妊娠期和哺乳期中藥應(yīng)用與風(fēng)險(xiǎn)控制

1、妊娠期和哺乳期中藥應(yīng)用與風(fēng)險(xiǎn)控制【摘要】妊娠期和哺乳期應(yīng)用中藥是否平安有效關(guān)系到胎兒及乳兒的安康，應(yīng)加強(qiáng)中藥應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理，標(biāo)準(zhǔn)臨床用藥?！娟P(guān)鍵詞】中藥用藥風(fēng)險(xiǎn)妊娠期哺乳期妊娠期和哺乳期是婦女的特殊生理階段，超過(guò)半數(shù)以上的婦女曾在此期間因患病而服用藥物或正在承受藥物治療期間懷孕。許多患者甚至醫(yī)護(hù)人員片面認(rèn)為中藥平安無(wú)毒，對(duì)中藥的毒性和不良反響的重視程度不夠，客觀上造成孕婦和乳母盲目使用中藥，危害子代平安。如何在妊娠期和哺乳期獲取最大治療效益的同時(shí)控制中藥對(duì)胎兒及乳兒的用藥風(fēng)險(xiǎn)，這是每一位臨床藥師應(yīng)該關(guān)注和深化研究的課題。1妊娠期胎兒藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)幾乎所有藥物都可以通過(guò)胎盤屏障轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒體內(nèi)，妊娠12

2、周后藥物還可通過(guò)胎兒吞咽進(jìn)入胎兒血循環(huán)。胎兒血漿白蛋白含量少，游離型藥物較成人高，藥理活性強(qiáng)。而且胎兒肝藥酶活性差，藥物代謝才能低，某些藥物的胎兒血濃度高于母體一至數(shù)倍，某些藥物代謝后的降解物還具有毒性。胎兒腎小球?yàn)V過(guò)率低，藥物及降解物排泄緩慢，易在胎兒體內(nèi)蓄積造成損害。因此，胎兒對(duì)用藥更敏感，一些對(duì)母體沒(méi)有不良反響的藥物也會(huì)對(duì)胎兒造成傷害。2妊娠期用藥的特點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)控制妊娠婦女要權(quán)衡不用藥與用藥治療對(duì)胎兒的影響，在必要的時(shí)候應(yīng)用藥物。例如孕期高熱可致前兆流產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育緩慢，孕中、晚期高熱可能導(dǎo)致胎兒窘迫甚至胎死宮中，因此必須用藥控制病情。而孕齡和藥物性質(zhì)是藥物致畸和毒副作用的重要相關(guān)因素。2.

3、1孕齡因素受孕后3-12周是致畸敏感期。此階段胚胎各器官處于高度分化、迅速發(fā)育階段，用藥可能導(dǎo)致某些器官和系統(tǒng)畸形，應(yīng)特別慎重。妊娠4個(gè)月后絕大多數(shù)器官已形成，但對(duì)尚未分化完全的器官如生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的影響仍存在，某些藥物如己烯雌酚所導(dǎo)致的畸形在青春期時(shí)才表現(xiàn)出來(lái)。妊娠中晚期藥物的不良反響主要表如今牙齒、神經(jīng)系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)的發(fā)育緩慢和功能異常，用藥仍需慎重。2.2中藥的藥物性質(zhì)因素傳統(tǒng)妊娠禁忌中藥指某些能損害胎元、導(dǎo)致墮胎，在妊娠期間應(yīng)禁忌或慎用的中藥。妊娠禁忌理論源于古代醫(yī)家珍貴臨床經(jīng)歷總結(jié)，也是傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論的重要組成局部。但歷代文獻(xiàn)著作所載妊娠禁忌差異很大，沒(méi)有統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)。現(xiàn)

4、代關(guān)于妊娠禁忌的研究更多考慮致畸、致癌、致突變及對(duì)胎兒的影響。目前認(rèn)為以下幾類中藥存在妊娠禁忌。2.2.1毒性中藥毒性中藥可通過(guò)胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)。由于胎兒藥動(dòng)學(xué)的特殊性，其體內(nèi)藥物濃度更高且易蓄積，因此必須禁用。這些藥物包括1995年衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局規(guī)定的28種毒性藥材：砒石紅砒、白砒、砒霜、水銀、生馬錢子、生川烏、生草烏、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘子、紅娘子斑蝥素、生甘遂、生狼毒、藤黃、生千金子、生天仙子、鬧羊花、雪上一枝蒿、紅粉、白降丹、蟾酥、輕粉、雄黃、洋金花等。還包括現(xiàn)行2022版中國(guó)藥典所載毒性藥物：朱砂、干漆、土荊皮、白果、白屈菜、半夏、華山參、全

5、蝎、芫花、蒼耳子、兩頭尖、附片、苦楝皮、京大戟、制草烏、牽牛子、香加皮、臭靈丹草、常山、商陸、硫黃、蜈蚣、罌粟殼、丁公藤、土鱉蟲、川楝子、艾葉、地楓皮、吳茱萸、苦木、苦杏仁、金鐵鎖、草烏葉、南鶴虱、鴉膽子、重樓、急性子、蛇床子、豬牙皂、綿馬貫眾、綿馬貫眾炭、紫萁貫眾、蒺藜、榼藤子、鶴虱、翼首草等。含有毒性藥材的中成藥也應(yīng)按照藥典或說(shuō)明書要求禁用或慎用，如含朱砂的朱砂安神丸，含雄黃的牛黃解毒丸，含蟾酥的六應(yīng)丸，含制川烏、制草烏的小活絡(luò)丸等。一些毒性中草藥的炮制品如巴豆霜、千金子霜、制草烏等毒性較生品有所降低，但仍具較大毒性，孕婦需禁服。另一些中藥如炮附片、制白附子、制天南星、制川烏等經(jīng)炮制后毒性

