膀胱癌診療指南（2022年版）

1、 PAGE 89膀胱癌診療指南（2022 年版）一、概述膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。世界范圍內(nèi)， 膀胱癌發(fā)病率位居惡性腫瘤的第 9 位，男性惡性腫瘤的第 7 位（9.5/10 萬(wàn)），女性為 10 位以后（2.410/10 萬(wàn)）；死亡率居惡性腫瘤的第 13 位，男性死亡率為（3.2/10 萬(wàn)），女性為（0.9/10萬(wàn)）。膀胱癌存在地域、種族及性別的差異。各年齡段均可發(fā) 病，高發(fā)年齡 5070 歲，男性發(fā)病率為女性的 34 倍。根據(jù) 2019 年全國(guó)腫瘤登記中心發(fā)布的數(shù)據(jù)：2015 年我國(guó)膀胱癌發(fā)病率為 5.80/10 萬(wàn)，位居全身惡性腫瘤的第 13 位，男性發(fā)病率為 8.83/10 萬(wàn)

2、， 位居第 7 位。女性發(fā)病率為 2.61/10 萬(wàn)，位居第 17 位。2015 年我國(guó)膀胱癌死亡率為 2.37/10 萬(wàn)，位居第 13 位，男性死亡率為 3.56/10 萬(wàn)，位居第 11 位。女性死亡率為 1.11/10 萬(wàn)，位居第 16 位。城市地區(qū)各年齡段膀胱癌發(fā)病率及死亡率均高于農(nóng)村地 區(qū)。2015 年城市地區(qū)膀胱癌發(fā)病率為 6.77/10 萬(wàn)（男性 10.36/10 萬(wàn)； 女性 3.04/10 萬(wàn)）， 農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率為 4.55/10 萬(wàn)（ 男性6.89/10 萬(wàn)；女性 2.06/10 萬(wàn)）。2015 年城市地區(qū)膀胱癌死亡率為2.69/10 萬(wàn)（男性 4.01/10 萬(wàn)；女性 1.3

3、1/10 萬(wàn)），農(nóng)村地區(qū)死亡率為 1.95/10 萬(wàn)（男性 3.00/10 萬(wàn)；女性 0.85/10 萬(wàn)）。相同分期的膀胱癌患者，男性預(yù)后優(yōu)于女性患者。膀胱癌是嚴(yán)重威脅人民健康的惡性腫瘤之一，規(guī)范化診斷 及治療對(duì)提高我國(guó)膀胱癌的診療水平具有重要意義。二、篩查和診斷（一）膀胱癌的危險(xiǎn)因素。膀胱癌的發(fā)生發(fā)展是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過 程，其具體發(fā)病機(jī)制尚未闡明，內(nèi)在的遺傳因素與外在環(huán)境因 素均有重要作用。外在因素吸煙和長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品是兩大外在致病危險(xiǎn)因素， 是目前最為肯定的膀胱癌致病危險(xiǎn)因素，約 50%的膀胱癌患者有吸煙史，吸煙者膀胱癌的患病風(fēng)險(xiǎn)增加 23 倍，風(fēng)險(xiǎn)率與吸煙強(qiáng)度和時(shí)間

4、成正比。與煙中含有的芳香胺類化合物 4-氨基聯(lián)苯有關(guān)系。吸煙對(duì)膀胱癌的復(fù)發(fā)及進(jìn)展的影響尚不明確。長(zhǎng)期職業(yè)接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品是另一類重要的危險(xiǎn)因素。約20%的膀胱癌患者發(fā)病與所從事的職業(yè)有關(guān)，如紡織、染料制 造、橡膠化學(xué)、藥物制劑和殺蟲劑生產(chǎn)、油漆、皮革及鋁和鋼 鐵生產(chǎn)領(lǐng)域，此類人群長(zhǎng)期接觸芳香胺類化合物、多環(huán)芳烴和 氯代烴、-萘胺、4-氨基聯(lián)苯等。其他致病因素包括：膀胱內(nèi)長(zhǎng)期慢性炎癥刺激（細(xì)菌、血吸蟲、人乳頭狀瘤病毒感染等）、長(zhǎng)期異物刺激（留置導(dǎo)尿管、結(jié)石）與膀胱鱗狀細(xì)胞癌和腺癌關(guān)系密切。既往接受過環(huán)磷酰胺化療、濫用非那西汀及盆腔放療病 史，治療糖尿病藥物吡格列酮等均能增加患膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)。大 量

5、攝入脂肪、膽固醇、油煎食物和紅肉、長(zhǎng)期飲用砷含量高的 水和氯消毒水、咖啡、人造甜味劑及染發(fā)可能增加膀胱癌的患 病危險(xiǎn)。內(nèi)在因素（基因異常）膀胱癌的發(fā)生發(fā)展與遺傳及基因異常有關(guān)，有家族史者發(fā) 生膀胱癌的危險(xiǎn)性明顯增加 2 倍，具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。正常膀胱細(xì)胞惡變始于細(xì)胞的 DNA 改變，化學(xué)致癌物質(zhì)是膀胱癌的主要外在致病因素，包括芳香類化合物如 2-萘胺、4-氨基聯(lián)苯等，存在于煙草及各種化工制品中，上述致癌物代 謝后進(jìn)入尿液，導(dǎo)致膀胱上皮細(xì)胞惡變。與膀胱癌有關(guān)的癌基因包括 HER-2 、HRAS 、BCL-2 、FGFR3、C-myc、MDM2、MSH2 等。另一種分子機(jī)制是編碼調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)

6、、DNA 修復(fù)或凋亡的蛋白抑制基因失活，使 DNA 受損的細(xì)胞不發(fā)生凋亡，導(dǎo)致細(xì)胞生長(zhǎng)失控。如 P53、RB、P21 等抑癌基因的 17、13 及 9 號(hào)染色體的缺失或雜合性丟失與膀胱癌的發(fā)生有關(guān)系。尿路上皮腫瘤具有時(shí)間和空間的多中心性，上尿路尿路癌病史是膀胱尿路上皮癌的重要危險(xiǎn)因素，此類患者出現(xiàn)膀胱癌 的風(fēng)險(xiǎn)約 15%50% 。（二）臨床表現(xiàn)。依據(jù)患者病史、癥狀及體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢 查、尿細(xì)胞學(xué)及尿腫瘤標(biāo)記物檢查、膀胱鏡檢查進(jìn)行臨床診 斷。膀胱鏡是最重要檢查方法，膀胱鏡下活檢病理學(xué)檢查是診 斷膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)。上尿路影像學(xué)檢查除外合并腎盂或/和輸尿 管腫瘤的可能性。原發(fā)腫瘤本身局部

7、生長(zhǎng)引起的癥狀血尿是膀胱癌患者最常見的臨床表現(xiàn)，約 80%90%的患者以間歇性、無(wú)痛性全程肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀。尿色可呈淡紅色 或深褐色不等，多為洗肉水色，可形成血凝塊。部分患者為初 始血尿，提示膀胱頸部病變；終末血尿，提示病變位于膀胱三 角區(qū)、膀胱頸部或后尿道。少數(shù)患者僅為鏡下血尿。血尿嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間及出血量與腫瘤惡性程度、分 期、大小、數(shù)目、形態(tài)并不一致。部分患者是體檢或因其他疾 病例行檢查時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)膀胱癌。約有 10%的膀胱癌患者伴有膀胱刺激征，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛。提示患者可能存在原位癌、肌層浸潤(rùn)性尿路上皮 癌、鱗狀細(xì)胞癌或腺癌等。原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官、結(jié)構(gòu)引起的癥狀其他癥狀包括

