血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測項(xiàng)目和基本原理

1、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測項(xiàng)目和基本原理概述血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測是臨床麻醉和ICU 重要的內(nèi)容之一，是大手術(shù)和搶救危重病員不可缺少的手段。可分為無創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性兩大類。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測反映心臟，血管，血液，組織的氧供氧耗等方面的功能指標(biāo)。研究的是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動(dòng)的物理學(xué)。通過 對作用力、流量和容積三方面因素的研究，觀察 血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)情況。監(jiān)測項(xiàng)目無創(chuàng):BP、SPO2、心率、心律、尿量、末梢、ECG等微創(chuàng)：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）有創(chuàng)：動(dòng)脈導(dǎo)管ABP 中心靜脈導(dǎo)管CVP 漂浮導(dǎo)管肺動(dòng)脈壓（PAP） 肺動(dòng)脈契壓（PAWP） 心排出量（CO） 右心室壓（RVP） 心排血指數(shù)（CI）動(dòng)脈導(dǎo)管ABP有創(chuàng)血壓

2、監(jiān)測：循環(huán)系統(tǒng)常規(guī)和重要的監(jiān)測項(xiàng)目，評 定循環(huán)功能重要指標(biāo)，反映心肌收縮和 血管內(nèi)容量適宜與否依據(jù)用于穿刺插管的動(dòng)脈：橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈 肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈等 ABP護(hù)理：1.防止感染：三通接頭用無菌治療巾包好，4小時(shí)更換。采血標(biāo)本嚴(yán)格無菌操作，1224小時(shí)或必要時(shí)更換穿刺部位敷料2.測壓管與換能器連接:緊密、固定,防脫管出血3.測壓前調(diào)零點(diǎn)：通過三通使換能頭與大氣相通，當(dāng)監(jiān)測儀上的數(shù)字顯示0時(shí)即可轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使之與大氣隔絕而與病人的動(dòng)脈測壓管相通。此時(shí)監(jiān)測儀可顯示出所測壓力波形及數(shù)值。ABP護(hù)理4.沖管：每小時(shí)用肝素液12ml沖洗管道(配制：乳酸鈉林格氏液 500ml+肝素04m1)，間斷沖洗法5.

3、管道堵塞時(shí)，抽吸疏通，若無回血，停止使用并拔除6. 觀察肢體的血運(yùn)情況：如局部腫脹、皮膚顏色及肢體溫度有異常，必要時(shí)拔管7.減少失血：取血標(biāo)本時(shí)，用兩個(gè)注射器，先將管道內(nèi)液體全部吸出后，再取第一個(gè)3ml血，之后取血做標(biāo)本用。8.撥管指征：循環(huán)及呼吸功能相對穩(wěn)定者，壓迫止血10分鐘血壓異常的處理血壓正常值：90140/6090mmHg 平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure MAP ) 是指心動(dòng)周期的平均血壓 正常值為 70-105mmHg。 MAP舒張壓1/3（收縮壓舒張壓） 是評估左心室泵血功能、器官組織血流情況的 重要指標(biāo)血壓異常的原因及處理高血壓 成人血壓140/90m

4、mHg術(shù)后早期出現(xiàn)高血壓的原因及處理1.麻醉初醒狀態(tài)，患者躁動(dòng) 鎮(zhèn)靜2.術(shù)后早期體溫較低，外周血管阻力增加保暖、擴(kuò)管3.術(shù)后早期低氧血癥和高碳酸血癥增加通氣、提高供氧4.容量負(fù)荷過高控制入量、利尿5.正性肌力藥物過量控制藥物入量血壓異常的處理低血壓 成人收縮壓80mmHg低血壓的原因及處理：1.血容量不足：HR、CVP、BP 、PCWP 、尿量補(bǔ)充血容量2.心肌收縮力下降，心功能不全： HR、CVP 、BP 、LAP 使用正性肌力藥和血管活性藥血壓異常的處理3.心包填塞開胸探查4.藥物影響5.心律失常：心動(dòng)過緩/過速、室性心律失常6.呼吸性或代謝性酸中毒中心靜脈導(dǎo)管CVP深靜脈置管途徑頸內(nèi)靜脈

