最新 發(fā)熱 (2)醫(yī)學(xué)課件

1、發(fā)熱待查2021/4/261發(fā) 熱 的 概 念低熱口溫37.5 肛溫38.0 一日間體溫變動(dòng)1.0-1.2 中等度熱38.0 39.0 高熱39.1 41.0 超高熱41 定義：機(jī)體在致熱原的作用下，體溫中樞“調(diào)定點(diǎn)” 上移，從而引起體溫的調(diào)節(jié)性升高。翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，20032021/4/262 生理體溫變化及影響因素基礎(chǔ)體溫性別：男性 女性由兒童到17歲期間降低 0.5由兒童到13歲期間降低 0.5排卵升高0.5早晚變化早低，晚高，相差1 運(yùn)動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)后，體溫會升高1 飲食和消化升高0.5 -1 外界溫度和衣著程度不同翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).

2、第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，20032021/4/263 發(fā)熱的機(jī)制2021/4/264致 熱 原定義 能引起人體或動(dòng)物發(fā)熱的物質(zhì) 分類 外源性致熱原：傳染原或致炎剌激物 內(nèi)生致熱原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等內(nèi)生致熱原的發(fā)現(xiàn) 1984年Beeson等首先發(fā)現(xiàn)家兔腹腔無菌性滲出白細(xì)胞培育于無菌生理鹽液中，能產(chǎn)生釋放致熱原，并稱之為白細(xì)胞致熱原(LP)。為表示其來自體內(nèi),又稱之為內(nèi)生致熱原（EP）。2021/4/265內(nèi) 生 致 熱 原 內(nèi)生致熱原的作用方式前列腺素cAMPNa+/Ca2+比值新發(fā)現(xiàn)的內(nèi)生致熱原干擾素腫瘤壞死因子 巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-12021/4/266發(fā) 熱 的

3、基 本 環(huán) 節(jié)致病微生物內(nèi)毒素外毒素抗原抗體 復(fù)合物類固醇致炎物發(fā)熱激活物單核細(xì)胞 直接OVLT下丘腦EP Na+/Ca2+cAMPPGE“調(diào)定點(diǎn)”上移 皮膚血管收縮 散熱骨骼肌寒戰(zhàn) 產(chǎn)熱體溫升高 2021/4/267 發(fā) 熱 的 熱 型 與 疾 病弛張熱風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等間歇熱瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等波狀熱布魯菌病消耗熱敗血癥馬鞍熱登革熱回歸熱回歸熱、何杰金病等不規(guī)則熱風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等 2021/4/268 發(fā) 熱 待 查（fever of unknown origin,FUO） 定義：發(fā)熱病人，經(jīng)常規(guī)檢查和治療，

4、體溫仍不能恢復(fù)正常，診斷不能 明確，稱為發(fā)熱待查。翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，20032021/4/269診斷標(biāo)準(zhǔn) 國內(nèi)：病程2周以上，體溫多次超過37.5， 經(jīng)完整病史詢問、詳細(xì)體檢后仍不能 明確診斷者。 國外：病程3周以上，體溫超過38.3，入院1 周仍不能明確診斷者。 翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，20032021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/

5、7/127/12/2022 9:06:31 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/

6、122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12觀察熱程與伴隨癥狀仔細(xì)追問病史全 面 反 復(fù) 的 體 格 檢 查實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查診斷性治療臨床診斷步驟 2021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2

7、022 9:06:31 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/1

8、27/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12臨床診斷步驟（1） 觀察熱程與伴隨癥狀熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗生素、病灶 切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感 染性疾病；熱程中等，呈進(jìn)行性消耗、衰竭者，腫瘤多見；熱程長，無毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出 現(xiàn)，為結(jié)締組織病。 翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，20032021/4/2614 發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血

9、管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝、脾和淋巴結(jié)腫大、出血等，根據(jù)相應(yīng)特點(diǎn)做出診斷 。翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，20032021/4/2615 包括：發(fā)熱病史 用藥史 外科手術(shù)史 輸血史 動(dòng)物接觸史 職業(yè)史 業(yè)余愛好史 旅游史臨床診斷步驟（2） 仔細(xì)追問病史翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，20032021/4/2616病 史 線 索（1）病史可能疾病藥物和有毒物質(zhì)接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病動(dòng)物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)

