GC幻燈-1 2011 ESC血脂異常管理指南

1、2011 ESC/EAS血脂異常管理指南-亮點與精髓12011 ESC/EAS血脂異常管理指南發(fā)表European Heart Journal 2011;32:176918182011年6月28日，歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）首次攜手發(fā)布了歐洲首個血脂異常管理指南。2主要亮點取消“血脂合適范圍”的描述，強調(diào)根據(jù)危險分層指導治療策略；3既往指南： 關于“血脂合適水平”的描述中華心血管病雜志2007;35(5):390-413NCEP ATP (2001)中國成人血脂異常防治指南 (2007)單位：mg/dL 中國 美國摒棄 新近的血脂指南 (包括2009加拿大指南和2

2、011 ESC/EAS指南) 均沒有既往指南中(包括2001 NCEP ATP 和2007中國指南) “血脂合適水平”的描述； 這源于近年來血脂水平“分層管理”觀念的深入人心4主要亮點取消“血脂合適水平”的描述，強調(diào)根據(jù)危險分層指導治療策略；干預靶點多樣化，但LDL-C仍是首要目標，HDL-C不作為干預靶點；52011 ESC/EAS指南對于血脂干預靶點的推薦European Heart Journal 2011;32:17691818推薦意見證據(jù)等級LDL-C是首要治療靶點/A若其他血脂指標情況不明，可考慮將TC作為治療靶點a/A在治療高TG過程中，可評估TG水平a/B混合型高脂血癥、糖尿病

3、、代謝綜合征或CKD患者，Non-HDL-C可作為次要干預靶點a/BApo B可作為次要干預靶點a/BHDL-C不作為干預靶點/CApo B/Apo A和non-HDL-C/HDL-C不作為干預靶點/C LDL-C：目前所有指南均將其作為首要干預靶點； HDL-C：新指南明確指出盡管HDL-C和CVD風險相關，但目前尚不支持將其作為干預靶點；6主要亮點取消“血脂合適水平”的描述，強調(diào)根據(jù)危險分層指導治療策略；干預靶點多樣化，但LDL-C仍是首要目標，HDL-C不作為干預靶點；極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標值更低；72011 ESC/EAS指南：各危險人群的描述European Hear

4、t Journal 2011;32:17691818危險程度描 述極高危 CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學成像、超聲心動圖負荷試驗、超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運重建（PCI或CABG）、其他動脈血運重建手術、缺血性卒中、外周動脈疾病（PAD） T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿) 中重度CKD(GFR10% 高危 單項危險因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓) 5%SCORE評分10% 中危 1%SCORE評分5% 低危 SCORE評分10%50%I/A高危單個危險因素顯著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 m

5、g/dL)Iia/A中危1%SCORE5%20%)100mg/dL(極高?？蛇x目標：70mg/dL)中度高危2個危險因素 (10年風險 10%-20%)130mg/dL(可選目標：100mg/dL)中危2個危險因素 (10年風險 10%)130mg/dL低危0-1個危險因素160mg/dL注：高?；蛑卸雀呶；颊週DL-C下降幅度至少為30-40%極高危： CVD合并： 多個主要危險因素 (特別是糖尿病) 嚴重或難以控制的危險因素 (特別是持續(xù)吸煙) 代謝綜合征的多個危險因素 (特別是TG200mg/dL + non-HDL-C 130mg/dL，同時HDL-C40mg/dL) ACS10中國指

6、南(2007)：危險程度及治療目標值危險程度患者類型LDL-C目標值極高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危癥，或10年危險性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危險性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危險性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中華心血管病雜志2007;35(5):390-413缺血性心血管?。汗谛牟『腿毖阅X卒中危險因素包括：吸煙、高血壓(BP140/90mmHg或降壓藥治療)、低HDL-C (40mg/dL)、早發(fā)缺血性心血管病家族史(男性一級直系親屬5

7、5歲，女性一級直系親屬65歲)、年齡(男性45歲，女性55歲)、肥胖(BMI 28Kg/m2)11Can J Cardiol 2009;25(10):567579FRS: Framingham Risk Score; RRS: Reynolds Risk Score加 拿大血脂指南(2009)12臨床常見人群危險程度及目標值對比3. 中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:22723

8、9指南危險程度LDL-C目標2004 NCEP ATP 指南極高危100mg/dL(可選70mg/dL)2007 中國指南極高危80mg/dL2009 加拿大指南高危77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降50%2011 ESC/EAS指南極高危50%ACS穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中指南危險程度LDL-C目標2004 NCEP ATP 指南高危100mg/dL2007 中國指南高危100mg/dL2009 加拿大指南高危77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降50%2011 ESC/EAS指南極高危50%13目前中國臨床可用他汀：僅阿托伐他80mg降LDL-C幅度50%阿托伐

9、他汀10-80mg瑞舒伐他汀5-20mg辛伐他汀5-40mg洛伐他汀10-80mg-33%普伐他汀10-40mg氟伐他汀20-80mg-33%-45%-37%-48%-55%瑞舒伐他汀在中國批準的最大使用劑量是20mg/日辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到FDA和SFDA警告，臨床很少使用M R Law, BMJ. 2003;326:142314主要亮點取消“血脂合適水平”的描述，強調(diào)根據(jù)危險分層指導治療策略；干預靶點多樣化，但LDL-C仍是首要目標，HDL-C不作為干預靶點；極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標值更低；生活方式干預是基礎，但對高危/極高危人群啟動藥物治療更積極；152011

