AHA專家共識更新 降低抗血小板治療和應用NSAID的胃腸道風險

1、2010 ACCF/ACG/AHA專家共識更新降低抗血小板治療和應用NSAID的胃腸道風險 1回憶2008共識 抗血小板制劑與非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）的臨床應用日益廣泛。由于這些藥物可能對胃腸道產(chǎn)生不利影響,因此長期或大劑量應用時可能增加患者胃腸道不良反響的風險。為了有效降低這一風險,美國心臟病學會基金會（ACCF）、美國胃腸道疾病學會（ACG）、以及美國心臟協(xié)會（AHA）2008年聯(lián)合制定并公布了專家共識,對相關問題進行了闡述。本共識主要內(nèi)容如下： 2 1由于NSAIDs與抗血小板制劑（特別是阿司匹林）可以增加患者潰瘍性胃腸道合并癥的危險,故對于高?；颊邞o于必要的胃腸道保護性治療；

2、 32使用低劑量阿司匹林進行心血管病預防時可以使上消化道出血事件危險性增加2-3倍。腸溶制劑并不能降低出血性并發(fā)癥的危險。對于胃腸道出血性事件危險較高的患者,需要予以相應的胃腸道保護性治療。上消化道出血事件的危險性隨著阿司匹林劑量的增加而升高,因此對于長期預防性用藥,不應常規(guī)使用81mg/日以上的阿司匹林； 43聯(lián)合應用阿司匹林與抗凝藥物（包括華法林、普通肝素和低分子量肝素）可以顯著增加有臨床意義的出血事件的危險性,其中多數(shù)為上消化道出血。因此這種聯(lián)合用藥方式需要嚴格掌握適應證,且患者需要同時應用質(zhì)子泵抑制劑。假設同時應用華法林與阿司匹林以及氯吡格雷,推薦將其INR控制在2.0-2.5范圍內(nèi)；

3、 54不推薦為降低復發(fā)性潰瘍出血風險而用氯吡格雷替代阿司匹林,其效果遜于阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑； 65與單藥治療相比,氯吡格雷與華法林聯(lián)合使用時可增加嚴重出血的危險性。所以在聯(lián)合使用抗血小板與抗凝藥物時應審慎權(quán)衡利弊與獲益風險比； 76為預防或治療NSAID與阿司匹林所致的胃腸道損害,質(zhì)子泵抑制劑是首選藥物； 87有潰瘍病使的患者,在開始啟動長期抗血小板治療之前,建議首先檢查幽門螺桿菌,假設結(jié)果陽性應首先進行殺滅幽門螺桿菌治療； 98對于發(fā)生急性潰瘍出血的患者,必須根據(jù)患者具體情況決定是否停用阿司匹林。此時需要認真評估患者的心血管系統(tǒng)與胃腸道系統(tǒng)的風險,權(quán)衡血栓形成傾向與出血性并發(fā)癥風險的大小

4、,然后決定是否需要停藥； 109對于接受雙重抗血小板治療的高危心血管病患者,發(fā)生潰瘍出血后可能需要內(nèi)鏡治療。在此情況下,需要心臟科專家與內(nèi)鏡專家共同評估停用雙重抗血小板治療的時限； 1110總之,對于心血管高?；颊?長期口服抗血小板藥物可以有效降低缺血事件的危險性,但可能增加出血性并發(fā)癥的風險。對于這些患者應認真評估其獲益與風險的平衡情況,并在必要時采取相應的預防或治療措施 ；122010新版共識要點 131. 氯吡格雷是預防動脈粥樣硬化性心血管病患者血栓事件的有效藥物 142. 與單獨使用阿司匹林相比,聯(lián)合應用氯吡格雷與阿司匹林可進一步降低冠心病患者以及支架置入術后患者的血栓形成事件風險。

5、153. 氯吡格雷與阿司匹林單獨或聯(lián)合應用可增加胃腸道出血風險。 164. 胃腸道出血的高危人群包括：曾有胃腸道出血史,高齡,同時接受抗凝劑、類固醇類抗炎藥或NSAID（包括阿司匹林）治療,以及幽門螺桿菌感染者。存在上述多種危險因素者的胃腸道出血危險可進一步增高。 175. 與單用抗血小板藥物相比,加用PPI或組胺2（H2）受體拮抗劑可降低上消化道出血危險,而PPI的療效優(yōu)于H2受體拮抗劑。 18H2受體拮抗劑與PPI雖然H2受體拮抗劑也可有效降低抗血小板制劑胃腸道危險,但其療效遜于PPI。在臨床實踐中,H2受體拮抗劑可作為PPI的替代治療,用于胃腸道出血風險較低的患者。由于西咪替丁可競爭性抑

