血透急性并發(fā)癥及處理.pptx

1、血液透析的并發(fā)癥及處理在血液透析過程中或在透析結(jié)束時(shí)發(fā)生的與透析治療本身相關(guān)的并發(fā)癥為急性透析并發(fā)癥。血液透析并發(fā)癥定義血液透析的急性并發(fā)癥包括：透析失衡綜合征首次使用綜合癥（透析器反應(yīng)）低血壓 20%-40%高血壓心律失常出血、溶血心源性猝死腦血管疾病抽筋(痛性痙攣)5-20%惡心、嘔吐5-15%頭痛5%胸痛2-5%背痛2-5%瘙癢5%發(fā)燒、畏寒、寒戰(zhàn)1%1.低血壓臨床表現(xiàn)(1)哈欠連連，便意、后背發(fā)酸。頭暈?zāi)垦?、視物昏花或有黑?、 心悸、脈數(shù)等癥狀。(2)惡心嘔吐、大汗、額頭冷汗、顏面蒼白、呼吸困難、腹痛、胸痛、抽搐甚至意識(shí)喪失 。低血壓 血透患者血透中經(jīng)常出現(xiàn)血壓下降,多見于高齡、心臟

2、病、糖尿病,透析間隔時(shí)間較長(zhǎng),透析間期體重增加多的時(shí)候,血透時(shí)大量除水,血管外水分移人血管內(nèi)緩慢,循環(huán)血液量相對(duì)減少,血管收縮功能減低心臟沒有足夠的血液輸出。 低血壓是最常見的血透急性并發(fā)癥（20%-40%），可能的原因有（容量、血管、心、其它）體液移除太快或太多或不準(zhǔn)、干體重過低低鈉血癥、低鈉透析、血液滲透壓快速下降、進(jìn)食（腹腔內(nèi)血液蓄積）自主神經(jīng)功能紊亂-血管順應(yīng)性下降（糖尿?。┬呐K收縮或舒張功能異常、心律失常、缺血、心?？垢哐獕核幬锸褂?生物相容性差的透析膜 菌血癥隱性出血、貧血低蛋白血癥、血液粘滯度下降惡心、嘔吐、頭痛、抽筋常和低血壓有關(guān)特別要注意少見原因：溶血、空氣栓塞等低血壓血液粘

3、滯度下降肝素過量抗血小板藥物過量凝血機(jī)制障礙低血壓的監(jiān)測(cè)與處理(1) 采用去枕頭低腳高位,吸氧。(2) 減慢除水速度或停止除水 (3) 減慢血流量 (4) 生理鹽水 100200ml快速點(diǎn)滴;靜點(diǎn)5%碳酸氫鈉；和( 或 ) 給予高滲液50% 葡萄糖 100 mL,iv注射(無糖尿病患者,或血糖已經(jīng)控制者 ) 。(5)癥狀持續(xù)不緩解,血壓仍不恢復(fù),鹽水大于500毫升，給予升壓藥-多巴胺。(6)必要時(shí)考慮生理鹽水回血,停止血透。低血壓的預(yù)防限鹽，透析期間體重1Kg/d重新評(píng)估干體重如果病人能耐受，Na濃度140-145mmol/L每次透后使用降壓藥，透前不用低溫、可調(diào)鈉透析不進(jìn)食可以用甲氧胺福林-

4、米多君延長(zhǎng)透析時(shí)間30分鐘低血壓的預(yù)防預(yù)充鹽水。嚴(yán)重貧血者可先輸血，嚴(yán)重低蛋白血癥者可在透析中輸入血漿或白蛋白。對(duì)心源性低血壓或感染性休克者，可用強(qiáng)心藥或升壓藥。改變透析方式，用序貫透析或HF。使用生物相容性好的透析器。生物相容性好的透析膜管：急性腎衰恢復(fù)速度較快過敏反應(yīng)較少透析時(shí)的低血壓發(fā)生較少淀粉樣物質(zhì)在骨骼沉積的發(fā)生較慢殘余腎功能喪失速度較慢病人死亡率較低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好蛋白質(zhì)消耗（分解代謝）較慢感染率較低高血脂情形較少2.高血壓高血壓是透析患者常見并發(fā)癥。 平均動(dòng)脈壓（MAP）= 心排出量（CO）周圍血管阻力（TPR） 構(gòu)成血壓的兩個(gè)重要因素： 心搏出量（CO） 末梢血管阻力（TPR）高血

