中國癲癇臨床診療指南腦電圖的應(yīng)用和結(jié)果判定

1、中國癲癇臨床診療指南腦電圖的應(yīng)用和結(jié)果判定腦電圖的應(yīng)用和結(jié)果判定 腦電活動的起源 頭皮記錄的腦電圖電位變化：源自皮質(zhì)大錐體細(xì)胞頂樹突突觸后電位的總和節(jié)律變化：丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)與大腦皮質(zhì)相互作用的結(jié)果 腦電圖在癲癇診斷中的應(yīng)用價值 幫助鑒別發(fā)作性質(zhì)：癲癇性或非癲癇性發(fā)作幫助診斷癲癇發(fā)作類型和癲癇綜合征了解部分性發(fā)作的起源和傳播過程評價首次癲癎發(fā)作后復(fù)發(fā)的可能性有助于判斷治療反應(yīng)，作為減藥、停藥的參考 腦電圖診斷的局限性 記錄到癲癎樣放電不一定都診斷為癲癎少數(shù)正常人也存在癲癎樣放電腦電圖正常不能完全排除癲癎放電部位隱蔽，頭皮EEG記錄不到異常放電稀少，在有限的記錄時間內(nèi)未能捕捉到 癲癎樣放電

2、的頻度與臨床發(fā)作的嚴(yán)重程度不完全一致有些發(fā)作頻繁而間期放電稀少（如某些額葉癲癇）有些間期大量放電而發(fā)作不頻繁（如兒童良性癲癇）對各種不典型腦電圖表現(xiàn)需要仔細(xì)甄別正?；蛄夹宰儺愋蛨D形與癲癇樣放電的鑒別不典型的癲癇樣異常，特別是發(fā)作期異常的識別 腦電圖記錄方法 優(yōu) 點(diǎn)缺 點(diǎn)常規(guī)腦電圖方便，快捷記錄時間短，陽性率低動態(tài)腦電圖記錄時間長，便捷，在接近自然狀態(tài)下記錄易混有大量的偽差，不能觀察到臨床表現(xiàn)錄像腦電圖 記錄時間長，可同步觀察發(fā)作期臨床和EEG變化，容易識別偽差病人活動受到限制多導(dǎo)睡眠圖鑒別睡眠中發(fā)作性事件的性質(zhì)，研究癲癇病人的睡眠結(jié)構(gòu)病人活動受到限制定量腦電圖或腦電地形圖不能用于癲癎的診斷！腦

3、電圖記錄的主要技術(shù)要求 電極記錄電極數(shù)目：1619個或更多，8導(dǎo)不能滿足癲癇診斷的需要特殊部位記錄：如蝶骨電極帶通濾波：70Hz（窄帶濾波將引起波形失真）紙速：常規(guī)為3cm/s（的慢紙速影響波形分析）描記時間：常規(guī)清醒腦電圖記錄時間不應(yīng)少于30 分鐘睡眠誘發(fā)應(yīng)延長時間，至少包括慢波睡眠、期 電極位置：國際1020系統(tǒng) 電極數(shù)較多電極位置與頭顱的大小和形狀成比例，不同記錄之間具有可比性與解剖部位基本吻合（前顳例外）蝶骨電極的位置T1和T2的位置特殊電極的位置主要用于提高顳葉癲癇的陽性率導(dǎo)聯(lián)設(shè)置 參考導(dǎo)聯(lián):各記錄電極與參考電極之間的電位差（理論上參考電極為零電位）耳電極參考平均參考導(dǎo)聯(lián)Cz不能作為

4、參考電極雙極導(dǎo)聯(lián):兩個記錄電極之間的電位差縱聯(lián)橫聯(lián)環(huán)聯(lián)定位診斷時應(yīng)使用參考導(dǎo)聯(lián)和多種雙極導(dǎo)聯(lián)顯示，互為印證，才能得出正確的結(jié)論腦電圖描記程序記錄病人的一般情況記錄描記參數(shù)的設(shè)定和修改情況EEG記錄前一般不應(yīng)減停抗癲癇藥物（外科手術(shù)前評估時除外）描記過程中的誘發(fā)試驗睜閉眼試驗：誘發(fā)某些枕葉癲癇或全面性癲癇的放電過度換氣：誘發(fā)癲癇樣放電和（或）發(fā)作，特別是失神發(fā)作閃光刺激：誘發(fā)光敏現(xiàn)象或診斷光敏性癲癇睡眠誘發(fā)：對各種癲癎樣放電都有較好的誘發(fā)效果描記過程中注意觀察和記錄病人的臨床表現(xiàn)強(qiáng)調(diào)腦電圖記錄的規(guī)范化操作!腦電圖分析要素 頻率波幅波形時相和位相關(guān)系異常波出現(xiàn)的方式異常波的空間（部位）分布異常波的