8、輸尿管梗阻所致腰部疼痛、下肢水腫、骨 痛、尿潴留、體重減輕等均為晚期癥狀。（三）體格檢查。膀胱癌患者一般無(wú)臨床體征，對(duì)早期患者（如 Ta、T1 期） 的診斷價(jià)值有限。觸及盆腔腫塊提示為局部晚期腫瘤。（四）輔助檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室一般檢測(cè)：患者在治療前，需要行實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)，以了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應(yīng)的治療措 施。血常規(guī)；肝腎功能及其他必要的生化免疫等檢測(cè)； 出凝血功能檢測(cè)。尿細(xì)胞學(xué)及腫瘤標(biāo)記物檢查：尿液檢查包括尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查和尿腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)。尿細(xì)胞學(xué)檢查：尿細(xì)胞學(xué)檢查是膀胱癌診斷和術(shù)后隨訪 的重要方法之一，尿液中檢測(cè)出癌細(xì)胞是腎盂癌、輸尿管癌和 膀胱癌定性診斷之一。尿標(biāo)本

9、應(yīng)盡量采用新鮮尿液，通過自然 排尿收集，也可通過膀胱沖洗以提高診斷率。建議連續(xù)留尿 3 天， 留取后離心固定。 尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查的敏感性為13%75%，特異性為 85%100%。其敏感性與腫瘤分級(jí)呈正相關(guān)，高級(jí)別腫瘤（包括原位癌）陽(yáng)性率達(dá) 84%；G1 和低級(jí)別腫瘤的敏感性為 16%。尿細(xì)胞學(xué)結(jié)果評(píng)估受脫落細(xì)胞少、尿路感染、結(jié)石或膀胱 灌注治療等因素影響，特異性超過 90%。尿中有可疑癌細(xì)胞， 需多次檢查核實(shí)，避免假陽(yáng)性結(jié)果。尿細(xì)胞學(xué)檢查必須與膀胱 鏡檢查及影像學(xué)檢查同時(shí)進(jìn)行，以降低漏診率。流式細(xì)胞分析技術(shù)用于尿細(xì)胞學(xué)檢查，簡(jiǎn)便客觀。原理是 通過 DNA 特異性熒光劑染色尿中脫落細(xì)胞的染色質(zhì)，

10、通過分析軟件對(duì) DNA 倍體進(jìn)行分析，客觀反應(yīng)細(xì)胞增殖狀態(tài)。腫瘤細(xì)胞增殖旺盛，呈多倍體。一般二倍體代表低度惡性、三倍體 至四倍體為高度惡性腫瘤。流式細(xì)胞分析技術(shù)診斷膀胱癌的敏 感性與特異性與腫瘤分化程度及分期有關(guān)。但不能替代常規(guī)尿 細(xì)胞學(xué)檢查。尿液膀胱腫瘤標(biāo)志物檢查：目前有多種相對(duì)成熟的尿液膀胱腫瘤標(biāo)志物檢查技術(shù)，包括核基質(zhì)蛋白 22（NMP22）、膀胱腫瘤抗原相關(guān)（BTAstat 及 BTAtrak）、免疫-細(xì)胞檢查、纖維蛋白原降解產(chǎn)物和尿熒光原位雜交（ fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）等。其他包括：端粒酶、存活素、微衛(wèi)星分析、細(xì)胞角蛋白檢 查

11、等，有較高的敏感性，但特異性均低于尿細(xì)胞學(xué)檢查。FISH 技術(shù)具有較高的敏感性及特異性，特異性低于尿細(xì)胞學(xué)檢查。有膀胱炎癥、結(jié)石、放療等病史患者的尿液標(biāo)本特異 性低。FISH 技術(shù)在我國(guó)人群尿路上皮癌具有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。因尿液腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的敏感性高但特異性較低，臨床上尚未廣泛應(yīng)用，尚無(wú)能取代膀胱鏡檢查和尿細(xì)胞學(xué)檢查的尿腫 瘤標(biāo)志物。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查包括超聲檢查、CT 及 CT 尿路造影（computed tomography urography， CTU ）、M RI 及磁共振尿路成像（ magnetic resonance urography， MRU ）、靜脈尿路造影（intrav

12、enous urography，IVU）、胸部 X 線攝片或胸部 CT 等，主要目的是了解膀胱病變程度、范圍、胸腹盆腔臟器、腹膜后及盆腔淋巴結(jié)及上尿路情況，有助于判斷膀胱癌臨床分 期。超聲檢查：超聲檢查是診斷膀胱癌最常用、最基本的檢查項(xiàng)目?？赏瑫r(shí)檢查腎臟、輸尿管、前列腺、盆腔和腹膜后 淋巴結(jié)及其他臟器情況。超聲檢查可通過經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道三種途徑進(jìn)行。經(jīng)腹超聲檢查診斷膀胱癌的敏感性為 63%98%，特異性為99%?？梢酝瑫r(shí)檢查腎臟、輸尿管和腹部其他臟器。經(jīng)直腸超聲檢查能清楚顯示膀胱三角區(qū)、膀胱頸和前列 腺，近距離觀察腫瘤基底部，判斷腫瘤浸潤(rùn)深度優(yōu)于經(jīng)腹部超 聲檢查，適用于膀胱充盈不佳的患者。

13、經(jīng)尿道超聲檢查需在尿道表面麻醉下進(jìn)行，雖然其影像清 晰，判斷腫瘤分期準(zhǔn)確性比較高，但屬于有創(chuàng)傷性檢查，未廣 泛應(yīng)用。彩色多普勒超聲檢查可顯示腫瘤基底部血流信號(hào)，但腫瘤 血流征象對(duì)腫瘤分期、分級(jí)判斷價(jià)值有限。超聲造影可提高膀胱癌檢出率及評(píng)估膀胱腫瘤侵犯深度。 超聲無(wú)法準(zhǔn)確診斷膀胱原位癌。超聲圖表現(xiàn)：膀胱壁有異常的局限性突起，不隨體位移 動(dòng)；或膀胱壁表面不規(guī)整，膀胱壁層次結(jié)構(gòu)中斷消失；或強(qiáng)回 聲或混合回聲結(jié)節(jié)或腫塊，呈乳頭狀或菜花狀，有蒂或無(wú)蒂； 腫瘤可單發(fā)或多發(fā)。彩色多普勒檢查能顯示腫瘤內(nèi)或邊緣的血 流信號(hào)。CT 檢查：CT 檢查（平掃+增強(qiáng)掃描）在診斷和評(píng)估膀胱腫瘤浸潤(rùn)范圍方面有價(jià)值，可以發(fā)現(xiàn)

14、較小腫瘤（15mm）。若膀胱鏡檢查顯示腫瘤為寬基無(wú)蒂、惡性度高、有肌層浸潤(rùn)的 可能時(shí)建議 CT 檢查以判斷腫瘤浸潤(rùn)范圍、是否鄰近臟器侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。CT 檢查對(duì)膀胱原位癌及輸尿管顯示欠佳；很難準(zhǔn)確區(qū)分非肌層浸潤(rùn)膀胱癌（Ta、T1）和 T2T3a 期膀胱癌，很難確定腫大淋巴結(jié)性質(zhì)。肌 層 浸 潤(rùn)性 膀 胱 癌 （ muscle-invasive bladder cancer ，MIBC）患者 CT 檢查的準(zhǔn)確率為 54.9%，其中約 39%分期偏低，6.1% 分期偏高。既往有腫瘤手術(shù)史患者因局部炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致分期升高。CTU：建議膀胱多發(fā)性腫瘤、高危腫瘤及膀胱三角區(qū)腫瘤 患者行 CTU 檢查。C

