最全中國結直腸癌診療規(guī)范(2017版)

1、4中國結直腸癌診療規(guī)范 (2017年版)、概述我國結直 腸癌(Colorectal cancer,CRC ) 的發(fā)病率和 死亡率均保持上升趨勢。 2015 中國癌癥統計數據顯示:我國 結直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均位居第 5 位， 其中新發(fā)病例37.6 萬，死亡病例19.1 萬。其中，城市地區(qū) 遠高于農村 ，且結腸癌的發(fā)病率上升顯著 。多數患者發(fā)現 時已屬于中晚期。為進一步規(guī)范我國結直腸癌診療行為 ，提高醫(yī)療機構 結直腸癌診療水平 ，改善結直腸癌患者預后 ，保障醫(yī)療質 量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。、診斷技術與應( ) 臨床表現早期結直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可 出現下列癥

2、狀：1 排便習慣改變；2 大便性狀改變(變細、血便、黏液便等)；3 腹痛或腹部不適；4腹部腫塊；5腸梗阻相關癥狀；6 貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等。( ) 疾病史和家族史1結直腸癌發(fā)病可能與以下疾病相 關：潰瘍性結腸炎、 結直腸息肉、克羅恩病( Crohn Disease)、血吸蟲病等，應 詳細詢問患者相關病史。2.遺傳性結直腸癌發(fā)病率約占總體結直腸癌發(fā)病率的5 6% 左右，應詳細詢問患者相關家族史： 林奇綜合征 (Lynch Syndrome ) 、家族性腺瘤性息肉病(Familial adenomatous polyposis ， FAP ) 、 黑斑 息 肉綜 合征 ( Peut

3、z-Jeghers Syndrome)等。(三) 體格檢查1 一般狀況評價、全身淺表淋巴結特別是腹股溝及鎖骨上淋巴結的情況。2 腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部 叩診及聽診檢查了解有無移動性濁音及腸鳴音異常。3 直腸指檢：凡疑似結直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸 指檢。 了解直腸腫瘤大小、大體形狀、質地 、 占腸壁周徑 的范圍 、基底部活動度 、腫瘤下緣距肛緣的距離、腫瘤向 腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關系 、有無盆底種植等，同 時觀察有否指套血染。(四) 實驗室檢查1 血常規(guī)：了解有無貧血。2 尿常規(guī)：觀察有無血尿，結合泌尿系影像學檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統。3 大便常規(guī)：注意有無紅細

4、胞、白細胞。4 糞便隱血試驗：針對消化道少量出血的診斷有重要 價值。5 生化、電解質及肝腎功能等。6 結直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA 、CA19-9 ；有肝轉移患者建議檢測AFP；疑 有腹膜、卵巢轉移患者建議檢測CA125。(五) 內鏡檢查直腸鏡和乙狀結腸鏡適用于病變位置較低的結直腸病 變。所有疑似結直腸癌患者均推薦全結腸鏡檢查，但以下 情況除外：1.一般狀況不佳，難以耐受； 2.急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內廣泛粘連；63.肛周或嚴重腸道感染；內窺鏡檢查報告必須包括：進鏡深度 、腫物大小 、距 肛緣位置 、形態(tài)、局部浸潤的范圍 ，對可疑病變必須行病 理學活組織檢查。由

5、于結腸腸管在檢查時可能出現皺縮 ， 因此內窺鏡所 見腫物遠側距離 肛緣距 離可 能存在 誤差， 建議結合 C T 、 MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。(六) 影像學檢查1.常用檢查方法(1) X線：推薦氣鋇雙重X線造影作為篩查及診斷結直腸癌的檢查 方法，但不能應用于結直腸癌分期診斷。如疑有結腸或直 腸梗阻的患者應當謹慎選擇。(2)超聲：推薦直腸腔內超聲用于早期直腸癌 (T2 期及以下) 分 期診斷。(3) CT：推薦行胸部/全腹/盆腔CT增強掃描檢查，用于以下幾個 方面：1.結腸癌TNM分期診斷； 2.隨訪中篩查結直腸癌吻合口復發(fā)及遠處轉移；3.判斷結腸癌原發(fā)灶及轉移瘤新輔助治療、轉化治療、 姑

6、息治療的效果；4.闡明鋇劑灌腸或內窺鏡發(fā)現的腸壁內和外在性壓迫性 病變的內部結構，明確其性質；5.有MRI檢查禁忌證的直腸癌患者。CT評價直腸系膜 筋膜(MRF)的價值有限，尤其對于低位直腸癌； (4) MRI：推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢 查項目。對于局部進展期直 腸癌患者，需在新輔助治療前、后分別行基線MRI檢查， 目 的在于評價新輔助治療的效果。如無禁忌，建議直腸癌行MRI掃描前肌注山莨菪堿抑制 腸蠕動；建議行非抑脂、小FOV軸位高分辨T2WI掃描；推7薦行DWI掃描，尤其是新輔助治療后的直腸癌患者；對于 有MRI禁忌證的患者，可行CT增強掃描。(5) PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對于

7、病情復雜、常規(guī)檢查無法明 確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。 術前檢查提示為期 以上腫瘤，為推薦使用。(6)排泄性尿路造影：不推薦術前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大且可能侵及 尿路的患者。2. 結腸癌臨床關鍵問題的影像學評價推薦行全腹+盆腔CT (平掃+增強) 掃描，可以兼顧癌 腫本身及轉移瘤好發(fā)部位 肝臟 。影像醫(yī)生需評價結腸 癌的TNM分期以及有無EMVI (壁外脈管癌栓)。3. 直腸癌臨床關鍵問題的影像學評價(1)推薦直腸癌患者行MRI檢查 。影像需明確：腫瘤 的位置、TNM分期、直腸系膜筋膜 (MRF) 狀態(tài)、有無 EMVI。(2)對于其他部位遠處轉移瘤的篩查，如肺部，推薦 行胸部CT檢查

8、；肝臟，推薦行肝臟MRI增強或CT增強， 或超聲造影檢查 ，如條件 允許 ，建議首選肝臟 MR I增強；全身部位的篩查，建議行PET-CT檢查。 4.推薦使用直腸癌MRI結構式報告，下附模板可供參考：直腸癌MRI結構式報告姓名 檢查項性別 年齡直腸MRI影像號 臨床診斷病案號檢查期_腫瘤T-分期病變定位8腹膜返折以上、未受累腹膜返折以下、未受累腹膜返折跨腹膜返折、未受累腹膜返折受累參照腫瘤下緣 肛直腸環(huán)(ARG)距離定位測量腫塊型腸壁浸潤型病變環(huán)繞腸周徑腫瘤浸潤程度描述-T分期備注：上段直腸癌：1015cm以內中段直腸癌 ： 510cm以內下段直腸癌：5cm以內斜軸位測量：_mm x _mm斜

