外科護理學第五章第一部分體液代謝與酸堿平衡

1、外科護理學第五章第一部分體液代謝與酸堿平衡友情提示感覺內(nèi)容枯燥時睡覺屬正常現(xiàn)象，但請將打呼嚕的音量調(diào)低，以免吵醒周圍的同學體液是指存在機體內(nèi)的液體，由水和溶解在水中的電解質(zhì)和有機物質(zhì)組成。水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性在日常的診療中，水、電解質(zhì)及酸堿平衡方面的問題非常普遍尤其是急、重癥，內(nèi)環(huán)境紊亂的糾正經(jīng)常是首要任務之一臨床上，水、電解質(zhì)及酸堿失衡的表現(xiàn)形式是多種多樣的，糾正時要多方面兼顧，避免疏漏問 題健康成人體內(nèi)含多少水及其分布?細胞內(nèi)外主要含哪些電解質(zhì)?機體是如何維持水與電解質(zhì)平衡的?有哪些缺水的類型及其臨床特點?鉀代謝異常對機體的影響？酸堿失衡有哪些分型？檢測酸堿失衡有哪些常用指標

2、？補液的程序和內(nèi)容？第一節(jié)體液代謝平衡及其維持一、體液總量（以成年男性為例） 60% 細胞內(nèi)液Intracellular fluid (ICF)40細胞外液Extracellular fluid (ECF)組織間隙15組織液Interstitial fluid(ISF) 血漿5%Plasma第三間隙(third space) 1注 意人體的體液含量因性別、年齡、胖瘦而差異。脂肪多者體液含量少，隨年齡增長體液含量越少?！盁o功能性細胞外液”雖然正常情況下對體液平衡作用甚少，但這部分液體的嚴重異常也可顯著影響體液平衡。如胃腸道消化液、胸腹腔的液體等。二、水的平衡經(jīng)皮膚和肺的水分蒸發(fā)經(jīng)腎臟排泄的水分出

3、入消化道的水分第三間隙的液體變化內(nèi)生水細胞內(nèi)、外液體的平衡血管內(nèi)、外液體的平衡攝入intake (ml/day)排出output(ml/day) 飲水 10001500尿 10001500食物含水 700呼吸失水 350內(nèi)生水 300皮膚（無汗） 500糞 150總量 2000 2500總量 20002500成人每天水的出入量三、體液的電解質(zhì)的含量與代謝細胞外液: Na+、Cl -、 HCO3- 細胞內(nèi)液: K +、 Mg2 +、 HPO42-、Pr - 體內(nèi)的正、負電荷數(shù)相等，保持電中性體液的電解質(zhì)的含量與代謝細胞內(nèi)外： 水自由通過； 蛋白質(zhì)、Na、K、Ca2+等 不能自由通過血管內(nèi)外： 蛋

4、白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限 水和電解質(zhì)自由交換 細胞、血管內(nèi)外的電解質(zhì)可以因兩部分間不同的滲透壓和半透膜的作用而保持分子量的基本相等四、體液平衡的調(diào)節(jié)渴感神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié) 抗利尿激素（ADH） 腎素血管緊張素醛固酮 心房利鈉多肽（ANP）利鈉激素甲狀旁腺素1.渴感(thirst) 渴中樞ECF滲透壓血容量2.抗利尿激素(ADH)ECF滲透壓有效循環(huán)血量滲透壓感受器ADH腎重吸收水ECF量滲透壓容量感受器3.醛固酮(aldosterone)有效循環(huán)血量醛固酮腎重吸收Na+H2OECF量低血Na+高血K+第二節(jié)體液代謝的失調(diào)水、鈉的代謝紊亂鉀的代謝紊亂鎂、鈣、磷的代謝紊亂容量失調(diào)/濃度失調(diào)/成分失調(diào)缺