5、壓腎臟在調(diào)節(jié)血壓中的作用 1、排出體內(nèi)多余水份及電解質(zhì) 2、調(diào)節(jié)血管緊張度腎臟調(diào)節(jié)血壓機(jī)制 1、加壓利尿（Pressure-Diuresis ) 2 、血管活性物質(zhì)高血壓常見原因1. 水鈉潴留 透析患者血鈉和容量變化與高血壓密切相關(guān)，細(xì)胞外液和血容量增加使心排出量增加、血壓升高。2. 腎素-血管緊張素-醛固酮（RAA）系統(tǒng) 約1015%患者血壓升高是與血漿腎素活性升高使外周循環(huán)阻力增加有關(guān)，脫水引起血漿腎素活性和血管緊張素水平上升可能使血壓更高。高血壓常見原因3.由于透析中納濃度高,透析時(shí)通過彌散使血銷升高,血漿晶體滲透壓升高,組織間隙水分進(jìn)入血管內(nèi),血壓升高 。4. 腎源性血管減壓物質(zhì) 前列

6、腺素（PG）、緩激肽、一氧化氮。透析患者高血壓常見原因 透析液Na濃度過高 失衡綜合征腦水腫發(fā)生 超濾過度引起腎素分泌過高 患者精神緊張、焦慮，交感神經(jīng)興奮 透析水處理故障造成硬水綜合征 紅細(xì)胞生成素（EPO）應(yīng)用,貧血 糾正后透析患者高血壓治療方法 1. 限Na、避免焦慮。 2. 血液濾過，低鈉透析不可取。 3. 藥物治療 卡托普利 硝苯地平 酚妥拉明 烏拉地爾 硝普鈉:1-3ug/kg THANK YOUSUCCESS2022/7/1219可編輯 3.透析失衡綜合征定義：在透析過程中或透析結(jié)束后神經(jīng)系統(tǒng)、精神異常為主要表現(xiàn)的癥候群，常持續(xù)數(shù)小時(shí)至24小時(shí)。惡心、嘔吐、煩躁不安、頭痛、癲癇、

7、反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷。發(fā)生率：3.4 %20%。甲旁亢、低血糖、低鈉血癥、嚴(yán)重代酸、老年、兒童、既往中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病易發(fā)生腦型：首次2小時(shí)。肺型：1-2次誘導(dǎo)透析后4-6小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，急性肺水腫。透前心衰、心肌病、明顯低白蛋白血癥、低鈉血癥易發(fā)生。透析失衡綜合征原因常見原因：尿素氮等代謝產(chǎn)物清除過快，血液與 腦組織間形成滲透壓梯度差，水分進(jìn)入腦組織，導(dǎo)致腦水腫，腦脊液壓力升高。腦細(xì)胞內(nèi)酸中毒，血透時(shí)血中HCO3-升高快，隨PH糾正，血PaCO2趨于正常，而 CO2較HCO3-易通過血腦屏障，可出現(xiàn)腦細(xì)胞內(nèi)酸中毒。特發(fā)性滲透物質(zhì)：透析時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生一種特發(fā)性滲透物質(zhì)，引起腦組織與血液間顯