6、降低，妊娠期可配伍慎重使用。2.2.2藥性劇烈易致墮胎的藥物一些藥物雖無(wú)毒性但藥性峻猛，用藥后藥物成分容易通過(guò)胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，造成不良后果。2022版藥典載妊娠禁用藥37種，除毒性藥外還包括三棱、馬兜鈴、天仙藤、阿魏、莪術(shù)、黑種草子、麝香；忌用藥2種：大皂角、天山雪蓮；慎用藥59種，除毒性藥外還包括人工牛黃、牛黃、體外培育牛黃、三七、大黃、川牛膝、小駁骨、飛揚(yáng)草、王不留行、天花粉、天然冰片、冰片、艾片、牛膝、片姜黃、玄明粉、芒硝、西紅花、肉桂、紅花、蘆薈、蘇木、牡丹皮、皂礬綠礬、沒(méi)藥、郁李仁、虎杖、金鐵鎖、乳香、卷柏、枳殼、枳實(shí)、禹州漏蘆、禹余糧、穿山甲、桂枝、桃仁、凌霄花、益母草、通草

7、、黃蜀葵花、番瀉葉、蒲黃、漏蘆、赭石、薏苡仁、瞿麥?！敖盟幙赡芑蚩隙梢詫?duì)胎兒造成危害或較大危害，且用藥可能難以明顯改善孕婦的病情，或還有其他平安有效的藥物可供選擇，這種情況下必須禁用；“忌用藥對(duì)胎兒造成危害或較大危害的可能性很大，但孕婦病情緊急，而用藥有可能明顯改善病情，且無(wú)其他平安有效的藥物可供選擇，這種情況應(yīng)盡量防止使用；“慎用藥可能或肯定可以對(duì)胎兒造成一定危害，但用藥有可能明顯改善孕婦的病情，這種情況下可根據(jù)經(jīng)歷或其他文獻(xiàn)報(bào)道作出更為嚴(yán)格的使用限制，慎重使用。2.2.3含乙醇的中成藥乙醇可自由通過(guò)胎盤導(dǎo)致胚胎細(xì)胞和組織損傷，尤其妊娠初期的8-12周及分娩前2周。孕期應(yīng)用含乙醇類中藥可

8、使下丘腦-垂體-腎上腺素軸功能異常導(dǎo)致子代發(fā)育緩慢，也可能使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常導(dǎo)致小頭畸形及其他面部異常1。對(duì)于國(guó)公酒、風(fēng)濕跌打藥酒、舒筋活絡(luò)酒等藥酒及酊類中藥，妊娠期間應(yīng)制止使用。2.2.4抗癌藥物由于胚胎細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞都具有迅速分裂增殖的特點(diǎn)，因此許多具有抗癌作用的中藥如含黃樟醚的細(xì)辛2、含秋水仙堿的麗江山慈菇3等也顯示出較強(qiáng)的致畸作用，妊娠期間應(yīng)制止使用。含這些中藥材的中成藥如復(fù)方青黛丸等也應(yīng)慎用。3哺乳期藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)幾乎所有能進(jìn)入乳母血循環(huán)的藥物均可進(jìn)入乳汁，再通過(guò)乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)被乳兒吸收，進(jìn)入乳兒體循環(huán)，因此母體血漿中的藥物濃度是決定乳兒吸收的藥物量的最重要因素。多數(shù)藥物可被乳兒吸收。由于

9、乳兒自身肝腎功能尚不健全，解毒和排泄藥物的才能低下，還應(yīng)充分考慮對(duì)乳兒產(chǎn)生的后遺效應(yīng)及藥物蓄積產(chǎn)生的毒副作用。4哺乳期用藥的特點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)控制哺乳期用藥必須有明確的用藥指征，同時(shí)權(quán)衡用藥的風(fēng)險(xiǎn)/收益比。由于目前尚沒(méi)有中藥能否進(jìn)入乳汁的文獻(xiàn)資料，從平安的角度出發(fā)，應(yīng)假定能充分進(jìn)入。毒性較大的中藥在任何濃度程度下對(duì)乳兒都是不平安的，如必須使用應(yīng)停頓授乳。應(yīng)用番瀉葉、大黃等藥性寒涼的瀉藥時(shí)也應(yīng)停頓哺乳，以免藥物成分進(jìn)入乳汁造成乳兒腹瀉。應(yīng)用中藥治療期間，乳母應(yīng)在哺乳后立即服用藥物，以使下一次哺乳時(shí)藥物濃度盡可能低一些。5小結(jié)圍產(chǎn)期用藥關(guān)系到胎兒、乳兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育，必須用藥時(shí)應(yīng)根據(jù)母親病情的需要選擇療效確切而對(duì)子代比擬平安的藥物。臨床醫(yī)師和藥師要仔細(xì)理解用藥時(shí)的孕齡，掌握中藥的藥物性質(zhì)，把握好平安劑量、給藥時(shí)間和恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑，做好用藥風(fēng)險(xiǎn)防范工作。同時(shí)，應(yīng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)媒體積極開展合理用藥宣傳，幫助醫(yī)患雙方樹立標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用中藥的良好意識(shí)，實(shí)在保障用藥平