深靜脈血栓的預防策略和案例分享

1、深靜脈血栓的預防策略和案例分享 VTE的背景DVT的病因DVT的分型及臨床表現(xiàn)DVT的診斷DVT的治療DVT的預防策略背景世界性的醫(yī)療保健問題發(fā)病率高、死亡率高、 漏診率高VTE=DVT+PTE背景據(jù)統(tǒng)計，普通人群中VTE發(fā)病率為1-3/1000，在西方國家PTE被列為常見的三種心血管疾病之一，在美國，每年有1030萬人死于靜脈血栓，相關住院人數(shù)超過50萬，患病率還在逐年上升。在歐洲，每年有50萬人因此死亡，超過艾滋病、乳腺癌、前列腺癌、交通事故死亡人數(shù)之和。在中國一直被認為是少見疾病，但進入21世紀后國內(nèi)靜脈血栓診斷病例數(shù)迅速增加。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)院診斷病例數(shù)近年呈1030倍增加。骨科住院患

2、者DVT總體發(fā)生率為25.5%50%。重癥監(jiān)護病房、慢阻肺、肺癌、老年內(nèi)科住院患者靜脈血栓的發(fā)生率達10%30%。所以我們提高對靜脈血栓的診斷意識和診治水平，降低了漏診率和誤診率。背景據(jù)統(tǒng)計，普通人群中VTE發(fā)病率為1-3/1000，在西方國家PTE被列為常見的三種心血管疾病之一，在美國，每年有1030萬人死于靜脈血栓，相關住院人數(shù)超過50萬，患病率還在逐年上升。在歐洲，每年有50萬人因此死亡，超過艾滋病、乳腺癌、前列腺癌、交通事故死亡人數(shù)之和。在中國一直被認為是少見疾病，但進入21世紀后國內(nèi)靜脈血栓診斷病例數(shù)迅速增加。全國肺栓塞-深靜脈血栓形成防治協(xié)作組對肺栓塞發(fā)病及診治情況所做的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，

3、各醫(yī)院診斷病例數(shù)近年呈1030倍增加。骨科住院患者DVT總體發(fā)生率為25.5%50%。重癥監(jiān)護病房、慢阻肺、肺癌、老年內(nèi)科住院患者靜脈血栓的發(fā)生率達10%30%。所以我們提高對靜脈血栓的診斷意識和診治水平，降低了漏診率和誤診率。發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高21世紀世界性的醫(yī)療保健問題 背景據(jù)統(tǒng)計，久坐90分鐘會使你的膝關節(jié)血液循環(huán)降低50%，因此，關注靜脈血栓栓塞癥須從每個90分鐘開始，別讓血栓風險靠近你?！吧铎o脈血栓形成和肺栓塞可以發(fā)生在任何年齡的人群身上，并非老年人的專利?！?10月13日是世界血栓日 背景據(jù)統(tǒng)計，久坐90分鐘會使你的膝關節(jié)血液循環(huán)降低50%，因此，關注靜脈血栓栓塞癥須從每

4、個90分鐘開始，別讓血栓風險靠近你?！吧铎o脈血栓形成和肺栓塞可以發(fā)生在任何年齡的人群身上，并非老年人的專利?！?10月13日是世界血栓日 預防靜脈血栓需要“動起來” 國家對醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理已于充分重視單病種質(zhì)量控 制指標國家對醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理已于充分重視預防術后深靜脈血栓手術后出現(xiàn)并發(fā)癥（深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝紊亂）國家對醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理已于充分重視：衛(wèi)生部骨科6個病種臨床路徑術后預防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南國家對醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理已于充分重視國家對醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理已于充分重視中華骨科雜志2009年6月第29卷第6期中國骨科大手術

5、靜脈血栓栓塞癥預防指南國家對醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理已于充分重視衛(wèi)生部三級醫(yī)院綜合評審標準評估大型手術，高危手術VTE風險建立VTE預防常規(guī)措施降低PTE、DVT發(fā)生率，病死率1 有評估；2 有預防措施；3 主管部門監(jiān)督職責；4 分析、反饋以及整改我院對VTE防治管理已于充分重視2016年7月出臺關于印發(fā)靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理方案的通知：靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理方案靜脈血栓栓塞癥（VTE）專家防治小組靜脈血栓栓塞癥（VTE）預防與處置方案背景VTE=DVT+PTE靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE)深靜脈血栓（deep venous thromb