9、軸位測量腸壁最厚：_ mm1/4周 1/41/2周狀位測量 (縱徑)： _mm狀位測量 (縱徑)： _mm1/23/4周 3/41周T1：腫瘤侵犯 黏膜下層T ：腫瘤侵犯固有肌層，但未穿透肌外膜2T ：腫瘤突破固有肌層外膜，到達直腸周圍系膜脂肪3內_mm3 ：腫瘤突破肌外膜1mma3b：腫瘤突破肌外膜15mm3c：腫瘤突破肌外膜515mm3d ：腫瘤突破肌外膜15mmT4a：腫瘤累及腹膜或漿膜 (上段直腸)T4b：腫瘤侵犯毗鄰臟器淋巴結N-分期 (需綜合淋巴結邊緣、形態(tài)、內部信號特征評價)直腸上動脈周圍 LN直腸系膜筋膜內 LN可疑淋巴結數量 ： 最 短徑：可疑淋巴結數量 ： 最 短徑：髂內

10、管旁LN 可疑淋巴結數量： 最 短徑：備注：髂外 管旁LN 可疑淋巴結數量： 最 短徑：腹股溝LN 可疑淋巴結數量： 最 短徑：9備注：直腸系膜筋膜 (MRF) 狀態(tài)備注：直腸壁外 管浸潤 (EMVI) ：備注：其他異常征象 提 黏液腺癌可能陽性：前、后、 左、右陰性導致MRF 陽性 的 原 因： 腫瘤、淋巴結、癌結節(jié)、 陽性EMVI有：前、 后、左、 右部位：參考腫瘤定位 (上 段、中段、下段)診斷意見：mrT_ N_ M_ ,MRF( ), EMVI( ).(七) 病理組織學檢查病理活檢報告是結直腸癌治療的依據 ?；顧z診斷為浸 潤性癌的病例進行規(guī)范性結直腸癌治療。 因活檢取材的限 制，活檢

11、病理不能確定有無黏膜下浸潤，診斷為高級別上 皮內瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其它臨床信息包括內 鏡 (此處就用的內鏡 ，不是內窺鏡) 或影像學評估的腫瘤 大小、 侵犯深度、是否可疑淋巴結轉移等，確定治療方案。 低 位直腸腫瘤可能涉及是否保肛決策時，建議病理醫(yī)師在 報 告中備注說明活檢組織有無達到“癌變”程度。確定為復發(fā) 或 轉移性結直腸癌時 ，推薦檢測腫瘤組織K-ra s及N -ra s基 因、 BRAF基因、錯配修復蛋白表達或微衛(wèi)星狀態(tài)及其它相 關基 因狀態(tài)以指導進一步治療。( ) 開腹或腹腔鏡探查術如下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術：1 經過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結直 腸腫瘤

12、。2 出現腸梗阻，進行保守治療無效。3 可疑出現腸穿孔。104 保守治療無效的下消化道大出血。(九) 結直腸癌的診斷步驟結直腸癌診斷步驟參見附圖- 1 。診斷結束后推薦行 cTNM分期。三、病理評估 ( ) 標本固定標準1固定液：推薦使用10% 中性緩沖福爾馬林固定液， 避免使用含有重金屬的固定液。2固定液量：必須所固定標本體積的5 10倍。3 固定溫度：正常室溫。4 固定時間：標本應盡快剖開固定，離體到開始固定的時間不宜超過30分鐘。建議由病理醫(yī)師進行標本剖開。 推薦內鏡下切除標本或活檢標本： 6小時， 48小時。 手術標本： 12小時， 48小時。( ) 取材要求1活檢標本(1) 核對臨床

13、送檢標本數量，送檢活檢標本必須全部 取材。(2) 將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。(3) 每個蠟塊內包埋不超過5?；顧z標本，并依據組 織大小適當調整。2. 內鏡切除標本(1) 建議由臨床醫(yī)師規(guī)范化處理，無蒂息肉病變用墨 汁標記切緣后，放入固定液；有蒂息肉可直接放入固定液； 扁 平病變展平釘板后放入固定液中進行標本固定，并于釘 板 及病理申請單上準確標記切緣的解剖學部位，如： 口側 緣、 肛側緣等。(2) 建議記錄標本和腫瘤病變的大小，各方位距切緣 的距離。(3) 息肉切除標本的取材：首先明確息肉的切緣、有 無蒂以及蒂部的直徑。息肉分為無蒂 (Is) 型、亞蒂(Isp)型 及有蒂 (Ip

14、) 型息肉，取材時要考慮到切緣和有蒂息肉蒂部 的浸潤情況能夠客觀正確地評價。11建議按如下方式取材：無蒂息肉以切緣基底部為中心 向左、右兩側全部取材 (圖1) 。有蒂息肉當蒂切緣直徑 2mm 時 ，略偏離蒂切緣中心處垂直于蒂切緣平面切開標 本 ， 再 平 行此切面 ， 間隔2 3 mm將標本 全部取材 ( 圖 2)；蒂切緣直徑 2mm時，垂直于蒂切緣平面間隔 23mm 將全部標本取材，使蒂部作為一個單獨的蠟塊 (圖3) 。推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應的方位。圖1.無蒂息肉取材：以切緣基底部為中心平行切開， 向左、右兩側全部取材。 箭 頭方向為推薦包埋方向。圖2.寬蒂 (直徑2mm

15、) 的有蒂息肉取材：垂直于蒂切緣平面，間隔23mm 將標本全部取材。箭頭方向為推薦包埋方向。12圖3. 窄蒂 (直徑2mm)的有蒂息肉取材：垂直于蒂切緣平面， 間隔23mm 將全部標本取材，使蒂部作為一個單獨的蠟塊。箭頭方向為推薦包埋方向。3. 手術標本(1)腸壁及腫瘤： 描述并記錄腫瘤大體類型。沿腸壁長軸剪開腸管、垂直于腸壁切取腫瘤標本，腫瘤組織充分取材 ，視腫瘤大 小、浸潤深度、不同質地、顏色等區(qū)域分別取材，腫瘤浸 潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵 犯的最深層次。仔細觀察漿膜受累情況， 當腫瘤臨近或侵 犯漿膜時 ，取材可疑侵犯漿膜的區(qū)域，以便鏡下準確判斷 漿膜受累情況。