5、鎖骨下靜脈股靜脈外周靜脈置管（PICC）置管位置：上下腔靜脈近右心房零點(diǎn)位置：平臥位腋中線平第4肋間隙，即右心 房位置測壓通路：保持測壓管路中為肝素稀釋液，連 接管路通暢、密閉影響因素：1.胸腹腔壓力：排除正壓通氣、胸腔腫瘤、 腹腔壓力所致的胸腔壓力增高因素 2.體位影響 3.血管活性藥物的影響 4.神經(jīng)、體液因素：交感神經(jīng)興奮、緊張、 煩躁等中心靜脈壓CVP中心靜脈壓（CVP）是測定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，是衡量右心對排出回心血量能力的指標(biāo)。由于操作簡單方便，不需要特殊設(shè)備，臨床上應(yīng)用很廣。 插管指征1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)機(jī)能衰竭等危重病人。2、需長期輸液或靜脈抗生

6、素治療。3、全胃腸外營養(yǎng)治療。4、需接受大量、快速、輸血、補(bǔ)液的病人，利用中心靜脈壓的測定可隨時(shí)調(diào)節(jié)輸入量和速度。5、心血管代償功能不全的病人，進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會引起血流動(dòng)力學(xué)顯著的變化，如嗜鉻細(xì)胞瘤、大動(dòng)脈瘤和心內(nèi)直視手術(shù)等。6、研究麻醉藥或治療用藥對循環(huán)系統(tǒng)的作用時(shí)收集有關(guān)資料。7、經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時(shí)起博器。 中心靜脈壓的正常值為512cmH2O 。中心靜脈壓的高低取決于心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、靜脈血回流量和肺循環(huán)阻力等因素。 引起中心靜脈壓變化的原因及處理CVP BP 原因 處理 低 低 血容量不足 補(bǔ)充血容量 低 正常 心功能良好 適當(dāng)補(bǔ)充血容量 血容量輕度

7、不足 高 低 心功能差，心排 強(qiáng)心供氧利尿，糾正 出量減少 酸中毒適當(dāng)控制補(bǔ)液 高 正常 容量血管過度收縮 控制補(bǔ)液，用血管擴(kuò)張藥 肺循環(huán)阻力高 擴(kuò)張容量血管及肺血管 正常 低 心臟排血功能減低， 強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)， 容量血管過度收縮， 血容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液 血容量不足或已足深靜脈置管護(hù)理要點(diǎn)防止管道松動(dòng)、漏液，保證整個(gè)輸注管密閉。深靜脈穿刺部位護(hù)理，無菌操作，24-48h更換敷料1次。保證管路通暢，補(bǔ)液完成后用肝素生理鹽水5-8ml正壓封管（每毫升生理鹽水含10-100肝素）。觀察穿刺部位有無紅、腫、熱痛及分泌物和補(bǔ)液外滲。S-W導(dǎo)管的應(yīng)用及監(jiān)測 肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）是一種應(yīng)用

8、熱稀釋法通過一系列的血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測數(shù)據(jù)測量心輸出量的導(dǎo)管，經(jīng)外周靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動(dòng)脈進(jìn)行心臟和肺血管壓力及心排出量等參數(shù)的監(jiān)測。Swan-Ganz肺動(dòng)脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管溫度感受器接CO測定插件1ml注射器經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀 測PAP，WP經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀 測CVP30cm7F 全長110cm導(dǎo)管信息：標(biāo)記：大環(huán)50cm 小環(huán)10cm測量：右房壓、右室壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓。輸入:HR MPAP CVP WT HT BSA 計(jì)算CO CI SV SVR PVR(30-60秒）CVPPCWPPAPSwan-Ganz 導(dǎo) 管二、適應(yīng)癥急性心梗合并心泵衰竭或疑有心泵衰竭；

