[醫(yī)學]184婦產(chǎn)科護理課件21_妊娠合并糖尿病

1、妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 糖尿病是一組以慢性血糖增高為特征的代謝疾病群。由于胰島素素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起的糖蛋白質(zhì)脂肪代謝異常。久病可引起眼腎神經(jīng)血管心臟等組織的慢性進行性病變，導致功能缺陷及衰竭。妊娠合并糖尿病妊娠期合并糖尿病分以下兩種類型：1.妊娠前已經(jīng)確診糖尿病或妊娠前糖耐量異常，妊娠后發(fā)展為糖尿病，分娩后仍為糖尿病。占妊娠合并糖尿病總數(shù)的20%2.妊娠期糖尿病(GDM):指妊娠過程中初次發(fā)生的任何程度的糖耐量異常，不論是否需用胰島素治療，不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可診斷為GDM，占妊娠合并糖尿病總數(shù)的80%以上。 一部分GDM分娩后血糖恢復正常。另一部分在產(chǎn)后5

2、-10年發(fā)生糖尿病。 妊娠期合并糖尿病屬高危妊娠，可增加與之有關的圍產(chǎn)期疾病率和病死率。 圍產(chǎn)兒死亡率：3%【妊娠分娩對糖尿病的影響】妊娠可使原有糖尿病患者病情加重，使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM。1.低血糖及腎糖閾下降（1）正常妊娠時：孕婦空腹血糖低于非孕婦。 a孕婦代謝增強，胎兒從母體攝取葡萄糖增加，使葡萄糖需要量較非孕時增加。 b由于早孕反應，孕婦進食量少。 c妊娠后孕婦體內(nèi)雌孕激素可增加母體對葡萄糖的利用。 d妊娠期腎血流量及腎小球率過濾增加，而腎小管對葡萄糖的再吸收率不能相應增加，使腎糖閾降低。 e部分孕婦排糖量增加?！救焉锓置鋵μ悄虿〉挠绊憽浚?）分娩過程中：子

3、宮收縮消耗大量糖原，體力消耗增大，產(chǎn)婦進食量減少，容易導致低血糖。（3）胎盤娩出后：抗胰島素物質(zhì)迅速減少，分娩后全身內(nèi)分泌激素逐漸恢復至正常非妊娠水平，機體對胰島素需用量減少，如果不及時調(diào)整胰島素用量容易導致產(chǎn)婦低血糖。 分娩后24小時內(nèi)胰島素減至原用量的1/2，48小時胰島素減至原用量的1/3.產(chǎn)后需要重新評估胰島素用量?！救焉锓置鋵μ悄虿〉挠绊憽?.胰島素的需求量增加，糖耐量減低 妊娠期血液稀釋，胰島素相對不足；雌孕激素胎盤生乳素對抗胰島素3.酮癥酸中毒 脂解作用增強，酮體生成增加 糖尿病對妊娠分娩的影響【糖尿病對妊娠分娩的影響】（一）對孕婦的影響1.受孕率 不孕癥2%2.流產(chǎn)率 15-3

4、0%3妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率 妊娠期高血壓3-5倍 巨大兒，產(chǎn)后出血，產(chǎn)傷，胎兒窘迫糖尿病對妊娠分娩的影響4.感染發(fā)生率 泌尿系統(tǒng)感染5.羊水過多發(fā)生率 10倍 胎膜早破，早產(chǎn)（二）對胎兒的影響1.巨大兒發(fā)生率 25-42%2.胎兒畸形發(fā)生率 6-8%3.早產(chǎn)發(fā)生率 10-25%4.胎兒生長受限發(fā)生率 21%糖尿病對妊娠分娩的影響（三）對新生兒影響1.新生兒呼吸窘迫綜合癥（RDS） 胎兒胰島素分泌增加形成高胰島素血癥，使肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌減少，導致胎兒肺成熟延遲， RDS發(fā)生率增加。2.新生兒低血糖 新生兒出生后仍存在高胰島素血癥，如不及時補充糖，容易導致新生兒低血糖。*固兒蘇固爾蘇（豬肺

5、磷脂注射液） 固爾蘇是由豬肺的肺泡表面來源制備的一種天然表面活性物質(zhì)，主要含有磷脂，特別是磷脂酰膽堿和表面活性物質(zhì)。用于預防治療早產(chǎn)嬰兒呼吸窘迫綜合征(RDS)。意大利凱西制藥公司 3ml:0.24g 價格￥元 妊娠合并糖尿病【處理原則】1.糖尿病婦女妊娠前應判斷糖尿病的程度，確定妊娠的可能性。2.允許妊娠者，須在內(nèi)科、產(chǎn)科密切監(jiān)護下，盡可能將孕婦血糖控制在正?；蚪咏７秶?，并選擇正確的分娩方式?！咎幚碓瓌t】妊娠期糖尿病患者的血糖控制標準 ：空腹血糖控制在餐前30min：餐后2h：夜間：4.46.7 mmol/L尿酮體（）基本治療方案糖尿病教育飲食療法運動治療藥物治療飲食治療（飲食控制是治療

6、GDM的主要方法）理想的飲食控制目標為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常。注意避免過分控制飲食，否則會導致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長受限。GDM患者經(jīng)飲食治療35天后，血糖及相應尿酮體檢測提示結果未到標準，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標者，應及時加用胰島素治療。藥物治療胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇。妊娠不同時期機體對胰島素需求不同孕前應用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應進食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量。妊娠不同時期機體對胰島素需求不同隨妊娠進展，