16、切取能夠顯示腫瘤與鄰近黏膜關系的織組。 切取遠側、 近側手術切緣。推薦切取系膜/環(huán)周切緣， 對于可疑系膜/環(huán)周切緣陽性的病例，建議按手術醫(yī)師用墨汁標記的部分切取。建議盡量對不同切緣區(qū)分標記。 記錄腫瘤距遠側及近側切緣的距離。 腸標本如包含回盲部或肛管 、肛門，并且腫瘤累及 上述部位 ，應當于回盲瓣、齒狀線 、肛門皮膚切緣取材。常規(guī)取材闌尾。 行中低位直腸癌根治術時需要完整切除直腸系膜 ， 推薦病理醫(yī)師對手術標本進行系統檢查，包括系膜的完整 性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯 ，這是評價全直腸系膜切除 手術質量的重要指標。新輔助治療后的直腸癌手術標本，需仔細觀察原腫13瘤部位的改變并進行記錄。如仍有較明

17、顯腫瘤 ，按常規(guī)進 行取材 。如腫瘤較小或肉眼無明顯腫瘤， 需根據治療前腸 鏡所見將原腫瘤所在范圍全部取材。(2)淋巴結：建議外科醫(yī)師根據局部解剖體征和術中所見，分組送 檢淋巴結 ，有利于淋巴結引流區(qū)域的定位； 在未接到手術 醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標記的情況下 ，病理醫(yī)師按照以下原 則檢出標本中的淋巴結：全部淋巴結均需取材 (建議檢出至少12枚淋巴結，接 受過術前治療患者的淋巴結可以低于12枚) 。所有肉眼陰 性 的淋巴結應當完整送檢。(3)推薦取材組織塊體積：不大于21.50.3cm。(三) 取材后標本處理原則和保留時限1 剩余標本的保存。取材剩余組織保存在標準固定液中，并始終保持充分的固定液量

18、和甲醛濃度 ，避免標本干 枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變； 以備根據 鏡下觀察診斷需求而隨時補充取材；或以備在病理診斷報 告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復查大體標本或補充取材。2 剩余標本處理的時限。建議在病理診斷報告簽發(fā)2 周后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧 而 要求復審等情形后，可由醫(yī)院按相關規(guī)定處理。3.有條件的單位最好低溫留存新鮮組織，以備進一步研 究使用。(四) 病理類型。1早期(pT1)結直腸癌。癌細胞穿透結直腸黏膜肌浸潤至黏膜下 ，但未累及固 有肌層，為早期結直腸癌(pT1) 。上皮重度異型增生及沒 有 穿透黏膜肌層的癌稱為高級別上皮內瘤變，包括局限于 黏

19、膜層、但有固有膜浸潤的黏膜內癌。若為內鏡下或經肛的局部切除標本，建議對早期結直 腸癌的黏膜下浸潤深度進行測量并分級，扁平病變當黏膜 下浸潤深度1000 pm時，為黏膜下淺層浸潤，是內鏡治療 的適應證，當黏膜下浸潤深度1000pm時，為黏膜下深層14浸潤，不是內鏡治療的適應證 ，應考慮再行外科手術擴大 切除范圍 。黏膜肌可以明確時 ，浸潤深度的測量是從黏膜 肌的下緣至浸潤最深的距離， 當黏膜肌完全消失時，黏膜 下浸潤深度從表面開始測量。有蒂病變分為兩種情況，當 黏膜肌呈分支狀生長時 ，以兩側腫瘤和非腫瘤之間的連線 為基線 ，基線以上的浸潤視為頭浸潤，相當于未見黏膜下 浸潤；基線以下的浸潤視為蒂浸

20、潤 ，相當于黏膜下深層浸 潤，已不是內鏡治療的適應證 ，應考慮再行外科手術擴大 切除范圍。當有蒂病變的黏膜肌可以定位時,按扁平病變處 理浸潤深度。2進展期結直腸癌的大體類型。(1) 隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內突出者，均屬本 型。(2) 潰瘍型。腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍者均屬 此型。(3) 浸潤型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁 增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。3. 組織學類型(1)腺癌，普通型；(2)腺癌，特殊型，包括黏液腺癌、印戒細胞癌、鋸齒 狀 腺癌、微乳頭狀癌、髓樣癌、篩狀粉刺型腺癌；(3)腺鱗癌；(4)鱗癌；(5)梭形細胞癌/肉瘤樣癌；(6)未分化癌；(7)其它特殊類型；(8

21、)癌，不能確定類型。4. 組織學分級。針對結直腸腺癌(普通型)，組織學分級標準見表1。表1 結直腸癌組織學分級標準(依據世界衛(wèi)生組織WorldHealth Organization，WHO 2010版)數字化分級a1標準95%腺管形成描述性分級低級別分化程度高分化1550%95%腺管形成0-49%腺管形成高水平微衛(wèi)星不穩(wěn)定性b注： a, 未分化癌(4級) 這一類別指無腺管形成、黏液產生、神經內分泌、鱗 狀或肉瘤樣分化； b ，MSI-H。中分化低分化不等低級別高級別低級別23不等(五) 病理報告內容。1. 活檢標本的病理報告內容和要求：(1)患者基本信息及送檢信息。(2) 如有上皮內瘤變(異型

22、增生) ，報告分級。對于低 位 直腸腫瘤診斷高級別上皮內瘤變時，因可能涉及治療方 案 的決策，建議病理醫(yī)師在報告中備注說明活檢組織有無 達 到“癌變”程度。(3) 如為浸潤性癌，區(qū)分組織學類型。(4) 確定為結直腸癌時，推薦檢測錯配修復(MMR)蛋 白(MLH1 ，MSH2 ，MSH6, PMS2)表達情況。確定為無法 手術切除的 結直腸癌時，建議檢測 K - ra s及 N - ra s基因、 BRAF基因突變情況及其它相關基因狀態(tài)。臨床醫(yī)師應當了解活檢標本的局限性 ，活檢病理不能 完全確定有無黏膜下浸潤時，活檢病理診斷為高級別上皮 內瘤變，此時腫瘤主體可能為浸潤性癌。2. 內鏡切除標本的病