5、時間（狀態(tài)）分布對各種刺激的反應(yīng)性頻 率 某種腦波在一秒鐘內(nèi)重復(fù)的次數(shù)(Hz或c/s)分為4個頻帶：（delta）頻帶 ： 以下 （theta）頻帶： （ alpha）頻帶 ： 813Hz （beta ）頻帶： 13Hz以上波 幅 一個波的高度，用微伏（V）來表示低波幅：75V上述對波幅的分級不適用于兒童EEG粗略測量精確測量（一般不需要）波 形 根據(jù)腦波沿基線偏轉(zhuǎn)的次數(shù)分為單相波雙相波三相波根據(jù)波形分為正弦樣波多形性波弓形波（梳狀波）棘波尖波由2個或2個以上相連續(xù)的波組成復(fù)合波棘慢復(fù)合波尖慢復(fù)合波多棘波多棘慢復(fù)合波極性和位相 負(fù)相（negative）：當(dāng)G1的電位相對于G2為負(fù)相時，引出向上

6、的波形,大多數(shù)癲癇樣放電為負(fù)相波正相（positive）：當(dāng)G1的電位相對于G2為正相時，引出向下的波形位相倒置（phase reversal）雙極導(dǎo)聯(lián)描記相鄰的兩個放大器有一個公用電極該公用電極分別進(jìn)入兩個放大器的G1和G2端口，并顯示出相反的極性位相倒置的腦波定位于該公用電極部位腦波的空間分布 全面性（generalization)：腦波活動出現(xiàn)在雙側(cè)半球的各個腦區(qū)，左右半球相應(yīng)區(qū)域頻率及波幅基本對稱，但前后腦區(qū)的波幅可有差別彌漫性（diffuse)：腦波活動出現(xiàn)在雙側(cè)半球的各個腦區(qū)，但波形、波幅或頻率有不固定、非持續(xù)性的不對稱及不同步現(xiàn)象局灶性（location or focus)：限局

7、在某一局部的特殊腦電活動，可涉及不同的范圍一側(cè)性(unilateral)：出現(xiàn)于一側(cè)半球或以一側(cè)半球為主的異常電活動對稱性(symmetry)：雙側(cè)大腦半球各對應(yīng)區(qū)域腦電活動的波形、波幅、位相和頻率基本相同（反之為非對稱性）某些生理性腦波具有特定的空間分布和狀態(tài)相關(guān)性腦波的出現(xiàn)方式 散發(fā)(random)：單個無規(guī)則出現(xiàn)的腦波陣發(fā)(paroxysm)：突出于背景并持續(xù)一段時間的腦波節(jié)律(rhythm)：三個或三個以上波形、頻率、波幅相似的腦波連 續(xù)出現(xiàn) - 短程：小于1秒 - 中程：1 3秒 - 長程：大于3秒周期性(periodic)：某種突出于背景的腦波或波群以相似的間隔重 復(fù)出現(xiàn)根據(jù)EEG

8、分析要素確定腦波局灶性：雙側(cè)額區(qū)局灶性散發(fā)棘 慢復(fù)合波，左右不對稱廣泛性：全導(dǎo)多棘慢復(fù)合波陣發(fā)節(jié)律性：全面性3Hz棘慢復(fù)合波節(jié)律暴發(fā)周期性：右側(cè)半球周期性復(fù)合慢波發(fā)放（周期性一側(cè)性癲癇樣放電，PLED）反應(yīng)性 正常人EEG對于某些生理刺激具有特定的反應(yīng)性，如睜眼引起枕區(qū)節(jié)律阻滯一側(cè)肢體運(yùn)動引起對側(cè)中央?yún)^(qū)節(jié)律抑制在EEG記錄中給予受試者一定的生理刺激，觀察受試者對該刺激的反應(yīng)是否正常癲癎樣放電 癲癎樣放電的定義：大腦神經(jīng)元群的異常超同步化放電癲癇樣放電的識別：明顯區(qū)別于背景活動的陣發(fā)性腦電活動根據(jù)是否伴有臨床發(fā)作分為發(fā)作間期放電發(fā)作期放電根據(jù)起源部位分為局灶性（或多灶性）放電全面性放電 局部繼發(fā)