9、心源性休克或低血壓疑有血容量不足者心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)其他各科危重患者需了解其血流動(dòng)力變化者觀察藥物對急、慢性心功能不全治療的血流動(dòng)力效應(yīng)三、禁忌癥全身出血性疾病尚未控制者惡性室性心律失常尚未控制者原有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，新近出現(xiàn)不 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或P-R間期延長者 四、置入方法位置：右胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)或靠上插管深度：距頸內(nèi)靜脈45cm右房（20cm) 右心室（30-35cm） 肺動(dòng)脈（40-45cm) 頭低位 右側(cè)傾斜頭高位 漂浮導(dǎo)管五.漂浮導(dǎo)管并發(fā)癥心律失常氣囊破裂靜脈損傷感染及血栓靜脈炎肺栓塞導(dǎo)管堵塞或肺動(dòng)脈血栓形成肺出血肺動(dòng)脈破裂導(dǎo)管打結(jié)并發(fā)癥（1）心律失常注意點(diǎn)：操作中必須有心

10、電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)，插入的導(dǎo)管如遇到阻力時(shí)不可強(qiáng)行進(jìn)入。原有心律失常者先予注射利多卡因50mg預(yù)防其再發(fā)生。病人床邊備急救藥物 并發(fā)癥（2）導(dǎo)管氣囊破裂：常見于反復(fù)使用的導(dǎo)管，氣囊彈性喪失所致。氣囊破裂后致使肺動(dòng)脈嵌入壓指標(biāo)喪失，且可能由于再次的氣囊充氣造成氣栓形成。注意點(diǎn)：氣囊充氣最大量不能超過15ml 并發(fā)癥（3）感染及血栓性靜脈炎：由于置管術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格及導(dǎo)管維護(hù)中的污染而致直接的血行污染，臨床中可見病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，甚至敗血癥。與置管時(shí)間有密切關(guān)系，時(shí)間越長，其發(fā)生率越高注意點(diǎn)：術(shù)中及術(shù)后操作的無菌要求必須強(qiáng)調(diào)，皮膚插管處傷口每日換藥1次，并保持局部清潔干燥。心導(dǎo)管留置時(shí)間以最多不超過

11、72h為佳，以防止感染及血栓性靜脈炎的發(fā)生并發(fā)癥（4）肺栓塞：由于導(dǎo)管頭端充脹的氣囊長時(shí)間嵌入肺動(dòng)脈或插管時(shí)導(dǎo)管在肺動(dòng)脈中多次移動(dòng)所致注意點(diǎn)：置管術(shù)中掌握一定的操作熟練技巧且必須注意導(dǎo)管氣囊充脹的時(shí)間問題，一般不主張持續(xù)氣囊充氣，而以肺動(dòng)脈平均壓做為臨床持續(xù)監(jiān)測指標(biāo)，它間接反應(yīng)了肺動(dòng)脈嵌入壓的改變。并發(fā)癥（5）導(dǎo)管堵塞或肺動(dòng)脈血栓形成：多見于有栓塞史及血液高凝狀態(tài)的病人注意點(diǎn)：應(yīng)予預(yù)防性抗凝治療，心導(dǎo)管各腔以每小時(shí)1次的肝素鹽水沖洗，并注意心內(nèi)壓力圖形改變，保持心導(dǎo)管通暢并發(fā)癥（6）肺動(dòng)脈破裂：見于肺動(dòng)脈高壓、血管壁變性的病人，由于導(dǎo)管在肺動(dòng)脈內(nèi)反復(fù)移動(dòng)、氣囊過度充氣所致注意點(diǎn)：氣囊內(nèi)保持予適