15、TU 能提供上尿路、周圍淋巴結(jié)和鄰近器官的狀態(tài)等信息，已基本替代傳統(tǒng) IVU 檢查。CT 檢查圖像表現(xiàn)為膀胱壁局部增厚或向腔內(nèi)突出的腫塊。腫塊形態(tài)多種多樣，常表現(xiàn)為乳頭狀、菜花狀和不規(guī)則形。外 緣較光滑，腫瘤向壁外侵犯時(shí)可顯示為膀胱壁外緣毛糙。較大 腫塊內(nèi)緣常見砂粒狀鈣化影，大而表淺的腫瘤可出現(xiàn)膀胱輪廓 變形。平掃腫塊 CT 值 3040HU，增強(qiáng)后呈不均勻明顯強(qiáng)化。腫瘤向壁外生長(zhǎng)時(shí)，表現(xiàn)為膀胱輪廓不清楚，膀胱周圍脂肪層 消失，并可累及鄰近的組織器官，可顯示盆腔或腹膜后腫大淋 巴結(jié)。多參數(shù) MRI：MRI 檢查具有良好的軟組織分辨率， 能診斷及腫瘤分期。MRI 檢查有能顯示腫瘤是否擴(kuò)散至膀胱周

16、圍脂肪、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移等，可評(píng)估鄰近臟器的受侵犯情 況。膀胱腫瘤T1 加權(quán)像與膀胱壁像似的低至中等信號(hào)強(qiáng)度，高于低信號(hào)的尿液、低于呈高信號(hào)的膀胱周圍脂肪。T2 加權(quán)像尿液呈高信號(hào)，正常逼尿肌為低信號(hào)，大多數(shù)膀胱腫瘤為中等信號(hào)。低信號(hào)的逼尿肌出現(xiàn)中斷現(xiàn)象提示肌肉層浸潤(rùn)。彌散加權(quán) 成像（diffusion weighted imaging，DWI）對(duì)評(píng)估腫瘤是否侵犯周圍組織有價(jià)值。動(dòng)態(tài)增強(qiáng) MRI 在顯示是否有肌層浸潤(rùn)方面，準(zhǔn)確性高于CT 或非增強(qiáng) MRI；對(duì)T3a 腫瘤準(zhǔn)確率優(yōu)于 CT 檢查，對(duì)淋巴結(jié)的顯示與 CT 相仿。多參數(shù) MRI 檢查在評(píng)估膀胱癌肌層是否受侵犯方面有重要價(jià)值， 其敏感

17、性為 90%94% ， 特異性87%95%。高場(chǎng)強(qiáng)（3.0T）及 DWI 可提高診斷的敏感性及特異性。MRI 評(píng)估骨轉(zhuǎn)移的敏感性高于 CT， 甚至優(yōu)于核素骨掃描。MRU 檢查： MRU 能顯示整個(gè)泌尿道，顯示上尿路梗阻部位及原因、是否有上尿路腫瘤等。MRU 特別適用于對(duì)比劑過敏或腎功能不全患者、IVU 檢查腎臟不顯影及伴有腎盂輸尿管積水患者。VU：IVU 檢查目的是顯示是否伴有上尿路腫瘤。由于 IVU 檢查診斷上尿路腫瘤的陽(yáng)性率低，漏診風(fēng)險(xiǎn)高，特別是小的上尿路腫瘤或尿路積水不顯影時(shí)更易漏診。CTU、MRU 檢查可獲得更清晰的圖像，現(xiàn)已替代IVU 檢查。（5）X 線攝片或胸部 CT 檢查：胸部正

18、、側(cè)位 X 線攝片是患者術(shù)前和術(shù)后常規(guī)檢查項(xiàng)目，了解有無(wú)肺部轉(zhuǎn)移，判定臨床 分期。胸部 CT 檢查是肺部轉(zhuǎn)移更敏感的檢查方法。對(duì)肺部有結(jié)節(jié)或 MIBC 擬行全膀胱切除的患者推薦術(shù)前行胸部 CT 以明確有無(wú)肺轉(zhuǎn)移 。肺轉(zhuǎn)移瘤在胸部 X 線片及胸部 CT 片上表現(xiàn)為單個(gè)、多發(fā)或大量彌漫分布的圓形結(jié)節(jié)性病灶。全身骨顯像：全身骨顯像是檢測(cè)骨轉(zhuǎn)移最常用的方 法，敏感性高，能評(píng)估是否有骨轉(zhuǎn)移病灶以明確腫瘤分期，比 X 線片提前 36 個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶。骨掃描不是膀胱癌患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目，患者出現(xiàn)骨痛或 血清堿性磷酸酶升高，懷疑有骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)時(shí)推薦進(jìn)行檢查。膀胱癌骨轉(zhuǎn)移灶為溶骨性改變，多表現(xiàn)為異常放射性濃

19、聚，少數(shù)表現(xiàn)為放射性稀疏、缺損。脊柱是骨轉(zhuǎn)移的常見部 位，其次為盆骨、肋骨、顱骨及股骨、肱骨的近端。骨顯像對(duì) 骨轉(zhuǎn)移瘤的特異性不高，尤其是對(duì)單發(fā)或少發(fā)病灶的良惡性鑒 別需要CT 或 MRI 檢查確認(rèn)。） 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像（ positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）：示蹤劑氟脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG）經(jīng)腎臟排泌到膀胱，影響膀胱內(nèi)較小腫瘤及膀胱周圍區(qū)域淋巴結(jié)的顯影，費(fèi)用高，PET-CT檢查一般不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。目前常用的新型示蹤劑包括膽堿、蛋氨酸、乙酸等。碳-11（11C）-膽堿和 1

20、1C-乙酸不經(jīng)泌尿系統(tǒng)排泄，能同時(shí)顯示膀胱腫瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PET-CT 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性優(yōu)于 CT 及MRI，用于 MIBC 患者的術(shù)前分期、晚期患者轉(zhuǎn)移情況及療效評(píng)價(jià)。PET-CT 尚無(wú)法取代 MRI 和骨掃描在骨轉(zhuǎn)移瘤診斷方面作用。內(nèi)鏡及其他檢查膀胱鏡檢查及活檢：膀胱鏡檢查和活檢是診斷膀胱癌最可靠的方法，也是術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的主要手段之一。膀胱鏡檢查包括普通硬性膀胱鏡及軟性膀胱鏡檢查，推薦 常規(guī)行無(wú)痛膀胱鏡檢查。如有條件，建議使用軟性膀胱鏡檢 查，與硬性膀胱鏡相比，該方法具有損傷小、視野無(wú)盲區(qū)、相 對(duì)舒適等優(yōu)點(diǎn)。膀胱鏡檢查可以明確膀胱腫瘤的數(shù)目、大小、形態(tài)（乳頭 狀的或廣基的）、部位、

21、生長(zhǎng)方式及周圍膀胱黏膜的異常情況， 可以對(duì)腫瘤和可疑病變進(jìn)行活檢以明確病理類型。當(dāng)尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性或膀胱黏膜異常時(shí)，建議行選擇 性活檢，以明確診斷和了解腫瘤范圍。尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性而膀胱黏 膜正常、懷疑存在原位癌時(shí)，應(yīng)考慮行隨機(jī)活檢。原位癌、多發(fā)性癌或腫瘤位于膀胱三角區(qū)或膀胱頸部時(shí)， 伴發(fā)尿道前列腺部癌的危險(xiǎn)性增加，建議行前列腺部尿道活檢 明確病理。尿細(xì)胞陽(yáng)性或前列腺部尿道黏膜異常時(shí)，此部位行活檢。目前不建議對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（ non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）的正常膀胱黏膜進(jìn)行常規(guī)的隨機(jī)活檢或選擇性活檢（發(fā)現(xiàn)原位癌的可能性低于 2%）。膀胱鏡

22、檢查有可能引起泌尿男生殖系統(tǒng)感染、尿道及膀胱 出血、尿道損傷和尿道狹窄等并發(fā)癥。熒光膀胱鏡： 熒光膀胱鏡檢查是通過向膀胱內(nèi)灌注光敏劑，如： 5-氨基酮戊酸（5- aminolevulinic acid，ALA）、氨基酮戊酸己酯（hexyl aminolevulinate，HAL）、吡柔比星等，產(chǎn)生的熒光物質(zhì)能高選擇性積累在新生的膀胱黏膜組織中，在激光激 發(fā)下病灶部位顯示為紅色熒光，與正常膀胱黏膜的藍(lán)色熒光形 成鮮明對(duì)比，能發(fā)現(xiàn)普通膀胱鏡難以發(fā)現(xiàn)的小腫瘤或原位癌， 檢出率可提高 14%25%。懷疑有膀胱原位癌或尿細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性而普通膀胱鏡檢查 黏膜正常時(shí)，建議選擇熒光膀胱鏡檢查。Meta 分析