23、理報告內容和要求(1)患者基本信息及送檢信息。(2)標本大小、腫瘤大小。(3)上皮內瘤變(異型增生)的分級。(4) 如為穿透黏膜肌層浸潤到黏膜下的浸潤性癌，報 告癌組織的組織學分型 、分級 、黏膜下浸潤深度、脈管侵 犯情況 、神經侵犯情況 、水平切緣及垂直切緣情況，推薦 檢測錯配修復 (MMR)蛋白(MLH1 ，MSH2 ，MSH6, PMS2) 表達情況，建議報告腫瘤出芽分級。若癌具有3或4級分化、黏膜下深層浸潤、脈管侵犯、 切緣陽性 (腫瘤距電灼切緣小于1mm ) 等高危因素 ，臨床 需考慮再行外科手術。163. 手術標本的病理報告內容和要求(1)患者基本信息及送檢信息。(2)大體情況：腫

24、瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、有無穿孔、腫瘤距兩側切緣的距離。(3)腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級)。(4) 腫瘤浸潤深度(T分期)(T分期或ypT是根據有活力 的腫瘤細胞來決定的 ，經過新輔助治療的標本內無細胞的 黏液湖不認為是腫瘤殘留)。(5) 檢出淋巴結數目和陽性淋巴結數目以及淋巴結外 腫瘤結節(jié)(Tumor Deposit ，TD) (N分期),后者指腸周脂肪 組織內與原發(fā)腫瘤不相連的實性癌結節(jié)，鏡下可見癌細胞 沉積但未見殘留淋巴結結構 。無淋巴結轉移、有癌結節(jié)時， 報告為N1c分期，并需報告癌結節(jié)數目；有淋巴結轉移時， 依照陽性淋巴結數目進行N分期， 無需考慮癌結節(jié)，但病理 報 告

25、中同樣需報告癌結節(jié)數目。(6) 近端切緣、遠端切緣的狀況。(7) 推薦報告系膜/環(huán)周切緣的狀況(如果腫瘤距切緣 很近，應當在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫 瘤距切緣1mm以內報切緣陽性)。(8) 腫瘤退縮分級 (TRG) ，用以評估腫瘤術前新輔 助治療療效，見表2表2.腫瘤退縮分級(TRG)無腫瘤細胞殘留單個或小灶腫瘤細胞殘留腫瘤殘留，并見大量纖維化間質廣泛腫瘤殘留，無或少量腫瘤細胞 壞死完全退縮中等退縮輕微退縮無退縮0級1級2級3級備注： 1 ) TRG評分僅限于原發(fā)腫瘤病灶；2) 腫瘤細胞是指有活性的瘤細胞，不包括退變、壞死的瘤細胞；3) 放/化療后出現的無細胞的黏液湖，不是腫瘤

26、殘留。17 (9) 脈管侵犯情況(以V代表血管 ，V 1為鏡下血管浸 潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管) 。建議盡量區(qū)分血 管 與淋巴管浸潤。(10) 神經束侵犯。( 11 ) 錯配修復(MM R)蛋白(MLH 1 ，MSH 2 ，MSH 6,PMS2)表達情況。建議依據免疫組化檢測結果選擇檢測錯 配修復蛋白的基因狀態(tài)和甲基化狀態(tài)。(12) 確定為復發(fā)或轉移性結直腸癌時 ，推薦檢測K - ras 、N-ras 、BRAF基因狀態(tài)。如無手術切除標本可從活檢 標本中測定。完整的病理報告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細的病理診 斷申請單，詳細描述手術所見及相關臨床輔助檢查結果并 清楚標記淋巴結。臨床醫(yī)師

27、與病理醫(yī)師的相互交流、信任 和配合是建立正確分期和指導臨床治療的基礎。結直腸內鏡切除標本結構式報告 僅適 于完整的息 或黏膜/腸壁切除標本)病理號徑: _ cm另兩徑: _ x _ cm徑: _ cm 另兩徑 : _ x _ cm蒂，蒂部 度_ cm，直徑_ cm基管狀腺瘤狀腺瘤腺管狀腺瘤統鋸 狀腺瘤基鋸 狀息 /腺瘤構瘤樣息它：固有膜浸潤 黏膜內癌)性別送檢部位最最 姓名病案號標本息息 結構息 類型級別上內瘤變年齡18浸 潤 性 癌 (癌 浸 潤 黏 膜 下)浸潤性癌組織學分型組織學分級腫 瘤 侵 犯 (浸 潤 最 深 處)深切緣 (蒂部切緣)粘膜切緣最 徑: _ cm 另兩徑 : _ x

28、_ cm 癌，普通型 癌，特殊型 液腺癌 戒細胞癌 狀腺癌 乳頭狀癌 樣癌 狀粉刺型癌 鱗癌 癌 形細胞/ 瘤樣癌 分化癌 其 它 特 殊 類型 : _ ，類型不能確定 能確定 級別 ( /中分化) 級別 (低分化，未分化) 有膜 膜肌 膜下 (1000m) 有肌層 能評估 浸潤性癌累及，浸潤性癌距切緣距離: _ mm 潤性癌累及 能評估 上 內瘤變/異型增 腺瘤 (低級別上 內瘤變/異型增 ) 級別上 內瘤變/異型增 或黏膜內癌 潤性癌累及19脈管侵犯 確定錯配修復蛋 免疫組化 MLH1 ) PMS2 )MSH2 ) MSH6 )20結直腸切除標本結構式報告性別 年齡 病理號送檢部位姓名病案

29、號度: _ cm 周徑 : _ cm距近側斷端 _ cm，距遠側斷端 _ cm 起型 瘍型 潤型最 徑: _ cm 另兩徑 : _ x _ cm 能確定 癌，普通型 癌，特殊型 液腺癌 戒細胞癌 狀腺癌 乳頭狀癌 樣癌 狀粉刺型癌標本腫瘤位置體類型腫瘤體腫瘤穿孔組織學分型 鱗癌 癌 形細胞/ 瘤樣癌 分化癌 其 它 特 殊 類型 : _ ，類型不能確定組織學分級 能確定 級別 ( /中分化) 級別 (低分化，未分化)21腫瘤侵犯 (浸潤最深處)近側端切緣遠側端切緣環(huán)周 (放射狀) 或系膜切 緣治療效果 (新輔助治療后 癌適 ) 能評估 原發(fā)腫瘤證據 固有膜浸潤 膜內癌，侵犯固有膜/黏膜肌 瘤侵