8、著的滲透壓梯度差而發(fā)生腦水腫。此物質(zhì)性質(zhì)未明，其產(chǎn)生可能與腦細(xì)胞內(nèi)Na+、K+、NH4+及氨基酸代謝異常有關(guān)。透析失衡綜合征處理確定是否是透析失衡綜合征輕度失衡：減慢血流、考慮提前結(jié)束血液透析、應(yīng)用高糖。嚴(yán)重失衡：立即停止血液透析。24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。尿素氮小于23.6mmol/L開始誘導(dǎo)透析。高鈉透析、預(yù)防性吸氧。透析失衡綜合征預(yù)防治療不能過于積極。首次誘導(dǎo)透析時(shí)間2小時(shí)，血流量150- 200ml/min?？刂颇蛩氐陆敌∮?0%-40%提高透析液鈉濃度對(duì)高血鈉病人，不要同時(shí)糾正高鈉和尿毒癥。透中給高糖推薦：高鈉透析液首次使用綜合癥-透析器反應(yīng)（A型和B型）A型：過敏反應(yīng)癥狀。皮膚瘙癢、蕁麻疹

9、、流涕、流淚、腹痛、腹瀉等。血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難、瀕死、內(nèi)瘺或全身燒灼感、心跳驟停、猝死。有過敏史、嗜酸性粒細(xì)胞增多病史，多5-20分鐘內(nèi)出現(xiàn)，注意有延遲爆發(fā)病例。環(huán)氧乙烷殘留、透析器生物相容性不好、合用ACEI。首次使用綜合癥-透析器反應(yīng)（A型和B型）補(bǔ)體被透析膜經(jīng)旁路途徑激活而產(chǎn)生反應(yīng)，消毒劑環(huán)氧乙烷與蛋白結(jié)合形成半抗原從而產(chǎn)生反應(yīng)。主要原因大部分透析器是用環(huán)氧乙烷消毒，約 2/3 血透患者 IgE 滴度增高,而IgE 是抗環(huán)氧乙烷變性蛋白的抗體 。首次使用綜合癥-透析器反應(yīng)（A型和B型）處理與預(yù)防：夾、停不回血，廢棄。心肺功能支持。靜脈應(yīng)用抗組胺藥物、激素、腎上腺素等。預(yù)沖500毫升

10、鹽水很重要。選擇非環(huán)氧乙烷消毒的透析器。透前：抗組胺藥物更換、停用肝素首次使用綜合癥-透析器反應(yīng)（A型和B型）非特異性B型透析器反應(yīng)：輕表現(xiàn)：胸痛、背痛。透析開始后幾分鐘至1小時(shí)，20-40分鐘出現(xiàn)。處理和預(yù)防：必須排除心絞痛。吸氧對(duì)癥治療。復(fù)用透析器。更換透析器。預(yù)沖。痛性痙攣（抽筋，5-20%）最重要的誘發(fā)因素1.不恰當(dāng)?shù)某?除水速度過快,除水量過大,以及低于基礎(chǔ)體重的除水 2.電解質(zhì)異常,如低納透析液,此外,血透時(shí)代謝性酸中毒及時(shí)得到糾正,游離鈣減少 , 肌肉興奮性增強(qiáng)。3.低血壓。注意：低鎂、低鈣、低鉀等發(fā)生時(shí)機(jī)：多在透析中后期預(yù)防措施和緊急處理1.及時(shí)變換體位,避免寒冷刺激,減低肌肉興奮性。2.減慢除水量,降低血流量。3.局部熱敷、局部按摩 4. 若血壓正常,下肢抽搐可以令患者坐起,兩足平放著地。5.補(bǔ)液,如生理鹽水。6.高滲液10%NaCI注射或50%葡萄糖注射7.透析前可予小量鎮(zhèn)靜劑,如安定5-10mg,im或 iv8.ACEI抑制渴感中樞、針灸痛性痙攣的預(yù)防預(yù)防低血壓個(gè)體化調(diào)整透析液鈉濃度避免：低鎂、低鈣、低鉀等伸展運(yùn)動(dòng)惡心嘔吐（5-15%）低血壓透析失衡綜合征糖尿病病人普遍存在胃輕癱（部分非糖尿病病人也可見到）出現(xiàn)癥狀快處理與預(yù)防糾正低