異位妊娠70929

1、異 位 妊 娠 (ectopic pregnancy) 1一、定義：正常妊娠時(shí)受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜，當(dāng)受精卵著床于子宮體腔以外時(shí)，稱異位妊娠，也習(xí)稱宮外孕。 異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急腹癥之一，若不及時(shí)搶救及治療，可危及生命。異位妊娠的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，其中以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，約占95%左右。2輸卵管妊娠（tubal regnancy）3 輸卵管妊娠以壺腹部妊娠為最多見(jiàn)，約占60%。其次為峽部占25%，傘部及間質(zhì)部妊娠少見(jiàn)。一、病因： 1、慢性輸卵管炎：是輸卵管妊娠最常見(jiàn)的原因，輸卵管炎分為輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎。輸卵管粘膜炎可以引起輸卵管不通，引起不孕，若管腔粘連變窄，影響受精卵

2、的運(yùn)行，使受精卵著床于輸卵管，淋菌及沙眼衣原體感染常累及輸卵管粘膜。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層，使輸卵管周圍粘連扭曲，蠕動(dòng)減弱，使孕卵運(yùn)行受阻，流產(chǎn)或分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎。結(jié)核性輸卵管炎漿膜、粘膜都受累，盡管結(jié)核治愈后也多造成不孕，偶爾妊娠1/3為輸卵管妊娠。 2、輸卵管發(fā)育不良或功能異常： 3、放置宮內(nèi)節(jié)育器： 4、受精卵游走： 5、輸卵管手術(shù)： 6、其它：4二、病理： 1、輸卵管妊娠的變化與結(jié)局 輸卵管管腔狹小，肌層也遠(yuǎn)不如子宮肌壁厚，蛻膜發(fā)育差，故不適合胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育。所以，當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)展到一定程度時(shí)，將發(fā)生以下結(jié)局： （1）輸卵管妊娠流產(chǎn)：多發(fā)生于輸卵管壺

3、腹部，妊娠812周時(shí)，受精卵種植于輸卵管的粘膜皺襞內(nèi)，囊胚向管腔突出，當(dāng)囊胚繼續(xù)增大突破包膜而出血，此時(shí)囊胚與管壁分離，如囊胚完全剝離，落入到輸卵管腔內(nèi)，經(jīng)逆蠕動(dòng)排入到腹腔，形成輸卵管完全流產(chǎn)，此時(shí)，內(nèi)出血一般不多。如囊胚部分剝離，部分排出，部分附著于輸卵管壁，形成輸卵管不全流產(chǎn)，導(dǎo)致反復(fù)出血，形成輸卵管血腫。由于輸卵管肌層薄，收縮力差，輸卵管的出血不易自止，血液流入腹腔，積聚于子宮直腸窩，形成盆腔血腫。 （2）輸卵管妊娠破裂：多見(jiàn)于輸卵管峽部妊娠，一般在妊娠6周左右，受精卵著床于輸卵管粘膜的皺襞間，絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，從而穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂，由于 5輸卵管肌層運(yùn)豐富，一旦

4、破裂，出血兇猛，短期內(nèi)使患者腹腔內(nèi)大量出血，而陷于休克。也有的反復(fù)出血形成盆腹腔血腫。 輸卵管間質(zhì)部妊娠發(fā)生率少，由于肌層厚，一般可持續(xù)到妊娠4個(gè)月左右才破裂，由于此處血運(yùn)豐富，一旦破裂，后果嚴(yán)重，短時(shí)間內(nèi)病人陷于休克。 不論上述的輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)間久了，由于出血不多，病情穩(wěn)定，血塊與周圍粘連，形成包塊，形成陳舊性宮外孕。 （3）繼發(fā)腹腔妊娠：不論輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，多數(shù)囊胚從輸卵管排到腹腔后死亡，偶爾也有存活者，此時(shí)絨毛附著于原位或絨毛附著于腹腔內(nèi)某一組織如大網(wǎng)膜、腸系膜等獲取營(yíng)養(yǎng)，胚胎可繼續(xù)存活，形成繼發(fā)腹腔妊娠。2、子宮的變化： 輸卵管妊娠時(shí)絨毛也產(chǎn)生HCG，維持卵巢黃體的發(fā)育，

5、使雌激素和孕激素分泌增加，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜也呈蛻膜反應(yīng)，不來(lái)月經(jīng)。當(dāng)胚胎死亡時(shí)，滋養(yǎng)細(xì)胞的活力下降，HCG分泌減少，使得雌孕激素水平下降，子宮蛻膜失去支持6而從宮腔排出，可呈三角形蛻膜管形，也可呈碎片樣排出，排出的組織中無(wú)絨毛，這就是異位妊娠時(shí)陰道出血的原因。內(nèi)膜也可呈增生期改變，或AS反應(yīng)，鏡檢是子宮內(nèi)膜過(guò)度增生和分泌的反應(yīng)，對(duì)診斷有一定的價(jià)值。三、臨床表現(xiàn)： 1、癥狀： （1）停經(jīng)：絕大多數(shù)患者都有停經(jīng)史，68周不等。 （2）腹痛：是就診的主要癥狀。A 在輸卵管妊娠的早期，由于胚胎長(zhǎng)大，輸卵管膨脹，表現(xiàn)為下腹一側(cè)隱痛或酸脹感，B 當(dāng)發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，病人有下腹一側(cè)撕裂樣疼痛，并有惡心