30、犯黏膜下層 瘤侵犯固有肌層 腫瘤侵透固有肌層達漿膜下脂肪組織或 腹 膜 被覆的結腸周/直腸周軟組織但未延 漿膜 表 腫瘤穿透臟層腹膜 (漿膜) (包括 體腸管通 過腫瘤穿孔和腫瘤通過炎性區(qū)域連續(xù)浸潤腹 膜臟層表 ) 腫 瘤 粘 連 其 它 器 官 或 結 構 : _ 腫 瘤 直 接 侵 犯 附 近 結 構 : _ 能評估 上 內瘤變/異型增 腺瘤 (低級別上 內瘤變/異型增 ) 級別上 內瘤變/異型增 或黏膜內癌 潤性癌累及 能評估 上 內瘤變/異型增 腺瘤 (低級別上 內瘤變/異型增 ) 級別上 內瘤變/異型增 或黏膜內癌 潤性癌累及 適 能評估 浸潤性癌累及 潤性癌累及 (腫瘤 于距切緣0

31、1mm處) 前期治療 治療效果 殘存腫瘤 (0級，完全退縮) 等退縮 (1級，少許殘存腫瘤) 微退縮 (2級) 明確反應 (3級，反應不良) 明確22脈管侵犯神經侵犯淋巴結淋巴結外腫瘤結節(jié)錯配修復蛋 免疫組化病理分期 確定 確定 淋巴結送檢或未找到淋巴結 查的淋巴結枚 累的淋巴結枚 (數量: _) 確定MLH-1 ) PMS-2 )MSH-2 ) MSH-6 ) (多個原發(fā)腫瘤) (復發(fā)性) (新輔助治療后)T _ N _ M _23 附：結直腸癌TNM分期美國癌癥聯合委員會(AJCC)/國際抗癌聯盟(UICC)結直腸癌 TNM分期系統(2017年第八版)原發(fā)腫瘤(T)Tx 原發(fā)腫瘤無法評價T

32、0 無原發(fā)腫瘤證據Tis 原位癌：黏膜內癌(侵犯固有層，未侵透黏膜肌層) T1 腫瘤侵犯粘膜下(侵透黏膜肌層但未侵入固有肌層) T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層未穿透腹膜臟層到達結直腸旁組織 T4 腫瘤侵犯腹膜臟層或侵犯或粘連于附近器官或結構T4a 腫瘤穿透腹膜臟層(包括大體腸管通過腫瘤穿孔和 腫瘤通過炎性區(qū)域連續(xù)浸潤腹膜臟層表面)T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其它器官或結構 區(qū)域淋巴結(N)Nx 區(qū)域淋巴結無法評價N0 無區(qū)域淋巴結轉移N1 有13枚區(qū)域淋巴結轉移(淋巴結內腫瘤 0.2mm)， 或存在任何數量的腫瘤結節(jié)并且所有可辨識的淋巴結無轉 移N1a 有1枚區(qū)域淋巴結轉移N1b

33、 有23枚區(qū)域淋巴結轉移N1c 無區(qū)域淋巴結轉移，但有腫瘤結節(jié)存在：漿膜下、腸系膜或無腹膜覆蓋的結腸旁，或直腸旁/直 腸系膜組織N2 有4枚或以上區(qū)域淋巴結轉移N2a 46枚區(qū)域淋巴結轉移N2b 7枚或以上區(qū)域淋巴結轉移遠處轉移(M)M0 無遠處轉移M1 轉移至一個或更多遠處部位或器官，或腹膜轉移被證實M1a 轉移至一個部位或器官，無腹膜轉移M1b 轉移至兩個或更多部位或器官，無腹膜轉移M1c 僅轉移至腹膜表面或伴其它部位或器官的轉移 解剖分期/預后組別期別TNM0NABCAB3CT 4aT 3-4abA BIVCTisT12TT3T4aT4bT1-21TT3-4a2-TT1-2T4任何T任何

34、T任何T0N0N0N0N0N0N /N1 1cN2a1 1cN /NN2aN2bN2aN2bN1-2任何N任何N任何NM0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M1aM1bM1c注： cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助 (術前) 治療后的腫瘤分期 (如ypTNM) ， 病理學完全緩解的患者分期為ypT0 N0cM0 ，可能類似于0期2425 或1期。前綴r用于經治療獲得一段無瘤間期后復發(fā)的患者 (rTNM)。四、外科治療( ) 結腸癌的外科治療規(guī)范1結腸癌的手術治療原則(1) 全面探查， 由遠及近。必須探查并記錄肝臟、 胃 腸道、子宮及附件 、盆底腹膜

35、，及相關腸系膜和主要血管 淋巴結和腫瘤臨近臟器的情況。(2) 建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結，整塊切 除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結。(3)推薦銳性分離技術。(4)推薦由遠及近的手術清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng) 血管。(5) 推薦遵循無瘤手術原則。(6) 對已失去根治性手術機會的腫瘤，如果患者無出 血、梗阻 、穿孔癥狀 ，則根據多學科會診評估確定是否需 要切除原發(fā)灶。(7) 結腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤及活檢報 告為高級別上皮內瘤變 ，如患者可耐受手術 ，建議行手術 探查。2. 早期結腸癌cT1 N0 M0的治療建議采用內鏡下切除 、局部切除或結腸切除術 。侵入 黏膜下層的淺浸潤癌 (S

36、M1) ，可考慮行內窺鏡下切除， 決定性內窺鏡下切除前 ，需要仔細評估腫瘤大小、預測浸 潤深度 、腫瘤分化程度等相關信息必不可少 。術前內鏡超 聲檢查屬T 1 或局部切除術后病理證實為T1 期腫瘤 ，如果切 除完整 、切緣 (包括基底) 陰性而且具有良好預后的組織 學特征(如分化程度良好、無脈管浸潤) ，則無論是廣基還是 帶蒂，不推薦再行手術切除。如果具有預后不良的組織學 特征，或者非完整切除 ，標本破碎切緣無法評價，推薦追 加結腸切除術加區(qū)域淋巴結清掃。如行內鏡下切除或局部切除必須滿足如下要求：26 (1)腫瘤大小3cm；(2)切緣距離腫瘤3mm；(3) 活動，不固定；(4)僅適用于T1期腫