6、osis,DVT）是指靜脈管腔內(nèi)由于各種原因形成血凝塊 ，占VTE的三分之二肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE）是指靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙DVT和PTE為VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式VTE的背景DVT的病因DVT的分型及臨床表現(xiàn)DVT的診斷DVT的治療DVT的預防策略什么原因?qū)е碌腄VT病因（1） 血流滯緩 （2） 血管壁損傷或異物置入（3） 血液高凝狀態(tài)血流滯緩靜脈淤血局部組織缺氧細胞破壞后釋放血清素和組胺、凝血酶誘發(fā)血栓手術或重病臥床長時間行走長時間乘車船旅行產(chǎn)程過長血流滯緩靜脈淤血局部組織缺

7、氧細胞破壞后釋放血清素和組胺、凝血酶、血清素和組胺誘發(fā)血栓手術或重病臥床長時間行走長時間乘車船旅行產(chǎn)程過長血流滯緩是造成血栓形成的重要因素血管壁損傷生理條件下靜脈內(nèi)皮細胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導致血栓形成。血液高凝狀態(tài)疾病所致藥物所致組織和細胞的損傷血液高凝狀態(tài)休克、創(chuàng)傷、手術、組織壞死輸血反應長期使用雌激素肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體紅細胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥總體來說：圍手術期預防靜脈血栓性疾病質(zhì)量控制指標-1預防深靜脈血栓

8、高齡（大于60歲）有心血管疾病史、有血栓史手術時間3小時以上心臟外科、腦外科、骨關節(jié)置換、盆腔等大型手術VTE的背景DVT的病因及危險因素DVT的分型及臨床表現(xiàn)DVT的診斷DVT的治療DVT的預防及護理DVT的分型根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為以下三種類型：1） 周圍型 2）中央型3）混合型DVT的分型周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。 DVT的分型中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 DVT的分型混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，

9、沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。 DVT的臨床表現(xiàn)急性期主要表現(xiàn)為：疼痛下肢腫脹代償性淺靜脈曲張全身反應 DVT 病人相當一部分并無癥狀DVT的臨床表現(xiàn)疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。DVT的臨床表現(xiàn)腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓位于下肢主干靜脈，可迅速引起靜脈回流障礙，導致患肢腫脹。DVT的臨床表現(xiàn)淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應。

10、DVT的臨床表現(xiàn)全身反應：靜脈血栓形成后均會引起程度不同的全身反應，體溫升高，心率增快，白細胞計數(shù)增高等。體溫一般不超過38.0，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動脈波動減弱或消失。腫脹肢體可導致有效循環(huán)血量的丟失，嚴重時可導致休克的發(fā)生。VTE的背景DVT的病因及危險因素DVT的分型及臨床表現(xiàn)DVT的診斷DVT的治療DVT的預防及護理DVT的診斷 根據(jù)患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張的臨床表現(xiàn)DVT的診斷一般不難，對臨床可疑病例則需進一步通過一些特殊檢查來明確診斷。常用的檢查手段有以下三種： 多普勒超聲檢查 125纖維蛋白原攝入檢查 靜脈造影 D2聚體DVT的

11、診斷多普勒超聲多普勒超聲：能準確判斷主干靜脈內(nèi)是否有血栓，是一種簡便有效無創(chuàng)的檢查方法，對血栓的檢測有較高的敏感性和特異性，可在一定程度上代替靜脈造影檢查。DVT的診斷 125纖維蛋白原攝入125纖維蛋白原攝入檢查：包含放射性核素125的人體纖維蛋白原被血栓組織攝入后，每克血栓中的含量要比血液高5倍以上，通過對其進行掃描從而形成放射顯影，以此判斷有無血栓形成。DVT的診斷靜脈造影靜脈造影：是診斷深靜脈血栓的金標準，可使靜脈直接顯影，準確的判斷有無血栓及血栓的位置、范圍和側(cè)枝循環(huán)的情況。其X線表現(xiàn)主要有以下三種類型： 閉塞或中斷 充盈缺損 再通DVT的診斷 實驗室檢查D2聚體（ ）D二聚體（D-

12、dimer）檢查，D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。只要機體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高，D二聚體陰性一般可排除下肢深靜脈血栓，D二聚體陽性者，需要進一步做影像學檢查。VTE的背景DVT的病因及危險因素DVT的分型及臨床表現(xiàn)DVT的診斷DVT的治療DVT的預防策略DVT的治療溶栓治療介入放射治療手術DVT的治療溶栓治療 溶栓治療：抗凝溶栓祛聚 DVT的治療溶栓治療抗凝：通過抑制體內(nèi)凝血過程中的部分環(huán)節(jié)制止血栓形成和蔓延，但對已經(jīng)形成的血栓沒有作用。常用藥物為肝素和雙香豆素類。DVT的治療溶栓治療溶栓：通過激活纖溶酶原達到溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激

