醫(yī)院病情風(fēng)險評估制度

1、醫(yī)院病情風(fēng)險評估制度為進(jìn)一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，減少醫(yī)患糾紛，促進(jìn)醫(yī)患和諧，強化醫(yī)院和醫(yī)生的責(zé)任意識，提高風(fēng)險研判能力，保障醫(yī)療安全，根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012年版）要求，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。一、目的使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計劃，當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療。二、評估資質(zhì)由具備在衛(wèi)生廳注冊并經(jīng)本院授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。三、適用范圍醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情風(fēng)險評估。重點加強手術(shù)、麻醉、急危重患者的病情風(fēng)險評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評

2、估、出院前評估。四、評估要求（一）通過詢問病史、全面體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技輔助檢查等途徑，對患者的全身狀況、疾病嚴(yán)重程度、心理、生理及社會、經(jīng)濟支付能力等做出綜合評估。（二）對患者的評估應(yīng)當(dāng)貫穿于整個醫(yī)療護理活動過程中，并將評估的結(jié)果記錄在住院病歷中。通過對患者評估，全面把握患者基本的現(xiàn)狀和對診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計劃）、護理計劃提供依據(jù)和支持。五、評估流程（一）院前急救患者的病情風(fēng)險評估1、院前急診急救現(xiàn)場對患者的病情風(fēng)險評估。（1） 院前“120”出診醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場，立即采集病史，系統(tǒng)查體，對病情輕重、緩急等做出初步評估后，立即確定救治措施，開展救治。（

3、2）急診急救現(xiàn)場如有多名患者（現(xiàn)場情況與接診信息不符），出診醫(yī)師應(yīng)對每位患者作出及時、正確的病情風(fēng)險評估，首先救治危重患者，并與醫(yī)院及科室取得聯(lián)系，請求醫(yī)療支援。（3）對于急危重患者，在爭分奪秒實施急救措施的同時，做好與病人家屬的溝通工作。（4）發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場已經(jīng)死亡或經(jīng)現(xiàn)場搶救后死亡的患者，需再次評估、核實（有心電圖證據(jù)）后，由出診醫(yī)師會同出診護士復(fù)查確認(rèn)后，宣布其“臨床死亡”，并向患者家屬告知辦理“死亡證明”的相關(guān)程序。2、院前“120”救護車轉(zhuǎn)運途中對患者的病情風(fēng)險評估。（1）傷患者在救護車轉(zhuǎn)運途中，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)密觀察病人病情，包括神志、瞳孔大小、出血情況、呼吸及血壓等生命體征，再次評估患者病情

4、，并積極采取應(yīng)對救治措施。（2）對于極其危重者，在評估轉(zhuǎn)運到本院的風(fēng)險太高（轉(zhuǎn)運所需時間較長），車載設(shè)備設(shè)施開展救治有限的情況下，可本著“救急”、“就近”處置原則，在請示醫(yī)教部（非正常上班時間：總值班）及急診科主任、并與患者家屬溝通同意后，將患者轉(zhuǎn)運到就近有條件的醫(yī)院進(jìn)行搶救。（3）對于危重患者，出診醫(yī)師在積極救治的同時，通知急診科或ICU或手術(shù)室或?qū)I(yè)科室做好相應(yīng)的施救準(zhǔn)備，并通知醫(yī)技科室做好相應(yīng)床旁急診檢查準(zhǔn)備。（4）院前急救醫(yī)師及時完善院前急救病情風(fēng)險評估記錄（院前急診病歷）交接診醫(yī)師行后續(xù)評估。（二）門、急診病人的病情風(fēng)險評估1、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情風(fēng)險評估，若患者病情危急

5、應(yīng)進(jìn)入急救綠色通道。2、門診分診處對就診病人的評估，確定病人分流到常規(guī)門診或急診門診。3、醫(yī)師對門、急診病人進(jìn)行評估時要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人滯留門診觀察治療。經(jīng)門、急診醫(yī)生確定需要住院，而患者拒絕入院治療的，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險，并在拒絕醫(yī)療確認(rèn)書上簽署意見、按壓手印。（三）對住院患者的病情評估1、120出診醫(yī)師視病人病情危重程度，為爭取救治時間，可直接將病人轉(zhuǎn)送到住院部、ICU或手術(shù)室，相應(yīng)科室醫(yī)師接診后立即對患者進(jìn)行病情風(fēng)險評估，必要時請上級醫(yī)師查看病人、醫(yī)技醫(yī)師實施床旁檢查，制定診療計劃，開展救治。 2、臨床科室醫(yī)師對患者的病情評估（