23、12 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共 2258 例 NMIBC 采用熒光膀胱鏡引導(dǎo)下手術(shù)，與常規(guī)手術(shù)相比能顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā) 率、延長(zhǎng)首次復(fù)發(fā)時(shí)間間隔，延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間，提高腫瘤 檢出率，但未能顯著降低進(jìn)展為 MIBC 的風(fēng)險(xiǎn)。熒光膀胱鏡的缺點(diǎn)是診斷膀胱癌的特異性 63%，低于普通膀胱鏡（81%）。特異性相對(duì)第低與炎癥、近期膀胱腫瘤電切術(shù)和膀胱灌注治療等導(dǎo)致假陽(yáng)性有關(guān)系。窄帶成像（narrow band imaging，NBI）膀胱鏡：NBI 的原理是通過濾光器過濾掉普通內(nèi)鏡光源所發(fā)出紅、藍(lán)、綠中的 寬帶光譜，選擇 415nm、540nm 窄帶光。與傳統(tǒng)白光模式內(nèi)鏡相比，顯示膀胱黏膜表面微細(xì)結(jié)構(gòu)和黏膜下血

24、管更清晰、立體 感更強(qiáng)，有助于早期發(fā)現(xiàn)與診斷微小病灶，提高膀胱原位癌的 檢出率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。NBI 膀胱鏡對(duì)膀胱原位癌診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率均優(yōu)于普通膀胱鏡。只能通過 NBI 膀胱鏡發(fā)現(xiàn)而普通膀胱鏡未發(fā)現(xiàn)的腫瘤占 17.1%，42%尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性而普通膀胱鏡檢陰性患者通過 NBI 膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤。與白光下電切術(shù)相比，NBI 引導(dǎo)下膀胱腫瘤電切術(shù)能降低NMIBC 患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。診斷性經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral resection of bladder tumours，TURBt）： 如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有腫瘤樣病變，可以省略膀胱鏡檢查，直接行診斷性 T

25、URBt。目的：一是切除腫瘤；二是明確腫瘤的病理診斷和分級(jí)、分期， 電切標(biāo)本基底部應(yīng)包括膀胱壁肌層。輸尿管鏡檢查：對(duì)膀胱癌有可疑上尿路病變的患者， CTU 或 MRU 檢查仍無(wú)法明確診斷患者，可選擇輸尿管鏡檢查及活檢明確診斷。膀胱癌臨床診斷方法推薦意見：見表 1。表 1：膀胱癌臨床診斷方法推薦意見：膀胱癌臨床診斷方法推薦意見：推薦等級(jí)病史、癥狀、體征、超聲、CT 及 MRI 檢查強(qiáng)烈推薦可疑患者行膀胱鏡檢查、病理活檢或診斷性 TURBt強(qiáng)烈推薦可疑原位癌，尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性而黏膜正?？紤]隨機(jī)活檢可選擇可疑原位癌可選擇熒光膀胱鏡或 NBI 膀胱鏡檢查推薦MIBC 可疑骨轉(zhuǎn)移者可選擇骨掃描推薦尿細(xì)胞學(xué)檢

26、查用于可疑患者輔助檢查及術(shù)后隨訪推薦FISH 檢查用于無(wú)法耐受膀胱鏡及尿有不典型細(xì)胞推薦（五）鑒別診斷。泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病中，血尿是常見的臨床癥狀之 一。膀胱癌引起的血尿需要與泌尿系統(tǒng)結(jié)石、炎癥、結(jié)核、畸 形、外傷、前列腺增生、腎小球疾病等患者相鑒別。需要與其 他腫瘤如臍尿管癌、前列腺癌及盆腔腫瘤、宮頸癌、結(jié)直腸癌 侵犯膀胱、膀胱良性病變?nèi)缦傩园螂籽椎燃膊¤b別。臍尿管癌膀胱頂部區(qū)域的腫瘤需與臍尿管癌鑒別。臍尿管癌源自臍 尿管殘跡，腫瘤主體位于膀胱壁外或膀胱壁中，若腫瘤向內(nèi)侵 透膀胱壁至膀胱腔內(nèi)，會(huì)分泌黏液，導(dǎo)致尿液中出現(xiàn)黏液樣物質(zhì)。通過膀胱鏡檢查及活檢病理檢查以及盆腔影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別診斷

27、。膀胱鏡下可見膀胱頂部廣基腫物，表面黏膜完整或 破潰。影像學(xué)檢查提示腫瘤的主體位于膀胱壁外側(cè)。前列腺癌侵犯膀胱或前列腺增生患者多有排尿困難癥狀，超聲檢查、MRI 或 CT 掃描時(shí)可能誤認(rèn)為膀胱三角區(qū)腫瘤。血清前列腺特異抗原、直腸指診、MRI 檢查有助于鑒別診斷，膀胱鏡檢查能明確腫瘤來(lái)源。盆腔其他臟器腫瘤侵犯膀胱常見包括宮頸癌、結(jié)直腸癌侵犯膀胱。患者有原發(fā)疾病癥 狀或體征。依靠病史、影像學(xué)檢查或腸鏡檢查等鑒別。腺性膀胱炎患者多以尿頻、尿急或無(wú)痛性血尿就診，影像學(xué)檢查顯示 膀胱近頸部可見大片腫物。膀胱鏡：病變主要位于三角區(qū)及膀 胱頸部，輸尿管管口看不清。病變形態(tài)呈多樣性多中心性，常 呈濾泡樣、乳頭

28、樣、分葉狀，腫物近透明狀，內(nèi)無(wú)血管；需活 檢明確病理。內(nèi)翻性乳頭狀瘤多為三角區(qū)及其周邊的單發(fā)腫瘤，多有細(xì)長(zhǎng)蒂，表面黏膜 光整。三、病理組織學(xué)檢查和分期WU YING本表需以雙豎線左右分欄（一）組織學(xué)類型。目前，推薦采用 2004 年 WHO 尿路系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。膀胱癌包括尿路上皮（移行細(xì)胞）癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺細(xì)胞癌、 臍尿管癌、苗勒氏管惡性腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（如小細(xì)胞 癌）、間葉性腫瘤、混合型癌、肉瘤樣癌及轉(zhuǎn)移性癌等。其中， 膀胱尿路上皮癌最為常見，占膀胱癌的 90% 以上，膀胱鱗狀細(xì)胞癌約占 3%7% ；膀胱腺癌比例1 次/年）；與進(jìn)展相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括分期（T1）、分級(jí)（G3 或高級(jí)別

29、尿路上皮癌）和存在 Tis。根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的不同，NMIBC 分為 4 組（表 7）：表 7NMIBC 患者危險(xiǎn)度分組低危 NMIBC 原發(fā)、單發(fā)、TaG1（低級(jí)別尿路上皮癌、PUNLMP）、直徑3 cm、無(wú) Tis（必須同時(shí)具備上述條件）中危 NMIBC所有不包括在低危和高危分類中的 NMIBC 患者高危 NMIBC 符合任何 1 項(xiàng)：G3（或高級(jí)別尿路上皮癌）、T1 期腫瘤、Tis；同時(shí)滿足：多發(fā)、復(fù)發(fā)和直徑3cm 的 TaG1G2（或低級(jí)別尿路上皮癌）極高危 NMIBC 符合任何 1 項(xiàng)：T1G3（高級(jí)別尿路上皮癌）伴發(fā)膀胱 Tis 多發(fā)、 大的、 復(fù)發(fā)的 T1G3 （ 高級(jí)別尿路上

