病理理論課件：第十二章 生殖系統(tǒng)和乳腺疾病

1、第十二章 生殖系統(tǒng)和乳腺疾病第一節(jié) 子宮頸疾病一、慢性子宮頸炎 1.子宮頸糜爛：鱗狀上皮壞死脫落 （真性糜爛）表淺缺損柱狀上皮覆蓋（假性糜爛）鱗化（愈復(fù)）2. 子宮頸腺體囊腫（Nabothian cyst）： 粘液儲(chǔ)留，腺體擴(kuò)張呈囊。3. 子宮頸息肉：粘膜上皮、腺體、間質(zhì)息肉狀二、子宮頸上皮非典型增生和原位癌 CIN：級(jí)（輕度非典型增生） 級(jí) (中度非典型增生） 級(jí)（重度非典型增生、原位癌） 圖1 CIN 級(jí)圖2 CIN級(jí)圖3 CIN級(jí)圖1圖2圖3醋酸涂抹CIN病變區(qū)呈白色斑片狀， 碘液試驗(yàn)病變區(qū)不著色。三、子宮頸癌(cervical carcinoma)（一）概述 子宮頸上皮發(fā)生的惡性腫瘤，

2、是女 性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第一位。多見于 4060歲，平均年齡54歲。 通過普查（脫落細(xì)胞學(xué)檢查），可 早期發(fā)現(xiàn)子宮頸癌，生存率治愈率 。 （二）病因 相關(guān)因素： 早婚多產(chǎn)，宮頸裂傷，局部衛(wèi)生不良， 包皮垢刺激等，性生活過早、紊亂 HPV病毒感染 機(jī)體免疫狀態(tài)，p53突變。（三）病理變化 1.肉眼所見 1）好發(fā)部位：頸管口，以前壁與后壁多見2）肉眼 糜爛型:子宮頸部的粘膜潮紅，顆粒狀，質(zhì)脆，易出血。原位or早浸，活檢非常必要 外生菜花型：主要向外增殖，呈乳頭狀 或菜花狀，表面淺表潰瘍 內(nèi)生浸潤(rùn)型：主要向深部浸潤(rùn)，切面見子宮頸前后唇增厚變硬，表面常較光滑，易漏診 潰瘍型：向內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，表面壞死脫

3、落 火山口狀潰瘍2.鏡下 1）鱗狀細(xì)胞癌： 約占90%，來源于移行帶或?qū)m頸內(nèi)膜化生的鱗狀上皮。 鱗化上皮非典型增生（輕、中、重）原位癌浸潤(rùn)癌 早期浸潤(rùn)癌或微小浸潤(rùn)癌： 癌細(xì)胞突破BM向間質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)，深度 BM下5mm。 按分化程度：高分化約占20%； 中分化約占60%； 低分化約占20%。2）腺癌：約占10%，發(fā)病年齡較鱗癌高，平均56歲。 多數(shù)來源于鱗柱移行帶，少數(shù)來自宮頸管粘膜的柱狀上皮，腺上皮及上皮下的儲(chǔ)備細(xì)胞。放化療不敏感，預(yù)后較差。 分:高分化（似正常宮頸腺體） 中分化（最多見，腺管樣結(jié)構(gòu)） 低分化（無腺體結(jié)構(gòu)，實(shí)體癌巢）（四）擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移 1. 直接蔓延 2. 淋巴道轉(zhuǎn)移：最多見 宮旁

