自身免疫性肝病的.pptx

1、自身免疫性肝病的檢測與診斷肝臟疾病分類感染性：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HFV、HGV、CMV、EBV、肝吸蟲、阿米巴、包蟲藥物和毒物：異煙肼、甲基多巴、雙醋酚汀自身免疫性：AIH、PBC、PSC酒精性：大量飲酒腫瘤性：原發(fā)性/繼發(fā)性肝癌代謝障礙性：肝豆?fàn)詈俗冃浴?-抗胰蛋白酶缺乏其他：繼發(fā)性、重疊綜合征、病因不明性自身免疫性肝病發(fā)病情況（歐美）一般認(rèn)為，AILD好發(fā)于歐美白人AIH：西歐和北美患病率0.1-1.9/10萬人，占所有慢性肝炎的20%左右PBC：西方國家患病率10-20/10萬人PSC：歐美地區(qū)患病率至少為2-7/10萬人 其中70%左右合并有潰瘍性結(jié)腸炎遺傳背景：

2、MHC的易感基因與HLA DR2、DR3、DR4、DRw8、DR8基因型相關(guān)自身免疫性肝病發(fā)病情況（中國）研究資料少，被認(rèn)為是一種少見病原因：病毒性肝炎發(fā)病率占有絕對高的比率，慢性乙肝2000萬（2002年底）AILD診斷標(biāo)準(zhǔn)中的重要因素-血清自身抗體譜檢測，開展不普及，嚴(yán)重影響診斷、治療自身免疫性肝病自身免疫性肝炎（AIH）原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）重疊綜合癥 自身免疫性肝炎（AIH）是一種較少見的慢性進(jìn)展性肝臟疾病，女性患者多見，主要臨床表現(xiàn)為：血清轉(zhuǎn)氨酶升高、高丙種球蛋白血癥、自身免疫性抗體陽性等。組織學(xué)檢查以界面性肝炎為特征性表現(xiàn)。若未予有效治療，可逐漸進(jìn)

3、展為肝硬化，最終致肝功能失代償導(dǎo)致死亡或需要進(jìn)行肝移植。目前AIH常用的治療方案為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或不聯(lián)合硫唑嘌呤，其有效應(yīng)答率超過80%，有效改善了AIH的預(yù)后。AIH在白種人群中的患病率為16.942.9/10萬。目前尚沒有關(guān)于我國AIH的流行病學(xué)調(diào)查資料。過去認(rèn)為AIH在我國較少見，隨著對AIH認(rèn)識的進(jìn)一步加深以及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的普及，我國的患病率較前明顯增加。病理學(xué) AIH的病理學(xué)表現(xiàn)以界面性肝炎為主要特征，在較嚴(yán)重的病例可發(fā)現(xiàn)橋接壞死、肝細(xì)胞玫瑰花結(jié)樣改變、結(jié)節(jié)狀再生等組織學(xué)改變。隨著疾病的進(jìn)展，肝細(xì)胞持續(xù)壞死，肝臟出現(xiàn)進(jìn)行性纖維化，最終可發(fā)展為肝硬化。臨床表現(xiàn) AIH大多隱襲性起病，

4、臨床癥狀及體征各異。大部分患者臨床癥狀及體征不典型。乏力是最常見的癥狀，其他常見癥狀包括惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛、皮疹等。部分患者無明顯臨床癥狀及體征，只有在生化檢查出肝功能異常后才發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者表現(xiàn)為急性、亞急性甚至爆發(fā)性發(fā)作。40%50%的患者伴發(fā)其他自身免疫性疾病，其中以自身免疫性甲狀腺炎、Graves病以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最為常見。實(shí)驗(yàn)室檢查 AIH的實(shí)驗(yàn)室檢查可有血清轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素水平正?；騼H有堿性磷酸酶水平輕度升高；高丙種球蛋白血癥，主要表現(xiàn)為IgG水平升高；70%80%的AIH患者有ANA和/或SMA陽性（滴度1：40），3%4%的患者可有抗肝腎微粒體抗體（a

5、nti-LKM1）陽性，不伴有ANA和/或SMA陽性，多見于兒童及青年患者。其他較常見的抗體還包括抗-SLA/LP抗體、核周染色中性粒細(xì)胞胞漿抗體（p-ANCA）、肝無唾液酸糖蛋白受體抗體（ASGPR）、肝特異性胞漿抗體（LC1）等。 診斷 AIH的診斷要點(diǎn)為血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高，不伴有堿性磷酸酶水平明顯升高；高丙種球蛋白血癥；自身抗體ANA、SMA、抗LKM1抗體等陽性；肝活檢提示界面性肝炎。同時(shí)應(yīng)除外病毒性肝炎、遺傳代謝性肝臟疾病、酒精性肝病、藥物性肝損害及其他自身免疫性肝病等因素。國際自身免疫性肝炎研究小組已制定了AIH的具體評分系統(tǒng)，治療前1015分的患者為可疑AIH，15分的患者為確診