13、酶。尿激酶應用較廣泛，通暢8萬單位溶解于5%葡萄糖250-500ml中靜脈滴注，每日2次，療程7-10天。發(fā)病1周內(nèi)，溶栓治療效果確切，病程超過1個月后療效明顯下降。DVT的治療溶栓治療祛聚療法：是溶栓和抗凝的輔助治療，可靜脈滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外還可口服雙嘧達莫、腸溶阿司匹林等。DVT的治療介入放射治療通過介入放射手段插入溶栓導管進行選擇性血管內(nèi)溶栓治療溶栓藥物選用尿激酶，經(jīng)靜脈留置導管通過微量緩慢注入80-100萬單位/日，總量控制在800-1000萬單位?？鼓齽玫头肿恿扛嗡剽}，6000單位皮下注射，1日2次，持續(xù)3-5天，口服華法林。DVT的治療介入放

14、射治療下腔靜脈濾網(wǎng)的置入：為防止溶栓過程中血栓脫落導致肺栓塞的發(fā)生，在行經(jīng)導管溶栓治療前應先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入。DVT的治療手術療法適應癥：下肢深靜脈血栓形成，一般不作手術取栓。但對于廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動脈血供障礙，則常需手術取栓。經(jīng)股入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸回收取出的血栓VTE的背景DVT的病因DVT的分型及臨床表現(xiàn)DVT的診斷DVT的治療DVT的預防策略 DVT的預防策略：危險因素DVT的預防策略：風險評估1Caprini血栓風險評估量表2下肢靜脈彩超檢查DVT的預防策略預防措施基本預防措施機械預防措施藥物預防措施圍手術期預防靜脈血栓性疾病質(zhì)量控制指標：外科手術患者在手術前24小時或手術后施

15、行預防深靜脈栓塞AORN 美國手術注冊護師協(xié)會 AORN Guideline for Prevention of Venous Stasis術前對所有的患者進行VTE、DVT或者PE的危險因子評估如果定購IPC保證其使用恰當，并按廠家建議使用術中在術前對患者危險因子評估后，保證抗血栓襪和IPC正確穿戴在患者身上、抗凝藥規(guī)定使用 在患者轉(zhuǎn)到手術室的手術床上后，IPC機器應該在全身麻醉和局 部麻醉以前啟動如果使用壓力腿套，注意避免壓力帶的壓力過大，充氣時間過長術后確保IPC儀器沒有妨礙走動。確保IPC只在很短的時間內(nèi)停止工作。確保護理護士使IPC儀器置于工作狀態(tài)，并正常工作。DVT的預防策略：一般

16、預防（1）體位 術后可抬高雙下肢20-30度，膝關節(jié)屈曲5-10度，避免膝關節(jié)過伸，利用重力原理，促進靜脈回流，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。DVT的預防策略：一般預防（2）飲食調(diào)節(jié)： 術后應以“活血化瘀”為主要原則，宜進食活血祛濕利水的食物，如茄子、冬瓜、西瓜、綠豆湯、木耳等，多飲水及適當粗纖維食物，以降低的粘稠度，保持大便通暢及避免便秘時用力排便致腹壓增高，影響下肢靜脈回流或腹壓突然增高致血栓脫落。一般預防DVT的預防策略：一般預防 (3)下肢按摩： 術后盡早做雙下肢按摩，人力擠壓腓腸肌可加速下肢血流速度，從而促進下肢血液循環(huán)，其方法簡單，無不良反應，經(jīng)濟適用，效果明

17、顯，而且按摩雙下肢可增加舒適感，易被患者接受。DVT的預防策略：一般預防 (3)下肢按摩： 術后盡早做雙下肢按摩，人力擠壓腓腸肌可加速下肢血流速度，從而促進下肢血液循環(huán)，其方法簡單，無不良反應，經(jīng)濟適用，效果明顯，而且按摩雙下肢可增加舒適感，易被患者接受。若發(fā)生DVT,則禁忌熱敷和按摩患肢 DVT的預防策略：一般預防（4）圍手術期的營養(yǎng)手術當日飲食和輸液管理麻醉前6小時進食蛋白質(zhì)（雞蛋）麻醉前4小時進食碳水化合物（稀飯）麻醉前2小時可飲清飲料（200ml）麻醉清醒可進飲，進食：嚼口香糖的“假飼”治療，可促進腸蠕動恢復，縮短術后腸麻痹時間多數(shù)患者手術日均可進食2-3餐輸液量可控制在1500ml左