30、皮癌）； T1G3（高級(jí)別尿路上皮癌）并發(fā)前列腺部尿道 Tis 或受侵犯；尿路上皮癌伴不良組織病理亞型；卡介苗膀胱灌注治療失敗的 NMIBC；淋巴血管侵犯（二）手術(shù)治療。NMIBC 患者根據(jù)危險(xiǎn)度分組來(lái)選擇手術(shù)方式、膀胱灌注及隨訪方案（表 8）。TURBtTURBt 既是 NMIBC 的標(biāo)準(zhǔn)治療方式， 也是重要診斷方法。具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是 NMIBC 患者首選治療方法。TURBt 目的是把膀胱腫瘤完全切除，直至正常的膀胱壁肌層。腫瘤切除后，建議把基底部組織單獨(dú)送檢，利于準(zhǔn)確評(píng)估 腫瘤組織分級(jí)、病理分期，指導(dǎo)下一步治療方案。腫瘤完全切除的方式包括分塊切除（包括腫瘤、膀胱壁基

31、 底及切除區(qū)域邊緣）或整塊切除（用單極或雙極電切、銩激光 或鈥激光等整塊切除腫瘤）。若腫瘤較?。?cm），可以將腫瘤與其基底的部分膀胱璧一起切除送病理檢查；如果腫瘤較大，則行分塊切除，先切除 腫瘤的突起部分、然后切除腫瘤的基底部分，切除直至露出正 常的膀胱壁肌層。標(biāo)本需包含膀胱肌層成分，并進(jìn)行基底部組 織送檢，明確病理分期。TURBt 時(shí)盡量避免燒灼，以減少對(duì)標(biāo)本組織的破壞。門診膀胱鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、小的 Ta/G1 腫瘤并直接電灼治療，是可選擇的治療手段。對(duì)多發(fā)病灶或原位癌患者，采用 NBI 引導(dǎo)下 TURBt，能提高腫瘤的發(fā)現(xiàn)率，降低遺漏病灶風(fēng)險(xiǎn)，但能否提高患者總體療 效尚需驗(yàn)證。NMIB

32、C 二次電切NMIBC 電切術(shù)后，腫瘤殘余是腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)重要原因之一。研究顯示：首次 TURBt 術(shù)后腫瘤殘留率為 4%78%，與腫瘤分期、大小、數(shù)目以及醫(yī)師技術(shù)相關(guān)。首次單發(fā)腫瘤殘留率 為 22，多發(fā)腫瘤的殘留率達(dá) 45。直徑3cm 殘留率為 19，3 cm 殘留率為 42。中、高分級(jí)的 T1 期膀胱癌期患者， 首次電切術(shù)后腫瘤殘余率達(dá) 33%55%，TaG3 期為 41.4%。由于電切技術(shù)和送檢腫瘤標(biāo)本質(zhì)量問題，存在病理分期偏 差。研究顯示：約 1.3%25%首次電切為 T1 期的患者在二次電切后被證實(shí)為 MIBC；若首次電切標(biāo)本無(wú)肌層成分，二次電切發(fā)現(xiàn) 45%為 MIBC，二次電切可糾正

33、 949患者病理分期。一項(xiàng)多中心回顧性研究： 評(píng)估 2451 例卡介苗（ Bacille Calmette-Gurin， BCG） 灌注治療的 T1G3/HG 級(jí)腫瘤（ 其中935 例二次切除），結(jié)果顯示，二次切除能改善初次切除標(biāo)本中無(wú)肌肉成分患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存率、無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間和總生存時(shí) 間。可使 T1 期患者術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)率由 63.24%降到 25.68%， 腫瘤進(jìn)展率由 11.76%降到 4.05%。高級(jí)別 T1 期腫瘤二次電切后隨訪 10 年，無(wú)病生存率為 69.7%，而單次電切者為 49.6%。二次電切可發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤殘留病灶，獲得更準(zhǔn)確的病理分 期，改善無(wú)復(fù)發(fā)生存率及患者預(yù)后，提高治

34、療效果。二次電切適應(yīng)證包括：首次 TURBt 不充分；首次電切標(biāo)本中沒有肌層組織（除外 TaG1/低級(jí)別腫瘤和單純?cè)话┏猓?；T1 期腫瘤；G3（高級(jí)別）腫瘤，單純?cè)话┏?。二次電切時(shí)機(jī)：首次 TURBt 術(shù)后間隔時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)影響后期灌注化療，若間隔時(shí)間過短，因黏膜炎性腫等與殘存腫瘤病變鑒別困難。目前推薦首次術(shù)后 26 周左右行二次電切，原腫瘤部位需要再次切除，深度達(dá)深肌層。手術(shù)要點(diǎn)：依次切除原腫瘤基底部位（包括周圍黏膜炎性水腫區(qū)域）、可疑腫瘤部位。需切除至膀胱深肌層。建議基底部以活檢鉗或電切環(huán)取活檢，必要時(shí)做隨機(jī)活檢。二次電切術(shù)后灌注：推薦在二次電切術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)即刻灌注治療。術(shù)中出現(xiàn)

35、膀胱穿孔或嚴(yán)重的肉眼血尿者不建議 灌注。對(duì)于高危 NMIBC 患者二次電切術(shù)后病理未見腫瘤殘存，推薦膀胱灌注 BCG 或灌注化療藥物。若術(shù)后有腫瘤殘存， 推薦 BCG 膀胱灌注治療或膀胱切除術(shù)；若二次電切病理期為MIBC，建議行根治性膀胱切除術(shù)。經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除術(shù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除能獲得比較多的膀胱肌層組織， 提高腫瘤標(biāo)本質(zhì)量，利于分期。激光技術(shù)汽化效果好，組織切 割精準(zhǔn)， 術(shù)中出血和發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的概率低， 更適合NMIBC 整塊切除。目前應(yīng)用于臨床的激光包括鈥激光、綠激光、銩激光及1470 半導(dǎo)體激光等。經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光手術(shù)的近期療效與 TURBt 相似，尚缺少遠(yuǎn)期療效證據(jù)。

36、膀胱部分切除術(shù)絕大部分 NMIBC 患者可通過 TURBt 切除。少數(shù)有足夠切緣的單發(fā)孤立的腫瘤、膀胱憩室內(nèi)腫瘤且隨機(jī)活檢未發(fā)現(xiàn)原位 癌的患者，為降低電切造成膀胱穿孔風(fēng)險(xiǎn)，可選擇膀胱部分切 除術(shù)。建議膀胱部分切除術(shù)同期行盆腔淋巴結(jié)清掃，范圍至少 包含髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔淋巴結(jié)。術(shù)后膀胱免疫灌注或全 身輔助化療。根治性膀胱切除術(shù)對(duì)部分高危 NMIBC 亞組或極高?；颊撸舸嬖谝韵赂呶Ｇ闆r：多發(fā)及反復(fù)復(fù)發(fā)高級(jí)別腫瘤、高級(jí)別T1 期腫瘤；高級(jí)別腫瘤合伴原位癌、淋巴血管浸潤(rùn)、微乳頭腫瘤或 BCG 灌注失敗的患者，推薦行根治性膀胱切除術(shù)。不接受膀胱切除的患者可 選擇同步放化療或 TURBt+BCG 膀

37、胱灌注，需將不同治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)告知患者，與患者溝通討論后決定。表 8 NMIBC 患者手術(shù)治療推薦意見NMIBC 患者手術(shù)治療推薦意見：推薦等級(jí)TURBt 是 NMIBC 患者主要治療手段強(qiáng)烈推薦可用熒光或 NBI 膀胱鏡，提高 Tis 或微小病灶切除率 推薦若首次 TURBt 不充分；電切標(biāo)本無(wú)肌層組織；推薦（TaG1/低級(jí)別腫瘤和原位癌除外）；T1 期腫瘤；G3 （高級(jí)別）腫瘤推薦首次術(shù)后 26 周左右行二次電切經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除手術(shù)可作為 NMIBC 治療可選擇部分高危 NMIBC 亞組或極高?；颊?，推薦行根治性膀胱切除術(shù)推 薦 采用熒光或 NBI 膀胱鏡，提高原位癌或微小病灶診斷