37、瘤；(5) 高- 中分化；(6) 治療前影像學檢查無淋巴結轉移的征象。注：局部切除標本必須由手術醫(yī)師展平、固定，標記 方位后送病理檢查。3. T2-4 ，N0-2 ，M0結腸癌(1) 首選的手術方式是相應結腸腸段的切除加區(qū)域淋 巴結清掃 。 區(qū)域淋巴結清掃必須包括腸旁 、 中間和系膜根 部淋巴結 。建議標示系膜根部淋巴結并送病理學檢查；如 果懷疑清掃范圍以外的淋巴結有轉移推薦完整切除，無法 切除者視為姑息切除。(2) 家族性腺瘤性息肉病如已發(fā)生癌變，建議行全結 直腸切除加回腸儲袋肛管吻合術 。 尚未發(fā)生癌變者可根據 病情選擇全結直腸切除或者腸管節(jié)段性切除 。林奇綜合征 患者應在與患者充分溝通的

38、基礎上 ，在全結直腸切除與節(jié) 段切除結合腸鏡隨訪之間選擇。(3)腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯合臟器整塊切除。 術前影像學報告為T4的結腸癌，在多學科(MDT)討論的 前 提下，可行新輔助化療再施行結腸切除術。(4)行腹腔鏡輔助的結腸切除術建議由有腹腔鏡經驗 的外科醫(yī)師根據情況酌情實施。(5)對于已經引起梗阻的可切除結腸癌，推薦行 期切 除吻合，或 期腫瘤切除近端造口遠端閉合， 或造口術后期 切除，或支架植入術后限期切除 。如果腫瘤局部晚期不能 切除或者臨床上不能耐受手術 ，建議給予包括手術在內的 姑息性治療，如近端造口術、短路手術、支架植入術等。( 直腸癌的外科治療直腸癌手術的腹腔探查處理原則同

39、結腸癌。1 直腸癌局部切除(cT1 N0 M0 )。早期直腸癌(cT1 N0 M0)的治療處理原則同早期結腸癌。 早期直腸癌(cT1 N0 M0)如經肛門切除必須滿足如下要 求：(1)腫瘤大小3cm；(2)切緣距離腫瘤3mm；(3) 活動，不固定；(4) 距肛緣8cm以內；(5)僅適用于T1期腫瘤；(6)無血管淋巴管浸潤(LVI)或神經浸潤(PNI)；(7)高- 中分化；(8)治療前影像學檢查無淋巴結轉移的征象； (9)內鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定， 需追加擴大的局部切除。注：局部切除標本必須由手術醫(yī)師展平 固定，標記方位后送病理檢查。2直腸癌(cT2-4 ,N0-2 ,M0)必

40、須行根治性手術治療 中上段直腸癌推薦行低位前 切除術； 低位直腸癌推薦行腹會陰聯合切除術或慎重選擇 保肛手術 中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術原 則，盡可能銳性游離直腸系膜 盡量保證環(huán)周切緣陰性， 對可疑環(huán)周切緣陽性者 ，應加后續(xù)治療 腸壁遠切緣距離 腫瘤2cm ，直腸系膜遠切緣距離腫瘤5cm或切除全直腸 系 膜 在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、 排尿 和性功能。治療原則如下：(1) 切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫 瘤遠端2cm 下段直腸癌 (距離肛門 5cm)遠切緣距腫瘤 1 2cm者，建議術中冰凍病理檢查證實切緣陰性。直腸系 膜 遠切緣距離腫瘤下緣5cm或切

41、除全直腸系膜。(2) 切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。(3)盡可能保留盆腔自主神經。(4) 術前影像學提示cT3-4 的局部進展期中下段直腸 癌，建議行新輔助放化療或新輔助化療，新輔助 (術前) 放化療與手術的間隔時間見放化療部分。2728(5)腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯合臟器切除。(6) 合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性， 而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術的患者， 建議剖腹探查。(7) 對于已經引起腸梗阻的可切除 直腸癌，推薦行 期 切除吻合，或Hart mann手術 ，或造口術后期切除，或支 架植入解除梗阻后限期切除。 期切除吻合前推薦行術中腸 道灌洗。如估計吻合口瘺的風險較

42、高，建議行Hartmann手 術或期切除吻合及預防性腸造口。(8) 如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手 術，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可 控制的出血和疼痛 ，近端雙腔造口術、支架植入來處理腸 梗阻以及支持治療。(9) 術中如有明確腫瘤殘留，建議放置銀夾作為后續(xù) 放療的標記。(10) 行腹腔鏡輔助的直腸癌根治術建議由有腹腔鏡 經驗的外科醫(yī)師根據具體情況實施手術。29五、內科治療內科藥物治療的總原則：必須明確治療 目的，確定屬 于術前治療/術后輔助治療或者姑息治療； 必須及時評價療 效和不良反應,并根據具體情況進行治療目標和藥物及劑量 的調整。重視改善患者生活質量及合并癥

43、處理,包括疼痛、 營養(yǎng)、精神心理等。( ) 結直腸癌的術前治療1.直腸癌的新輔助放化療新輔助治療的目的在于提高手術切除 率，提高保肛率， 延長患者無病生存期 。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門 12cm的直腸癌。(1) 直腸癌術前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的 新輔助放化療。(2) T1-2 N0 M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術， 不推薦新輔助治療。(3) T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術前新輔 助放化療。(4) T4 或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新 輔 助放化療 。治療后必須重新評價，多學科討論是否可行 手 術。新輔助放化療中，化療方案推薦首選卡培他濱單藥或 持續(xù)灌注

44、5-FU或者5-FU/LV ，在長程放療期間同步進行化 療。放療方案請參見放射治療原則。(5) 對于不適合放療的患者，推薦在多學科討論下決 定是否行單純的新輔助化療。2. T4b結腸癌術前治療(1) 對于初始局部不可切除的 T4b 結腸癌，推薦選擇客 觀有效率高的化療方案或化療聯合靶向治療方案 (具體方 案參見結直腸癌肝轉移術前治療) 。必要時 ，在多學科討 論下決定是否增加局部放療。(2) 對于初始局部可切除的T4b結腸癌，推薦在多學科 討論下決定是否行術前化療或直接手術治療。3. 結直腸癌肝和/或肺轉移術前治療30 結直腸癌患者合并肝轉移和/或肺轉移 ，可切除或者潛 在可切除 ，具體參見相

45、關內容 。如果多學科討論推薦術前 化療或化療聯合靶向藥物治療： 西妥昔單抗 (推薦用于K - ras、N-ras、BRAF基因野生型患者) ，或聯合貝伐珠單抗。 化 療方案推薦C apeO x (卡培他濱奧沙利鉑) ，或者 FO L FO X (奧沙 利鉑氟尿嘧 啶醛氫葉酸) ，或者 F OL FI R I (伊立 替康 氟尿嘧啶 醛氫 葉酸 ) ，或者 FOLF OXI RI (奧沙利鉑伊立替康氟尿嘧啶醛氫葉 酸)。建議治療時限23個月。治療后必須重新評價，并考慮是否可行局部毀損性治 療，包括手術、射頻和立體定向放療。( ) 結直腸癌輔助治療輔助治療應根據患者腫瘤的原發(fā)部位、病理分期、 分子