6、AIH。 部分患者自身抗體陰性，但綜合其他方面可診斷為AIH。隨著實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的進(jìn)步，部分患者可通過檢測抗SLA/LP抗體及抗pANCA抗體協(xié)助明確診斷。一部分患者雖符合AIH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但伴有堿性磷酸酶水平明顯升高（超過正常5倍以上），大多數(shù)病例經(jīng)過有效免疫抑制治療后堿性磷酸酶水平可降至正常，若其水平仍持續(xù)升高，應(yīng)考慮是否存在AIH與原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎重疊綜合征。 酒精性肝病與AIH在實(shí)驗(yàn)室檢查、組織學(xué)表現(xiàn)上有較多相似之處，可資鑒別的是：AIH以血IgG水平升高為主，而酒精性肝病以血IgA水平升高為主；酒精性肝病患者雖可出現(xiàn)ANA、SMA陽性，但一般滴度較低，且很少出現(xiàn)抗L

7、KM1及pANCA陽性。自身免疫性肝炎主要靶抗原Type ASMA(抗平滑肌抗體；F-actin) ANAType LKM-1(肝腎微粒體） LC-1（肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原）Type SLA/LP（可溶性肝胰抗原）HEp-2細(xì)胞：抗核點(diǎn)抗體。猴肝：抗LSP抗體。大鼠腎臟：AMA。大鼠肝臟：ANA。大鼠胃：ASMA。VSM47：抗肌動蛋白抗體。抗特異性肝抗原自身抗體、抗線粒體抗體（AMA）、抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（ASMA）、 F-actin 及其它自身抗體的初篩和確認(rèn)實(shí)驗(yàn)。適應(yīng)證：自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、風(fēng)濕病。 HEp-2細(xì)胞和猴肝是檢測抗核抗體（ANA）的最佳基質(zhì)組合，而且

8、能夠根據(jù)熒光模型將ANA分類。但ANA也可以與其它組織的細(xì)胞核發(fā)生不同程度的反應(yīng)。臨床意義：風(fēng)濕病、原發(fā)性膽汁性肝硬化（抗核點(diǎn)抗體）。使用猴肝基質(zhì)，可檢測到多種特異性的肝臟自身抗體：如，抗肝細(xì)胞膜抗體（抗LMA抗體）及抗肝特異性蛋白抗體（抗LSP抗體）。臨床意義：自身免疫性肝炎。抗線粒體抗體（AMA）在此六種基質(zhì)上均呈現(xiàn)胞漿顆粒樣熒光。大鼠腎臟是檢測抗線粒體抗體的標(biāo)準(zhǔn)基質(zhì),其在遠(yuǎn)曲小管和近曲小管的熒光強(qiáng)度一樣。臨床意義：原發(fā)性膽汁性肝硬化?？垢文I微粒體（LKM）抗體僅與大鼠肝臟和大鼠腎臟組織反應(yīng)，與其它基質(zhì)基本上不反應(yīng)?？垢文I微粒體（LKM）抗體僅與大鼠肝臟和大鼠腎臟組織反應(yīng)，與其它基質(zhì)基本上

9、不反應(yīng)。 抗平滑肌抗體（ASMA）陽性時(shí)，大鼠胃組織中的肌層、粘膜肌層以及粘膜層腺體間收縮纖維出現(xiàn)熒光。靶抗原為肌動蛋白的抗平滑肌抗體還可與HEp-2細(xì)胞的細(xì)胞骨架和猴肝膽小管反應(yīng)。與VSM47基質(zhì)的反應(yīng)特異性很強(qiáng)，出現(xiàn)絲狀、針尖樣熒光。臨床意義：自身免疫性（狼瘡樣的）慢性活動性肝炎。大鼠肝臟和腎臟：抗肝腎微粒體抗體(抗LKM)。適應(yīng)證：自身免疫性肝炎。常出現(xiàn)肝外癥狀，如關(guān)節(jié)痛、腎小球腎炎、白斑和慢性炎癥性腸病。 原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）膽管炎性破壞晚期硬化12例/100，000人口75%為女性診斷一般和肝臟炎性指標(biāo)升高:CRP、轉(zhuǎn)氨酶升高鑒別診斷：病毒性肝炎、藥物、AIH、PSC特殊病例