6、、嘔吐，當(dāng)血液積聚于子宮直腸窩時(shí)，患者出現(xiàn)肛門墜脹感；如出血增多，血液流向全腹，到達(dá)膈下，可出現(xiàn)肩胛部放射痛及呼吸痛。 （3）陰道出血：胚胎死亡后常有少量陰道出血，一般少于月經(jīng)量，有時(shí)有蛻膜碎片及管型排出。陰道出血需病灶除去后才停止，原因是HCG下降，蛻膜剝落所致。7 (4)暈厥與休克：由于腹腔內(nèi)出血使血容量下降，及劇烈腹痛，患者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者休克，休克的程度與外出血不成比例。 （5）腹部包塊：輸卵管妊娠周圍血腫與周圍組織粘連形成包塊，2、體征： (1)一般情況：內(nèi)出血較多時(shí)，呈貧血貌，面色蒼白，脈快而細(xì)弱，皮膚濕冷，呈休克狀態(tài)，出血時(shí)間長(zhǎng)、內(nèi)出血吸收時(shí)可有吸收熱，但低于38。 (2)腹部檢

7、查：下腹部有明顯的壓痛及反跳痛，以患側(cè)明顯。但肌緊張不明顯，當(dāng)內(nèi)出血大于500ml時(shí)，叩診有移動(dòng)性濁音，有些患者腹部可有包塊。 (3)盆腔檢查：陰道：有少量出血，穹窿部飽滿，有觸痛 宮頸：宮口閉，有舉痛。 子宮：稍大、軟，內(nèi)出血多時(shí)有漂浮感 附件：在子宮的一 側(cè)或其后方可及邊 界不清的軟性包塊，觸痛明顯。 8 如輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂，除子宮稍大稍軟外，有的患者可及增粗的輸卵管及壓痛。如果是間質(zhì)部妊娠，子宮大小與停經(jīng)月份基本相符。但宮角部突出，使子宮外觀不對(duì)稱。四、診斷： 輸卵管妊娠早期尚未流產(chǎn)或破裂時(shí)，臨床表現(xiàn)不典型，診斷較困難，需借助輔助檢查。如已破裂或流產(chǎn)，癥狀典型，診斷不困難。常用

8、的輔助檢查： 1后穹窿穿刺：是一種簡(jiǎn)便可靠的方法，最常用。適用于有內(nèi)出血的患者。原理是子宮直腸窩位置低，即使有少量?jī)?nèi)出血也會(huì)積聚于此。如穿刺抽出不凝血，說(shuō)明有腹腔內(nèi)出血存在。如穿刺針誤入靜脈，則血液放置10分鐘左右就會(huì)凝固。有時(shí)，如果盆腔有粘連，或血腫位置高，內(nèi)出血少時(shí)，也可抽不出血。因而后穹窿穿刺陰性。也不能除外異位妊娠的存在。9 2HCG測(cè)定：用放免法測(cè)定血HCG，異位妊娠陽(yáng)性率一般可達(dá)80%100%，陰性者仍不能完全排除異位妊娠。 3超聲診斷：B超對(duì)異位妊娠的診斷有幫助。 4子宮內(nèi)膜病理檢查：適用于陰道出血量較多的患者，目的是排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。刮出的內(nèi)膜送病理。如果是蛻膜AS反應(yīng)，有助于

9、異位妊娠的診斷。 5腹腔鏡檢查：可在直視下觀察病灶，可明確診斷。尤其適用于早期未破裂型的異位妊娠。也可對(duì)原因不明的急腹癥做鑒別。腹腔內(nèi)大量出血伴休克的患者，禁用。五、鑒別診斷：輸卵管妊娠應(yīng)與流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)相鑒別。六、治療：治療原則以手術(shù)治療為主，其次為非手術(shù)治療。手術(shù)治療：手術(shù)方式有兩種。（1）患側(cè)輸卵管切除術(shù)；（2）保守性手術(shù) 10 (1)輸卵管切除術(shù)：是經(jīng)常采用的術(shù)式。尤其適用于腹腔內(nèi)出血多，合并休克的患者。在輸血補(bǔ)液、糾正休克的同時(shí)手術(shù)。開(kāi)腹后要迅速找到病變處的輸卵管，鉗夾出血部位行患側(cè)輸卵管切除。而輸卵管間質(zhì)部妊娠最好在未破裂前診斷并進(jìn)行手術(shù)，

10、手術(shù)應(yīng)行患側(cè)子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時(shí)子宮切除。 在內(nèi)出血多又缺乏血源的情況下，自體輸血為搶救休克的有效措施。但需符合一定的條件。 (2)保守性手術(shù)：適合于有生育要求的年輕婦女。特別是對(duì)側(cè)輸卵管有明顯病變或者已經(jīng)切除，一般情況較好的患者。根據(jù)孕卵著床部位的不同選擇不同的術(shù)式。2、非手術(shù)治療：適用于早期異位妊娠，內(nèi)出血少或無(wú) (1)中醫(yī)治療：適用于未破裂型早期異位妊娠，如果是間質(zhì)部妊娠，嚴(yán)重的腹腔內(nèi)出血保守治療效果不佳者，均應(yīng)改用手術(shù)治療。 (2)化學(xué)藥物治療：主要適用于早期異位妊娠要求保留生育能力的年輕患者。 11條件： A 輸卵管妊娠包塊直徑小于3cm； B 輸卵管妊未發(fā)生破裂或流產(chǎn)； C 無(wú)明顯內(nèi)出血； D 血HCG小于2000U/L。方案：甲氨蝶呤（MTX）0.4kg/kg.d，肌注，5日為一 療程。機(jī)理：M