46、指標及術后恢復狀況來決定。推薦術后4周左右開始輔 助化療(體質差者適當延長)，化療時 限36個月。在治療 期間應該根據患者體力情況、藥物毒性、術后TN分期和患 者意愿，酌情調整藥物劑量和/或縮短化療周期。1.I期(T1-2 N0 M0 )不推薦輔助治療。2.期結腸癌的輔助化療。 期結腸癌患者 ，應當確認 有無以下高危因素：組織學分化差(或級) 、T4 、血管淋 巴管浸潤、術前腸梗阻/腸穿孔、標本檢出淋巴結不足(少于 12枚)、神經侵犯、切緣陽性或無法判定。 期結腸癌，無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單 藥氟尿嘧啶類藥物化療。 期結腸癌，有高危因素者，建議輔助化療 ?；煼?案推薦選用5-FU/

47、LV 、卡培他濱、CapeOx或5-FU/LV/奧沙 利鉑方案。 如腫瘤組織檢查為dMMR (錯配修復缺陷)或MSI-H (微衛(wèi)星不穩(wěn)定) ，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。3.期直腸癌，輔助放療參見放療內容，如行輔助化 療， 化療方案參照期結腸癌方案。治療期間應根據患者體力情 況調整化療周期和強度或改為觀察。314.期結直腸癌的輔助化療。 期結直腸癌患者，推薦 輔助化療?；煼桨竿扑]選用CapeOx ，FOLFOX方案或單 藥卡培他濱， 5-FU/LV方案。5.直腸癌輔助放化療。T3-4 或N 1 -2 距肛緣12c m 直腸癌，推薦術前新輔助放化療，如術前未行新輔助放療，可 考慮輔助放

48、化療，其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎 的方案。放療方案請參見放射治療原則。6.目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥 物。(三) 復發(fā)/轉移性結直腸癌化療目前，治療晚期或轉移性結直腸癌使用的化療藥物： 5- FU/LV 、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱。靶向藥物包括 西 妥昔單抗 (推薦用于K - ra s 、N - ra s 、BRAF 基因野生型患 者)、貝伐珠單抗和瑞格非尼。1.在治療前推薦檢測腫瘤K-ras 、N-ras 、BRAF基因狀 態(tài)。2.聯合化療應當作為能耐受化療的轉移性結直腸癌患者 的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI 西妥昔單抗(推薦用于

49、K-ras 、N- ra s 、BRAF 基因野生型患 者)，CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/貝伐珠單抗。3.原發(fā)灶位于右半結腸癌(回盲部到脾曲) 的預后明顯 差于左半結腸癌 (自脾曲至直腸) 。對于K-ra s 、N-ras 、 B RAF基因野生型患者，一線治療右半結腸癌中VEGF單抗 (貝伐珠單抗) 的療效優(yōu)于EGFR單抗 (西妥昔單抗) ，而 在左半結腸癌中EGFR單抗療效優(yōu)于VEGF單抗。4.三線及三線以上標準系統治療失敗患者推薦瑞戈非尼 或參加臨床試驗。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物 的 患者 也可考 慮伊立替 康 聯合西 妥 昔單抗 (推薦用 于 K - ras

50、、N-ras 、BRAF基因野生型)治療。5.不能耐受聯合化療的患者，推薦方案5-FU/LV或卡培 他濱單藥靶向藥物 。不適合5-F u/LV的晚期結直腸癌患者 可考慮雷替曲塞治療。326.姑息治療46個月后疾病穩(wěn)定但仍然沒有R0手術機會 的患者，可考慮進入維持治療(如采用毒性較低的5-FU/LV或卡培他濱單藥聯合靶向治療或暫停全身系統治療) ，以 降低聯合化療的毒性。7.對于BRAF V600E突變患者，如果一般狀況較好，可 考慮FOLFOXIRI貝伐珠單抗的一線治療。8.晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳 支持治療。9.如果轉移局限于肝或/和肺，參考肝/肺轉移治療部分。10.結

51、直腸癌局部復發(fā)者，推薦進行多學科評估，判定 能否有機會再次切除或者放療。如僅適于化療，則采用上 述晚期患者藥物治療原則。(四) 其它治療晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇 局部治療。(五) 最佳 持治療最佳支持治療應該貫穿于患者的治療全過程，建議多 學科綜合治療。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面：1.疼痛管理：準確完善疼痛評估，綜合合理治療疼痛， 推薦按照疼痛三階梯治療原則進行 ，積極預防處理止痛藥 物不良反應 。同時關注病因治療 。重視患者及家屬疼痛教 育和社會精神心理支持。加強溝通隨訪。2.營養(yǎng)支持：建議常規(guī)評估營養(yǎng)狀態(tài)，給予適當的營養(yǎng) 支持，倡導腸內營養(yǎng)支持。3.精神心理干預：建

52、議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī) 師進行心理干預和必要的精神藥物干預。33(六) 臨床試驗臨床試驗有可能在現有標準治療基礎上給患者帶來更 多獲益 (例如：dMMR或M S I- H患者有可能從免疫治療獲 益) 。鑒于 目前藥物治療療效仍存在不少局限 ，建議鼓勵 患者在自愿的前提下參加與其病情相符的臨床試驗。六、直腸癌放射治療規(guī)范( ) 放射治療適應證直腸癌放療或放化療的主要目的為新輔助/輔助治療、轉 化性放療和姑息治療。新輔助/輔助治療的適應證主要針對 期直腸癌；新輔助長程同步放化療結束推薦間隔5 12 周接受根治性手術，短程放療 (25Gy/5次) 聯合即刻根治 性手術 (放療完成后12周內)

53、 可推薦用于MRI或超聲內鏡 診斷的T3期直腸癌；對于復發(fā)/轉移并具有根治機會的患者 建議轉化性放療;姑息性治療的適應證為腫瘤局部區(qū)域復發(fā) 和/或遠處轉移 。對于某些不能耐受手術或者有強烈保肛意 愿的患者，可以試行根治性放療或放化療。1 I期直腸癌局部切除術后，有高危因素者，推薦行根 治性手術(高危因素詳見外科部 分) ；如拒絕根治手術者，建議術后放療。2臨床診斷為/期直腸癌，推薦行術前放療或術前同 步放化療。3 根治術后病理診斷為/期直腸癌，如果未行術前放化 療者，推薦行術后同步放化療。4局部晚期不可手術切除的直腸癌(T4 )，必須行術前 同步放化療，放化療后重新評估，爭取根治性手術。5 期