10、節(jié)炎、 家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點(diǎn)熱神智異常類肉瘤性腦膜炎、Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、 Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱陳灝珠 主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，20032021/4/2617病 史 線 索（2）病史可能疾病干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛和視力異常一過性動(dòng)脈炎（栓賽）、亞急性心內(nèi)膜炎、 間歇熱、腦膿腫、Takayasu動(dòng)脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)細(xì)胞病毒感染、單核細(xì)胞增多癥

11、、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎背痛布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎 陳灝珠 主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，20032021/4/2618臨床診斷步驟（3） 全 面 反 復(fù) 的 體 格 檢 查皮疹出現(xiàn)與消失時(shí)間短暫，隨體溫升降有所改變Still病；淋巴結(jié)、肝、脾進(jìn)行性腫大惡性組織細(xì)胞病與淋巴瘤；脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)粟粒性結(jié)核；心臟雜音改變感染性心內(nèi)膜炎。 陳灝珠 主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，20032021/4/2619血、尿常規(guī)，肝功能，血

12、沉；血、尿細(xì)菌培養(yǎng)及胸片、B超；嗜異性凝集試驗(yàn)、腫瘤抗原、自身抗體；CT、MRI、放射性核素、活組織檢查。臨床診斷步驟（4）實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查陳灝珠 主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，20032021/4/2620臨床診斷步驟（5） 診斷性治療在不影響進(jìn)一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進(jìn)行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；應(yīng)選用特異性強(qiáng)、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個(gè)療程；無特殊原因，不得隨意更換藥物；常見診斷性治療疾病（瘧疾、結(jié)核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等）陳灝珠 主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，20032021/4/2621引 起

13、發(fā) 熱 的 常 見 病 因發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非 感 染 性 發(fā) 熱2021/4/2622原 因 不 明 發(fā) 熱 的 診 斷 步 驟 熱程

14、大于23周，期間有數(shù)次體溫大于38.5 不能歸屬于發(fā)熱不明發(fā)熱口溫、肛溫同時(shí)測定，證實(shí)體溫是升高的， 同時(shí)尿 偽裝熱液溫度也升高是重復(fù)詳細(xì)詢問病史及體格檢查 作相應(yīng)診斷試驗(yàn)的追蹤檢查 全血常規(guī)、血沉、尿液檢查與細(xì)菌培養(yǎng)、胸部X 線檢查、血清生化檢查、冷凝素球蛋白、蛋白電 泳、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子抗DNA抗體，LE細(xì) 作相應(yīng)診斷試驗(yàn)的追蹤檢查 胞、大便隱血3次、大便寄生蟲蟲卵3次， 血培養(yǎng) 3次 患者情況是否惡化 隨訪、重復(fù)理學(xué)檢查、追蹤 異常發(fā)現(xiàn) 是無異常理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn) 無異常不是不是有異常發(fā)現(xiàn) 一項(xiàng)或多項(xiàng)異常無 是2021/4/2623 鎵掃描、腹部CT 追蹤相應(yīng)的發(fā)現(xiàn) 肝、骨髓活組織檢查或

15、需氧厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng) 作相應(yīng)檢查 好像初次接觸病人一樣重復(fù)病史及理學(xué)檢查，復(fù)習(xí) 追蹤 所有 的實(shí)驗(yàn)室資料 病情加重 病人情況穩(wěn)定 在可治療的疾病中最相似的一種作治療試驗(yàn)：血培養(yǎng) 作為FOU診隨訪 陰性心內(nèi)膜炎、血管炎，結(jié)核病 陽性陽性陽性發(fā)現(xiàn)陰性陰性陰性陰性陳灝珠 主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，20032021/4/2624病 因 診 斷 的 分 析 （1）感 染 性 發(fā) 熱 結(jié)核病傷寒和副傷寒感染性心內(nèi)膜炎敗血癥腹腔內(nèi)膿腫或其他部位膿腫膽道感染慢性尿路感染艾滋病其他各種感染：病毒、L型細(xì)菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染 陳灝珠 主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人