6、1）病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人情況進(jìn)行全面評估，包括病情輕重、緩急、營養(yǎng)狀況等，做出正確的診斷，按照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出安全、有效、合理的診療方案并告知患者(家屬)。對高齡、病情復(fù)雜、生命體征不穩(wěn)、診斷不明確、昏迷的患者應(yīng)請上級醫(yī)師共同完成病情風(fēng)險評估，必要時下達(dá)病危通知書，向家屬反復(fù)溝通并及時記錄病情變化，并按要求及時填寫入院患者病情風(fēng)險評估表（附1）。（2）臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評估外，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者給予必要的心理支援。（3）對已有營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）或可能有營養(yǎng)風(fēng)險的患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，填

7、寫SGA營養(yǎng)評估量表（附2）評估其是否存在營養(yǎng)風(fēng)險，并根據(jù)篩查結(jié)果，進(jìn)行科內(nèi)討論，共同制定營養(yǎng)支持方案進(jìn)行干預(yù)。（4）病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與患者或家屬溝通，協(xié)商在本院住院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。（5）對病人在入院后發(fā)生的特殊情況，特別是急、危重癥或住院日超過30天的患者實行病情風(fēng)險再評估（附3），根據(jù)患者病情變化及時向科主任請示，調(diào)整治療方案，必要時可申請科間、全院會診，再集體評估。（6）主治及以上醫(yī)師對患者病情恢復(fù)情況進(jìn)行全面評估后確定出院。出院時，主管醫(yī)師、護士應(yīng)對患者提供出院指導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo)，如疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防和護理方法，輔助器械的使用和注

8、意事項，康復(fù)訓(xùn)練、安全用藥、隨訪時間等，并詳細(xì)記錄在出院證明中出院醫(yī)囑一欄。3、手術(shù)、麻醉風(fēng)險的評估。遵照AA人民醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險評估制度羅醫(yī) 2013 44號、手術(shù)安全核查制度羅醫(yī)201057號文件要求執(zhí)行。六、病情評估后的告知義務(wù)所有的病情評估結(jié)果應(yīng)告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人。病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托人或其直系親屬，并履行相應(yīng)的簽字。七、持續(xù)整改醫(yī)教部、護理部負(fù)責(zé)評價和監(jiān)管患者病情風(fēng)險評估工作，每月定期抽查門、急診病歷，在架、歸檔病歷，對病情風(fēng)險評估工作覆蓋率95%的科室及時反饋，落實整改。附：1、入院患者病情風(fēng)險評估表2、SGA營養(yǎng)評估量表3、入院患者

9、病情風(fēng)險再評估表（含超30天）附件1 醫(yī)院入院患者病情風(fēng)險評估表科室： 姓名性別年齡住院號入院診斷： 收治醫(yī)師病情評估病情嚴(yán)重程度： 病危 病重 疑難 一般護理等級： 特級護理 一級護理 二級護理 三級護理入院診斷是否明確 1、是 2、否是否有合并癥： 1、是 2、否營養(yǎng)狀況： 良好 一般 不良 嚴(yán)重不良心理情況：患者情緒是否不穩(wěn)定，抑郁或焦慮： 1、是 2、否是否需要輸血： 1、是 2、否 3、進(jìn)一步診治后再定是否需要全科討論： 1、是 2、否 3、進(jìn)一步診治后再定是否需院內(nèi)會診： 1、是 2、否 3、進(jìn)一步診治后再定是否需要轉(zhuǎn)科： 1、是 2、否 3、進(jìn)一步診治后再定是否需要外院會診： 1