54、直腸癌：對于轉移病灶可切除或潛在可切除的 期直腸癌，建議化療原發(fā)病灶放療，治療后重新評估可切 除性；轉移灶必要時行立體定向放療或姑息減癥放療。6 局部區(qū)域復發(fā)直腸癌：可切除的局部復發(fā)患者，建議先行手術切除，然后再考慮是否行術后放療 。不可切除 局部復發(fā)患者，若既往未接受盆腔放療，推薦行術前同步 放化療，放化療后重新評估，并爭取手術切除。( ) 放射治療規(guī)范1.靶區(qū)定義必須進行原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照 射。(1) 原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、 直腸系膜 區(qū)和骶前區(qū)。(2) 區(qū)域淋巴引流區(qū)包括真骨盆內髂總血管淋巴引流 區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內血管淋巴引流區(qū)和閉孔血管淋巴引流區(qū)。(

55、3) 有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量 照射，同時需慎重考慮腸道受照射劑量。(4)盆腔復發(fā)病灶的放療。 既往無放療病史，建議行復發(fā)腫瘤及高危復發(fā)區(qū)域放 療，可考慮腫瘤局部加量放療。 既往有放療史，根據情況決定是否放療。2.照射技術根據醫(yī)院具有的放療設備選擇不同的放射治療技術， 如常規(guī)放療、 三維適形放療、調強放療、 圖像引導放療等。(1) 推薦CT模擬定位，如無CT模擬定位，必須行常 規(guī) 模擬定位。建議俯臥位或仰臥位，充盈膀胱。(2) 推薦三維適形或調強放療技術。(3) 如果調強放療，必須進行計劃驗證。(4) 局部加量可采用術中放療、腔內照射或外照射技 術。(5)放射性粒子植入治療

56、不推薦常規(guī)應用。 3.照射劑量無論使用常規(guī)照射技術還是三維適形放療或調強放療等 新技術 ，都必須有明確的照射劑量定義方式 。三維適形照 射和調強放療必須應用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應用34等中心點的劑量定義模式。(1) 術前或術后放療，原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域和區(qū)域 淋巴引流區(qū)推薦DT 4550.4 Gy，每次1.82.0Gy，共25 28次。局部晚期不可手術切除直腸癌推薦長療程的常規(guī)分 割照射，不推薦如25 Gy/5次/1周聯合即刻手術。 術前放療 如采用其他劑量分割方式，有效生物劑量必須30Gy 。術 后放療不推薦25Gy/5次/1周的短程放療。(2) 有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮

57、野加量 照射DT 1020 Gy ，同時需慎重考慮腸道受照射劑量。(三) 同步放化療的化療 案和順序1.同步放化療的化療方案。推薦卡培他濱或5-FU為基礎 方案。2.術后放化療和輔助化療的順序。 期直腸癌根治術 后，推薦先行同步放化療再行輔助化療 或先行12周期輔助 化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。七、肝轉移的治療( ) 初始可達到根治性切除的結直腸癌肝轉移1. 同時性肝轉移是指結直腸癌確診時發(fā)現的肝轉移，而結 直腸癌根治術后發(fā)生的肝轉移稱為異時性肝轉移。 2. 推薦 所有肝轉移患者接受多學科協作治療。(1)新輔助化療： 結直腸癌確診時合并初始可根治性切除的肝轉移：在原發(fā)灶無出血、梗

58、阻或穿孔，且肝轉移灶有清除后復發(fā)高危因素時推薦術前化療，化療方案見內科治療。 結直腸癌根治術后發(fā)生的可根治性切除的肝轉移：原 發(fā)灶切除術后未接受過化療，或化療12個月以前已完成， 且 肝轉移灶有清除后復發(fā)高危因素時可采用術前化療；肝 轉 移發(fā)現前12個月內接受過化療的病人，可直接切除肝轉 移灶。 (2) 肝轉移灶清除后 (NED) 的病人推薦根據術前治療情 況及術后病理在多學科討論下決定是否行術后輔助化療和 方案。3. 局部治療3536(1)肝轉移灶手術的適應證： 結直腸癌原發(fā)灶能夠或已經根治性切除。 肝轉移灶可切除，且足夠的肝臟功能。 病人全身狀況允許，沒有的肝外轉移病變；或僅為肺 部結節(jié)性

59、病灶。(2)肝轉移灶手術的禁忌證： 結直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除。 出現不能切除的肝外轉移。 預計術后殘余肝臟容積不夠。 病人全身狀況不能耐受手術。(3)手術治療： 同時性肝轉移如條件許可，可達到根治性切除的，建 議結直腸癌原發(fā)灶和肝轉移灶同步切除。 術前評估不能滿足原發(fā)灶和肝轉移灶同步切除條件的同時性肝轉移：I 先手術切除結直腸癌原發(fā)病灶，肝轉 移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個月內進行。 急診 手術不推薦原發(fā)結直腸癌和肝臟轉移病灶同步切除。 結直腸癌根治術后發(fā)生肝轉移既往結直腸原發(fā)灶為根 治 性切除且不伴有原發(fā)灶復發(fā)，肝轉移灶能完全切除且 肝 切除量50 (無肝硬化者) ，應當予以手術切

60、除肝 轉移灶。 肝轉移灶切除術后復發(fā)達到手術條件的，可進行2次、3次甚至多次的肝轉移灶切除。(4) 射頻消融：射頻消融也是根除肝轉移灶的治療手段之 一，但局部復發(fā)率較高 。一般要求接受射頻消融的轉移灶 最大直徑小于3cm ，且一次消融最多3個。對于肝轉移切除 術中預計殘余肝臟體積過小時， 也建議對剩余直徑小于3cm 的轉移灶聯合射頻消融治療。(5) 立體定向放療 (SBRT) ： 目前也是根除肝轉移灶的 治療手段之一，是不適合手術或消融治療病人的替代治療 方法。( ) 潛在可切除肝轉移的治療必須經過MDT討論制定治療方案，建議新輔助化療或其他治療后再次評估 ，轉化為可切除肝轉移 ，按可切除治