4、LN閉孔LN髂外LN腹股溝、骶前LN鎖骨上LN 3. 血道轉(zhuǎn)移： 晚期發(fā)生肺、骨、肝轉(zhuǎn)移（五）臨床病理聯(lián)系 癥狀：白帶增多，不規(guī)則陰道流血或接觸性出血，下腹部、腰骶部疼痛。晚期出現(xiàn)冰凍骨盆，子宮膀胱瘺，子宮直腸瘺。0：原位癌：局限于宮頸：超出宮頸，未累及盆 壁，侵及陰道未及下1/3：侵及盆壁及陰道下1/3：超出骨盆或累及膀胱、直腸分期結(jié)局：原位癌、早期浸潤(rùn)癌及時(shí)治 療，預(yù)后良好。 期癌術(shù)后五年生存率達(dá)90%。 期癌五年生存率僅10%左右。第二節(jié) 子宮體疾病一、子宮內(nèi)膜異位 子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)于子宮內(nèi)膜以外的部位。子宮腺肌癥（adenomyosis）：子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)于子宮肌層中， 內(nèi)

5、膜基底層3mm。子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）： 子宮外子宮內(nèi)膜異位，80%在卵巢。 巧克力囊腫（chocolate cyst）：發(fā)生卵巢的子宮內(nèi)膜異位，因反復(fù)出血（周期性），使卵巢體積增大，形成囊腔，內(nèi)含粘稠的咖啡色液體（陳舊性出血），似巧克力。 三、子宮腫瘤（一）子宮體癌（endomertrial adenocarcinoma） 子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤， 又稱子宮內(nèi)膜腺癌。 多發(fā)生于絕經(jīng)期、絕經(jīng)期后，50歲， 近來發(fā)病率（人口平均壽命延長(zhǎng)，更 年期激素替代療法應(yīng)用）。相關(guān)因素： 肥胖 正常體重23kg 風(fēng)險(xiǎn)增 加10倍 未生育婦女及不孕癥 功能性卵巢腫瘤（顆粒細(xì)胞瘤）

6、 長(zhǎng)期服用雌激素 臨床主要癥狀：不規(guī)則陰道出血 1）肉眼：子宮內(nèi)膜彌漫增厚，粗糙不平，形成乳頭或菜花狀，出血壞死潰瘍。 局限型多位于宮底或?qū)m角，息肉或乳頭狀2）鏡下： 腺癌 ： 高分化多，中、低分化少數(shù)。 腺棘皮癌：腺癌+鱗化 腺鱗癌： 腺癌鱗癌 3）擴(kuò)散： 直接蔓延： 宮角、附件、腹膜大網(wǎng)。 淋巴道轉(zhuǎn)移：腹主動(dòng)脈旁、腹股溝LN。 血道轉(zhuǎn)移： 肺、肝、骨。4）分期 ： ：局限于宮體，五年生存率90%； ：宮體+宮頸，30-50%； ：向?qū)m外擴(kuò)散，未侵及盆腔外； ：累及膀胱、直腸。（二）子宮平滑肌瘤 來源于平滑肌，女性生殖系統(tǒng)最常見腫瘤，30歲以上婦女達(dá)70%。 絕經(jīng)期以后可萎縮。有遺傳傾向，雌

7、激素可促進(jìn)其生長(zhǎng)。極少惡變。 第三節(jié) 妊娠滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病 (gestational trophoblastic disease，GTD） 共同特點(diǎn)：滋養(yǎng)層異常，HCG比正常 妊娠高。 種類：葡萄胎，侵蝕性葡萄胎，絨毛 膜癌，胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。 一、葡萄胎 又稱水泡狀胎塊(hydatidiform mole) 發(fā)生于妊娠期胎盤絨毛的良性病變, 絨毛變成水泡狀 。 占住院妊娠總數(shù)的1/73124 , 多見于經(jīng)產(chǎn)婦。1）病因及發(fā)病機(jī)制2）病變 大體：絨毛腫大，球狀半透明囊泡，細(xì) 蒂相連，狀似葡萄葡萄胎； 完全性葡萄胎： 所有絨毛呈葡萄狀。 不完全性或部分葡萄胎： 部分絨毛呈葡萄狀，部分正常絨毛，