9、全面性放電背景活動異常不是癲癇診斷必須或特異性的指標(biāo)癲癎樣放電的特點(diǎn)發(fā)作間期出現(xiàn)方式：明顯突出于背景活動，散發(fā)或短陣節(jié)律性發(fā)放，反復(fù)一過性出現(xiàn)波形：多數(shù)為比較典型的癲癇樣放電（尖波、棘波、棘慢波復(fù)合波、多棘慢波復(fù)合等），多數(shù)為負(fù)相出現(xiàn)范圍：局灶性、一側(cè)性、廣泛性發(fā)作期多數(shù)發(fā)作類型的發(fā)作期放電與間期放電不同（肌陣攣、失神等發(fā)作類型除外）在波形、節(jié)律、波幅等方面明顯區(qū)別于背景活動在發(fā)作過程中多數(shù)具有動態(tài)演變過程常見的癲癇樣放電提高癲癇EEG陽性率的方法延長記錄時間（長程EEG監(jiān)測）增加記錄電極數(shù)目增加特殊位置的電極（如蝶骨電極等）誘發(fā)試驗睡眠誘發(fā)過度換氣誘發(fā)節(jié)律性閃光刺激誘發(fā)減停抗癲癇藥物誘發(fā)（僅

10、用于癲癇外科術(shù)前評估）癲癇人群常規(guī)EEG發(fā)作間期癲癎樣放電的陽性率在40%左右容易與癲癎樣放電混淆的良性變異型腦波 可出現(xiàn)在正常人群或各種神經(jīng)系統(tǒng)病變者與臨床癥狀之間無明確關(guān)系不屬于癲癇樣放電不具有重要的臨床診斷意義常見的如:6和14Hz的正性棘波中顳節(jié)律性放電6Hz棘-慢波綜合小棘、尖波 6Hz和14Hz正相棘波節(jié)律性顳區(qū)Theta暴發(fā)（精神運(yùn)動變異型）小棘、尖波腦電圖中偽差的識別偽差：混入腦電信號中的非腦源性信號偽差的來源生理性信號（心電、肌電、眼球或眼瞼運(yùn)動、血管搏動、呼吸、出汗等）儀器和電極干擾（電極或?qū)Ь€接觸不良、儀器接地不良等）環(huán)境中的電磁干擾（50Hz交流電、靜電、高頻電子脈沖等

11、）日常活動引起的各種節(jié)律或非節(jié)律性運(yùn)動偽差帶來的問題掩蓋腦電圖形，影響分析有時被誤判為“癲癇樣放電”，造成假陽性結(jié)果，導(dǎo)致臨床誤診偽差的識別注意分析在波形、分布、演變過程等方面與真正腦波活動的區(qū)別了解病人當(dāng)時的活動狀態(tài)增加EKG、EMG、EOG記錄，幫助排除其他生物電干擾在難以確定時慎下結(jié)論，必要時復(fù)查心電偽差（O1電極脫落在左側(cè)肩部）F8電極接觸不良激光玩具槍脈沖引起的局部“快波節(jié)律”（分布不合理，在雙側(cè)枕區(qū)和左側(cè)前顳區(qū)）手機(jī)信號的干擾節(jié)律性拍打引起類似“棘慢波節(jié)律”的偽差類似散發(fā)“棘波”的偽差，分布不合理（P4、O1和T5）VEEG證實(shí)為家長拍打患兒常見癲癇發(fā)作類型的腦電圖特征部分性發(fā)作:

12、發(fā)作期EEG提示異常電活動起源于一側(cè)大腦半球的局部區(qū)域顳葉癲癇左上圖：發(fā)作間期，右側(cè)前顳區(qū)尖波，在F8位相倒置右下圖：發(fā)作起始期，右顳區(qū)45Hz尖波節(jié)律，F(xiàn)8、T4為主顳葉癲癇（蝶骨電極記錄）右圖：發(fā)作起始期（另一病人），右側(cè)蝶骨電極起源的節(jié)律發(fā)放，伴凝視、咀嚼、摸索動作左圖：發(fā)作間期，左側(cè)蝶骨電極尖波額葉癲癇左上圖：發(fā)作間期，左額極、前顳區(qū)尖慢波頻發(fā)下圖：發(fā)作期，左側(cè)前頭部節(jié)律發(fā)放，波及顳區(qū)額葉癲癇左上圖：發(fā)作間期，雙側(cè)額極持續(xù)慢波、棘波發(fā)放，左側(cè)著右下圖：發(fā)作期，雙側(cè)額區(qū)節(jié)律性放電伴多量肌電和瞬目偽差，臨床表現(xiàn)為頭眼向右側(cè)持續(xù)偏轉(zhuǎn)兒童良性枕葉癲癇左上圖：發(fā)作間期，左側(cè)枕區(qū)棘慢波連續(xù)發(fā)放，波