6、制CYP2C19活性,故對于正在接受氯吡格雷治療者,應選擇其他的H2受體拮抗劑。 196. 對于需要接受抗血小板治療的患者,建議對曾有胃腸道出血史者預防性應用PPI,對于存在多種其他出血高危因素者,也可考慮應用PPI預防胃腸道出血。 即使在氯吡格雷治療時加用PPI可能會影響前者的抗血小板作用,但其總獲益仍會超過潛在風險,因而仍被視為一種有效的治療策略。 207. 對于上消化道出血風險較低者,不建議常規(guī)預防性應用PPI或H2受體拮抗劑。 218. 對于每例患者,均需要謹慎地權(quán)衡利弊,評估其心血管獲益與胃腸道出血并發(fā)癥之間的平衡,然后決定是否需要在應用抗血小板的同時預防性應用PPI。 229. 藥

7、理學研究顯示,同時應用氯吡格雷與PPI可降低前者的抗血小板療效,其中以奧美拉唑?qū)β冗粮窭椎挠绊懽顬轱@著。但尚不明確這種影響是否具有重要的臨床意義。迄今唯一一項旨在探討聯(lián)合應用PPI與氯吡格雷對臨床終點事件影響的隨機對照試驗COGENT研究（氯吡格雷與胃腸道事件優(yōu)化研究）結(jié)果顯示,奧美拉唑并未顯著降低氯吡格雷療效。但該研究隨訪期較短,據(jù)此不能得出最終結(jié)論。 23關于氯吡格雷與PPI聯(lián)合應用的解釋 PPI影響氯吡格雷療效 目前證據(jù)不充分 共識指出,現(xiàn)有局部觀察性臨床研究顯示,聯(lián)合應用PPI可對氯吡格雷療效產(chǎn)生輕中度影響。但觀察性臨床研究結(jié)果可能受到多種因素影響,證據(jù)力度有限,其結(jié)論尚須大規(guī)模隨機對

8、照試驗證實。 2410. 關于同時應用氯吡格雷與PPI是否可增加心血管不良事件的發(fā)生率,現(xiàn)有研究未能得出一致性的結(jié)論,仍需要進行更多的研究來進一步論證。 25體外研究顯示,PPI可抑制細胞色素氧化酶P450（CYP）同工酶2C19的活性,而后者正是氯吡格雷代謝為活性形式所必須的關鍵物質(zhì),因而兩類藥物之間的相互影響具有藥代動力學根底。雖然不同PPI類藥物的藥代動力學特性相似,但藥理學研究證實只有奧美拉唑可顯著抑制氯吡格雷的抗血小板作用,并未發(fā)現(xiàn)其他PPI有此作用。 因此,在獲取更為確鑿的循證醫(yī)學證據(jù)前,不應輕易否認PPI與噻吩吡啶類藥物聯(lián)合應用的治療策略。正在進行中的SPICE（他汀和PPI影響

9、氯吡格雷抗血小板作用的評估）試驗將為此提供更有價值的信息。 2611. 根據(jù)藥物基因?qū)W檢測或血小板功能測定來評估氯吡格雷與PPI之間的相互影響的臨床價值尚有待論證。 27須對患者實施個體化 預防消化道出血策略 共識強調(diào),與任何藥物一樣,噻吩吡啶類均存在有益與有害的兩方面作用。 對于具有上消化道出血病史或其他出血高危因素的患者,接受氯吡格雷治療的胃腸道出血風險顯著增高,此時預防消化道并發(fā)癥與降低心血管風險同樣重要。在此情況下,預防性應用PPI可有效降低消化道出血風險。即使在氯吡格雷治療時加用PPI可能會影響前者的抗血小板作用,但其總獲益仍會超過潛在風險,因而仍被視為一種有效的治療策略。 對于患有其他胃腸道疾?。ㄈ缦涣嫉龋┑幕颊?氯吡格雷治療可能會加重消化道不適病癥,而加用PPI有助于患者更好地耐受抗血小板治療。 28抗血小板治療的挑戰(zhàn) 共識認為,關于氯吡格雷增加胃腸道出血風險機制尚有待進一步說明。如何在保證心血管獲益的前提下降低噻吩吡啶類藥物的胃腸道出血風險很值得深入研究。通過較大規(guī)模的隨機對照試驗了解PPI或大劑量H2受體拮抗劑對抗血小板藥物心血管保護作用的影響,將為制定臨床決策提供重要依據(jù)。不