38、率可選擇經(jīng)尿道激光手術(shù)是 NMIBC 患者的治療選擇可選擇小低級(jí)別乳頭狀腫瘤可在門診電灼可選擇（三）TURBt 術(shù)后膀胱灌注治療。NMIBC 患者 TURBt 術(shù)后復(fù)發(fā)率高， 5 年內(nèi)復(fù)發(fā)率為24%84%。復(fù)發(fā)與原發(fā)腫瘤切除不完全、腫瘤細(xì)胞種植或新發(fā) 腫瘤有關(guān)；部分患者會(huì)進(jìn)展為 MIBC。因此，推薦所有 NMIBC 患者進(jìn)行術(shù)后輔助性膀胱灌注治療，包括膀胱灌注化療和膀胱灌注免疫治療（表 9、表 10）。膀胱灌注化療（表 9）灌注治療的時(shí)機(jī)：TURBt 術(shù)后即刻膀胱灌注化療：術(shù)后即刻灌注化療能夠殺滅術(shù)中播散或/和創(chuàng)面殘留的腫瘤細(xì)胞，能顯著降低 NMIBC 患者的復(fù)發(fā)率。研究顯示：2844 例 N

39、MIBC 患者 TURBt 術(shù)后即刻灌注絲裂霉素 C，復(fù)發(fā)率為 27%，對(duì)照組為 36%；另一項(xiàng)期臨床研究顯示：與對(duì)照組比，術(shù)后即刻灌注吉西他濱能使復(fù)發(fā)率降低34%。最新薈萃分析顯示：2278 例 NMIBC 患者，TURBt 術(shù)后即刻膀胱灌注化療 5 年復(fù)發(fā)率降低 35%風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio， HR）0.65，P0.001），但不能降低患者進(jìn)展及死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，為預(yù)防腫瘤細(xì)胞種植，所有 NMIBC 患者均推薦行術(shù)后即刻膀胱灌注化療，應(yīng)在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)盡早完成灌注化療（最理想是術(shù)后 6 小時(shí)內(nèi)完成灌注）。若術(shù)中膀胱穿孔或術(shù)后嚴(yán)重肉眼血尿時(shí)不建議即刻灌注。術(shù)后早期和維持膀胱灌注化

40、療：中危及高危 NMIBC 患者術(shù)后即刻灌注化療后需要維持灌注化療或 BCG 灌注治療以降低腫瘤復(fù)發(fā)率。目前不推薦持續(xù) 1 年以上的膀胱灌注化療。膀胱灌注方案包括：早期誘導(dǎo)灌注：術(shù)后 48 周，每周 1 次膀胱灌注；之后維持灌注：每月 1 次，維持 612 個(gè)月。低危 NMIBC 患者術(shù)后即刻灌注后，腫瘤復(fù)發(fā)率很低， 因此即刻灌注后不推薦維持膀胱灌注治療。中危 NMIBC 患者，一般建議術(shù)后即刻膀胱灌注后，繼續(xù)膀胱灌注化療，每周 1 次，共 8 周，隨后每月 1 次，共 10 個(gè)月，預(yù)防復(fù)發(fā)。也可選擇 BCG 灌注。對(duì)于高危 NMIBC 患者，推薦術(shù)后膀胱灌注 BCG，預(yù)防復(fù)發(fā)及進(jìn)展。若復(fù)發(fā)耐

41、受 BCG，可選擇術(shù)后維持膀胱灌注化療。目前，沒有證據(jù)顯示采用不同化療藥物的維持灌注方案療 效有顯著差別，但不推薦 1 年以上的膀胱灌注化療。灌注化療藥物的選擇：常用灌注化療藥物包括：絲裂霉素（ 劑量為每次 2060mg ）、 吉西他濱（ 劑量為每次1000mg）、吡柔比星（劑量為每次 3050mg）、表柔比星（劑量為每次 5080mg）、多柔比屋（劑量為每次 3050mg）、羥基喜樹堿（劑量為每次 1020mg）等?；熕幬飸?yīng)通過導(dǎo)尿管灌入膀胱，并保留 0.52 小時(shí)。膀胱灌注化療效果與尿液 pH 值、化療藥物濃度及劑量、藥物作用時(shí)間有關(guān)。灌注前禁水 6 小時(shí)，減少尿液將藥物稀釋。膀胱灌注化

42、療主要副作用是化學(xué)性膀胱炎，與灌注劑量和 頻率相關(guān)，表現(xiàn)為膀胱刺激征及肉眼血尿，與灌注劑量及頻率 有關(guān)。輕者在灌注間歇期可自行緩解，多飲水即可。若出現(xiàn)嚴(yán) 重的膀胱刺激征，應(yīng)延遲或停止灌注治療，多數(shù)副作用在停止 灌注后可自行改善。表 9 膀胱癌常用膀胱灌注化療方案藥物劑量溶媒及體積保留時(shí)間（小時(shí)）絲裂霉素 C40mgNS 40ml2表柔比星50mgNS 40ml1吡柔比星40mgGS 40ml0.5羥基喜樹堿40mgNS 40ml2吉西他濱1000mgNS 50ml1注：NS，生理鹽水；GS，葡萄糖注射液。膀胱灌注免疫治療膀胱灌注免疫治療主要是 BCG 膀胱灌注治療，其他還包括銅綠假單胞菌、化膿

43、性鏈球菌、紅色諾卡菌制劑等生物制劑。BCG 是高危 NMIBC 患者 TURBt 術(shù)后首選的輔助治療藥物。BCG 的確切作用機(jī)制尚不清楚，BCG 是通過膀胱內(nèi)灌注免疫制劑，誘導(dǎo)機(jī)體局部免疫反應(yīng)，直接殺傷腫瘤細(xì)胞或誘導(dǎo)機(jī) 體非特異性免疫應(yīng)答，引起 Th1 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答效應(yīng)而間接發(fā)揮抗腫瘤作用。BCG 能預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)、控制腫瘤進(jìn)展，但對(duì)患者總生存及腫瘤特異性生存沒有明確療效。BCG 膀胱灌注適應(yīng)證：包括：中危、高危 NMIBC 和膀胱原位癌，而低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱不推薦 BCG 灌注治療。與單純 TURBt 相比，TURBt 術(shù)后聯(lián)合 BCG 膀胱灌注能預(yù)防 NMIBC 術(shù)后復(fù)發(fā)，明顯降

44、低中危、高危腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。因此，高危 NMIBC 患者推薦 BCG 膀胱灌注免疫治療。中危 NMIBC 患者術(shù)后 5 年的復(fù)發(fā)率為 42%65%，腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)為 5%8%。推薦中危 NMIBC 患者膀胱灌注化療。多中心 RCT 證實(shí)，對(duì)中危 NMIBC 患者，BCG 灌注治療在預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)優(yōu)于化療藥物，且療效相對(duì)持久，延緩腫瘤進(jìn)展，據(jù)此，部分患者可選擇BCG 灌注治療，持續(xù)灌注 1 年。2015 年 EORTC 分析 2 項(xiàng)期臨床研究， BCG 灌注治療13 年，隨訪 7.4 年，T1G3 期患者 5 年發(fā)展為 MIBC 概率為19.3%。高?；颊邽?45%。與絲裂霉素灌注相比，高?；颊呓?/p>