12、當(dāng)?shù)某錃饬坎?yán)密監(jiān)測肺動(dòng)脈壓力改變并發(fā)癥（7）導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié)：因?qū)Ч苜|(zhì)軟、易彎曲、插入血管長度過長時(shí)發(fā)生注意點(diǎn)：監(jiān)測導(dǎo)管置入長度及心內(nèi)壓力圖形改變，發(fā)現(xiàn)扭曲應(yīng)退出。如已打結(jié)，可用針絲插入導(dǎo)管內(nèi)解除打結(jié)退出，如不奏效，只好將結(jié)拉緊，緩緩拔出六.護(hù)理1.保持管道通暢肝：肝素6250IU稀釋到09的生理鹽水500ml中進(jìn)行沖洗，常規(guī)維護(hù)導(dǎo)管肝素液沖洗為每小時(shí)1次 2.保證數(shù)字準(zhǔn)確：每次測量全套血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)前，為保證數(shù)值的準(zhǔn)確性，應(yīng)沖洗各管腔1次。3.測量4.預(yù)防感染5.拔除導(dǎo)管應(yīng)該在監(jiān)測心律、心率的條件下進(jìn)行七.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測右房壓（RAP)=CVP 正常值： 右室充盈壓=前負(fù)荷 收縮力影

13、響CVP掌握右心房壓(RAP) () 中心靜脈壓(CVP) (512cmH20)肺動(dòng)脈壓 (PAP) 收縮壓(1525mmHg)，舒張壓(814mmHg)，平均壓(1020mmHg)。 肺毛細(xì)血管嵌頓壓(PCWP) (612mmHg)心輸出量(CO) 48L/minCVP異常升高：1.靜脈充盈過量（循環(huán)超負(fù)荷） 2.靜脈充血（心臟壓塞、PEEP 右心衰、左心衰晚期） 3.左向右分流，嚴(yán)重二尖瓣狹窄 右室收縮力下降 4.肺血管壁阻力增高（肺水腫、COPD)降低：容量不足、血管過度擴(kuò)張CVP臨床意義 了解血容量、心功能及外周血管阻力，反映回心血量與心功能相互關(guān)系，反映右心前負(fù)荷的狀態(tài)CVPBP：血

14、容量不足CVPBP正常或：血容量過度或右心衰竭CVP進(jìn)行性，BP：胸腔內(nèi)出血、心包填塞、心功能不全CVP正常，BP：血容量不足或左心室排血量低CVP，BP高：周圍血管阻力增大，循環(huán)血量增多右心室壓力（RVP)正常值：2530/0 5mmHgRVP異常RVP收縮壓升高：肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈狹窄RVP舒張壓升高：右心衰 心包炎 心臟填塞肺動(dòng)脈壓（PAP)正常值：1525/814mmHg肺動(dòng)脈壓異常升高：左心衰 肺血管疾?。ǜ哐獕?、肺栓塞、肺水腫）降低：血容量降低 藥物引起 肺動(dòng)脈狹窄肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP)正常值：612mmHg沒有機(jī)械阻力時(shí)， PCWP代表LAPPCWP異常升高：左心衰 心臟填塞

15、 肺水腫 二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全 高血容量降低：低血容量 血管擴(kuò)張劑所致的后負(fù)荷降低心輸出量（co）正常值：48L/min心輸出量=每搏輸出量心率熱稀釋法測CO的基本原理Q 代表COV1 代表注入冰水量TB 代表血液溫度T1 代表注射用水溫度K1 代表密度系數(shù)K2 代表計(jì)算機(jī)常數(shù)，根據(jù)儀器生產(chǎn)廠家、導(dǎo)管 規(guī)格及注入冰水量的不同而不同；TB(t)dt 代表有效時(shí)間內(nèi)血液溫度的變化， 反映熱稀釋曲線下的面積。以上參數(shù)的變化對心輸出量的測量有明顯影響。心輸出量異常增加：動(dòng)靜脈短路 肺水腫 高代謝狀態(tài)（發(fā)熱、心動(dòng)過速、燒傷） 中度高血壓合并脈壓增寬 膿毒血癥早期降低：PEEP 心肌梗死 每搏輸出量降低（脫水、利尿等）