13、及同側(cè)頂、后顳區(qū)右下圖：發(fā)作起始期，左側(cè)枕、后顳區(qū)起源的低波幅棘波節(jié)律，逐漸向前擴(kuò)散癥狀性枕葉癲癇（左枕葉皮層發(fā)育不良）左上圖：發(fā)作間期，左側(cè)枕區(qū)不規(guī)則尖波頻發(fā)右下圖：發(fā)作起始期，左側(cè)枕區(qū)起源可快波節(jié)律發(fā)放兒童良性中央顳區(qū)癲癇左上圖：發(fā)作間期，右側(cè)Rolandic區(qū)棘慢波頻發(fā)下圖：發(fā)作起始期，右側(cè)前中顳區(qū)起源快波節(jié)律，迅速擴(kuò)散癥狀性Rolandic癲癇（左頂葉腦膿腫）左上圖：發(fā)作間期，左側(cè)中央?yún)^(qū)不規(guī)則慢波活動右下圖：發(fā)作起始期，左側(cè)中央?yún)^(qū)不規(guī)則慢波夾雜快波和棘波活動，臨床為左側(cè)小指開始的局部感覺異常局部陣攣伴Jackson擴(kuò)散常見癲癇發(fā)作類型的腦電圖特征全面性發(fā)作:發(fā)作期EEG從開始即為雙側(cè)半

14、球廣泛性放電強(qiáng)直陣攣發(fā)作（廣泛性快波節(jié)律慢波插入發(fā)作后電抑制）陣攣發(fā)作（反復(fù)廣泛性棘慢波發(fā)放）強(qiáng)直發(fā)作（廣泛性1020Hz快節(jié)律持續(xù)發(fā)放）典型失神發(fā)作（雙側(cè)對稱同步3Hz棘慢波節(jié)律爆發(fā)）不典型失神發(fā)作（廣泛性2Hz左右慢棘慢波）肌陣攣發(fā)作（廣泛性多棘慢波爆發(fā)）失張力發(fā)作在廣泛性棘慢波、多棘慢波持續(xù)發(fā)放的基礎(chǔ)上（不典型失神），突然出現(xiàn)高波幅慢波廣泛性電壓抑制（伴低頭跌倒）痙攣發(fā)作（West綜合征）左上圖：發(fā)作間期，高度失律右下圖：痙攣發(fā)作廣泛性快節(jié)律高波幅慢波低波幅快波痙攣發(fā)作（大田原綜合征）左上圖：發(fā)作間期，暴發(fā)抑制圖形右下圖：痙攣發(fā)作，EEG廣泛性慢波彌漫性電壓抑制（最下方可見痙攣發(fā)作的肌電

15、活動特征）腦電圖的判讀和解釋 包括三個層次對腦電圖記錄的客觀描述作出正?；虍惓３潭鹊呐卸▽δX電圖結(jié)果的解釋(對臨床診斷的提示意義 )腦電圖的規(guī)范化操作是正確判讀腦電圖的基礎(chǔ)癲癇專科醫(yī)師應(yīng)對腦電圖有基本的掌握成人腦電圖判斷標(biāo)準(zhǔn) 正常范圍：與相應(yīng)年齡段健康人特征相一致的腦電圖邊緣狀態(tài)：正常背景活動的輕度量變。如兩側(cè)的波率不佳，波幅一過性不對稱，慢波或者快波輕度增加，為非特異性改變輕度異常：背景活動的改變較邊緣狀態(tài)明顯，為非特異性改變中度異常：背景活動的中等度改變和（或）出現(xiàn)異常性電活動，提示全面性或者局灶性腦功能異常重度異常：重度背景活動異常，出現(xiàn)異常放電。提示嚴(yán)重的彌散性腦功能異常對于癲癇的診斷，指明EEG的具體異常特征