5、水 等滲性 高滲性 低滲性 水過多 水中毒水、鈉代謝紊亂（136145mmol/L)等滲性缺水(急性) 失水失Na+胃腸道消化液急性丟失液體積聚在第三間隙大面積燒傷早期臨床表現(xiàn)及機理ECF滲透壓正常，血Na+正常 醛固酮、ADH分泌 尿量ECF減少 血容量 （P77表52）、組織液量、 ICF變化不明顯實驗室檢查紅細胞、血紅蛋白濃度上升尿比重升高血鈉、血漿滲透壓正常血氣分析區(qū)別酸堿失衡情況治 療去除病因（防止繼續(xù)丟失）及時補足血容量以平衡鹽溶液為主（循環(huán)衰竭用膠體）糾正電解質(zhì)和酸堿失衡高滲性缺水（原發(fā)性缺水） 失水失Na+水攝入不足水喪失過多攝入大量高滲液體失水失Na+渴中樞口渴 血容量脈速,

6、BP皮膚蒸發(fā)脫水熱ECF量ECF滲透壓臨床表現(xiàn)及機理細胞內(nèi)脫水 CNS功能障礙幻覺,躁動 ADH 腎重吸收水尿少比重高血Na+血漿滲透壓高滲性缺水分度輕度缺水：缺水量為體重的24中度缺水：缺水量為體重的46重度缺水：缺水量超過體重的6高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié) ECF高滲 主要脫水部位 ICF減少實驗室檢查紅細胞、血紅蛋白濃度上升尿比重升高血鈉150mmol/L， 血漿滲透壓 320mmol/L治 療去除病因及時補水（口服，低滲液體）適當補鈉（防止低鈉血癥）糾正缺鉀（尿量大于40ml/h時）和酸堿失衡低滲性缺水（慢性） 失水失水水移入 細胞ECF滲 透壓ECF量組織液脫水征 血容量脈速、BP、V

7、萎陷ADH 腎血流量 醛固酮尿少、氮質(zhì)血癥尿Na+ 腦細胞 腫脹 淡漠嗜睡 ADH 腎重吸 收水 尿量正常（早期）血Na+ 血滲透壓臨床表現(xiàn)及機理 低滲性脫水的主要脫水部位 ECF 對病人的主要威脅 循環(huán)衰竭實驗室檢查紅細胞、血紅蛋白濃度明顯上升尿比重下降血鈉135mmol/L， 血漿滲透壓280mmol/L治 療去除病因輕、中度補生理鹽水 (同時補生理需要量)重度加補少量高滲鹽水(減輕細胞水腫) 糾正缺鉀和酸堿失衡水中毒（略） 低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過程 Na+ 130 mmol/L 血漿滲透壓 SB PaCO2 10mmHg HCO3代償性 1 mmol/L 慢性: pH PaCO2

8、AB SB PaCO2 10mmHg HCO3代償性 3.5 mmol/L 對機體的影響與代酸相同，但CNS癥狀更明顯 中樞酸中毒明顯 腦血流量增加 缺氧 防治的病理生理基礎增加肺泡通氣量最主要的措施應用堿性藥物四、呼吸性堿中毒(respiratory alkalosis)概念(concept): 以血漿H2CO3原發(fā)性減少和pH升高為特征的酸堿平衡紊亂類型。 CO2排出過多 (低氧血癥,中樞病變，精神因素,高代謝，藥物)混合型酸堿平衡紊亂（略）第四節(jié) 外科補液一、外科補液的基本原則補液的步驟：初步診斷，完善檢查，明確水、電解質(zhì)及酸堿失衡的輕重緩急，邊治療邊調(diào)整優(yōu)先處理：1、恢復患者血容量，確保良好的循環(huán)狀態(tài)；2、糾正缺氧；3、糾正嚴重酸堿失衡；4、重度電解質(zhì)失衡原則：1、預防潛在的不平衡；2、糾正現(xiàn)存的體液失衡；3、預防或減輕治療并發(fā)癥二、外科補液的基本要求外科補液的目的： 糾正體液失衡，維持內(nèi)環(huán)境；補充營養(yǎng)；搶救；稀釋并促進毒素排出外科補液的特點： 量大，種類多，涉及面廣，必須從增強機體代償功能入手補液的總原則： 缺什么，補什么；需多少，補多少 ； 邊治療，邊觀察，邊調(diào)整（如何補）三、補液量的計算及選擇當天補液量生理需要量1/2累計損失量 繼續(xù)喪失量生理需要量 成人每日需20002500ml液體 小兒的計算方法：421原則累計損失量