8、 伴或不伴有胎兒或其附屬器官者。 組織學(xué)： 絨毛間質(zhì)高度水腫 絨毛間質(zhì)內(nèi)的血管消失或明顯減少 絨毛表面滋養(yǎng)層細(xì)胞增生 內(nèi)層：細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞: 立方或多邊形,胞漿淡染,染色質(zhì)稀疏。 外層：合體滋養(yǎng)層細(xì)胞： 體積大，形不規(guī)則，胞漿深紅，多核、 深染。臨床病理聯(lián)系： （妊娠4-5個(gè)月時(shí)出現(xiàn)癥狀）子宮迅速 增大，與妊娠月份不符，無胎心、胎動(dòng)。血、尿中HCG。不規(guī)則子宮出血。徹底凊宮痊愈。 10%侵蝕性葡萄胎 ，2.5%絨癌。2.侵蝕性葡萄胎（invasive mole） 介于葡萄胎和絨毛膜癌間的交界性腫瘤臨床病理特點(diǎn)： 水泡狀絨毛侵入子宮肌層，可向?qū)m外侵襲陰道壁，轉(zhuǎn)移至肺、腦等。 滋養(yǎng)層細(xì)胞增生及異型

9、性顯著，出血、壞死（水泡狀絨毛或壞死絨毛）。 葡萄胎刮宮后數(shù)周至數(shù)月子宮仍增大， 血、尿HCG持續(xù)陽性，陰道持續(xù)或不規(guī)則流血。 大多對(duì)化療敏感，預(yù)后良好。3.絨毛膜癌( chorio carcinoma) 1)絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)生的高度惡性 腫瘤，簡(jiǎn)稱絨癌。 2)發(fā)生率1/10000，大多數(shù)與妊娠有 關(guān): 50%葡萄胎后；25%自然流產(chǎn)； 20%正常分娩后；5%早產(chǎn)、異位妊 娠后；多見于30歲左右女性。 3）病變特點(diǎn)： 由異常增生的細(xì)胞和合體滋養(yǎng)層細(xì)胞組成，實(shí)性或條索狀，不形成絨毛狀 自身無間質(zhì)血管，靠侵襲宿主血管獲取營(yíng)養(yǎng)，故瘤組織有明顯出血壞死，肉眼呈血凝塊狀4) 極易經(jīng)血道轉(zhuǎn)移，最常見肺和陰

10、道壁。5) 化療敏感，死亡率 50%成人婦女患此病。 與卵巢內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)（孕激素 雌激素）病變: 1）非增生性纖維囊性變 肉眼：雙側(cè)多灶小結(jié)節(jié),界限不清， 囊內(nèi)半透明液體，外觀藍(lán)色 “藍(lán)頂囊腫”。 鏡下：囊腫 被覆扁平上皮，亦 可柱狀或立方，大汗腺化 生，間質(zhì)纖維組織。2）增生性纖維囊性變： 囊腫間質(zhì)纖維組織末稍導(dǎo)管腺泡 上皮分為： 輕度增生 旺熾性增生，癌變危險(xiǎn)1.5-2倍； 非典型性增生，癌變危險(xiǎn)5倍； 原位癌，浸潤(rùn)危險(xiǎn)10倍。 二、乳腺纖維腺瘤 （fibroa denoma of the breast） 最常見良性腫瘤， 20-30歲多發(fā)。 大體：圓形或卵圓形結(jié)節(jié)、界清，切 面灰白色，

11、質(zhì)韌。 鏡下：纖維間質(zhì)和腺體增生，腺體受 擠壓呈裂隙狀，間質(zhì)疏松。三、乳腺癌carcinoma of the breast 女性惡性腫瘤第二位，多見于40-50歲，好發(fā)于外上象限。 多起源于導(dǎo)管上皮，少數(shù)來自小 葉終末導(dǎo)管。內(nèi)上象限外上象限相關(guān)因素 雌激素癌變 遺傳因素：部分有遺傳傾向， BRCA1基因 （17q21）突變?nèi)笔А?環(huán)境因素：北美、北歐南歐、拉丁美洲 亞洲、非洲 放射線 纖維囊性變：非典型增生為癌前病變。 病毒：小鼠致乳腺病毒。乳腺癌 非浸潤(rùn)性癌 導(dǎo)管內(nèi)原位癌 粉刺癌非粉刺導(dǎo)管內(nèi)癌乳頭Paget病伴導(dǎo)管原位癌（15-30%） 小葉原位癌浸潤(rùn)性癌 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 浸潤(rùn)性小葉癌 特殊類

