(wèi)生管理12.院感管理病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的晴雨表：歸檔病歷質(zhì)量病歷質(zhì)控管理運(yùn)行病歷質(zhì)量電子病歷質(zhì)量病歷歸檔及時(shí)性2.病歷質(zhì)量管理） 做好醫(yī)療安全工作，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，防范和妥善處置醫(yī)療糾紛； 主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，有針對性的持續(xù)改進(jìn)

5、。 藥品不良反應(yīng)報(bào)告 醫(yī)療器械不良事件報(bào)告 3.醫(yī)療安全管理 是否符合出、入院標(biāo)準(zhǔn)，有無分解住院 疾病確認(rèn)：確認(rèn)所患疾病是否屬于醫(yī)保范圍 身份驗(yàn)證：住院病人無冒名頂替，無掛名、掛床 合理醫(yī)療：檢查、治療、用藥、配藥量符合規(guī)定 醫(yī)保知情同意書：告知到位4.醫(yī)保管理接收急診病人接收ICU轉(zhuǎn)出患者及時(shí)性 5.急診室、 ICU病人滯留 門診醫(yī)療質(zhì)量（隨機(jī)抽查門診病歷及申請單等） 門診檢查申請單合格率 專家門診按時(shí)出診率 門診醫(yī)師到點(diǎn)率 門診、專家預(yù)約率 分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診 ?？崎T診（高峰就診時(shí)如何應(yīng)對） 首診負(fù)責(zé)制 急診病人保障患者連貫搶救與運(yùn)送 綠色通道6.門診管理 預(yù)防性抗菌藥物嚴(yán)格遵守2015抗

6、菌藥物使用原則推薦的方案 符合類切口抗菌藥物使用指征 選用品種符合規(guī)定，使用非限制性抗菌藥物需藥敏結(jié)果或科主任、高級(jí)職稱醫(yī)師審批 使用、更改、停用均要求在病歷上有詳細(xì)的分析記錄。使用或更改抗菌藥物，做到有樣必采 輔助用藥合理、符合醫(yī)院用藥規(guī)定7.合理用藥知情告知到位 輸血前檢查 符合輸血適應(yīng)癥 成分輸血率、異體血比率？ 輸血前記錄完善 及時(shí)報(bào)告輸血不良反應(yīng) 自體輸血率8.輸血管理標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)準(zhǔn)入符合ICD-9CM3編碼標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)絡(luò)按時(shí)上報(bào)科室有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)病歷書寫：要標(biāo)準(zhǔn)就要做，做了就要寫 不寫等于沒做，沒寫要說明理由 單病種是醫(yī)保管限價(jià)的基礎(chǔ)9.單病種管理 準(zhǔn)入符合ICD-9CM3編碼標(biāo)準(zhǔn) 第一診斷

7、符合要求進(jìn)入 變異要寫理由，退出要有標(biāo)準(zhǔn) 強(qiáng)調(diào)以質(zhì)量為第一標(biāo)準(zhǔn) 有持續(xù)改進(jìn) 臨床路徑重內(nèi)涵不重形式 信息化是臨床路徑工作的基礎(chǔ) 醫(yī)保報(bào)銷以臨床路徑為標(biāo)準(zhǔn)10.臨床路徑管理 手衛(wèi)生 合理應(yīng)用抗菌藥物及多重耐藥菌 院感暴發(fā)、手術(shù)部位感染 職業(yè)暴露（銳器損傷） 醫(yī)療廢棄物管理 保潔人員培訓(xùn)11.院感管理傳染病上報(bào)死亡上報(bào)群體性事件院感暴發(fā)上報(bào)12.公共衛(wèi)生管理科室的質(zhì)控是為了持續(xù)改進(jìn)獎(jiǎng)罰措施績效掛勾、科主任職務(wù)掛勾職能科室要把檢查的問題匯總職能科室要督促科室問題的整改下一輪質(zhì)控考核時(shí)對存在的問題重點(diǎn)檢查科室的質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量控制需要信息化的支撐！檢查執(zhí)行后的效果檢查 Check執(zhí)行 Do計(jì)劃 P