45、受 BCG 灌注的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低 32%， 腫瘤進(jìn)展率降低 27%。BCG 維持治療效果更佳。膀胱原位癌患者， BCG 灌注治療的完全緩解率為72%93%，顯著高于膀胱灌注化療（48%），顯著降低腫瘤復(fù)發(fā)率及進(jìn)展率。推薦膀胱原位癌患者術(shù)后 BCG 灌注治療。BCG 膀胱灌注禁忌證：TURBt 術(shù)后兩周內(nèi)；活動(dòng)性結(jié)核患者、有嚴(yán)重血尿；外傷性導(dǎo)尿后；有癥狀的尿路感染患 者。免疫缺陷或損壞者（如艾滋病患者、正在用免疫抑制劑或 放療的患者）、BCG 過敏者等。BCG 膀胱灌注方案及劑量：BCG 膀胱灌注治療的最佳方案及療程目前尚無(wú)定論。開始灌注時(shí)間：術(shù)后膀胱有創(chuàng)面或有肉眼血尿等，即刻BCG 灌注易引起嚴(yán)

46、重的副作用，有造成結(jié)核播散風(fēng)險(xiǎn)。禁止術(shù)后即刻灌注，通常在術(shù)后至少 24 周后開始膀胱腔內(nèi) BCG 灌注。灌注方案及劑量：BCG 治療一般開始時(shí)采用每周 1 次共6 次灌注，稱為誘導(dǎo)灌注。維持治療方案很多，但沒有證據(jù)表明任何一種方案明顯優(yōu)于其他。國(guó)產(chǎn) BCG 必賽吉推薦方案：6 次誘導(dǎo)灌注后，行 2 周 1次，共 3 次強(qiáng)化灌注以維持良好的免疫反應(yīng)，以后每月 1 次維持灌注，共 10 次，1 年共 19 次。RCT 研究顯示，第 1 年 19 次 BCG 灌注組的 1 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率優(yōu)于第 1 年 15 次灌注者。BCG 灌注治療一般采用 60120mg BCG 溶于 5060ml 生理鹽水中膀

47、胱灌注，每次保留 2 小時(shí)，國(guó)產(chǎn) BCG 推薦全量劑量為120mg。1 次/周，連續(xù) 6 周的誘導(dǎo)灌注后，維持 BCG 灌注 13 年（至少 1 年）。分別在第 3、6、12、18、24、36 個(gè)月時(shí)進(jìn)行維持灌注，每周 1 次共 3 次（第 1 年共 15 次），以保持和強(qiáng)化 BCG 的療效。全劑量 BCG 灌注比 1/3 劑量 BCG 維持灌注效果更好。高危膀胱癌患者，推薦采用 3 年的 BCG 膀胱灌注維持治療，能有效地防止復(fù)發(fā)，中?；颊咄扑] BCG 維持灌注 1 年。BCG 膀胱腔內(nèi)灌注不良反應(yīng)：總體不良反應(yīng)發(fā)生率為 71.8% 。以局部不良反應(yīng)為主， 其中 12 級(jí)不良反應(yīng)為60.1%

48、，主要不良反應(yīng)包括膀胱刺激征、血尿和流感樣綜合征， 發(fā)熱、少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)包括結(jié)核敗血癥、肉芽腫性前列腺 炎、附睪睪丸炎、膀胱攣縮、結(jié)核性肺炎、關(guān)節(jié)痛和/或關(guān)節(jié) 炎、過敏反應(yīng)等。通過停藥、對(duì)癥治療可緩解。BCG 膀胱灌注失敗的類型BCG 難治：接受 BCG 充分治療后 6 個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)高級(jí)別腫瘤或腫瘤在 1 個(gè)BCG 治療周期后 3 個(gè)月出現(xiàn)分級(jí)分期進(jìn)展。BCG 復(fù)發(fā)：接受 BCG 充分治療后并維持無(wú)瘤狀態(tài) 6 個(gè)月之后出現(xiàn)高級(jí)別腫瘤復(fù)發(fā)（最后接受 BCG 治療的 69 個(gè)月內(nèi)）。BCG 無(wú)反應(yīng)：包括 BCG 難治及復(fù)發(fā)，此時(shí)患者應(yīng)選擇根治性膀胱切除術(shù)。不適合手術(shù)的可選擇保留膀胱的綜合治 療。

49、中?；颊呓邮?BCG 治療后出現(xiàn)非高級(jí)別復(fù)發(fā)， 可重復(fù)BCG 治療或選擇根治性全膀胱切除術(shù)。帕博利珠單抗（免疫檢查點(diǎn)抑制劑）一項(xiàng)單臂期臨床研究（KEYNOTE-057），應(yīng)用帕博利珠單抗治療 103 例既往 BCG 治療失敗、高危、有原位癌、不能或不同意行根治性膀胱切除的 NMIBC 患者。結(jié)果顯示：3 個(gè)月的完全緩解率為 38.8%95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）， 29.4% 48.9%， 最后一次隨訪（ 中位數(shù) 14.0 個(gè)月） 時(shí)維持72.5% 的完全緩解。本研究 96 例患者中完全緩解率為 41%（95% CI，31%51%），中位持續(xù)緩解時(shí)間為 16.

50、2 個(gè)月，46%的完全緩解至少維持 1 年。12.6%的患者出現(xiàn)3 級(jí)與治療相關(guān)的不良事件，免疫相關(guān)不良事件占 18.4%。其他膀胱內(nèi)治療方法（1）光動(dòng)力學(xué)治療：光動(dòng)力學(xué)治療是利用光敏劑（包括ALA、HAL）灌注到膀胱內(nèi)，通過膀胱鏡用激光進(jìn)行全膀胱照 射的治療方法。腫瘤細(xì)胞攝取光敏劑后，在激光作用下產(chǎn)生單 態(tài)氧，使腫瘤細(xì)胞變性壞死。可降低腫瘤復(fù)發(fā)率及進(jìn)展率，但 其確切療效尚需多中心大樣本的臨床研究證實(shí)。適應(yīng)證：膀胱原位癌、反復(fù)復(fù)發(fā)、不能耐受手術(shù)、BCG 灌注治療失敗患者可嘗試選擇光動(dòng)力學(xué)治療。（2）熱灌注療法：通過加熱設(shè)備對(duì)灌注化療藥物加熱，利用熱能及化療藥物聯(lián)合以提高抗腫瘤效果。如絲裂霉素灌

51、注液（絲裂霉素 C 20mg+注射用水 50ml）加熱到 42，維持 1 小時(shí)，與傳統(tǒng)灌注化療相比有一定優(yōu)勢(shì)。表 10NMIBC 患者膀胱灌注治療推薦意見NMIBC 患者膀胱灌注治療推薦意見推薦等級(jí)低危患者術(shù)后可只進(jìn)行單次即刻膀胱灌注化療推薦中高?；颊咝g(shù)后即刻灌注化療后，應(yīng)維持化療藥物或 BCG 灌注強(qiáng)烈推薦高?；颊咝g(shù)后首選 BCG 膀胱灌注，至少維持 1 年，最好 3 年強(qiáng)烈推薦（四）膀胱原位癌的治療。膀胱原位癌雖屬于 NMIBC，但通常分化差，屬于高度惡性腫瘤，發(fā)生肌層浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)高于Ta、T1 期膀胱癌。原位癌常與 Ta、T1 期膀胱癌或 MIBC 同時(shí)存在，是預(yù)后欠佳的危險(xiǎn)因素。原位癌的

52、標(biāo)準(zhǔn)治療方案是 TURBt 術(shù)，術(shù)后輔助 BCG 膀胱灌注治療。若患者無(wú)法耐受 BCG 灌注，也可選擇灌注化療治療。單純 TURBt 無(wú)法治愈原位癌，與膀胱灌注化療相比，BCG 灌注治療原位癌完全緩解率高（72%93%），明顯高于膀胱灌注化療（ 48% ）， 能顯著降低腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。 約10%20% 的完全緩解患者最終進(jìn)展為 MIBC ， 而無(wú)效者為66%。BCG 治療期間，每 34 個(gè)月定期進(jìn)行膀胱鏡及尿細(xì)胞學(xué)檢查，若治療 9 個(gè)月時(shí)未達(dá)到完全緩解或發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)、進(jìn)展， 推薦行根治性膀胱切除術(shù)。當(dāng)原位癌合并有 MIBC 時(shí)，推薦行根治性膀胱切除術(shù)。（五）TURBt 后復(fù)發(fā)腫瘤的治療。N