10、、是 2、否 3、進(jìn)一步診治后再定是否需要轉(zhuǎn)院： 1、是 2、否 3、進(jìn)一步診治后再定社會保障情況： 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 城鎮(zhèn)居民 新農(nóng)合 公費醫(yī)療低保 離休 工傷 自費 其它醫(yī)患溝通是否需要簽署授權(quán)委托書： 1、是 2、否患者或家屬對病情了解和理解程度： 1、了解 2、部分了解、理解 3、不了解、理解患者是否存在溝通障礙： 1、是 2、否是否屬于15天內(nèi)再入院 ：1、是 2、否是否屬于再次手術(shù)：1、是 2、否 若屬于，原因： 1、周期或序貫治療 2、出院新發(fā)疾病 3、原有病情反復(fù)或加重 4、出現(xiàn)并發(fā)癥 5、其它 普通患者病情綜合評估應(yīng)在入院48小時內(nèi)完成，危急病重患者在12小時內(nèi)完成，特殊情況除外

11、。2、 此表于患者出院時存于病歷。評估人簽名： 日期：附2：AA人民醫(yī)院SGA營養(yǎng)評估量表姓名： 性別：男 女 年齡： 床號： 住院號： 指標(biāo)SGA-A級SGA-B級SGA-C級1、體重指數(shù)（BMI）（體重（kg）/身高（m）2）BMI在1924之間或大于24BMI在1719之間BMI172、體重下降近6個月內(nèi)體重?zé)o下降或近6個月體重下降10%，但近1月內(nèi)體重又恢復(fù)近6個月內(nèi)體重持續(xù)性下降達(dá)5%10%近6個月體重下降10%3、喂養(yǎng)方式自主進(jìn)食進(jìn)食稍有困難或部分輔助進(jìn)食無法獨立進(jìn)食或管飼4、飲食改變無改變攝食量稍減少或呈流質(zhì)飲食攝食嚴(yán)重減少或呈饑餓狀態(tài)5、胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉等）無消化道

12、癥狀輕度消化道癥狀持續(xù)時間2周重度消化道癥狀持續(xù)時間2周6、活動能力無限制正常活動受限;或雖能正?；顒拥P床或坐椅時間不超過半天活動明顯受限，僅能臥床或坐椅子；或大部分時間臥床，很少下床活動7、神經(jīng)、精神狀況無輕度智力減退嚴(yán)重智力減退或記憶力喪失8、全身皮膚情況有光澤、有彈性、無包塊、無潰爛有光澤無彈性或有彈性無光澤、有輕度的皮膚破損或局部潰爛無光澤、無彈性、有一處或多處褥瘡或組織壞死9、肌肉萎縮程度無輕度中度重度10、眼瞼、四肢水腫無輕度中度重度身高： cm 體重： kg 主要診斷： 備注：1、SGA-A級（營養(yǎng)狀況正常）；SGA-B級（輕中度營養(yǎng)不良）；SGA-C級（重度營養(yǎng)不良）；2、上

13、述10項中，至少6項屬于C或B級者，可分別判定為重或中度營養(yǎng)不良；其中如果有至少4項屬于C級者，則可判定為重度營養(yǎng)不良。營養(yǎng)評估結(jié)果： 評估人： 評估日期： 年 月 日AA人民醫(yī)院SGA評估量表相關(guān)注解1、肌肉萎縮程度與肌肉萎縮患者肌力分級測評：肌肉萎縮程度肌肉萎縮患者肌力分級重度0 級 完全癱瘓，不能做任何自由無能無力。 級 完全癱瘓，肢體運動時，可見肌肉輕微萎縮，但肌體不能移動。輕度/中度 級 肢體能在床上平行移動，但不能抬離床面。 級 肢體可以克服地心吸引力，能抬離HYPERLINK /view/79807.htm t _blank桌面。 級 肢體能做對抗外界阻力的運動。 無 級 肌力正

14、常，行動自如。 2、水腫程度的臨床表現(xiàn)：水腫程度臨床表現(xiàn)輕度水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快。有時早期水腫，僅有體重迅速增加而無水腫征象出現(xiàn)。中度全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢。 重度全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。附3：AA人民醫(yī)院住院患者病情再評估表（含超30天）患者姓名： 性別： 年齡： 族別： 住院號： 床號： 病情變化時評估由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：否 是 原因： 患者目前情況：意識狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 體格檢查：T P R BP W 陽性體征：無 有： 重要的輔助檢查：無 有： 特殊的陽性體征：無 有： 觀察病情：及時 不及時 原因 危急值處理：及時 不及時 原因 調(diào)整治療方案：正確 不正確 理由 上級醫(yī)師查看患者：及時 不及時 原因