12、型癌：乳頭Paget病伴導(dǎo)管 浸潤(rùn)癌，典型髓樣癌、 粘液癌、小管癌等。 （70-85%） 1.病理變化（1）非浸潤(rùn)性癌 1）導(dǎo)管內(nèi)癌（intra ductal carcinoma） 發(fā)生部位：乳腺小葉終末導(dǎo)管 特點(diǎn)：癌細(xì)胞局限于擴(kuò)張的導(dǎo) 管內(nèi)，導(dǎo)管基底膜完整。 20年后，30%轉(zhuǎn)變?yōu)榻?rùn)癌。 粉刺癌 導(dǎo)管內(nèi)癌變中心處壞死 鈣化， 擠壓時(shí)溢出，狀如皮膚粉刺。導(dǎo)管周圍間質(zhì)纖維組織增生、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。 非粉刺導(dǎo)管內(nèi)癌 實(shí)性、乳頭狀、篩狀排列、癌細(xì)胞小、形態(tài)規(guī)則。 乳頭Paget病 導(dǎo)管內(nèi)癌浸潤(rùn) 乳頭、乳暈皮膚表皮，可有滲出濕疹樣癌。小葉輪廓存在末稍導(dǎo)管及腺泡高度擴(kuò)張，充滿實(shí) 性排列癌細(xì)胞，癌細(xì)胞小

13、，大 小一致，無多形性，未突破BM多中心性，雙側(cè)乳腺發(fā)生。 （30%病例）20-30%在20年內(nèi)發(fā) 展為浸潤(rùn)性小葉癌。特點(diǎn)2）小葉原位癌：乳腺小葉末梢導(dǎo)管和腺泡 （2）浸潤(rùn)性癌 1）浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 （invasive ductal carcinoma） 70%左右，灰白質(zhì)脆、界不清，晚期乳頭下陷、 桔皮樣外觀、 皮膚潰瘍。 癌細(xì)胞排列成巢狀、 團(tuán)索狀或伴少量腺樣結(jié)構(gòu) 纖維間質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)。 以往分為： 單純癌、 硬癌、非典型 髓樣癌，現(xiàn)統(tǒng)稱浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。 2）浸潤(rùn)性小葉癌（invasive lobular carcinoma） 占5-10% ，小葉原位癌浸潤(rùn)間質(zhì)。 排列特征： 單行串珠狀、細(xì)條索狀浸潤(rùn)

14、間質(zhì)間，或環(huán)形排列在導(dǎo)管周圍。 3）特殊類型的浸潤(rùn)性癌 髓樣癌（medullay carcinoma） 癌細(xì)胞較大，多形性，細(xì)胞邊界 不清，相互融合成片狀分布，間質(zhì) 少，內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（ 以T細(xì) 胞為主）。預(yù)后較好。高分化腺癌 腺癌，又稱小管癌，主要由腺管樣結(jié)構(gòu)組成，預(yù)后良好。單純切除可治愈。 粘液癌，多見于老年人，預(yù)后較好。 伴有乳頭Paget病的浸潤(rùn)癌。2.轉(zhuǎn)移1）直接蔓延2）淋巴道轉(zhuǎn)移 最常見轉(zhuǎn)移途徑3）血道轉(zhuǎn)移 晚期可轉(zhuǎn)移到肺、骨、腦、肝3.影響預(yù)后因素 原發(fā)灶大小： 2cm，無LN轉(zhuǎn)移者預(yù)后好 組織學(xué)類型：原位癌可治愈，特殊類型預(yù)后較好 組織學(xué)分級(jí)：分化程度，異型性，核分裂像。 ER、