53、MIBC 患者 TURBt 術(shù)后膀胱灌注化療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者，建議再次 TURBt 治療。術(shù)后可更換膀胱灌注化療藥物進(jìn)行重新膀胱灌注治療，也可選擇 BCG 灌注。對(duì)反復(fù)復(fù)發(fā)和多發(fā)者，建議行BCG 灌注治療或根治性膀胱切除。對(duì)于隨訪時(shí)出現(xiàn) MIBC；BCG 灌注 3 個(gè)月后出現(xiàn)高級(jí)別NMIBC；36 個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)原位癌；BCG 治療中或治療后出現(xiàn)高級(jí)別 NMIBC 的患者，考慮是 BCG 難治性膀胱癌，此類患者推薦行根治性膀胱切除。（六）尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，膀胱鏡及影像學(xué)檢查陰性患者治療。TURBt 術(shù)后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，但膀胱鏡檢查及影像學(xué)檢查陰性患者，建議行膀胱鏡下隨機(jī)活檢、尿細(xì)胞學(xué)檢查 及影

54、像學(xué)檢查明確上尿路是否有腫瘤，必要時(shí)行輸尿管鏡檢 查。若隨機(jī)活檢病理為腫瘤，推薦BCG 膀胱灌注治療，若完全反應(yīng)需維持灌注；若無(wú)效或部分緩解，可選擇全膀胱切除、更 換灌注藥物或臨床試驗(yàn)藥物等。若上尿路腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性同時(shí)輸 尿管鏡及影像檢查陽(yáng)性需按照上尿路腫瘤治療。若隨機(jī)活檢及 上尿路檢查均陰性，建議定期復(fù)查。（七）NMIBC 患者的隨訪。超聲檢查是最常規(guī)的復(fù)查手段。膀胱鏡檢查是 NMIBC 患者復(fù)查時(shí)的首選的方法，檢查中若發(fā)現(xiàn)膀胱黏膜可疑病變，應(yīng) 行活檢明確病理結(jié)果。必要時(shí)行尿脫落細(xì)胞學(xué)、CT/CTU 或MRI/MRU 等檢查，但均不能完全代替膀胱鏡檢查。推薦所有 NMIBC 患者在術(shù)后 3 個(gè)

55、月時(shí)進(jìn)行第一次膀胱鏡檢查，若手術(shù)切除不完全、腫瘤進(jìn)展快可適當(dāng)提前。低?；颊咝g(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行膀胱鏡檢查，如第一次膀胱鏡檢查陰性，建議術(shù)后 1 年時(shí)行第二次膀胱鏡檢查，之后每年 1次直到第 5 年。高危患者推薦前 2 年每 3 個(gè)月行 1 次尿細(xì)胞學(xué)及膀胱鏡檢查，第 3 年開始每 6 個(gè)月 1 次，第 5 年開始每年 1 次直到終身；高?；颊呙磕?1 次上尿路檢查（CTU 檢查）。中?；颊唠S訪方案介于兩者之間，依據(jù)患者個(gè)體預(yù)后因素 和一般情況決定。隨訪過程中，一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)，治療后的隨訪 方案按上述方案重新開始。患者隨訪期間出現(xiàn)細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性和膀胱未見腫瘤時(shí)，推 薦采用隨機(jī)活檢或熒光或 NBI

56、膀胱鏡引導(dǎo)活檢和 CT/CTU（了解上尿路情況）、尿道前列腺活檢。六、MIBC 患者的治療及隨訪近年來(lái)，隨著新型藥物及臨床研究進(jìn)展，MIBC 患者治療逐漸綜合化，根據(jù)具體分期選擇不同的治療方案。MIBC 患者總的治療原則：新輔助化療聯(lián)合根治性全膀胱切除術(shù)是 MIBC 患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。局部進(jìn)展期 MIBC 患者以全身系統(tǒng)治療聯(lián)合局部治療以提高療效。轉(zhuǎn)移性 MIBC 患者以全身系統(tǒng)治療聯(lián)合支持治療為主。術(shù)前系統(tǒng)檢查，以明確臨床分期及是否有轉(zhuǎn)移。其中胸 部、腹部和盆腔 CT/CTU 或/和 MRI/MRU 檢查是 MIBC 最重要的檢查方法，必要時(shí)行 PET-CT 檢查。MIBC 患者的治療方式

57、包括：新輔助化療、根治性膀胱切除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)、術(shù)后輔助化療、保留膀胱綜合治療等（表 11）。（一）新輔助治療。根治性膀胱切除術(shù)是臨床分期為 cT2T4aN0M0 的 MIBC 患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，但其 5 年總生存率約 50%。為提高治療效果，以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合新輔助化療已廣泛應(yīng)用，免疫檢查點(diǎn) 抑制劑的新輔助免疫治療正常探索中。新輔助治療對(duì)達(dá)到 ypT0 或至少ypT2 的患者的總生存率有重大影響新輔助化療cT24aN0M0 期 MIBC 患者，推薦以順鉑為基礎(chǔ)的新輔助化療聯(lián)合根治性膀胱切除術(shù)；pT3pT4 或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者建議術(shù)后輔助化療。因缺少臨床數(shù)據(jù)支持，對(duì)無(wú)法耐受以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合

58、新 輔助化療的患者，不推薦應(yīng)用卡鉑代替順鉑，建議直接行根治 性膀胱切除術(shù)，不推薦新輔助化療。多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)和薈萃分析顯示：MIBC 患者接受順鉑為基礎(chǔ)的新輔助化療可以明顯提高腫瘤完全緩解率并延長(zhǎng)患者的總 生存期，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低 10%13%，5 年總體生存率提高5%8%，對(duì) cT3 患者 5 年生存率提高可達(dá) 11%。SWOG 研究 307 例 MIBC 患者，采用 MVAC 方案新輔助化療后行全膀胱切除術(shù)，患者中位總生存時(shí)間為 77 個(gè)月，單純手術(shù)組為 46 個(gè)月，沒有增加患者治療相關(guān)死亡率。另一項(xiàng) Meta 薈萃分析，共 3005 例患者，發(fā)現(xiàn) MIBC 患者接受以順鉑為基礎(chǔ)的新輔助化療能

59、顯著提高患者 5 年生存率（8%）及腫瘤特異性生存率（9%）。GETUG/AFU V05 試驗(yàn)， 探討 MIBC 患者采用 ddMVAC（劑量密集的甲氨蝶呤、長(zhǎng)春堿、多柔比星和順鉑）與 CG 方案新輔助化療，兩種方案具有相似的病理反應(yīng)率（ypT0N0），分別為 42%和 36%（P=0.2）。（1）常用的新輔助化療方案包括：吉西他濱聯(lián)合順鉑（GC 方案）：給藥方案一：吉西他濱 1000mg/m2 第 1、8 天靜脈滴注，順鉑 70mg/m2 第 2 天靜脈滴注，每 21 天為 1 個(gè)周期。給藥方案二：吉西他濱 1000mg/m2 第 1、8 靜脈滴注，順鉑70mg/m2 第 1 或第 2 天靜

60、脈滴注，每 28 天為 1 個(gè)周期。一般新輔助化療 4 個(gè)周期，21 天或 28 天為一周期均可接受。其中 21 天方案時(shí)間短，劑量依從性可能更好。ddMVAC（劑量密集的甲氨蝶呤、長(zhǎng)春堿、多柔比星和 順鉑）聯(lián)合生長(zhǎng)因子，34 個(gè)周期。推薦用法：甲氨蝶呤 30mg/m2、長(zhǎng)春新堿 3mg/m2、多柔比星 30mg/m2、順鉑 70mg/m2，第 1 天靜脈滴注，每 2 周重復(fù)。要求水化， 化療期間常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）。CMV 方案（順鉑、甲氨蝶呤和長(zhǎng)春堿）：CMV 可用于一線方案新輔助化療。甲