10、ESC/EAS指南：啟動干預的LDL-C切點European Heart Journal 2011;32:17691818總體CV風險(SCORE)%LDL-C水平70mg/dL190mg/dL4.9mmol/L1無須血脂干預無須血脂干預生活方式干預生活方式干預生活方式干預，如果不能控制考慮藥物治療證據(jù)等級/C/C/C/Ca/A1, 5, 10或高危生活方式干預，考慮藥物治療生活方式干預，考慮藥物治療生活方式干預，立即啟動藥物治療生活方式干預，立即啟動藥物治療生活方式干預，立即啟動藥物治療證據(jù)等級a/Aa/Aa/A/A/A10或極高危生活方式干預，考慮藥物治療生活方式干預，立即啟動藥物治療生活

11、方式干預，立即啟動藥物治療生活方式干預，立即啟動藥物治療生活方式干預，立即啟動藥物治療證據(jù)等級a/Aa/A/A/A/AMI患者，無論基線LDL-C水平，均啟動他汀治療16新指南 vs. 既往指南：高危/極高危人群取消LDL-C啟動值3. 中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239指南啟動值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl可考慮2007 中國指南L

12、DL-C 80mg/dl2009 加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011 ESC/EAS指南立即啟動ACS穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中指南啟動值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl(100mg/dl可考慮)2007 中國指南LDL-C 100mg/dl2009 加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011 ESC/EAS指南均可考慮藥物治療(若LDL-C 100mg/dl，立即啟動藥物治療)17指南推薦源于冠心病人群的探索CARELIPID他汀種類基線LDL-C水平辛伐他汀187 mg/dL普伐他汀150 mg/dL普伐他汀139 mg/dL阿托伐他汀106 mg/dL4

13、S阿托伐他汀98 mg/dLTNTPROVE IT即使LDL-C水平正常的患者，他汀治療依然獲益！18031821242730691215隨訪時間 (月)302520151050發(fā)生事件的患者比例 %Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-504普伐他汀 40mg LDL-C降至95mg/dL阿托伐他汀80mg LDL-C降至62mg/dL16%P=0.005 ACS患者(N=4,162)，基線LDL-C中位值106mg/dL (研究于2000-2001年入選時為“正常值”)主要終點事件：全因死亡，心梗，需要住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血運重建（隨

14、機分組后至少30天）和腦卒中PROVE IT：基線LDL-C “正常”的ACS患者，阿托伐他汀積極治療顯著降低心血管事件19主要心血管事件累積發(fā)生率 %主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手術相關性心梗，心臟驟停復蘇， 致死或非致死性腦卒中時間(年)LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL (2.6mmol/L)阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL (2.0mmol/L)012345600.020.040.060.080.100.120.1422%P0.001 穩(wěn)定性CHD患者(N=10,0

15、01)，基線LDL-C 98mg/dLTNT：基線LDL-C水平“正?！钡姆€(wěn)定CHD患者，立普妥積極治療心血管顯著獲益20Lancet 2010; 376(9753): 16701681即使基線LDL-C2mmol/L，也能從他汀治療中獲益積極 vs. 常規(guī)他汀 vs. 對照所有研究最新CTT(2010)匯總分析：他汀的心血管獲益與基線LDL-C水平無關21主要亮點取消“血脂合適水平”的描述，強調(diào)根據(jù)危險分層指導治療策略；干預靶點多樣化，但LDL-C仍是首要目標，HDL-C不作為干預靶點；極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標值更低；生活方式干預是基礎，但對高危/極高危人群啟動藥物治療更積極；

16、針對不同臨床情境提出更具體的治療建議222011 ESC/EAS指南：不同臨床情景家族性血脂異常兒童婦女老年人代謝綜合征和糖尿病ACS或PCI心衰和瓣膜病自身免疫性疾病腎臟疾病器官移植周圍動脈疾病卒中HIVEuropean Heart Journal 2011;32:17691818他汀仍然是血脂異常管理中最重要的藥物23 糖尿病患者的治療推薦European Heart Journal 2011;32:17691818推薦意見證據(jù)等級所有T1DM合并微量白蛋白尿和腎臟疾病的患者，無論基線水平如何，均推薦他汀降LDL-C (至少30%)作為一線治療(直至藥物聯(lián)合治療)/AT2DM合并CVD或C

17、KD患者，或無CVD但年齡超過40歲存在一個或多個其他CVD危險因素或有靶器官損害證據(jù)的患者，推薦的LDL-C目標水平為1.8mmol/L(70mg/dL)；非HDL-C水平為2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB80mg/dL作為次要目標/B所有T2DM患者均推薦將LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL)作為首要目標。非HDL-C水平為3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB100mg/dL作為次要目標/B24ACS患者的治療推薦鑒于臨床研究和薈萃分析均支持常規(guī)早期啟動強化他汀治療，故而推薦ACS入院后1-4天內(nèi)即啟動大劑量他汀治療，LDL-C治療目標值300mg/d)的有益作用，對2-4期CKD患者應考慮使用他汀 a /B對中重度CKD患者，他汀單獨使用或與其他藥物聯(lián)合治療應使LDL-C1.8mmol/L (70mg/dL) a /C新指南將中重度CKD單列，提出積極的治療建議，指出他汀同時具有心腎獲益，這在既往指南中沒有中重度CKD患者的治療推薦(GFR 15-89mL/min/1.73m2)28European Heart Journal 2011;32:17691818推薦意見證據(jù)等級對高風險的患者推薦給予他汀治療達到目標值/A對于有其他CVD表現(xiàn)的患者推薦給予他汀治療/A非心源性缺血性卒中或TIA患者均