10、：重疊AIH/PBC(10%)自身抗體：AMA、M-ANA（核膜型）、MND-ANA（多核點(diǎn)型）相關(guān)抗原：E2 M2（AMA),gp210,Nup62(M-ANA ),sp100,PML-抗原（ MND-ANA）PBC主要靶抗原線粒體(IIFT:大鼠腎) AMA-M2(丙酮酸脫氫酶復(fù)合體)核點(diǎn)型(IIFT:HEp-2細(xì)胞，靈長類肝組織片） Sp100,SUMO1/2,PML核膜型(IIFT:HEp-2細(xì)胞，靈長類肝組織片）核孔復(fù)合體蛋白：gp210,p62,Lamin蛋白，Lamin蛋白B受體原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）患病率：4-8/100，000人發(fā)病幾率：0.7/100,000人/年主要

11、發(fā)生在年輕人通常與潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)（50-70%）甲醛敏感 pANCA陽性自身免疫性肝病抗體譜采用EUROLINE自身免疫性肝病抗體譜可檢測9種自身抗體：抗AMA M2, M2-3E (BPO), Sp100, PML, gp210, LKM-1, LC-1, SLA/LP和 Ro-52抗體。 抗原 相關(guān)疾病M2, Sp100, PML, gp210 原發(fā)性膽汁性肝硬LKM-1, SLA/LP, LC-1 自身免疫性肝炎Ro-52 自身免疫性肝炎，風(fēng)濕病自身免疫性肝炎ANA:是AIH最常見的自身抗體，主要出現(xiàn)在1型AIH中（陽性率為75%），常與ASMA同時(shí)出現(xiàn)（85-90%），也可單獨(dú)出現(xiàn)（

12、15%),對AIH不具有診斷特異性，可見于多種結(jié)締組織疾病和其他自身免疫性疾病。如果ANA與ASMA同時(shí)出現(xiàn)，高度提示AIH。自身免疫性肝炎抗平滑肌抗體（ASMA）：主要出現(xiàn)在1型AIH中，陽性率為40-90%，也可單獨(dú)出現(xiàn)（35%）。在AIH中，ASMA為高滴度（1：320），以IgG型為主，特異性靶抗原為F-肌動蛋白。而在其它肝臟疾?。ㄈ绮《拘愿窝祝┖头歉闻K疾病中的ASMA為低滴度，以IgM型為主，特異性靶抗原為非F-肌動蛋白。自身免疫性肝炎抗可溶性肝抗原/肝胰抗原（SLA/LP）抗體：是AIH最特異的診斷標(biāo)志。雖然陽性率只有10-30%，但其陽性預(yù)告值幾乎為100%。如果出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥

13、狀，每一個(gè)陽性結(jié)果基本可診斷AIH。自身免疫性肝炎抗肝腎微粒體（LKM-1）抗體：已知的抗LKM抗體的靶抗原有3型（ LKM-1、 LKM-2、 LKM-3）。其中LKM-1為2型AIH的標(biāo)志性抗體，在AIH中陽性率為7%。自身免疫性肝炎抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原1型（LC-1）抗體：為2型AIH的另一個(gè)標(biāo)志性抗體，在2型AIH中陽性率為48%，特異性高達(dá)99%。在2型AIH中既可單獨(dú)出現(xiàn)（30-40%），也可與抗LKM-1抗體等其它抗體一起出現(xiàn)（60-70%）。抗LC-1抗體對AIH的特異性高于抗LKM-1抗體。原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）抗線粒體抗體（AMA）：可將其靶抗原分為9型（M1-M9），迄

14、今PBC患者血清中已發(fā)現(xiàn)4種類型的AMA,分別是抗M2、M4、M8、M9抗體。抗M2抗體是診斷PBC的高度特異性和敏感性指標(biāo)，陽性率為94%。M2也在其它慢性肝病中（陽性率為30%）和進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥（陽性率為7-25%）種也可檢測到?？筂4抗體在PBC中陽性率高達(dá)55%，并且總伴有抗M2抗體陽性。單獨(dú)出現(xiàn)抗M9抗體可能是PBC的早期階段的指標(biāo)。原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）抗核點(diǎn)抗體：三分之一的PBC患者中檢測到ANA抗體核點(diǎn)型，對于AMA陰性而臨床又高度懷疑PBC的患者應(yīng)該特別注意該項(xiàng)檢測。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）在PSC中最常見的自身抗體為pANCA（陽性率為70-80%。PBC-AIH重疊綜合征的診斷要符合每種疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的至少2條PBC 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）ALP2ULNGGT 5ULN （2）AMA-M2+（3）膽管損害AIH 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）ALT 5ULN （2）IgG2ULN or SMA+（3）中到重度界面炎（淋巴