18、右 DVT的預防策略：一般預防（5）血液管理住院前可做貧血篩查，糾正Hb110g/L術中做好控制性降壓：收縮壓控制在110-90mmHg,有效減少出血術中出血量大于400ml可以采用血液回輸術中氨甲環(huán)酸的應用（止血與抗凝要平衡-術后6-8小時內(nèi)應用抗凝血藥，出血明顯可酌情延后）DVT的預防策略：一般預防（6）早期活動： 早期適量運動是預防DVT的最佳措施，鼓勵患者術后早期進行功能鍛煉，盡早開始足、趾、踝關節(jié)主動活動，并多做深呼吸及咳嗽動作，病情許可可盡可能早期下床活動。活動方法直腿抬高訓練股四頭肌肌力踝泵運動踝泵運動流程 踝泵運動流程評估患者病情、解釋目的取得配合平臥，膝部伸直跖曲：踝關節(jié)向遠

19、端最大限度伸直（40-50度），最大限度保持以踝關節(jié)為中心，做360度繞環(huán)，盡力保持動作幅度最大背伸：踝關節(jié)向近端最大限度背曲（20-30度），最大限度保持10秒DVT的預防策略：一般預防（7）保護血管：在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應輕巧、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍，故應減少或避免下肢動靜脈穿刺。長期輸液者，避免在同一部位、同一靜脈反復穿刺。拔針后按壓時間不宜過長，避免局部血栓形成。DVT的預防策略：一般預防（8）病情觀察： 傾聽患者主訴，觀察患肢皮膚溫度、顏色、腫脹程度和足背動脈搏動情況，必要時測量肢體的周徑。1確定髕骨位置2髕骨上緣10cm、15cm3測量周徑

20、4記錄患肢周徑6加以比較7記錄小腿周徑5記錄健肢周徑注意事項：1）充分暴露測量部位；2）測量部位和擺放體位要一致，卷尺松緊要一致；3）測量要客觀，不要有主觀個人因素。DVT的預防策略：藥物預防種類 術后早期使用藥物是預防DVT的主要方法，常用藥物有：普通肝素低分子肝素Xa因子抑制劑（如磺達肝癸鈉、利伐沙班）維生素K拮抗劑（如華法林）低分子右旋糖酐、丹參等。DVT的預防策略：藥物預防的方法術前12小時或術后1224小時（硬膜外腔導管拔除后24小時）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后46小時開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。戊聚糖鈉：2.5mg,術后68小時開始應用。術前或術后當晚開

21、始應用維生素K拮抗劑，用藥時間時監(jiān)測，INR維持在2.02.5,勿超過。DVT的預防策略：藥物預防的方法上述三種抗凝方法的任一用藥時間一般不少于710天，但髖膝關節(jié)置換可以用致35天。上述藥物的聯(lián)合應用會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。不建議單獨應用劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖苷、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預防血栓。不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。DVT的預防策略：機械預防（1）加壓彈力襪： 借助專業(yè)的壓力梯度設計：由腳踝處逐漸向上遞減，通過收縮小腿肌肉對血管腔加壓，促進靜脈血液回流心臟，確保下肢靜脈血液的良好循環(huán)。DVT的預防策略：機械預防（2）氣壓治療： 通過周期性加壓、減壓的

22、機械作用加速下肢靜脈血流速度，促進淤血靜脈排空，同時預防凝血因子的聚集及對對血管內(nèi)膜的粘附，對DVT具有很好的預防作用。DVT的預防策略：機械預防（3）足底靜脈泵： 類似一個強有力的生理血泵，人負重或行走時，足底靜脈叢血液被擠入下肢深靜脈，在站立位時將血液從足底回流至右心房而不需要肌肉收縮協(xié)助，足底靜脈泵可使血流快速提高，能有效降低DVT的發(fā)生。機械預防(4)SCDTM感應抗血栓泵：具有電腦監(jiān)測調(diào)控，自動感應血管充盈，調(diào)整充排氣時間的壓力設計，由于周期性加壓、減壓的機械作用，產(chǎn)生搏動性的血流通過遠端肢體的深靜脈系統(tǒng)，從而促進下肢血液循環(huán)，有效預防DVT的發(fā)生。案例分享1患者，鄭家湘，女，46歲，因“跌傷致右大腿疼痛伴活動受限1周”門診以“右股骨下段粉碎骨折”收住院，入院時生命體征正常，右下肢腫脹明顯，右大腿遠端畸形、壓叩痛明顯，可捫及骨擦感及異?；顒?，右膝關節(jié)活動受限，肢端感覺、循環(huán)正常。入院后彩超檢查示：右側(cè)腘靜脈、脛后靜脈、右小腿肌間靜脈血栓形成。入院后予患肢簡易支具固定制動，靜脈輸注甘露醇、丹參