7、胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠3236 周胰島素用量達最高峰妊娠36 周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血糖的利用增加有關，可加強胎兒監(jiān)護的情況下繼續(xù)妊娠妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理主張應用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kgh靜滴。每12小時監(jiān)測血糖一次血糖應將胰島素加入生理鹽水當血糖，開始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射妊娠合并糖尿病護理評估（一）病史 評估糖尿病病史及糖尿病家屬史，生育史，不良孕產(chǎn)史。本次妊娠經(jīng)過，病情控制及目前用藥情況。有無腎臟、心血管系統(tǒng)及視網(wǎng)膜病變。（二）身心狀況 1.癥狀和體征:三多一少癥狀；

8、糖尿病孕婦有無產(chǎn)科并發(fā)癥；分娩期有無低血糖及酮癥酸中毒；產(chǎn)褥期有無低（高）血糖，有無產(chǎn)后出血及感染征兆；評估新生兒狀況。妊娠合并糖尿病護理評估2.評估糖尿病的嚴重程度及預后White分類法（見表）3.心理社會評估 評估孕婦及家人對疾病知識的了解程度，認知態(tài)度，有無焦慮、恐懼心理，社會及家庭支持系統(tǒng)是否完善。分類發(fā)病年齡病程（年）血管合并癥或其他A級任何妊娠期無B級2010無C級1019或1019無D級10或20或 合并單純性視網(wǎng)膜病F級任何任何糖尿病性腎病R級任何任何眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H級任何任何冠狀動脈管炎粥樣硬化性心臟病T級任何任何有腎移植史妊娠合并糖尿病護理評估（三）診斷

9、檢查1.血糖測定： 兩次或兩次以上空腹血糖L2.糖篩查試驗（孕24-28周，GDM篩查） 50克葡萄糖+200毫升水，五分鐘內(nèi)喝下，服后一小時測血糖L，糖篩查異常。 血糖L，GDM可能性大。 糖篩查異常需進一步查空腹血糖，如異常，診斷GDM。 如正常，需要做OGTT診斷檢查（75g糖耐量試驗） 禁食12小時，口服葡萄糖75克，測血糖空腹 L服糖后1小時L服糖后2小時L服糖后3小時L其中有2項或2項以上達到或超過正常值，診斷GDM;1項高于正常，診斷糖耐量異常。4肝腎功能檢查，24小時尿蛋白定量，尿酮體及眼底檢查可能的護理診斷營養(yǎng)失調(diào)： 低于或高于機體需要量，與血糖代謝異常有關。知識缺乏： 缺乏

10、飲食控制的相關知識有胎兒受傷的危險： 與血糖控制不良導致胎盤功能低下、巨大兒、畸形兒有關。預期目標1.孕婦及家人能列舉監(jiān)測及控制血糖方法2.孕婦能夠保持良好的自我照顧能力，以維持母兒健康3.孕產(chǎn)婦未發(fā)生感染護理措施（一）非孕期 糖尿病患者需作產(chǎn)前咨詢和詳細的評估，由內(nèi)分泌科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生共同研究，確定糖尿病的病情程度。DFRH級不宜妊娠。（二）妊娠期1.健康教育 指導孕婦正確控制血糖，提高自我監(jiān)護和自我護理能力。指導孕婦正確掌握胰島素注射。自行進行血糖尿糖測試。護理措施2.孕期母兒監(jiān)護（1）孕婦監(jiān)護：血糖監(jiān)測，糖化血紅蛋白； 腎功能及眼底檢查（2）胎兒監(jiān)測 B超檢查 胎動計數(shù) 10次12小時

11、無激惹試驗（NST） 胎盤功能測定 血、尿E3護理措施3.控制飲食 孕中期后每周增加熱量3-8%；早餐25%熱量，中餐30%熱量，晚餐30%，睡前15%熱量4.適度運動 體重增加控制在10-12公斤5.合理用藥 胰島素6.提供心理支持，維護孕婦自尊護理措施（三）分娩期1.終止妊娠的時間 原則上在控制血糖，確保母兒安全情況下，盡量推遲終止妊娠的時間，可等待近預產(chǎn)期（38-39周）。 如果血糖控制不良，伴有嚴重的合并癥或并發(fā)癥，在促進胎兒肺成熟后終止妊娠。2.分娩方式：陰道分娩；剖腹產(chǎn)護理措施糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征剖宮產(chǎn)的指征：巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應行剖宮產(chǎn)

12、對于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應放寬剖宮產(chǎn)指征 剖宮產(chǎn)在手術前一天停止應用晚餐前長效胰島素，手術日停止皮下注射胰島素，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。 一般按34g葡萄糖：1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時靜脈輸入23U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，每34h測血糖一次，使其維持在。剖宮產(chǎn)手術中輸液種類按產(chǎn)時輸液或者輸注林格液，同時密切監(jiān)測手術前后血糖及酮體情況根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術中血糖控制在陰道分娩臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素。陰道分娩產(chǎn)程中一般應該停用皮下注射胰島素，可以靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度血糖大于時監(jiān)測尿酮體糖尿病孕婦應在12h內(nèi)結束分娩，產(chǎn)程過長將增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險。護理措施3.分娩時的護理 監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體，4克糖+1單位胰島素靜滴,預防低血糖。產(chǎn)程不宜超過12小時，防止酮癥酸中毒。4.新生兒護理（1）無論體重大小均按早產(chǎn)兒護理（2）新生兒出生時取臍血檢測血糖，并在30分鐘后定時滴服25%葡萄糖液防止低血糖，同時注意預防低血鈣，高膽紅素血癥及RDS（呼吸窘迫綜合征）發(fā)生。（3）糖尿病產(chǎn)婦，即使接受胰島素治療，哺乳也不會對