16、民衛(wèi)生出版社，20032021/4/2625淋巴瘤惡性組織細(xì)胞病白血病肝腫瘤和其他實(shí)體腫瘤（腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結(jié)腸癌等）病 因 診 斷 的 分 析 （2） 腫瘤 陳灝珠 主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，20032021/4/2626系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物熱亞急性甲狀腺炎Still病混合性結(jié)締組織病 病 因 診 斷 的 分 析 （3） 結(jié)締組織疾病陳灝珠 主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，20032021/4/2627肉芽腫性疾?。ㄈ庋磕[性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動(dòng)脈炎等）偽裝熱家族性地中海熱周期熱病 因 診 斷 的 分

17、析 （4） 其他陳灝珠 主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，20032021/4/2628病例一患者：女，60歲。2002年12月因“慢性乙型肝炎、肝 硬化，脾功能亢進(jìn)”行脾切除術(shù)，同時(shí)結(jié)扎 三0條胃底靜脈。術(shù)后：出現(xiàn)腹水、胸水，伴發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，體 溫最高達(dá)39.8。查腹水常規(guī)示細(xì)胞數(shù) 2700106/L。單核細(xì)胞55，多核細(xì)胞45。 血常規(guī)示白細(xì)胞9.07 109 /L ， N 72.6%， Hb 96g/L。予菌必治、先鋒必、復(fù)達(dá)欣等 治療，療效欠佳。2021/4/2629體檢：神清，一般可，T 39.6 ，貧血貌，鞏膜無黃染，可 見肝掌，右下肺濕啰音，肝區(qū)叩痛（），移動(dòng)

18、性濁 音（），雙下肢輕度浮腫。入院后，查胸片，兩肺紋理增多，B超示慢肝，肝囊腫，盆 腔中度積液，腹部CT示肝臟多發(fā)囊腫，左膈下輕度 不規(guī)則強(qiáng)化，左膈下間隙膿腫形成。腹水常規(guī)：細(xì) 胞數(shù)1500106/L，腹水培養(yǎng)無細(xì)菌生長。血常規(guī)示 白細(xì)胞12.46 109 /L ， N 83%。診斷：脾切除術(shù)后膈下膿腫。處理：去甲萬古霉素0.8BID 舒氨新3.75BID滅滴靈0.5BID ，靜脈滴注。效果：一周后，體溫下降至正常，腹水消退，繼續(xù)抗感染治 療一周，復(fù)查腹部CT，膈下膿腫消退，好轉(zhuǎn)出院。2021/4/2630病例二患者：女，20歲。2001年8月因“發(fā)熱、寒戰(zhàn)、伴全身皮疹， 四肢關(guān)節(jié)酸痛一周”入

19、院。 臨床表現(xiàn)及治療經(jīng)過：患者體 溫最高達(dá)40 。伴明顯 畏寒、寒戰(zhàn) 。并反復(fù)出現(xiàn)皮疹，同時(shí)伴有四肢關(guān)節(jié) 酸痛以及咽痛。查血常規(guī)： 白細(xì)胞13.6 109 /L ， N 85%。三次血培養(yǎng)，均無細(xì)菌生長。血沉45mm/h， 蛋白電泳示球蛋白增 高，予菌必治、先鋒必、復(fù)達(dá) 欣等抗生素治療，療效 欠佳。后改用甲基強(qiáng)的松龍 30mgBID靜脈滴注。一周 后，患者體溫下降至正常， 皮疹消退，關(guān)節(jié)酸痛癥狀緩解。繼續(xù)用甲基強(qiáng)的松龍 30mgBID靜脈滴注一周，查血沉降至正常，激素逐漸 減量，好轉(zhuǎn)出院。診斷：變應(yīng)性亞?。⊿tills?。?021/4/2631糖 皮 質(zhì) 激 素具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑

20、制作用；一般情況下不用，少數(shù)情況（疑有藥物熱、Still病等慎用）；濫用改變原有的熱型和臨床表現(xiàn)，使診斷發(fā)生困難，長期應(yīng)用加重原有感染性疾病或誘發(fā)二重感染，延誤治療。2021/4/2632抗 菌 藥 物對急性高熱患者，疑為感染性發(fā)熱且嚴(yán)重時(shí)，在必要實(shí)驗(yàn)室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后，根據(jù)初步臨床診斷以經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；濫用抗生素造成經(jīng)濟(jì)上浪費(fèi)；降低病原學(xué)檢查陽性率；導(dǎo)致藥物熱、二重感染；干擾原發(fā)病的診斷和處理。2021/4/2633發(fā) 熱 的 處 理 原 則 下列情況應(yīng)及時(shí)解熱適用于高熱；持續(xù)發(fā)熱不退者；伴有頭痛、意識障礙、譫妄的中度發(fā)熱；病因明確的長期發(fā)熱性疾病等惡性腫瘤患者（持續(xù)發(fā)熱加重病體消耗

21、）心肌梗塞或心肌勞損者（發(fā)熱加重心肌負(fù)荷）選用適宜的解熱措施 加強(qiáng)對高熱或持久發(fā)熱病人的護(hù)理 2021/4/2634物 理 降 溫 可作為緊急降溫措施；酒精、溫水擦浴，冰袋或冷水袋置于前額、腋窩、腹股溝部冷敷；降低室溫（27 ）。2021/4/2635解 熱 藥 物 的 適 應(yīng) 癥適用于高熱；持續(xù)發(fā)熱不退者；伴有頭痛、意識障礙、譫妄的中度發(fā)熱；病因明確的長期發(fā)熱性疾病等。 陳灝珠 主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，20032021/4/2636正確和全面認(rèn)識解熱藥物2021/4/2637解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 定義：指一類具有解熱、鎮(zhèn)痛和/或抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。 共同作用的基礎(chǔ)：它

22、們都可抑制體內(nèi)前列腺素（prostaglandin,PG）的生物合成，從而發(fā)揮療效。楊世杰 主編. 藥理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，20012021/4/2638常 用 解 熱 機(jī)制針對發(fā)熱病因針對發(fā)熱機(jī)制中心環(huán)節(jié)：干擾或阻止EP的合成和釋放，包括制止或減少激活物的產(chǎn)生或發(fā)揮作用妨礙或?qū)笶P對體溫調(diào)節(jié)中樞的作用阻斷發(fā)熱介質(zhì)的合成以上措施可導(dǎo)致上升的調(diào)定點(diǎn)下降而退熱目前臨床上采用的解熱藥包括化學(xué)解熱藥和類固醇解熱藥 楊世杰 主編. 藥理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，20012021/4/2639退 熱 藥 的 作 用 機(jī) 制解熱鎮(zhèn)痛藥對PG合成酶活性抑制程度的大小與它們的藥理作用強(qiáng)弱相一致解熱鎮(zhèn)痛藥

23、只能使發(fā)熱者體溫下降，而對正常體溫沒有影響服用解熱陣痛藥物抑制 PG合成酶（環(huán)加氧酶）前列腺素（PGE1）的合成、釋放減少恢復(fù)體溫中樞的正常反應(yīng)性使外周血管擴(kuò)張并排汗體溫恢復(fù)正常2021/4/2640常 用 退 熱 藥 物 分 類苯胺類：對乙酰氨基酚（撲熱息痛）吡唑酮類：保泰松（布他酮）及其化謝產(chǎn)物羥基保泰松水楊酸類：乙酰水楊酸（阿司匹林） 有機(jī)酸類：吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（異丁苯丙酸） 楊世杰 主編. 藥理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，20012021/4/2641世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦對乙酰氨基酚為兒童安全退熱藥物首選，具有安全系數(shù)高，療效好的優(yōu)點(diǎn)2021/4/2642老年體弱，幼兒及

24、體溫在40以上的發(fā)熱病人，劑量宜小，宜選用退熱作用緩和的藥物，以免高熱驟降，大量出汗等而引起虛脫。一些解熱鎮(zhèn)痛藥對消化道有明顯的刺激作用，易誘發(fā)或加重潰瘍和出血。故消化道潰瘍患者應(yīng)避免使用或慎用。解熱鎮(zhèn)痛藥之間有交叉過敏反應(yīng)，對肝腎有不同程度的毒性。故肝腎功能不全者應(yīng)慎用或禁用。阿司匹林、水楊酸鹽、消炎痛等易透過胎盤誘發(fā)畸胎，故孕婦應(yīng)禁用。應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥注意事項(xiàng) 2021/4/2643謝謝2021/4/26441、簡述發(fā)熱待查的國內(nèi)外定義。2、簡述發(fā)熱的病因分類。2021/4/26459、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/12/2022 9:06:31 PM11、人總是珍惜為得到。